Zie ook de artikelen op bl. 291 en 305.
De klachtgeoriënteerde invalshoek van de NHG-standaard met richtlijnen voor diagnostiek en behandeling van hoofdpijn1 2 is een verbetering ten opzichte van de ziektegeoriënteerde standaard ‘Migraine’.3 Dit heeft geleid tot een goede beschrijving van het beleid bij veelvoorkomende oorzaken zoals spanningshoofdpijn en middelengeïnduceerde hoofdpijn, inclusief verhelderende informatie over de pathofysiologie. Het therapieschema voor het couperen van een migraineaanval maakt een evenwichtige indruk: het is afgestemd op de patiënt, met aandacht voor de rol van oestrogenen, een stapsgewijze opbouw van de medicamenteuze behandeling met de juiste plaats voor de triptanen en een realistisch beleid aangaande ergotamine.
uitsluiten van ernstige oorzaken
De huisarts heeft bij hoofdpijn enerzijds als taak veelvoorkomende oorzakelijke aandoeningen aan te tonen, te behandelen en te begeleiden en anderzijds de minder frequente ernstige oorzaken uit te sluiten. Voor die eerste taak biedt de standaard uitstekende richtlijnen. Voor de…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
(Geen onderwerp)
Utrecht, februari 2006,
Graag willen wij reageren op het commentaar van collega De Vries (2006:289-90). Er zijn vele oorzaken van hoofdpijn bekend en het is dan ook onmogelijk om al deze oorzaken in één standaard te bespreken. Daarom hebben wij in de NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ de meest voorkomende vormen van chronische hoofdpijn besproken, zoals ook in de eerste zinnen van de inleiding wordt vermeld.1 Dat in de paragraaf ‘Achtergronden’ een aantal oorzaken van hoofdpijn niet aan de orde komt, is dus een bewuste keus.
Wel is in de standaard een tabel opgenomen met de meest voorkomende ernstige aandoeningen die met hoofdpijn kunnen samengaan, zoals een subarachnoïdale bloeding of een tumor, en de alarmsymptomen die daarmee gepaard gaan. In de bijbehorende noot wordt uitgebreid stilgestaan bij de klachten die de verschillende aandoeningen kunnen geven en welk lichamelijk onderzoek daaruit voortvloeit.
De NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ stelt dat lichamelijk onderzoek voor het stellen van de diagnose bij spanningshoofdpijn, migraine, middelengeïnduceerde hoofdpijn en clusterhoofdpijn niet nodig is. Er staat niet dat lichamelijk onderzoek bij alle gevallen van nieuwe hoofdpijn overbodig is; integendeel: onder het kopje ‘lichamelijk onderzoek’ is expliciet aangegeven dat bij aanwijzingen voor andere aandoeningen of voor het uitsluiten van deze aandoeningen gericht onderzoek dient plaats te vinden. In deze standaard wordt op geen enkele manier gesuggereerd dat het lichamelijk onderzoek niet tot het standaardpakket bij de diagnostiek van nieuwe gevallen van hoofdpijn gerekend wordt. De door collega De Vries opgesomde onderdelen van lichamelijk onderzoek zijn divers en veelal niet goed onderbouwd. Hij schrijft dat pas indien er meer en betere evidence over de waarde van het lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn beschikbaar komt, men dit gefundeerd achterwege zou kunnen laten. Dit is een omkering van evidence-based handelen.
Ernstige aandoeningen die hoofdpijnklachten geven, presenteren zich meestal met alarmsymptomen, zoals neurologische uitvalsverschijnselen. Naar onze overtuiging is het beleid dat in de standaard beschreven staat adequaat: gericht onderzoek passend bij een zorgvuldig en goed afgenomen anamnese.
Knuistingh Neven A, Bartelink MEL, Jongh TOH de, Ongering JEP, Oosterhuis WW, Weerd PCM van der, et al. NHG-standaard Hoofdpijn. Huisarts Wet. 2004;47:411-22.
(Geen onderwerp)
Amsterdam, februari 2006,
De reactie van collegae Grol et al. bevestigt mijn indruk dat de auteurs van de NHG-standaard ‘Hoofdpijn’ er niet in geslaagd zijn om een heldere omschrijving te geven van de plaats van het lichamelijk onderzoek. De samenvatting stelt hieromtrent immers: ‘Niet geïndiceerd bij klachten die passen bij spanningshoofdpijn, migraine of middelengeïnduceerde hoofdpijn. Soms zinvol ter geruststelling patiënt . . .’ In mijn commentaar stel ik voor om bij alle nieuwe gevallen van hoofdpijn systematisch een aantal onderdelen van het lichamelijk onderzoek uit te voeren. Vervolgens schrijven de auteurs in hun reactie dat zij op geen enkele manier in de standaard suggereren dat het lichamelijk onderzoek niet tot het standaardpakket bij de diagnostiek van nieuwe gevallen van hoofdpijn gerekend wordt. Dit roept om meer duidelijkheid. Een groot aantal andere standaarden geeft die wel. Daarin geeft men een opsomming van de onderdelen van het lichamelijk onderzoek die passen bij een bepaalde klacht. Daarmee kan de praktiserend huisarts uit de voeten. De onderbouwing van het betreffende lichamelijk onderzoek is zelden van het hoogste niveau van evidence. Maar men is er wel in geslaagd om op grond van de beschikbare literatuur tot consensus te komen.
De onderdelen van het lichamelijk onderzoek bij hoofdpijn die ik voorstel, zijn gebaseerd op een aantal publicaties (richtlijnen en reviews) die niet in de huidige standaard vermeld zijn. Ik wil de auteurs daarom uitnodigen om de standaard in dit opzicht te verduidelijken (lichamelijk onderzoek bij alle nieuwe gevallen van hoofdpijn) en aan te vullen (specificeren welke onderdelen van het lichamelijk onderzoek).