De standaard 'Kinderen met koorts' (tweede herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de kindergeneeskunde

Opinie
H.A. Moll
A.J. van der Heijden
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2766-7
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 2763 een 2781.

De opnieuw herziene standaard ‘Kinderen met koorts’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) bevat praktische adviezen om kinderen met een onschuldige infectie te onderscheiden van kinderen met een ernstige bacteriële infectie.1 Huisartsen en kinderartsen worden echter geconfronteerd met verschillende diagnostische problemen bij kinderen met het symptoom ‘koorts’. Ten eerste zijn ernstige bacteriële infecties zeldzaam geworden door de succesvolle introductie van vaccinatie tegen Haemophilus influenzae, meningokokken groep C en Streptococcus pneumoniae. Artsen krijgen hierdoor minder vaak een patiënt met een ernstige infectie te zien; als gevolg daarvan neemt hun waakzaamheid af, evenals hun ervaring met het klinisch beeld van een ernstige infectie. Ten tweede zijn het tijdstip in het ziekteproces waarop het kind beoordeeld wordt en de snelheid waarmee de infectie zich ontwikkelt, van grote invloed op het klinisch beeld.

In de richtlijn nemen de leeftijd van het kind en de aanwezigheid van alarmsignalen en -symptomen een centrale plaats in. In dit commentaar besteden wij specifieke aandacht aan het alarmsymptoom ‘ziekte-ernst’ en aan het belang van follow-uponderzoek bij ziekte met koorts.

verwijzen

De NHG-standaard ‘Kinderen met koorts’ is belangrijk gewijzigd1 en sluit goed aan bij de huidige kindergeneeskundige richtlijnen, zoals de klinische richtlijn ‘Feverish illness in children’ (2007) van het National Institute for Health and Clinical Excellence (www.nice.org.uk/Guidance/CG47).2 3 De standaard maakt een onderscheid in beleid op basis van de leeftijd van het kind. Het advies is dat alle kinderen met koorts die jonger zijn dan 3 maanden beoordeeld moeten worden door de huisarts. Alle kinderen met koorts die jonger zijn dan 1 maand dienen voor beoordeling verwezen te worden naar de kinderarts; jonge zuigelingen vertonen namelijk aspecifieke reacties, bij hen falen de observatieschalen, het klinisch beeld kan snel verslechteren, de immunologische respons is niet optimaal en bij hen kunnen andere pathogenen een rol spelen dan bij oudere zuigelingen.

De huisarts moet een kind naar de kinderarts verwijzen bij de aanwezigheid van alarmsymptomen, bijvoorbeeld als het kind een ernstig zieke indruk maakt bij lichamelijk onderzoek, als het bleek of grauw ziet of aanhoudend braakt, bij verlaagd bewustzijn, petechiën, tekenen van ernstige tachypnoe of dyspnoe, een verminderde perifere circulatie of meningeale prikkelingsverschijnselen. Het inschatten van de ziekte-ernst is echter soms moeilijk.

inschatten van de ernst van de ziekte

Ziekte-ernst is een belangrijke voorspeller van een ernstige bacteriële infectie.4 5 De ‘Yale observation scale’ en ‘Yale infant observation scale’ beschrijven op een objectieve manier de kenmerken waarop men de mate van ziekte-ernst baseert.6 De sensitiviteit van de ‘Yale observation scale’ varieert van 21-87 en de specificiteit van 67-87. Gezien deze sensitiviteit en specificiteit is men met deze schaal zeer matig in staat een ernstige bacteriële infectie vast te stellen dan wel uit te sluiten. De observatieschalen kunnen naar onze mening echter wel helpen bij het beschrijven van de ziekte-ernst; daarbij gaat het bijvoorbeeld om de manier van huilen (variërend van normaal tot ontroostbaar), de reactie van het kind op de ouders, sociale interacties, alertheid, kleur, perifere circulatie en hydratietoestand. Deze items worden ook deels vermeld bij de alarmsignalen in de standaard. In een scoringslijst zoals de ‘Yale observation scale’ of de ‘Yale infant observation scale’ vormen ze een handig hulpmiddel voor de minder ervaren arts om ziekte-ernst in te schatten. De ervaring van de arts, de kenmerken die in de observatieschalen worden genoemd en het moment in het ziekteproces waarop beoordeling plaatsvindt, dragen bij aan een optimale inschatting van de ziekte-ernst. Daarnaast blijkt uit een uitgebreid onderzoek onder kinderen met koorts dat het intuïtieve ‘er is iets mis’-gevoel van de huisarts een belangrijke voorspeller is van de aanwezigheid van een ernstige bacteriële infectie.7 Dit betekent praktisch dat de huisarts moet verwijzen en herverwijzen als hij of zij bezorgd is over de conditie van de patiënt.

follow-uponderzoek

Het follow-uponderzoek bij kinderen met koorts is een belangrijk aandachtspunt. De standaard beveelt een herbeoordeling na 24-48 h aan bij kinderen jonger dan 2 jaar met koorts zonder focus. Deze borging van follow-up is een belangrijk diagnosticum. Uit casuïstiek blijkt dat klinische ‘rampen’ in de praktijk veelal berusten op onvoldoende waarborging van herconsultatie. In een onderzoek naar kinderen die met een ernstige meningokokkensepsis in het ziekenhuis werden opgenomen, bleek dat 50 zich eerder bij de huisarts had gemeld met niet-specifieke symptomen. Bij 72 van de kinderen waren echter de 3 tekenen van sepsis aanwezig, te weten: pijn in de benen, een abnormale huidskleur en koude handen en voeten. Deze tekenen werden voor het eerst opgemerkt na een mediane tijdsduur van 8 h na het ontstaan van de niet-specifieke symptomen. Dat was 11 h eerder dan de mediane tijd tussen het begin van de klachten en de ziekenhuisopname (19 h).8 Vroege herkenning van tekenen van sepsis door de ouders en de huisarts kan bijdragen aan de identificatie van kinderen met een risico op een ernstige infectie.

Om te voorkomen dat een ernstige bacteriële infectie in een late fase wordt gemist, moet een goede follow-up worden gewaarborgd. Hoe dit het beste kan gebeuren, staat nog ter discussie. Daarbij moet er onderscheid gemaakt worden tussen een geplande en een niet-geplande follow-up. Wat is de waarde van het geplande vervolgonderzoek en van het follow-uponderzoek op initiatief van de ouders? Binnen hoeveel tijd moet een gepland vervolgonderzoek plaatsvinden? Bij het jonge kind met koorts zonder duidelijke focus is een geplande follow-up na 24 h geïndiceerd, aangezien ernstige infecties meestal duidelijk worden binnen die termijn. Bij de niet-geplande follow-up wordt aan de ouders gevraagd met het kind terug te komen bij verandering of verslechtering van het klinisch beeld, zoals beschreven bij de alarmsignalen. Goede voorlichting aan de ouders over de alarmsignalen is daarbij een voorwaarde, evenals de beschikbaarheid van de huisarts of kinderarts voor herbeoordeling. Een zorgvuldig follow-upvangnet is bij kinderen met koorts van groot belang. Artsen moeten zich realiseren dat zij bij deze kinderen een momentopname van een dynamische infectie beoordelen. Het moet de ouders gemakkelijk worden gemaakt om hun kind opnieuw te laten beoordelen door de arts, zelfs enkele uren later, als de symptomen veranderen.

Samenvattend constateren wij dat de richtlijn goed gespecificeerde alarmsignalen en -symptomen vermeldt. Ziekte-ernst is een lastig, maar belangrijk alarmsignaal. Het dilemma blijft: welke kinderen zullen deze signalen in de loop der tijd vertonen en alsnog een ernstige bacteriële infectie krijgen? Gepland vervolgonderzoek en niet-geplande follow-up op basis van signalering van ouders vormen daarbij een belangrijk onderdeel van het diagnostisch proces.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Berger MY, Boomsma LJ, Albeda FW, Dijkstra RH, Graafmans TA, Laan JR van der, et al. NHG-standaard Kinderen met koorts. Tweede Herziening. Huisarts Wet. 2008;51:287-96.

  2. Hartwig N, Furth AM van, redacteuren. Koorts zonder focus. Werkboek infectieziekten. Amsterdam: VU Boekhandel; 2008.

  3. Health policy & clinical effectiveness program. Evidence based clinical practice guideline. Outpatient evaluation and management of fever of uncertain source in children 2 to 36 months of age. Cincinnati: Cincinnati Children’s Hospital Medical Center; 2003.

  4. Brook I. Unexplained fever in young children: how to manage severe bacterial infection. BMJ. 2003;327:1094-7.

  5. Harnden A. Recognising serious illness in feverish young children in primary care. BMJ. 2007;335:409-10.

  6. McCarthy PL, Sharpe MR, Spiesel SZ, Dolan TF, Forsyth BW, DeWitt TG, et al. Observation scales to identify serious illness in febrile children. Pediatrics. 1982;70:802-9.

  7. Bruel A van den, Aertgeerts B, Bruyninckx R, Aerts M, Buntinx F. Signs and symptoms for diagnosis of serious infections in children: a prospective study in primary care. Br J Gen Pract. 2007;57:538-46.

  8. Thompson MJ, Ninis N, Perera R, Mayon-White R, Phillips C, Bailey L, et al. Clinical recognition of meningococcal disease in children and adolescents. Lancet. 2006;367:397-403.

Auteursinformatie

Erasmus MC-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Algemene Kindergeneeskunde, Postbus 2060, 3000 CB Rotterdam.

Mw.dr.H.A.Moll en hr.prof.dr.A.J.van der Heijden, kinderartsen.

Contact hr.prof.dr.A.J.van der Heijden (a.j.vanderheijden@erasmusmc.nl)

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties