De standaard 'Hoofdpijn' van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde

Opinie
H. de Vries
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:289-90
Abstract
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 291 en 305.

De klachtgeoriënteerde invalshoek van de NHG-standaard met richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van hoofdpijn1 2 is een verbetering ten opzichte van de ziektegeoriënteerde standaard ‘Migraine’.3 Dit heeft geleid tot een goede beschrijving van het beleid bij veelvoorkomende oorzaken zoals spanningshoofdpijn en middelengeïnduceerde hoofdpijn, inclusief verhelderende informatie over de pathofysiologie. Het therapieschema voor het couperen van een migraineaanval maakt een evenwichtige indruk: het is afgestemd op de patiënt, met aandacht voor de rol van oestrogenen, een stapsgewijze opbouw van de medicamenteuze behandeling met de juiste plaats voor de triptanen en een realistisch beleid aangaande ergotamine.

uitsluiten van ernstige oorzaken

De huisarts heeft bij hoofdpijn enerzijds als taak veelvoorkomende oorzakelijke aandoeningen aan te tonen, te behandelen en te begeleiden en anderzijds de minder frequente ernstige oorzaken uit te sluiten. Voor die eerste taak biedt de standaard uitstekende richtlijnen. Voor de tweede taak geeft deze echter onvoldoende houvast.

Zo ontbreekt in de paragraaf ‘Achtergronden’ een bespreking van een breder scala van oorzaken van hoofdpijn, waaronder de ernstige. De differentiële diagnose wordt niet beschreven in de hoofdtekst, maar in een noot. Ook heeft geen van de kernboodschappen betrekking op ernstige oorzaken of alarmsymptomen. Verder zijn er onder ‘Anamnese’ geen systematische aandachtspunten opgenomen waarbij men gericht is op ernstige oorzaken; deze zijn alleen te vinden in de tabel waarin alarmsymptomen zijn opgesomd.

lichamelijk onderzoek

De richtlijnen voor het verrichten van lichamelijk onderzoek komen onvoldoende uit de verf. Het is duidelijk dat de auteurs daarover serieus met elkaar in discussie gegaan zijn, maar dit heeft niet tot een heldere slotsom geleid. Dat blijkt onder meer uit de verwijzing naar de lijst alarmsymptomen op grond waarvan wél gericht lichamelijk onderzoek nodig zou zijn. Echter, een aantal daarvan is juist alleen met behulp van lichamelijk onderzoek vast te stellen: een zeer hoge bloeddruk, koorts, gedaald bewustzijn, nekstijfheid, tekenen van drukverhoging en neurologische afwijkingen. Doordat de opstellers niet in alle gevallen van een nieuwe klacht van hoofdpijn lichamelijk onderzoek aanbevelen, wijkt de standaard af van internationale aanbevelingen en richtlijnen en van de leerboeken (www.bash.org.uk; Frishberg BM, Rosenberg JH, Matchar DB, McCrory DC, Pietrzak MP, Rozen TD, et al. Evidence-based guidelines in the primary care setting: neuroimaging in patients with nonacute headache. American Academy of Neurology; 2000; te vinden op: www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf).4-9 Weliswaar is de voorafkans op ernstige oorzaken als meningitis, hersenbloeding of een hersentumor klein (minder dan 2 bij patiënten die een specialist raadplegen). Het missen van incidenteel wél aanwezige specifieke afwijkingen omdat lichamelijk onderzoek niet tot het standaardpakket bij de diagnostiek van nieuwe gevallen van hoofdpijn gerekend wordt, is echter moeilijk te verdedigen.

Argumenten voor gericht fysisch diagnostisch onderzoek zijn: er zijn duidelijke aanwijzingen dat neurologisch onderzoek de kans op het vinden van intracraniële afwijkingen vergroot (www.aan.com/professionals/practice/pdfs/gl0088.pdf)10 en het lichamelijk onderzoek stelt patiënt en huisarts gerust, ligt binnen de competentie van de huisarts, is niet belastend en brengt weinig kosten met zich mee. Pas indien er meer en betere evidence over de waarde van het lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn beschikbaar komt, zou men dit mogelijk gefundeerd achterwege kunnen laten, eventueel bij bepaalde categorieën patiënten.

Het verdient de voorkeur om in ieder geval in de standaard aan te geven waaruit het lichamelijk onderzoek kan bestaan. De onderdelen die in de literatuur het meest genoemd worden, staan in de tabel.4-6 8 9

sociale of psychologische aspecten

Een ander aspect dat zou passen bij een consequent klachtgeoriënteerde opzet is systematische aandacht voor mogelijke sociale of psychologische aspecten. Het gaat daarbij niet alleen om stress als uitlokkende factor, met name alledaagse stressvolle situaties, maar ook om psychiatrische beelden als depressie en angststoornissen die met hoofdpijn samenhangen als oorzaak of gevolg.11 In het Transitieproject bleek deze categorie oorzaken verantwoordelijk voor circa 3 van de nieuwe episoden.12

Weliswaar kan het hoofdpijndagboek hiervoor wel aanwijzingen opleveren, maar het exploreren van psychische en sociale factoren en het stellen van psychiatrische diagnosen kan nu eenmaal niet zonder een gerichte anamnese. Daarbij dient men gericht naar klachten passend bij depressie of angststoornissen te vragen. In het verlengde hiervan zou men bij consultatie/verwijzing tevens aan algemeen maatschappelijk werkenden, psychologen en eventueel psychiaters kunnen denken, niet alleen om psychische of sociale determinanten nader uit te diepen, maar ook om patiënten te begeleiden hoe zij om kunnen gaan met ernstige chronische hoofdpijn.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Knuistingh Neven A, Bartelink MEL, Jongh TOH de, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Weerd PCM van der, et al. NHG-standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet. 2004;47:411-22.

  2. Grol MH, Knuistingh Neven A, Pijnenborg L, Goudswaard AN. Samenvatting van de standaard ‘Hoofdpijn’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:305-9.

  3. Bartelink MEL, Duijn NP van, Knuistingh Neven A, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Post D, et al. NHG-standaard Migraine. Huisarts Wet. 1999;42:511-8.

  4. Clinch CR. Evaluation of acute headaches in adults. Am Fam Physician. 2001;63:685-92.

  5. Steiner TJ, Fontebasso M. Headache. BMJ. 2002;325:881-6.

  6. Steiner TJ, MacGregor EA, Davies PTG. British association for the study of headache. Guidelines for all doctors in the diagnosis and management of migraine and tension-type headache. 3rd rev. Londen: British Association for the Study of Headache; 2004.

  7. Silberstein SD. Practice parameter: evidence-based guidelines for migraine headache (an evidence-based review): report of the Quality Standards Subcommittee of the American Academy of Neurology. Neurology. 2000;55:754-62.

  8. Bartleson JD, Black DF, Swanson JW. Cranial and facial pain. In: Bradley WG, Daroff RB, Fenichel GM, Jankovic J, editors. Neurology in clinical practice. Principles of diagnosis and management. Philadelphia: Butterworth Heinemann; 2004. p. 265-71.

  9. Ferrari MD, Haan J. Pijn in hoofd en gelaat. In: Hydra A, Koudstaal PJ, Roos RAC, redacteuren. Neurologie. Maarssen: Elsevier gezondheidszorg; 2003: p. 419-24.

  10. Ramirez-Lassepas M, Espinosa CE, Cicero JJ, Johnston KL, Cipolle RJ, Barber DL. Predictors of intracranial pathologic findings in patients who seek emergency care because of headache. Arch Neurol. 1997;54:1506-9.

  11. Sorbi MJ, Passchier J. Hoofdpijn. In: Kaptein AA, Garssen B, Dekker J, Marwijk HWJ van, Schreurs PJG, Beunderman R, redacteuren. Psychologie en geneeskunde. Houten: Bohn Stafleu van Loghum; 2000. p. 204-25.

  12. Okkes I, Oskam SK, Lamberts H. Van klacht naar diagnose. Episodegegevens uit de huisartspraktijk. Bussum: Coutinho; 1998.

Auteursinformatie

VU Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Van der Boechorststraat 7, 1081 BT Amsterdam.

Contact Hr.dr.H.de Vries, huisarts (h.devries@vumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

M.H.
Grol

Utrecht, februari 2006,

Graag willen wij reageren op het commentaar van collega De Vries (2006:289-90). Er zijn vele oorzaken van hoofdpijn bekend en het is dan ook onmogelijk om al deze oorzaken in één standaard te bespreken. Daarom hebben wij in de NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ de meest voorkomende vormen van chronische hoofdpijn besproken, zoals ook in de eerste zinnen van de inleiding wordt vermeld.1 Dat in de paragraaf ‘Achtergronden’ een aantal oorzaken van hoofdpijn niet aan de orde komt, is dus een bewuste keus.

Wel is in de standaard een tabel opgenomen met de meest voorkomende ernstige aandoeningen die met hoofdpijn kunnen samengaan, zoals een subarachnoïdale bloeding of een tumor, en de alarmsymptomen die daarmee gepaard gaan. In de bijbehorende noot wordt uitgebreid stilgestaan bij de klachten die de verschillende aandoeningen kunnen geven en welk lichamelijk onderzoek daaruit voortvloeit.

De NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ stelt dat lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose bij spanningshoofdpijn, migraine, middelengeïnduceerde hoofdpijn en clusterhoofdpijn niet nodig is. Er staat niet dat lichamelijk onderzoek bij alle gevallen van nieuwe hoofdpijn overbodig is; integendeel: onder het kopje ‘lichamelijk onderzoek’ is expliciet aangegeven dat bij aanwijzingen voor andere aandoeningen of voor het uitsluiten van deze aandoeningen gericht onderzoek dient plaats te vinden. In deze standaard wordt op geen enkele manier gesuggereerd dat het lichamelijk onderzoek niet tot het standaardpakket bij de diagnostiek van nieuwe gevallen van hoofdpijn gerekend wordt. De door collega De Vries opgesomde onderdelen van lichamelijk onderzoek zijn divers en veelal niet goed onderbouwd. Hij schrijft dat pas indien er meer en betere evidence over de waarde van het lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn beschikbaar komt, men dit gefundeerd achterwege zou kunnen laten. Dit is een omkering van evidence-based handelen.

Ernstige aandoeningen die hoofdpijnklachten geven, presenteren zich meestal met alarmsymptomen, zoals neurologische uitvalsverschijnselen. Naar onze overtuiging is het beleid dat in de standaard beschreven staat adequaat: gericht onderzoek passend bij een zorgvuldig en goed afgenomen anamnese.

M.H. Grol
A. Knuistingh Neven
L. Pijnenborg
A.N. Goudswaard
Literatuur
  1. Knuistingh Neven A, Bartelink MEL, Jongh TOH de, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Weerd PCM van der, et al. NHG-standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet. 2004;47:411-22.

H.
de Vries

Amsterdam, februari 2006,

De reactie van collegae Grol et al. bevestigt mijn indruk dat de auteurs van de NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ er niet in geslaagd zijn om een heldere omschrijving te geven van de plaats van het lichamelijk onderzoek. De samenvatting stelt hieromtrent immers: ‘Niet geïndiceerd bij klachten die passen bij spanningshoofdpijn, migraine of middelengeïnduceerde hoofdpijn. Soms zinvol ter geruststelling patiënt . . .’ In mijn commentaar stel ik voor om bij alle nieuwe gevallen van hoofdpijn systematisch een aantal onderdelen van het lichamelijk onderzoek uit te voeren. Vervolgens schrijven de auteurs in hun reactie dat zij op geen enkele manier in de standaard suggereren dat het lichamelijk onderzoek niet tot het standaardpakket bij de diagnostiek van nieuwe gevallen van hoofdpijn gerekend wordt. Dit roept om meer duidelijkheid. Een groot aantal andere standaarden geeft die wel. Daarin geeft men een opsomming van de onderdelen van het lichamelijk onderzoek die passen bij een bepaalde klacht. Daarmee kan de praktiserend huisarts uit de voeten. De onderbouwing van het betreffende lichamelijk onderzoek is zelden van het hoogste niveau van evidence. Maar men is er wel in geslaagd om op grond van de beschikbare literatuur tot consensus te komen.

De onderdelen van het lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn die ik voorstel, zijn gebaseerd op een aantal publicaties (richtlijnen en reviews) die niet in de huidige standaard vermeld zijn. Ik wil de auteurs daarom uitnodigen om de standaard in dit opzicht te verduidelijken (lichamelijk onderzoek bij alle nieuwe gevallen van hoofdpijn) en aan te vullen (specificeren welke onderdelen van het lichamelijk onderzoek).

H. de Vries