Het jonge kind met koorts zonder focus; diagnostiek en beleid

Klinische praktijk
R. Oostenbrink
R. de Groot
H.A. Moll
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:185-90
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Bij kinderen met koorts zonder focus is de evaluatie gericht op het herkennen van kinderen met een hogere kans op bacteriëmie en op ernstige bacteriële infecties, terwijl vooral jonge kinderen weinig typische symptomen hebben van bacteriële infecties.

- Een kind jonger dan 1 maand dient bij koorts (≥ 38,0°C) of hypothermie (< 36,0°C) te worden verwezen voor klinische beoordeling en aanvullend onderzoek.

- Voor kinderen tussen 1 en 36 maanden gelden leeftijdspecifieke klinische alarmsignalen als indicatie voor verwijzing naar de kinderarts: toxisch-zieke indruk, hoogte van de koorts, diarree, verminderde mictie, tachypneu of gespannen fontanel. Indien het kind bij de beoordeling in de tweede lijn klinische alarmsignalen of afwijkende laboratoriumbevindingen heeft, zijn opname en parenterale antibiotische behandeling geïndiceerd.

- Bij afwezigheid van alarmerende klinische symptomen of afwijkende laboratoriumbevindingen is een afwachtend beleid verantwoord indien herbeoordeling op korte termijn mogelijk is, de ouders goed geïnformeerd zijn over eventuele veranderingen in het klinisch beeld en zij in staat zijn hier snel en adequaat op te reageren.

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 182, 190, 193 en 197.

Koorts bij kinderen is een frequent voorkomend probleem voor de huisarts en de kinderarts. Bij 10 van de kinderen die de afdeling Spoedeisende Hulp van een academisch kinderziekenhuis bezoeken, is dit vanwege koorts.1 Bij jonge kinderen gaat het hierbij vaak om een virale infectie (60 bij kinderen 23 De evaluatie van het jonge kind (4

Hoewel er wel richtlijnen zijn voor diagnostiek en behandeling van kinderen met koorts zonder focus, bestaat er geen eenduidig beleid.35 6 Tevens is een aanpassing van bestaande adviezen gerechtvaardigd doordat, sinds de invoering van vaccinatie tegen Haemophilus influenzae type b (Hib), bacteriëmie in het overgrote deel veroorzaakt wordt door Streptococcus pneumoniae, waarbij er minder kans is op ernstige invasieve infecties.3 5-7

In dit overzichtsartikel bespreken wij de epidemiologie, de klinische kenmerken en de aanvullende diagnostiek bij kinderen met koorts zonder focus. Tevens beschrijven wij een beleidsstrategie voor beoordeling en verwijzing naar de kinderarts.

epidemiologie

De kans op occulte bacteriëmie is bij kinderen tot 3 maanden met koorts zonder focus 8-10, bij kinderen ouder dan 3 maanden 2-4.38 Naast S. pneumoniae als de voornaamste verwekker van occulte bacteriëmie bij kinderen (90), zijn andere pathogenen Neisseria meningitidis (1-5) en Salmonella-soorten (2-5).5 7 Bij zuigelingen tot 3 maanden is de kans op infecties met Hib nog wel aanwezig, aangezien de vaccinatie pas vanaf de leeftijd van 3 maanden gegeven wordt en een goede protectie pas na minimaal drie vaccinaties bereikt wordt. Bij pasgeborenen worden Streptococcus agalactiae (groep B-streptokokken), Escherichia coli, Listeria monocytogenes en Gram-negatieve Enterobacteriaceae als belangrijke pathogenen aangetroffen.9

Een groot deel van de kinderen met occulte bacteriëmie herstelt zonder behandeling, maar bij 5-25 ontwikkelt zich een sepsis of een ernstige focale bacteriële infectie zoals meningitis, osteomyelitis, artritis, urineweginfectie, pneumonie of gastro-enteritis. Daarbij hangt de frequentie af van de leeftijd van het kind en de verwekker; 78 de kans op bacteriële meningitis bij occulte bacteriëmie is 58 bij N. meningitidis als verwekker, 14-25 bij Hib, 5 bij Salmonella-soorten en 3 bij S. pneumoniae.3 5 De sterfte bij deze infecties is 3-5 en ook worden ernstige restafwijkingen (neurologisch of anderszins) bij 15-20 gezien.10

klinische presentatie

Toxisch-ziek

De algemene indruk van het kind, toxisch-ziek of niet, is een belangrijke voorspeller voor de aanwezigheid van bacteriëmie. De ‘Yale observation scale’ (YOS) is een hulpmiddel om de mate van toxisch-ziek-zijn van een kind te bepalen. Op basis van 6 kenmerken, namelijk huilgedrag, reactie op ouders, sociale interactie, alertheid, hydratietoestand en perifere circulatie, elk onderverdeeld in 3 gradaties van ernst met een waarde van 1, 3 of 5 punten, wordt een totaalscore berekend.711 12 Een YOS-score > 6, dat wil zeggen 1 kenmerk afwijkend, hangt samen met een hogere kans op bacteriëmie (tabel).8 Andere afwijkende bevindingen bij het lichamelijk onderzoek, zoals tachypneu, sub- en/of intercostale intrekkingen, gespannen fontanel, verminderde mictie en diarree, blijken tevens samen te hangen met een verhoogde kans op bacteriëmie.1114

Enkele kenmerken die in de YOS zijn opgenomen, zijn bij kinderen 16 Voor deze leeftijdsgroep zijn aanvullende kenmerken: vermindering van voedselinname, spontaan rondkijken, spontane bewegingen en spiertonus. Zeven kenmerken zijn opgenomen in de ‘Young infant observation scale’ (YIOS) (figuur). Van toxische ziekte wordt bij kinderen 7).1214 15

Temperatuur

Bij kinderen tot 3 maanden gaat zowel hyperpyrexie (? 39,0°C) als hypothermie (? 36,0°C) samen met een hoger risico voor bacteriëmie.314 Tevens bleek bij zuigelingen koorts die langer duurde dan 48 uur een onafhankelijke voorspeller voor bacteriëmie.17 Bij kinderen > 3 maanden neemt de kans op bacteriëmie toe met het stijgen van de lichaamstemperatuur (zie de tabel). Een temperatuur van 39,5°C kan thans als grens voor het verhoogde risico op een bacteriëmie beschouwd worden. Voorheen werd een temperatuur ? 39,0°C als grens aangehouden, aangezien de occulte bacteriëmie door Hib gepaard gaat met een lagere temperatuur. Deze is tegenwoordig van minder klinisch belang bij kinderen ouder dan 3 maanden.3 46-8

Petechiën

De aanwezigheid van petechiën is een alarmteken van een ernstige infectie tot het tegendeel bewezen is. Meningokokkenziekte was aanwezig bij 7 van de kinderen met koorts en petechiën. Petechiën die alleen voorkomen boven de tepels of die te verklaren zijn door een mechanische oorzaak (zoals hoesten), zijn vaker aanwezig bij kinderen zonder een ernstige infectie.18

Convulsies

Een convulsie bij koorts is zelden het enige symptoom van meningitis. De kans op bacteriële meningitis bij een convulsie neemt toe indien er sprake is van een convulsie met focale verschijnselen, een duur langer dan 15 minuten of afwijkingen bij lichamelijk en neurologisch onderzoek. Bij afwezigheid van deze signalen bij een kind ouder dan 3 maanden behoeft een lumbaalpunctie niet routinematig te worden verricht.19

diagnostiek

Aanvullende laboratoriumdiagnostiek kan bij de beoordeling van een kind met koorts zonder focus bijdragen aan het voorspellen van occulte bacteriëmie. In de Rochester-criteria worden anamnestische gegevens en bevindingen van het lichamelijk onderzoek gecombineerd met gegevens uit aanvullend laboratoriumonderzoek (zie de figuur). 3 Volgens deze criteria kunnen kinderen jonger dan 3 maanden met koorts zonder focus beoordeeld worden. Het risico voor bacteriëmie is laag wanneer het kind de volgende kenmerken vertoont: (a) een niet toxisch-zieke indruk, (b) een blanco voorgeschiedenis met betrekking tot perinatale problemen, ziekenhuisopname of ernstige ziekten, (c) de afwezigheid van een infectiefocus en (d) normale bevindingen bij laboratoriumonderzoek (leukocytengetal en -differentiatie en trombocytengetal in bloed; aanwezigheid van leukocyten en bacteriën in urine). Ongeveer 40 van de zuigelingen jonger dan 3 maanden met koorts voldoet aan deze criteria, de kans op bacteriëmie is in dit geval 1,3. Bij zuigelingen met koorts jonger dan 3 maanden die niet aan de Rochester-criteria voldoen, is deze kans 12,8 (zie de tabel).13

Bepaling van het leukocytengetal

Bij kinderen tot 3 maanden hangen leukopenie (9/l), leukocytose (> 15,0 × 109/l) en trombocytopenie (9/l) samen met bacteriëmie, sepsis en ernstige bacteriële infecties.2 20 Bij kinderen ouder dan 3 maanden met koorts zonder focus die geen toxisch-zieke indruk maken, neemt de kans op bacteriëmie geleidelijk toe met het leukocytengetal (zie de tabel). In tegenstelling tot bacteriëmie door Hib, waarbij vaker een normaal leukocytengetal gevonden werd, gaat bacteriëmie door S. pneumoniae samen met een hoger leukocytengetal. 78 Een leukocytengetal ? 20 × 109/l blijkt voldoende onderscheidend voor de aan- of afwezigheid van bacteriëmie. Het absolute aantal staafkernige granulocyten is onvoldoende voorspellend voor occulte bacteriëmie, het absolute totale aantal neutrofiele leukocyten daarentegen is wel goed voorspellend (zie de tabel).8

C-reactiefproteïne(CRP)-bepaling

Bij kinderen met occulte bacteriëmie worden zowel hoge als lage CRP-waarden gevonden. Bij ernstige onderliggende bacteriële infecties wordt echter een duidelijke stijging van CRP gezien, mits de ziekteduur langer dan 12 uur is. Bij de meeste virale infecties wordt een lage CRP-waarde (tot 40 mg/l) gevonden, alhoewel uitzonderingen mogelijk zijn. Een verhoogde CRP-waarde (> 40 mg/l) is een alarmsignaal voor een mogelijke onderliggende bacteriële infectie; aanvullend focusonderzoek is dan noodzakelijk.21

Urineonderzoek

Bij 4-7 van de kinderen die de afdeling Spoedeisende Hulp bezoeken met koorts zonder focus, is een urineweginfectie de onderliggende oorzaak.22 Bij 20-50 van de jonge kinderen met een urineweginfectie vindt men bij het algemeen urineonderzoek (op onder andere glucose, eiwit en nitriet) geen afwijkingen en zijn er in het sediment geen leukocyten en bacteriën; zonder urinekweek wordt de diagnose dan niet gesteld. Daarom zijn bij alle kinderen tot 3 jaar met koorts zonder focus routinematig een algemeen urineonderzoek en een urinekweek geïndiceerd.34 713

Fecesonderzoek

Diarree is een onafhankelijke voorspeller voor de aanwezigheid van bacteriëmie.17 Bloederige en/of slijmerige diarree is een teken van een invasieve bacteriële darminfectie, evenals de bevinding van meer dan 5 leukocyten per gezichtsveld bij microscopisch fecesonderzoek.3

Röntgenthoraxfoto

Een thoraxfoto hoeft niet routinematig te worden gemaakt bij kinderen met koorts zonder focus. Wel bestaat hiervoor een goede indicatie indien het kind tekenen van een ondersteluchtweginfectie heeft, zoals hoesten, neusvleugelen, tachypneu, intrekkingen of afwijkende bevindingen bij auscultatie van de longen, die gepaard gaan met hoge koorts (> 39,0°C) of leukocytose.3

Bloedkweek

De bloedkweek geeft definitief uitsluitsel over de aanwezigheid van bacteriëmie.1023 Echter, deze levert pas resultaat na 24-72 uur, terwijl tussentijdse complicaties, zoals sepsis of focale infecties, kunnen zijn opgetreden.

Liquoronderzoek

De bevinding van een verhoogd celaantal (> 15 cellen/3 mm³) in de liquor, gecombineerd met een positieve bacteriële liquor- of bloedkweek of het isoleren van een virale verwekker uit liquor, bloed of feces, bevestigt de diagnose van meningitis.924 Het directe Gram-preparaat geeft eerder een uitslag dan de liquorkweek, maar is bij 25 van de patiënten met bacteriële meningitis negatief. De uitslag van de liquorkweek is bepalend voor het beleid. In afwachting van de kweekuitslag behandelt men met antibiotica gericht tegen micro-organismen die op grond van de leeftijd van het kind zijn te verwachten.24 25

beleid

In Nederland beoordeelt de huisarts het kind met koorts het eerst en deze beslist of verwijzing naar de kinderarts nodig is. Deze afweging is grotendeels gebaseerd op bevindingen bij anamnese en lichamelijk onderzoek, maar niet op uitslagen van laboratoriumbepalingen. De meeste strategieën die in de literatuur worden beschreven, zijn echter gebaseerd op klinische kenmerken én laboratoriumbepalingen, zoals gebruikelijk in de Verenigde Staten, waar de beoordeling van een kind met koorts meestal door een kinderarts met laboratoriumfaciliteiten geschiedt.3 6 De in het navolgende beschreven beleidsstrategie ten aanzien van verwijzing en behandeling is vooral gebaseerd op klinische alarmsignalen (zie de figuur). Deze leidraad is toepasbaar bij (tevoren gezonde) kinderen met acuut optredende koorts zonder duidelijk focus.

Zuigelingen van 0-28 dagen

In de eerste levensmaand kan men het risico voor bacteriëmie onvoldoende betrouwbaar inschatten op basis van de afwezigheid van een toxisch-zieke indruk.3 Bij koorts (? 38,0°C) of hypothermie is verwijzing noodzakelijk. Bij een klinische toxisch-zieke indruk of bij afwijkende bevindingen van aanvullend laboratoriumonderzoek dient te worden gestart met parenterale toediening van antibiotica (zie de figuur). Bij zuigelingen jonger dan een week dient ook een lumbaalpunctie verricht te worden, vanwege de kans op meningitis bij een neonatale sepsis.9 Bij negatief blijven van kweken na een incubatietijd van 48 uur kan de initiële behandeling worden gestaakt, tenzij de klinische toestand wel aanleiding geeft tot continueren van behandeling.23

Kinderen van 1-3 maanden

Na de eerste levensmaand dienen kinderen met koorts zonder focus met een toxisch-zieke indruk of aanvullende klinische alarmsignalen te worden verwezen naar de kinderarts (zie de figuur). 34 Indien bij herbeoordeling in de tweede lijn het kind geen toxisch-zieke indruk maakt, geen aanvullende klinische alarmsignalen aanwezig zijn en het laboratoriumonderzoek geen afwijkende bevindingen oplevert, kan de kinderarts of de huisarts het kind ambulant controleren. Dit is echter alleen verantwoord indien herbeoordeling op korte termijn mogelijk is, de ouders goede voorlichting gegeven wordt ten aanzien van eventuele veranderingen in het klinische beeld en zij in staat zijn hier snel en adequaat op te reageren. Een kind met klinische alarmsignalen of afwijkende laboratoriumbevindingen moet worden opgenomen en na diagnostisch onderzoek behandeld worden met parenterale antibiotica.13

Kinderen van 3 maanden tot 3 jaar

Na de eerste drie maanden dienen kinderen te worden verwezen naar de kinderarts bij koorts (? 39,5°C) zonder focus, bij een toxisch-zieke indruk of bij aanwezigheid van aanvullende klinische alarmsignalen (zie de figuur). Indien het kind bij de beoordeling in de tweede lijn klinische alarmsignalen of afwijkende bevindingen bij bloedonderzoek (leukocytose: ? 20 × 109/l; neutrofielen: ? 10 × 109/l; CRP: > 40 mg/l) of tekenen van een gecompliceerde urineweginfectie heeft, zijn opname en parenterale antibiotische behandeling na afname van bloedkweek geïndiceerd.3 717

Terughoudendheid met antibiotica

Indien gekozen wordt voor een afwachtend beleid bij niet toxisch-zieke kinderen met koorts zonder focus, adviseren wij geen orale antibiotica, in tegenstelling tot hetgeen anderen eerder beschreven.3 6 In een recente meta-analyse bleek toediening van orale antibiotica weinig effectief in het voorkómen van meningitis bij occulte bacteriëmie door S. pneumoniae.5 Reductie van het voorschrijven van antibiotica vermindert de kans op de ontwikkeling van resistentie en voorts moet men zich realiseren dat de kans op complicaties van onbehandelde occulte bacteriëmie door S. pneumoniae gering is.78

conclusie

Op basis van de klinische presentatie bij een zuigeling jonger dan 1 maand met koorts zonder focus kan men onvoldoende voorspellen hoe ernstig de onderliggende infectie is. Het kind dient bij koorts of hypothermie te worden verwezen voor beoordeling en aanvullend onderzoek. Bij kinderen van 1-36 maanden zijn klinische symptomen, zoals toxisch-zieke presentatie, tachypneu, gespannen fontanel, verminderde mictie, diarree en de hoogte van de koorts, alarmsignalen voor bacteriëmie en reden voor verwijzing door de huisarts. Indien bij het kind tijdens de beoordeling in de tweede lijn klinische alarmsignalen of afwijkende laboratoriumwaarden worden gezien, zijn opname en parenterale antibiotische behandeling geïndiceerd. Indien het kind geen toxisch-zieke indruk maakt noch andere klinische alarmsignalen of afwijkende laboratoriumwaarden worden geconstateerd, is een afwachtend beleid verantwoord, mits herbeoordeling binnen 24 uur mogelijk is en de ouders goed worden voorgelicht.

Literatuur
  1. Steensel-Moll HA van, Jongkind CJ, Aarsen RSR,Goede-Bolder A de, Dekker A, Suijlekom-Smit LWA van, et al. Eenprobleemgeoriënteerd patiëntenclassificatiesysteem voor de algemenekindergeneeskunde II. Tijdschr Kindergeneeskd 1996;64:99-104.

  2. McLellan D, Giebink GS. Perspectives on occult bacteremiain children. J Pediatr 1986;109:1-8.

  3. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken jrGH, Powell KR, et al. Practice guideline for the management of infants andchildren 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for HealthCare Policy and Research. Ann Emerg Med 1993;22:1198-210.

  4. Talan DA. Infectious disease issues in the emergencydepartment. Clin Infect Dis 1996;23:1-12, quiz 13-4.

  5. Rothrock SG, Harper MB, Green SM, Clark MC, Bachur R,McIlmail DP, et al. Do oral antibiotics prevent meningitis and seriousbacterial infections in children with Streptococcus pneumoniae occultbacteremia? A meta-analysis. Pediatrics 1997;99:438-44.

  6. Sprij A, Bel CE de. Koorts zonder focus bij jongekinderen: wel of geen antibiotica? Tijdschr Kindergeneeskd1996;64:114-7.

  7. Browne GJ, Ryan JM, McIntyre P. Evaluation of a protocolfor selective empiric treatment of fever without localising signs. Arch DisChild 1997;76:129-33.

  8. Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of occultpneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med1998;31:679-87.

  9. Feigin RD, McCracken GH, Klein JO. Diagnosis andmanagement of meningitis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:785-814.

  10. Kramer MS, Lane DA, Mills EL. Should blood cultures beobtained in the evaluation of young febrile children without evident focus ofbacterial infection? A decision analysis of diagnostic management strategies.Pediatrics 1989;84:18-27.

  11. McCarthy PL, Lembo RM, Baron MA, Fink HD, Cicchetti DV.Predictive value of abnormal physical examination findings in ill-appearingand well-appearing febrile children. Pediatrics 1985;76:167-71.

  12. Bonadio WA. Assessing patient clinical appearance in theevaluation of the febrile child. Am J Emerg Med 1995;13:321-6.

  13. Baraff LJ, Oslund SA, Schriger DL, Stephen ML.Probability of bacterial infections in febrile infants less than three monthsof age: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1992;11:257-64.

  14. Hewson PH, Humphries SM, Roberton DM, McNamara JM,Robinson MJ. Markers of serious illness in infants under 6 months oldpresenting to a children's hospital. Arch Dis Child1990;65:750-6.

  15. Riordan FA, Thomson AP, Sills JA, Hart CA. Bacterialmeningitis in the first three months of life. Postgrad Med J1995;71:36-8.

  16. Baker MD, Avner JR, Bell LM. Failure of infantobservation scales in detecting serious illness in febrile, 4- to 8-week-oldinfants. Pediatrics 1990;85:1040-3.

  17. Berger RM, Berger MY, Steensel-Moll HA van,Dzoljic-Danilovic G, Derksen-Lubsen G. A predictive model to estimate therisk of serious bacterial infections in febrile infants. Eur J Pediatr 1996;155:468-73.

  18. Mandl KD, Stack AM, Fleisher GR. Incidence of bacteremiain infants and children with fever and petechiae. J Pediatr1997;131:398-404.

  19. Green SM, Rothrock SG, Clem KJ, Zurcher RF, Mellick L.Can seizures be the sole manifestation of meningitis in febrile children?Pediatrics 1993;92:527-34.

  20. Fowlie PW, Schmidt B. Diagnostic tests for bacterialinfection from birth to 90 days - a systematic review. Arch Dis Child FetalNeonatal Ed 1998;78:F92-8.

  21. Jaye DL, Waites KB. Clinical applications of C-reactiveprotein in pediatrics. Pediatr Infect Dis J 1997;16:735-46, quiz746-7.

  22. Hoberman A, Wald ER. Urinary tract infections in youngfebrile children. Pediatr Infect Dis J 1997;16:11-7.

  23. Hurst MK, Yoder BA. Detection of bacteremia in younginfants: is 48 hours adequate? Pediatr Infect Dis J 1995;14:711-3.

  24. Hoen B, Viel JF, Paquot C, Gerard A, Canton P.Multivariate approach to differential diagnosis of acute meningitis. Eur JClin Microbiol Infect Dis 1995;14:267-74.

  25. Centraal Begeleidingsorgaan voor de IntercollegialeToetsing (CBO). Consensus bacteriële meningitis. Utrecht: CBO,1998.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Sophia Kinderziekenhuis, afd. Algemene Kindergeneeskunde, Dr. Molewaterplein 60, 3015 GJ Rotterdam.

Mw.R.Oostenbrink, arts-onderzoeker; prof.dr.R.de Groot en mw.dr. H.A.Moll, kinderartsen.

Contact mw.R.Oostenbrink

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.G.L.M.
Grundmeyer

Diemen, maart 1999,

Met belangstelling hebben wij kennisgenomen van de beleidsstrategie bij jonge kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus, die collega Oostenbrink et al. beschreven (1999:185-90). Omdat deze strategie expliciet verwijscriteria voor de huisarts noemt, en omdat deze strategie nogal verschilt van de beleidsrichtlijnen in de Nederlands Huisartsen Genootschap(NHG)-standaard ‘Kinderen met koorts’,1 zijn wij nagegaan waarop de auteurs hun strategie gebaseerd hebben.

Op grond van de door Oostenbrink et al. genoemde cijfers kwamen wij tot de volgende conclusies. De kans op een occulte bacteriëmie bij kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus ouder dan 3 maanden (tot die hebben wij ons beperkt) is kennelijk 2-4&percnt; (3&percnt;).

- Bij 90&percnt; hiervan betreft het Streptococcus pneumoniae. De kans op een ernstige ziekte hierbij is 3&percnt;. Totaal: × 90&percnt; = 2,7&percnt;.

- Bij 1-5&percnt; (3&percnt;) betreft het Neisseria meningitidis. De kans op een ernstige ziekte hierbij is 58&percnt;. Totaal: × 3&percnt; = 1,7&percnt;.

- Bij 2-5&percnt; (3,5&percnt;) betreft het Salmonella. De kans op een ernstige ziekte hierbij is 5&percnt;. Totaal: × 3,5&percnt; = 0,18&percnt;.

In totaal is de kans op ernstige ziekte bij kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus dus 3&percnt; × (2,7&percnt; + 1,7&percnt; + 0,18&percnt;) = 0,14&percnt;. Dat wil zeggen dat 700 van deze kinderen uitgebreide diagnostiek moeten ondergaan om één ernstig verlopende bacteriëmie op te sporen.

Wat betreft het criterium voor verwijzen (koorts > 39°C) willen wij opmerken dat het enige onderzoek in de literatuurverwijzingen waarin de voorspellende waarde van de hoogte van de koorts expliciet is onderzocht, dat van Kuppermann et al is.2 Daarin werd de 39°C als inclusiecriterium gehanteerd. Bij kinderen van 2-3 jaar bleek er 0,7&percnt; risico op een occulte pneumokokkenbacteriëmie te zijn bij een temperatuur van 39-39,4°C en 2,1&percnt; bij een temperatuur > 39,5°C. Bij kinderen onder de 2 jaar bleek de hoogte van de temperatuur geen voorspellende waarde te hebben. Wij hebben het dan over een oddsratio van 1,77 ten aanzien van een geselecteerde groep kinderen op de eerstehulpafdeling van 10 Amerikaanse ziekenhuizen, waar de temperatuur hoogstwaarschijnlijk axillair werd gemeten.

Per jaar heeft de huisarts in Nederland bij 459/1000 kinderen van 0-4 jaar een contact over koorts (en een veelvoud aan telefoontjes). Van hen hebben 133 (29&percnt;) geen duidelijk focus. (Dit komt aardig overeen met de 14-40&percnt; in het artikel van Oostenbrink et al.). Vervolgens wordt 1,1&percnt; verwezen naar de tweede lijn.3 De hoogte van de koorts is niet bekend, maar de ervaring leert dat ouders in het algemeen gaan bellen als de koorts tegen de 40°C loopt. Per standaardpraktijk (2350 patiënten) zijn er 122 kinderen van 0-4 jaar. Dit betekent 0,18 verwijzingen van een kind met koorts zonder aanwijsbaar focus per jaar per standaardpraktijk. Als wij Oostenbrink et al. moeten volgen, zou de gemiddelde huisarts echter 29&percnt; × 45,9&percnt; × 122 = 16 van deze kinderen per jaar moeten verwijzen.

Wij moeten concluderen dat het beslisschema van Oostenbrink et al. wel erg ver weg staat van de praktijk, en wij besluiten ons aan onze NHG-standaard (die overigens niet vermeld staat in de literatuurverwijzing) te houden als het gaat om het beleid bij kinderen met koorts zonder aanwijsbaar focus.

H.G.L.M. Grundmeyer
A.A. van Grieken,
Literatuur
  1. Meulen O van der, Uitewaal PJM, Boomsma LJ, Dijk PA van, Hermans AM, Vijver PP van de, et al. NHG-standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet 1992;35:512-7.

  2. Kuppermann N, Fleisher GR, Jaffe DM. Predictors of occult pneumococcal bacteremia in young febrile children. Ann Emerg Med 1998;31:679-87.

  3. Lamberts H, Brouwer HJ, Mohrs J. Reason for encounter & episode & process orientated standard output from the Transitional project. Amsterdam: Department of General Practice; 1993.

R.
Oostenbrink

Rotterdam, april 1999,

Het bezwaar van collegae Grundmeijer en Van Grieken is dat de beleidsstrategie zoals wij die beschreven, zal leiden tot een enorme toename van verwijzingen naar de tweede lijn.

De kans op niet of laat herkennen van een ernstige bacteriële infectie (met eventuele ernstige complicaties) moet worden afgewogen tegen het aantal extra verwijzingen. De kans op een sepsis of meningitis, met risico van fatale afloop of restverschijnselen, is klein bij kinderen met koorts zonder focus. Grundmeijer en Van Grieken gaan bij hun berekening uit van een frequentie van 2-4&percnt; voor occulte bacteriëmie bij kinderen met koorts zonder focus. Echter, bij kinderen jonger dan 3 maanden is deze frequentie hoger, zoals ook beschreven in ons artikel (8-10&percnt;). Tevens is bij deze kinderen Haemophilus influenzae aanwezig als potentiële verwekker van occulte bacteriëmie, die in 10-20&percnt; kans geeft op een ernstig verlopende infectie. 12 De beschreven kans op bacteriëmie geldt voor kinderen met koorts > 38,0°C zonder focus en neemt toe met het stijgen van de temperatuur (zoals weergegeven in de tabel van het artikel). Als kinderen die bij de huisarts gezien worden allen een temperatuur van 40°C hebben (zoals Grundmeyer en Van Grieken beschrijven), is het percentage van 2-4 dus niet direct te extrapoleren naar deze groep. Verder willen wij opmerken dat in het artikel de hoogte van de temperatuur als één van de alarmsignalen genoemd wordt, maar dat de voorspellende waarde per signaal kan verschillen (zie ook ons antwoord bij de brief van collega Berger et al.).

R. Oostenbrink
R. de Groot
H.A. Moll
Literatuur
  1. Baraff LJ, Lee SI, Schriger DL. Outcomes of bacterial meningitis in children: a meta-analysis. Pediatr Infect Dis J 1993;12:389-94.

  2. Jaffe DM. Occult bacteremia in children. Adv Pediatr Infect Dis 1994;9:237-60.

M.Y.
Berger

Rotterdam, februari 1999,

Oostenbrink et al. beschreven richtlijnen voor het beleid bij kinderen met koorts zonder focus voor zowel huisarts als kinderarts. De adviezen voor de huisarts verschillen nogal van de vigerende standaard ‘Kinderen met koorts’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG).1

Het belangrijkste verschilpunt met de NHG-standaard betreft de hoogte van de koorts. De auteurs achten deze van belang voor de beslissing tot verwijzen. Bij koorts zonder focus bij kinderen jonger dan 1 maand, 1-3 maanden en 3-36 maanden oud zou de huisarts moeten verwijzen bij temperaturen vanaf respectievelijk 38, 39 en 39,5°C. In de NHG-standaard wordt daarentegen, op basis van een uitgebreide literatuurstudie, geconcludeerd dat de hoogte van de koorts een geringe voorspellende waarde heeft. Dit werd bevestigd bij kinderen met koorts op de acute polikliniek van het Sophia Kinderziekenhuis.2

De auteurs lijken zich niet bewust van de verschillen in patiëntenpopulatie bij huisarts en bij specialist: de onderzoeken waarop zij hun adviezen baseren, zijn afkomstig van verschillende settings waarvan de relevantie voor het probleem van het kind met koorts zonder focus bij de Nederlandse huisartsenpraktijk niet evident is. Zo ruimen de auteurs in hun verwijscriteria een belangrijke plaats in voor de ‘Yale observation scale’ (YOS), terwijl dit instrument gebaseerd werd op een patiëntengroep, waarvan bij het merendeel een focus aanwezig was.3

Toepassing van de voorgestelde verwijscriteria zou leiden tot een sterke toename van verwijzingen van kinderen met koorts, veel aanvullende diagnostiek en, last but not least, veel onnodig ongeruste ouders; dit alles ter verkleining van een door de auteurs niet gespecificeerd risico op ernstige bacteriële infecties.

Zonder betere onderbouwing ligt aanpassing van de verwijsrichtlijnen voor de huisarts met betrekking tot kinderen met koorts niet in de rede.

M.Y. Berger
J.A. Brienen
F.P.M.J. Groeneveld
S. Thomas
J.C. van der Wouden
Literatuur
  1. Meulen O van der, Uitewaal PJM, Boomsma LJ, Dijk PA van, Hermans AM, Vijver PP van de, et al. NHG-standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet 1992;35:512-7.

  2. Berger RM, Berger MY, Steensel-Moll HA van, Dzoljic-Danilovic G, Derksen-Lubsen G. A predictive model to estimate the risk of serious bacterial infections in febrile infants. Eur J Pediatr 1996; 155:468-73.

  3. McCarthy PL, Lembo RM, Fink HD, Baron MA, Cicchetti DV. Observation, history, and physical examination in diagnosis of serious illnesses in febrile children ≥ 24 months. J Pediatr 1987;110:26-30.

R.
Oostenbrink

Rotterdam, maart 1999,

Graag willen wij reageren op het commentaar van collegae Berger et al. Het formuleren van beleidslijnen voor kinderen met koorts zonder focus blijft een gecompliceerde zaak, zoals zij met hun reactie terecht onderstrepen.

Zij brengen naar voren dat het door ons beschreven beleid op een aantal punten afwijkt van de standaard van het NHG ‘Kinderen met koorts’ uit 1992.1 Wij willen echter benadrukken dat onze richtlijn bedoeld is voor kinderen met koorts zónder focus en dat dezen slechts een subgroep vormen van de doelgroep van de huisartsenstandaard. De huisarts of kinderarts die een kind met koorts als eerste beoordeelt, dient zich allereerts af te vragen of er sprake is van een kind met koorts zonder focus, waarbij de door ons beschreven richtlijn vervolgens als leidraad te gebruiken is voor het te volgen beleid.

De hoogte van de koorts is in de richtlijn opgenomen als één van de criteria die belangrijk zijn in de afweging tot verwijzing van een kind met koorts zonder focus. Natuurlijk zijn niet alle genoemde criteria even goede voorspellers, maar de genoemde zijn de belangrijkste.

De hoogte van de koorts is een voorspeller voor de kans op het aanwezig zijn van bacteriële infecties, zoals tabel 1 van het artikel illustreert. Dit kon inderdaad niet bevestigd worden in een onderzoek verricht in het Sophia Kinderziekenhuis bij kinderen met koorts.2 Dit onderzoek was echter gebaseerd op kleine aantallen (100 kinderen) en de resultaten behoeven (zoals in de conclusie van dat artikel staat) nog validatie in een grotere populatie. Tevens was het gericht op kinderen met koorts in het algemeen, terwijl de richtlijn van ons artikel geschreven is voor kinderen met koorts zonder focus. Onlangs is in het Sophia Kinderziekenhuis gestart met een uitgebreider onderzoek naar voorspellers voor bacteriële infecties bij kinderen met koorts zonder focus. Wij hopen hiervan binnenkort de resultaten te kunnen publiceren.

Terecht merken Berger et al. op dat de YOS oorspronkelijk gebaseerd was op een patiëntengroep van wie bij het merendeel een focus aanwezig was. Echter, de criteria uit de YOS zijn ook toegepast op populaties van kinderen met koorts zonder focus, waarbij de waarde (in iets mindere mate) ook voorspellend bleek.3 Tevens zijn deze criteria toegepast in de Amerikaanse ‘Guidelines for management of children with fever without focus’, zoals enkele jaren geleden gepubliceerd door Baraff et al.4 Inderdaad is veel beschikbare literatuur gebaseerd op de Amerikaanse situatie (dit wordt overigens letterlijk in ons artikel gezegd). Daar bestaat geen eerstelijnszorg, zodat extrapolatie naar de Nederlandse situatie moeilijk is. Goede onderzoeken binnen de Nederlandse situatie ontbreken echter. Daarom hebben wij gekozen voor de meest relevante literatuur, waarin het risico van ernstige bacteriële infecties werd gespecificeerd (zie ook de tabel uit ons artikel).

R. Oostenbrink
R. de Groot
H.A. Moll
Literatuur
  1. Meulen O van de, Uitewaal PJM, Boomsma LJ, Dijk PA van, Hermans AM, Vijver PP van de, et al. NHG-standaard Kinderen met koorts. Huisarts Wet 1992;35:512-7.

  2. Berger RM, Berger MY, Steensel-Moll HA van, Dzoljic-Danilovic G, Derksen-Lubsen G. A predictive model to estimate the risk of serious bacterial infections in febrile infants. Eur J Pediatr 1996; 155:468-73.

  3. Bonadio WA, Hennes H, Smith D, Ruffing R, Melzer-Lange M, Lye P, et al. Reliability of observation variables in distinguishing infectious outcome of febrile young infants. Pediatr Infect Dis J 1993; 12:111-4.

  4. Baraff LJ, Bass JW, Fleisher GR, Klein JO, McCracken jr GH, Powell KR, et al. Practice guideline for the management of infants and children 0 to 36 months of age with fever without source. Agency for Health Care Policy and Research. Ann Emerg Med 1993;22:1198-210.

M.
van Deuren

Nijmegen, februari 1999,

Oostenbrink et al. formuleren in hun artikel beleidslijnen voor de benadering van het jonge zieke kind met koorts zonder focus. Vanuit onze ervaring met acute meningokokkenziekte willen wij een opmerking plaatsen bij de door de auteurs geadviseerde terughoudendheid voor het gebruik van antibiotica. Vroeg starten van antibiotica doet de kans op herstel bij meningokokkenziekte aanmerkelijk toenemen.1-5

Vroege herkenning van acute meningokokkenziekte is moeilijk.6 De door Oostenbrink et al. genoemde klinische scores zoals de ‘Yale observation scale’ en de ‘Rochester-criteria’ bieden hiervoor geen mogelijkheden. Toch is vroege herkenning wel mogelijk wanneer goed gelet wordt op de snelheid van verslechtering en wanneer het oordeel van de ouders nadrukkelijker bij de besluitvorming wordt betrokken.

Bijna 60&percnt; van de ouders van patiënten met meningokokkenziekte heeft in de uren voor de uiteindelijke opname, de huisarts al één of meer keer eerder gevraagd langs te komen.7 Bij sepsis geschiedde dit mediaan 3,5 uur na de allereerste ziekteverschijnselen. Desgevraagd stelden de ouders bij andere koortsende ziekten van hun kind nooit zo snel om medische hulp te vragen. Hoewel objectieve tekenen wijzend op meningokokkenziekte op dat moment ontbraken, voelden de ouders toch steeds een buitensporige ongerustheid. Binnen enkele uren was hun kind van volledig gezond abrupt ziek geworden met koorts, hevige spier- en gewrichtspijn, zodanig dat het kind niet meer op de benen kon staan.8 Zelfs in het ziekenhuis wordt de diagnose soms nog gemist, onder andere doordat bij een fulminant beloop bij opname de C-reactiefproteïneconcentratie nog normaal is.9

In de klinische scores in het artikel van Oostenbrink et al. wordt het idee van de ouders omtrent de ernst van de ziekte en de snelheid van verslechtering niet belicht. Herbeoordelen na 24 uur, zoals wordt geadviseerd, is in het geval van acute meningokokkenziekte veel te laat.

Is op grond van de hier genoemde overwegingen de gedachte aan een eventuele meningokokkenziekte gerezen, dan is onmiddellijk starten van antibiotica zeker op zijn plaats.10

M. van Deuren
C. Neeleman
J.W.M. van der Meer
Literatuur
  1. Høiby EA, Moe PJ, Lystad A, Frøholm LO, Bøvre K. Phenoxymethyl-penicillin treatment of household contacts of patients with meningococcal disease. Antonie van Leeuwenhoek 1986;52:255-7.

  2. Wall RA, Hassan-King M, Thomas H, Greenwood BM. Meningococcal bacteraemia in febrile contacts of patients with meningococcal disease &lsqb;letter&rsqb;. Lancet 1986;ii:624.

  3. Gedde-Dahl TW, Høiby EA, Eskerud JR. Unbiased evidence on early treatment of suspected meningococcal disease. Rev Infect Dis 1990;12:359, 361-4.

  4. Baraff LJ, Oslund S, Prather M. Effect of antibiotic therapy and etiologic microorganism on the risk of bacterial meningitis in children with occult bacteremia. Pediatrics 1993;92:140-3.

  5. Strang JR, Pugh EJ. Meningococcal infections: reducing the case fatality rate by giving penicillin before admission to hospital. BMJ 1992;305:141-3.

  6. Granier S, Owen P, Pill R, Jacobson L. Recognising meningococcal disease in primary care: qualitative study of how general practitioners process clinical and contextual information. BMJ 1998;316:276-9.

  7. Deuren M van, Neeleman C, Meer JWM van der. Meningokokkenziekte: snel herkennen, snel handelen. Tijdschrift voor Huisartsgeneeskunde 1985;15:397-400.

  8. Louria DB, Sen P, Kapila R, Johnson E, Smith L, Roberts R. Anterior thigh pain or tenderness. A diagnostically useful manifestation of bacteremia. Arch Intern Med 1985;145:657-8.

  9. Neeleman C, Deuren M van, Meer JWM van der. Acute meningokokkeninfecties: lage C-reactief proteïne (CRP)-concentratie in het serum bij opname wijst op een fulminant beloop. Tijdschrift voor Kindergeneeskunde 1998;66:107-10.

  10. Meer JWM van der, Deuren M van, Lisdonk EH van de, Weel C van. Spoedeisende parenterale therapie in de huisartspraktijk. Bijblijven 1997;13:63-6.