De rol van allergie bij interstitiële cystitis

Klinische praktijk
Z. Pelikan
J.A.H. van Oers
W.J. Levens
S.M. Fouchier
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1289-92
Abstract
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

Onderbuik- en mictieklachten kunnen veroorzaakt worden door interstitiële cystitis.1-5 De diagnostiek van de chronische interstitiële cystitis is niet altijd gemakkelijk en de therapeutische mogelijkheden zijn beperkt.4-5 Bij de differentiaaldiagnostiek van de interstitiële cystitis wordt er in de praktijk zelden aan een mogelijke causale rol van een allergiereactie gedacht,1-5 hoewel de rol van allergie bij diverse urologische aandoeningen al 3 decennia geleden in de literatuur gesuggereerd werd.1-46-11 Bovendien kent de tractus urogenitalis anatomische en functionele structuren, zoals epitheel, mucosa, vascularisatie, gladde spieren en mucosale klieren, die vergelijkbaar zijn met die van andere organen die traditioneel allergiereacties vertonen, zoals de bronchiale boom, het neusslijmvlies en het darmslijmvlies.412 13 Diverse patiënten uit deze groep hebben ook meer aandoeningen waarin allergie voor inhalatie- en/of voedselallergenen een causale rol speelt, zoals allergische rinitis, asthma bronchiale en urticaria.14 5914-17

Een urologisch onderzoek, gevolgd door een uitvoerig allergologisch onderzoek, met daaruit voortkomende therapeutische maatregelen, kan voor deze patiënten een oplossing bieden,1 4610 1315-19 zoals wij u in deze les laten zien.

Patiënt A, een 47-jarige vrouw, heeft sinds 6 jaar dagelijks last van pollakisurie (10-14 maal/12 h), polyurie, nycturie (3-4 maal per nacht), wat gepaard gaat met pijn in de onderbuik, aandrang, stressincontinentie, flankpijn en dyspareunie. Zij heeft tevens last van rinitis, recidiverende maxillaire sinusopathie, migraine, artralgieën in de vingers en ‘irritable-bowel syndrome’.

Patiënte was onder behandeling van internisten, een reumatoloog en liep sinds 6 jaar bij de uroloog. Echografie van de nieren, intraveneuze pyelografie en mictiecystogrammen toonden geen afwijkingen; urinekweken waren steriel. Bij het urodynamisch onderzoek werd een gering urineverlies waargenomen. Bij cystoscopie zag men een licht vernauwd ostium urethrae externum (meatus), welke vernauwing door een urethrotomie gecorrigeerd werd. De biopten uit het blaasslijmvlies toonden infiltraten in de lamina propria, bestaande uit mestcellen en enkele eosinofiele cellen, en in aantal toenemende mestcellen in de tunica muscularis. De diagnose luidde ‘interstitiële cystitis’.

Patiënte werd behandeld met diverse antibiotica, sulfonamiden, alfuzosine, spoelingen met dimethylsulfoxide, heparine-injecties, diverse analgetica en spasmolytica, met slechts een partieel effect. Vanwege de histologische bevindingen met betrekking tot de blaasbiopten werd zij door haar uroloog naar ons centrum verwezen om een mogelijk causaal verband van haar cystitisklachten met allergie na te gaan.

Bij lichamelijk onderzoek vonden wij een papillaire conjunctivitis, licht oedeem van de oogleden, sterk livide neusslijmvlies en lichte drukpijn van de rechter onderbuik. Een thoraxröntgenfoto, laboratoriumonderzoek, longfunctieonderzoek, ECG, onderzoek van het urinesediment en urinekweek brachten geen afwijkingen aan het licht. Bij echografie en op de röntgenfoto van de sinus maxillares werd een slijmvlieszwelling vastgesteld. De bevindingen van het allergologisch-immunologisch onderzoek waren: (a) de hoeveelheid totaal IgE in het serum was verhoogd (427 kU/l; normaal: Dermatophagoides pteronyssinus; (b) de intracutane huidtests vertoonden een positieve zogenaamde vroege of directe reactie (maximaal na ongeveer 20 min) op diverse haren en veren, een lichte late reactie (begint na 3-5 h en is maximaal na 8-9 h) op linde, acacia, es, kapok, schimmelmix, tomaat, koolraap, cacao, specerijen en soja en een vroege reactie op nootmuskaat en paprika; (c) de histaminedrempel in de neus was verlaagd; (d) de neusprovocatieproeven gaven een positieve uitslag (neusobstructie) na blootstelling aan voorjaarspollen (vroege respons), hondenhaar (vroege respons), graspollen (vroege en late respons) en huisstofmijt (vroege en extra late respons); (e) de consumptietests hadden een positieve uitslag (vroege en late neusobstructie) na inname van kaas, hagelslag, rode wijn, cashewnoten, mayonaise en melk.

De positieve neusrespons op hondenhaar en graspollen ging gepaard met een beduidende leukocytose in het bloed (> 10 × 109/l), acute hoofdpijnklachten en gewrichtspijn van de handen, en de positieve respons op huisstofmijt met, eveneens, leukocytose en eosinofilie in het bloed (> 300 × 106/l), moeheid, een ‘grieperig gevoel’, spierpijn, pijn in de kleine gewrichten van de handen, toename van slijmvlieszwelling in beide sinus maxillares, onderbuikpijn en pollakisurie (13 maal/12 h). De neusprovocatie met een controlevloeistof (met fosfaat gebufferde fysiologische zoutoplossing (PBS)) was volledig negatief.

De positieve consumptietest met hagelslag ging gepaard met een acute aanval van migraine. Tijdens de positieve neusrespons op consumptie van kaas en rode wijn werd er een aanmerkelijke leukocytose en eosinofilie in het bloed gemeten en kreeg patiënte acute hoofdpijn, moeheidsklachten, sterke pijn in de onderbuik, pollakisurie (11 maal/12 h) en urineaandrang. De positieve neusrespons op consumptie met melk en cashewnoten werd gecombineerd met een aanmerkelijke leukocytose en eosinofilie in het bloed, diarree, nausea, scherpe pijn in de onderbuik, gevolgd door een duidelijke aandrang en pollakisurie (11 respectievelijk 13 maal/12 h). De positieve neusrespons na de consumptie van mayonaise ging gepaard met een aanzienlijke leukocytose en een lichte eosinofilie in het bloed, nausea, artralgie in de vingergewrichten van beide handen, scherpe pijn in de onderbuik en urine-incontinentie, met een troebele en stinkende urine (7 maal/12 h).

Nadat patiënte 2 weken was behandeld met cromoglicinezuur 200 mg 4 dd p.o. leidden herhaalde consumpties met hagelslag en melk tot geen enkele neusrespons en behalve een lichte druk in de onderbuik ontbraken ook alle andere cystitisklachten; de mictiefrequentie bedroeg 2 respectievelijk 3 maal/12 h.

Patiënte kreeg de volgende adviezen: saneringsadvies ten aanzien van haar leefomgeving; een eliminatiedieet, waarbij haar de consumptie afgeraden werd van melk, kaas, chocolade, cacao, wijn, cashewnoten, nootmuskaat, paprikapoeder en mayonaise; medicamenteuze therapie: cromoglicinezuur per neusspray en per os, loratadine, fluticason per neusspray, en calciumsuppletie. Bij de eerste controle, na 6 maanden, vertelde zij duidelijk minder last te hebben van pijn in de onderbuik en van mictieklachten (3-5 maal plassen per dag, zonder aandrang) en geen migraine, sinusopathie, artralgieën, diarree of neusklachten meer te hebben. Bij de 2e controle, na 12 maanden, had patiënte praktisch geen urologische of andere klachten meer.

Patiënt B, een 58-jarige vrouw, had sinds meer dan 1 jaar last van mictieklachten, bestaande uit pollakisurie (7-12 maal/12 h), aandrang en een branderig en pijnlijk gevoel bij het plassen, met uitstraling in de buik. Patiënte had tevens last van allergische rinitis, algehele malaise, moeheid en acraal oedeem (aan vingers, pols, knieën, voeten) sinds haar kinderjaren.

Patiënte was onder behandeling van de uroloog. Het urethrocystoscopisch onderzoek wees een mogelijke interstitiële cystitis aan (er werden puntbloedinkjes gezien). Een proefbehandeling met dimethylsulfoxidespoelingen was niet effectief. Daarop werd patiënte door haar uroloog naar ons centrum verwezen om een eventuele rol van de allergie bij de cystitisklachten na te gaan.

Bij lichamelijk onderzoek vonden wij een conjunctivitis, palpebraal oedeem en livide neusslijmvlies. De thoraxfoto en het longfunctieonderzoek toonden geen afwijkingen aan. Het laboratoriumonderzoek gaf als uitslag veel leukocyten en enkele erytrocyten in het urinesediment en Gram-positieve kokken (103/ml) in de urinekweek. Het allergologisch-immunologisch onderzoek had de volgende uitslagen: (a) de hoeveelheid totaal IgE in het serum was licht verhoogd (121 kU/l); de hoeveelheid specifiek IgE in het serum was positief voor timothee, berk, D. pteronyssinus en pinda; (b) de intracutane huidtests vertoonden een vroege en late reactie op D. pteronyssinus, graspollenmix, eik, beuk, hazelaar, els, wilg, berk, kat en cavia; vroege en late reactie op amandel, paprikapoeder, wortel, komkommer, tomaat, groene en witte kool en een vroege reactie op linzen, snijbonen en kerrie; (c) de neusdrempel voor histamine was niet verlaagd; (d) de neusprovocaties waren positief (neusobstructie) voor kattenhaar (vroege reactie), graspollenmix (vroege en late reactie) en huisstofmijt (extra late reactie); (e) de consumptietests waren positief (een late neusobstructie) na inname van chocolade, kaas, ui, cashewnoten en negatief (geen neusobstructie) na inname van melk, sherry en mayonaise.

De positieve neusrespons op graspollen ging gepaard met een lichte leukocytose in het bloed, pollakisurie (13 maal/12 h) en een lichte pijn in de onderbuik. De positieve neusrespons op huisstofmijt werd gecombineerd met een duidelijke leukocytose en eosinofilie in het bloed, sterke toename van het eosinofielengetal in het neussecreet, prikkeling en pijn in de urineblaas, urineaandrang en duidelijke toename in mictiefrequentie (17 maal per 24 h na de provocatie). De neusprovocatie met PBS als controlevloeistof verliep volledig negatief en patiënte vertoonde daarbij geen subjectieve of objectieve symptomen. De positieve consumptietests met kaas, ui en chocolade gingen gepaard met duidelijke pollakisurie (10-13 maal/12 h), pijn in de onderbuik, aandrang, dysurie en een branderig gevoel bij het plassen. Na de consumptie van chocolade kreeg patiënte nycturie (4 maal/ 7 h). De klachten van pollakisurie, en een drukkend en pijnlijk gevoel in de urineblaas werden ook waargenomen na consumptie van melk, sherry en mayonaise.

Tijdens de herhaalde consumptietest met kaas en chocolade na een voorbehandeling met cromoglicinezuur (200 mg 4 dd als drank) gedurende 2 weken, werd er geen neusrespons (neusobstructie) gemeten en urineblaasklachten waren minimaal (mictiefrequentie: 3 respectievelijk 4 maal/12 h; geen aandrang en geen pijn in de onderbuik).

Na afloop van het allergologisch onderzoek kreeg patiënte: saneringsadviezen voor haar leefomgeving, een eliminatiedieet (vermijden van de consumptie van kaas, melk, ui, chocolade, noten, mayonaise, sherry en specerijen) en medicatie bestaande uit cromoglicinezuur per neusspray, cromoglicinezuur oraal, budesonideneuspoeder in de periode april-augustus, cetirizine en calciumsuppletie. Bij de controle na 10 maanden heeft patiënte geen klachten van cystitis, neusproblemen, algemene malaise, moeheid of acraal oedeem meer gehad.

Deze ziektegeschiedenissen illustreren de mogelijk causale rol van allergie, onder andere voedingsmiddelenallergie, bij sommige patiënten met interstitiële cystitis. Deze ziekte, die voornamelijk bij vrouwen voorkomt, heeft 2 basisvormen, de non-ulceratieve (90) en de ulceratieve vorm (Hunner-vorm).5 1012 De interstitiële cystitis wordt klinisch gekaraktiseerd door pollakisurie, aandrang tot plassen, dysurie, branderig gevoel tijdens het plassen, pijn in de onderbuik en soms nycturie, urineretentie, incontinentie, dyspareunie en algemene malaise.45 101215-18

De urologische diagnostiek bestaat uit onderzoek van urine, urodynamisch onderzoek (voornamelijk van de vullingsfase), flowmetrie en residubepaling na de mictie, echografie, intraveneuze pyelografie, cystoscopie en biopsie van het urineblaasslijmvlies.25 91012 13

De therapie van interstitiële cystitis bestaat uit spoeling van de urineblaas met dimethylsulfoxide, hydrodistensie volgens Helmstein, behandeling met pentosanpolyzwavelzuur, amitriptyline, corticosteroïden, andere antiflogistische geneesmiddelen (injecties), instillatie van de urineblaas met zilvernitraat, katheterisatie en als uiteindelijke oplossing een operatieve ingreep, subtotale cystectomie met enterocystoplastiek en totale cystectomie met een urinestoma.5

Etiologie

De etiologie van interstitiële cystitis is nog niet volledig opgelost.14 In de literatuur worden meerdere oorzaken genoemd die aan interstitiële cystitis ten grondslag zouden liggen, zoals infectie (bacteriestammen verwant aan Helicobacter pylori), urineblaasbekledingsdefect (de contouren van het blaasepitheel worden gevormd door een beschermende laag van glycosaminoglycanen; een defect van deze laag verhoogt de permeabiliteit van het blaasepitheel), auto-immuniteit, hormonale factoren, toxische reacties, neurogene inflammatie (via neuropeptiden), bloedvatafwijkingen en allergiefactoren.12 51315 1920 De mogelijke participatie van het immunologisch systeem in het ontstaan van interstitiële cystitis werd in de literatuur herhaaldelijk gesuggereerd.69 1113 De rol van allergie werd getoetst door middel van diverse in-vivotests (anamnese, huidtests) of in-vitrotests.1-35 101213

De resultaten van deze tests waren wisselend. Evenals andere onderzoekers zijn wij van mening dat deze tests niet een absolute diagnostische waarde hebben.16-24 De causale rol van allergie in een ziektebeeld kan alleen definitief bevestigd worden door middel van de provocatietest onder voortdurende meting van relevante klinische graadmeters.16-24 De provocaties met de inhalatieallergenen of consumptietests met bepaalde levensmiddelen vormen de enige methode waarmee men kan aantonen dat een bepaald allergeen, in of op een bepaald orgaan, een bepaald type respons kan veroorzaken.16-24 Deze respons kan kwantitatief gemeten worden aan de hand van objectieve graadmeters.16-24

Er bestaan diverse factoren en cellulaire elementen die een functioneel onderdeel vormen van de lokale barrière in de urineblaas en in het gehele uropoëtische systeem, bijvoorbeeld epitheel, micro- en macrofagen, lymfatisch weefsel, bloedcapillairsysteem, mucosale klieren en innervatiesysteem.12 489 11-1325 26 De componenten van het innervatiesysteem staan tevens in verbinding met het immunologisch systeem.12 4511-13

Aan de andere kant bestaan er diverse componenten van het immunologisch systeem of factoren die door het immunologisch systeem bestuurd worden, die invloed kunnen uitoefenen op de tractus uropoeticus. Deze factoren kan men verdelen in cellulaire elementen, zoals mestcellen, eosinofiele cellen, neutrofiele cellen, plasmacellen, B-lymfocyten, T-lymfocyten, monocyten, epitheelcellen, macrofagen, trombocyten, bindweefselcellen, vasculaire endotheelcellen en fibroblasten, en niet-cellulaire factoren, zoals diverse receptoren, immunoglobulinen, histamine, cytokinen, prostaglandinen, leukotriënen, bloedplaatjesactiverende factoren, complementonderdelen, chemotactische factoren en inhibitiefactoren, adhesieve moleculen, tromboxanen, neuropeptiden.1-3 57-9 11-1416-18 2021 2526

Pathogenetische hypothesen

De urineblaas- en mictieklachten, zoals bij de gepresenteerde patiënten, kunnen niet alleen ontstaan na de consumptie van bepaalde levensmiddelen, maar ook na een nasale of bronchiale provocatie met allergenen via inhalatie. Dit fenomeen zou men met de volgende hypothesen kunnen verklaren.

- Immunologische mediatoren. De primaire allergiereactie op het inhalatieallergeen (een antigeen-antilichaamreactie dan wel een interactie van het antigeen met een T-helper1-cel) die in een bepaald orgaan ontstaat, bijvoorbeeld het neusslijmvlies of de bronchiale mucosa, ontketent een immunologisch proces, waarbij diverse cellen worden geactiveerd of onderdrukt,6-811 1314 1617 2125 en diverse relevante factoren vrijkomen (bijvoorbeeld mediatoren en cytokinen), die langs hematogene weg de urineblaas bereiken en daar bepaalde effecten teweegbrengen.1-59 1112

- Neurologische mediatoren. Het tweede mogelijke mechanisme is de neurologische weg. De in de luchtwegen lokaal vrijgemaakte factoren kunnen het lokale neurologische systeem stimuleren, dat diverse neuropeptiden vrijmaakt, die daarna via hematogene of neurologische weg de urineblaas bereiken.418 21 De levensmiddelen of hun onderdelen, functionerend als antigenen, kunnen daarna via meerdere mechanismen de urineblaas bereiken.2526 De levensmiddelen worden in de darm geresorbeerd. Het darmslijmvlies kan vervolgens de plaats zijn van de antigeen-antilichaam- dan wel van de antigeen-T-lymfocytinteractie.21 2526 Door deze interactie kunnen factoren vrijkomen, die via hematogene weg in het slijmvlies van de urineblaas terechtkomen. Het is ook mogelijk dat de interactie tussen levensmiddelenantigenen en antilichamen, die plaatsvindt in het darmslijmvlies, het neurologisch systeem stimuleert, en daardoor het vrijmaken van diverse neuropeptiden veroorzaakt.21 2526

- Urinaire excretie van antigenen. Een ander mogelijk mechanisme heeft betrekking op de excretie van de levensmiddelenresten of -metabolieten, die via de tractus uropoeticus verwijderd worden, en die met de mucosale antilichamen in de urineblaas daarna een interactie aangaan.1-511 13

- ‘Homing’. Het laatst mogelijke mechanisme betreft de zogenoemde ‘homing’ van plasmacellen.16 1721 2526 De B-lymfocyten worden in het darmslijmvlies gestimuleerd door het antigeen (via T-helper2-lymfocyten en interleukinen IL-2, IL-4, IL-5, IL-6) tot de productie van een bepaalde klasse van specifieke antilichamen tegen een bepaald voedingsmiddelantigeen (het eerste signaal).25 26 De gestimuleerde B-lymfocyten migreren via het lymfatisch systeem naar de mesenteriale lymfklieren,2526 waar ze zich verdelen in 3 groepen. De eerste groep verandert in ‘memory’-cellen, de tweede groep verandert in plasmacellen die voornamelijk secretoir IgA produceren, terwijl de derde groep migreert via de ductus thoracicus naar de bloedcirculatie, waar ze veranderen in plasmacellen en terugkeren in het oorspronkelijke lokale lymfatische weefsel (in dit geval van de darm) door uit te treden via de lokale postcapillaire venulen.

Bij ongeveer 20-30 van deze plasmacellen faalt het homingmechanisme door allerlei oorzaken. Zo ontstaat de situatie waarin de plasmacellen die in de darm gestimuleerd werden tot productie van specifieke antilichamen (bijvoorbeeld IgE) tegen de voedselantigenen, terechtkomen in lymfatische structuren elders, bijvoorbeeld van het slijmvlies van de urineblaas, het bronchiaal slijmvlies (‘bronchus-associated lymphoid tissue’ (BALT)) en het neusslijmvlies (‘nose-associated lymphoid tissue’ (NALT)), en andersom de B-cellen, gestimuleerd in NALT en BALT, terechtkomen in het slijmvlies van de darm of de urineblaas.1617 2125 26

Dames en Heren, de intentie van deze les was uw aandacht te vestigen op de mogelijk causale rol van het immunologisch systeem en allergiereacties bij sommige patiënten met interstitiële cystitis. Aan deze rol zou men moeten denken bij die patiënten die langdurige urineblaas- en mictieklachten hebben en bij wie de gangbare urologische therapie niet tot de gewenste resultaten leidt, bij patiënten met infiltraten in de urineblaasbiopten, bestaande uit mestcellen en/of eosinofiele cellen, en bij patiënten bij wie naast de urineblaasproblemen andere allergische aandoeningen bestaan. Bij deze patiënten zou een adequaat allergologisch onderzoek, aangevuld met provocatietests en levensmiddelenconsumptietests, gecombineerd met de registratie van relevante allergologische alsook urologische graadmeters, een definitieve bevestiging van deze relatie kunnen bieden en tot relevante therapeutische maatregelen kunnen leiden.

Literatuur
  1. Powell NB, Powell EB, Thomas OC, Queng JT, McGovern JP.Allergy of the lower urinary tract. J Urol 1972;107:631-4.

  2. Unger DL. Urinary tract allergy. J Urol1971;105:867-77.

  3. Sanchez Palacios A, Quintero de Juana A, Martinez SagarraJ, Duque R. Eosinophilic food-induced cystitis. Allergol Immunopathol (Madr)1984;12:463-9.

  4. Sandberg D. Food sensitivity: the kidney and bladder. In:Brostoff J, Challacombe SJ, editors. Food allergy and intolerance. Londen:Baillière & Tindall; 1987. p. 755-67.

  5. Bade JJ. Interstitial cystitis: new clinical aspectsproefschrift. Groningen: Universiteit Groningen; 1996.

  6. Simmons JL. Interstitial cystitis: an explanation for thebeneficial effect of an antihistamine. J Urol 1961;85:149-55.

  7. Larsen S, Thompson SA, Hald T, Barnard RJ, Gilpin CJ,Dixon JS, et al. Mast cells in interstitial cystitis. Br J Urol1982;54:283-6.

  8. Lynes WL, Flynn SD, Shortliffe LD, Lemmers M, Zipser R,Roberts 2d LJ, et al. Mast cell involvement in interstitial cystitis. J Urol1987;138:746-52.

  9. Sant GR, Theoharides TC. The role of the mast cell ininterstitial cystitis. Urol Clin North Am 1994;21:41-53.

  10. Hanno PM. Diagnosis of interstitial cystitis. Urol ClinNorth Am 1994;21:63-6.

  11. Ratliff TL, Klutke CG, Hofmeister M, He F, Russell JH,Becich MJ. Role of the immune response in interstitial cystitis. Clin ImmunolImmunopathol 1995;74:209-16.

  12. Johansson SL, Fall M. Clinical features and spectrum oflight microscopic changes in interstitial cystitis. J Urol1990;143:1118-24.

  13. Theoharides TC, Sant GR, El-Mansoury M, Letourneau R,Ucci AA, Meares EM. Activation of bladder mastcells in interstitial cystitis;a light and electron microscopic study. J Urol 1994;153:629-36.

  14. Koziol JA, Clark DC, Gittes RF, Tan EM. The naturalhistory of interstitial cystitis: a survey of 374 patients. J Urol1993;149:465-9.

  15. Oei HD, Pelikan-Filipek M, Pelikan Z, Vliet ACM van.Enuresis en encopresis als reactie op voedingsmiddelen. Ned Tijdschr Geneeskd1989;133:1555-7.

  16. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Voedingsmiddelenallergie.I. Definitie; andere ongewenste reacties op voedingsmiddelen; de mucosalemaag-darmbarrière. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:49-55.

  17. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Voedingsmiddelenallergie.II. Niet-optimale functie van de mucosale maag-darmbarrière; typenallergische reacties; symptomen, diagnostiek en behandeling. Ned TijdschrGeneeskd 1991;135:55-60.

  18. Pelikan Z, Oers JAH van, Pelikan-Filipek M, Fouchier SM.Cystitis due to the food allergy abstract 916. Allergy & ClinImmunol Internat 1997;Suppl 4:250.

  19. Kettelhut BV, Metcalfe DD. Provocation tests in thediagnosis of suspected adverse reactions to food and food additives. ProcXIIth Internat Congr Allergol Clin Immunol, Washington (DC), Oct 20-25;1985.J Allergy Clin Immunol 1986:475-80.

  20. Holm-Bentzen, Nordling J, Hald T. Ethiology: ethiologicand pathogenetic theories in interstitial cystitis. In: Hanno PM, Staskin DR,Krame RJ, Wein AJ, editors. Interstitial cystitis. Berlijn: Springer; 1990.p. 63-77.

  21. Pelikan Z. The late nasal response, its clinical andimmunologic features, possible mechanisms and pharmacologic modulationproefschrift. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1996.

  22. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M, Oosten MCM van, FouchierSM. Protective effects of oral cromolyn (DSCG) on the cystitis complaints dueto the adverse reactions to foods abstract 917. Allergy &Clin Immunol Internat 1997;Suppl 4:250.

  23. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Bronchial response to thefood ingestion challenge. Ann Allergy 1987;58:164-72.

  24. Pelikan Z. Nasal response to food ingestion challenge.Arch Otolaryngol Head Neck Surg 1988;114:525-30.

  25. Husby S. Mucosal immunity. In: Metcalfe DD, Sampson HA,Simon RA, editors. Food allergy: adverse reactions to foods and foodadditives. 2nd ed. Oxford: Blackwell; 1997. p. 3-25.

  26. Walker WA. Role of the mucosal barrier in antigenhandling by the gut. In: Brosloff J, Challacombe SS, editors. Food allergyand intolerance. 1st ed. Londen: Baillière & Tindal; 1987. p.209-22.

Auteursinformatie

Medisch Centrum De Klokkenberg, Centrum voor Allergologie-Immunologie, Galderseweg 81, 4836 AE Breda.

Dr.Z.Pelikan, allergoloog; J.A.H.van Oers en mw.S.M.Fouchier, assistent-geneeskundigen.

Sint Joseph Ziekenhuis, afd. Urologie, Veldhoven.

Dr.W.J.Levens, uroloog.

Contact dr.Z.Pelikan

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.P.H.
Jansen

Arnhem, juni 1999,

In hun klinische les (1999:1289-92) wijzen Pelikan et al. op de mogelijkheid van allergische reacties bij de differentiaaldiagnostiek van interstitiële cystitis. Twee ziektegeschiedenissen worden gepresenteerd, waarin onder meer de diagnostiek naar voedselallergie wordt beschreven ter illustratie van een dergelijk causaal verband.

Wij missen in de beschrijving van de diagnostische methode de bevindingen bij controlepersonen. Dit laatste is wenselijk bij het gebruik van niet-gestandaardiseerde allergeenextracten en controversiële diagnostische procedures.

De diagnostische procedures die de auteurs beschrijven, lijken een afspiegeling te suggereren van hetgeen in Nederland gebruikelijk is in de allergologische praktijkvoering. Dit is evenwel geenszins het geval. Voor meer informatie over de vigerende (consensus)richtlijnen verwijzen wij naar de literatuur.1-4

In de klinische les leveren de auteurs ons inziens geen valide argumenten om de stelling te wijzigen uit de ‘position paper’ van de European Academy of Allergology and Clinical Immunology (EAACI): ‘er is geen overtuigend bewijsmateriaal voor een IgE-gemedieerde relatie tussen de inname van voedsel en . . . cystitis’.5

A.P.H. Jansen
G. Nierop
M.H.W.M. Roovers
Literatuur
  1. Blaauw PJ, Dieges PH, Griffioen RW, Leezenberg JA, Martens BPM, de Monchy JGR, et al. Standaardisatie huidtests. Rapport commissie Nederlandse Vereniging voor Allergologie. Med Contact 1987;40:1271-3.

  2. Dreborg S. Skin tests used in type I allergy testing. Allergy 1989;44 Suppl:10.

  3. Niemeijer NR, Goedewaagen B, Kauffman HF, Monchy JGR de. Optimization of skin testing. I. Choosing allergen concentrations and cutoff values by factorial design. Allergy 1993;48:491-7.

  4. Niemeijer NR, Fluks AF, Monchy JGR de. Optimization of skin testing. II. Evaluation of concentration and cutoff values, as compared with RAST and clinical history, in a multicenter study. Allergy 1993;48:498-503.

  5. Bruijnzeel-Koomen C, Ortolani C, Aas K, Bindsler-Jensen C, Bjorksten B, Moneret-Vautrin D, et al. Adverse reactions to food. European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee. Allergy 1995;50:623-35.

A.E.J.
Dubois

Groningen, juni 1999,

De klinische les over de rol van allergie bij interstitiële cystitis door Pelikan et al. (1999:1289-92) gaat ervan uit dat de causaliteit van (voedsel)allergie bij dit ziektebeeld in de literatuur waarschijnlijk is. Men kan echter op basis van de literatuur zoals geciteerd door deze auteurs niet tot deze conclusie komen. Afgezien van het feit dat er over dit onderwerp in de laatste 10 jaar nauwelijks gepubliceerd is, zijn in geen enkele van degenoemde onderzoeken dubbelblinde voedselprovocaties gebruikt om de vermeende relatie tussen voedsel en blaasklachten te onderbouwen.

Het dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde voedselprovocatieonderzoek, waarbij klachten bij het eten van het voedingsmiddel in verborgen vorm worden vergeleken met klachten bij het eten van een ‘placebo’-voeding, wordt niet alleen als de gouden standaard voor wetenschappelijk onderzoek beschouwd, maar wordt ook sinds 1988 geaccepteerd als de enige betrouwbare vorm van voedselallergiediagnostiek voor de klinische zorg.1 Deze methodologische eis geldt even goed bij het gebruiken van ‘harde’ of objectieve uitkomstparameters, hetgeen duidelijk is als men kijkt naar de objectief meetbare ziekteverschijnselen bij patiënten die placebo's toegediend krijgen in tal van geneesmiddelonderzoeken.

De betekenis van de veranderingen in de klachten na de ‘consumptietests’ (die niet dubbelblind zijn uitgevoerd) bij de patiënten zoals beschreven door Pelikan et al. is derhalve onduidelijk. Het verbeteren van de klachten op een eliminatiedieet is evenmin bewijzend voor de oorzakelijkheid van voeding bij de klachten van deze patiënten. Bekend is dat diëten ook een duidelijk placebo-effect vertonen.2

Voedselallergie als oorzaak van interstitiële cystitis is geen algemeen geaccepteerde diagnose. Juist in dergelijke gevallen moet ook casuïstiek voldoen aan methodologische eisen die men tegenwoordig mag verwachten. Samenvattend: wij vinden dat het nut van allergologische analyse bij patiënten met interstitiële cystitis niet is aangetoond.

A.E.J. Dubois
J.N.G. Oude Elberink
J.G.R. de Monchy
Literatuur
  1. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M, et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol 1988; 82:986-97.

  2. Wolraich ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD, Appelbaum MI, Kiritsy MC. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994;330:301-7.

Z.
Pelikan

Breda, juli 1999,

Een klinische les is een presentatie van enkele patiënten die een bijzonder diagnostisch of therapeutisch aspect vertonen en daarom zijn deze casussen leerzaam. Controlepatiënten zijn in dat geval niet nodig.

De opmerking van collega Jansen et al. over het gebruik van niet-gestandaardiseerde allergeenextracten en controversiële procedures vinden wij niet relevant en ongegrond. De verse levensmiddelen voor consumptietests hoeven niet gestandaardiseerd te worden. De extracten van inhalatieallergenen die wij gebruiken voor huid- en provocatietests zijn geproduceerd door ‘lege artis’-producenten (ALK en Allergopharma) en diverse van deze extracten worden in zogenaamde ‘biologische eenheden’ afgeleverd. Er worden ook geen controversiële diagnostische procedures in ons centrum verricht. Deze opmerking wijzen wij als een irrelevante kanttekening af.

De neusprovocaties en/of bronchiale provocaties met lege artis geproduceerde inhalatieallergenen en de consumptieprovocatietests met levensmiddelen behoren ook tot erkende diagnostische procedures.1-8 De diagnostische procedures die wij gebruiken, zijn geen afspiegeling van een gemiddelde allergologische praktijk in Nederland, daar hebben Jansen et al. gelijk in. Daar staat tegenover dat wij een allergologische diagnostiek bestaande alleen uit enkele huidtests en/of het bloedonderzoek (PRIST, RAST), absoluut onvoldoende vinden om het vaak complexe probleem ‘allergie’ te analyseren. De provocatietests leveren een aanzienlijke diagnostische meerwaarde en worden beschouwd als een definitieve bevestiging van de rol van een allergeen in het betreffend orgaan, van een type van respons (directe, late) en van een mogelijke rol van een orgaanreactie voor een ander orgaan, (bijvoorbeeld neus-bronchi; neus-paranasale sinussen, meerdere facetten van voedselallergie).14 68

De door Jansen et al. geciteerde literatuur heeft alleen betrekking op huidtests,1-3 en heeft geen directe relevantie met inhoudelijke aspecten van onze klinische les.

Met hun opmerking dat onze klinische les geen valide argumenten levert om de stelling uit een ‘EAACI position paper’ te wijzigen, zijn wij het oneens. Ten eerste was het geenszins de bedoeling om een of andere stelling te wijzigen. Ten tweede wordt in de genoemde publicatie alleen gezegd dat tot 1995 de auteurs ervan geen overtuigend bewijs hadden dat er een relatie bestaat tussen een IgE-gemedieerde voedselallergie en cystitis. Ten derde werd er geen uitspraak gedaan over de mogelijke rol van antilichamen van andere klassen in voedselallergie (bijvoorbeeld IgG, IgA). Ten vierde spreekt deze commissie alleen over ‘cystitis’ en niet over ‘interstitiële cystitis’. Een allergologie die gereduceerd zal worden tot alleen het opsporen van IgE-gemedieerde reacties, zou een drastisch beperkt vakgebied betekenen.

Volgens recente kennis worden reacties op levensmiddelen verdeeld in IgE-gemedieerde reacties en non-IgE-gemedieerde reacties.26 In verband met deze ontwikkeling is het door Jansen et al. genoemde EAACI-artikel al verouderd en achterhaald. Trouwens, nergens in onze klinisch les hebben wij beweerd dat interstitiële cystitis door een IgE-gemedieerd mechanisme veroorzaakt werd.

Samenvattend: wij hebben de indruk dat de auteurs van deze ingezonden brief de bedoeling van onze klinische les niet goed begrepen hebben, namelijk de clinicus erop attent te maken dat bij sommige patiënten met interstitiële cystitis allergie een rol zou kunnen spelen.

Z. Pelikan
J.A.H. van Oers
W.J. Levens
S.M. Fouchier
Literatuur
  1. Melillo G, Bonini S, Cocco G, Davies RJ, de Monchy JGR, Frolund L, et al. EAACI provocati on tests with allergens. Report prepared by the European Academy of Allergology and Clinical Immunology Subcommittee on provocation tests with allergens. Allergy 1997; 52(35 Suppl):1-35.

  2. Sampson HA. Food allergy. I. Immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103:717-28.

  3. Pelikan Z. Rhinitis and secretory otitis media: a possible role of food allergy. In: Brostoff J, Challacombe SJ, editors. Food allergy and intolerance. 1st ed. Londen: Baillière Tindall; 1987. p. 467-85.

  4. Pelikan Z. The late nasal response, its clinical and immunologic features, possible mechanisms and pharmacologic modulation [proefschrift]. Amsterdam: Vrije Universiteit; 1996.

  5. Pelikan Z. Rhinitis, secretory otitis media and sinus disease due to the food allergy. 2nd ed. In: Brostoff J, Challacombe SJ, Kniker WT, editors. Londen: Saunders; 1999.

  6. Sampson HA. Food allergy. II. Diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103:981-9.

  7. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Voedingsmiddelenallergie. I. Definitie; andere ongewenste reacties op voedingsmiddelen; de mucosale maag-darmbarrière. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:49-55.

  8. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Voedingsmiddelenallergie. II. Niet-optimale functie van de mucosale maag-darmbarrière; typen allergische reacties; symptomen, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:55-60.

A.E.J.
Dubois

Groningen, juni 1999,

[Deze ingezonden brief werd eerder zonder onderschrift gepubliceerd (1999:1891); hier wordt hij nog eens afgedrukt, nu mét onderschrift.] De klinische les over de rol van allergie bij interstitiële cystitis door Pelikan et al. (1999:1289-92) gaat ervan uit dat de causaliteit van (voedsel)allergie bij dit ziektebeeld in de literatuur waarschijnlijk is. Men kan echter op basis van de literatuur zoals geciteerd door deze auteurs niet tot deze conclusie komen. Afgezien van het feit dater over dit onderwerp in de laatste 10 jaar nauwelijks gepubliceerd is, zijn in geen enkele van de genoemde onderzoeken dubbelblinde voedselprovocaties gebruikt om de vermeende relatie tussen voedsel en blaasklachten te onderbouwen.

Het dubbelblinde, gerandomiseerde, placebogecontroleerde voedselprovocatieonderzoek, waarbij klachten bij het eten van het voedingsmiddel in verborgen vorm worden vergeleken met klachten bij het eten van een ‘placebo’-voeding, wordt niet alleen als de gouden standaard voor wetenschappelijk onderzoek beschouwd, maar wordt ook sinds 1988 geaccepteerd als de enige betrouwbare vorm van voedselallergiediagnostiek voor de klinische zorg.1 Deze methodologische eis geldt even goed bij het gebruiken van ‘harde’ of objectieve uitkomstparameters, hetgeen duidelijk is als men kijkt naar de objectief meetbare ziekteverschijnselen bij patiënten die placebo's toegediend krijgen in tal van geneesmiddelonderzoeken.

De betekenis van de veranderingen in de klachten na de ‘consumptietests’ (die niet dubbelblind zijn uitgevoerd) bij de patiënten zoals beschreven door Pelikan et al. is derhalve onduidelijk. Het verbeteren van de klachten op een eliminatiedieet is evenmin bewijzend voor de oorzakelijkheid van voeding bij de klachten van deze patiënten. Bekend is dat diëten ook een duidelijk placebo-effect vertonen.2

Voedselallergie als oorzaak van interstitiële cystitis is geen algemeen geaccepteerde diagnose. Juist in dergelijke gevallen moet ook casuïstiek voldoen aan methodologische eisen die men tegenwoordig mag verwachten. Samenvattend: wij vinden dat het nut van allergologische analyse bij patiënten met interstitiële cystitis niet is aangetoond.

A.E.J. Dubois
J.N.G. Oude Elberink
J.G.R. de Monchy
Literatuur
  1. Bock SA, Sampson HA, Atkins FM, Zeiger RS, Lehrer S, Sachs M, et al. Double-blind, placebo-controlled food challenge (DBPCFC) as an office procedure: a manual. J Allergy Clin Immunol 1988;82: 986-97.

  2. Wolraich ML, Lindgren SD, Stumbo PJ, Stegink LD, Appelbaum ML, Kiritsy MC. Effects of diets high in sucrose or aspartame on the behavior and cognitive performance of children. N Engl J Med 1994; 330:301-7.

Z.
Pelikan

Breda, juli 1999,

Met het eerste deel van het commentaar van collega Dubois et al. zijn wij het niet eens.

Wij hebben geschreven dat de mogelijke rol van allergie (voeselallergie) in interstitiële cystitis gesuggereerd werd en niet dat die bewezen werd. Wij hebben ook geconstateerd dat de resultaten vermeld in deze onderzoeken wisselend waren. Dat over dit onderwerp gedurende de laatste 10 jaren nauwelijks gepubliceerd werd, is niet juist. Wij hebben meer dan 20 publicaties gevonden (onder andere de in ons artikel genoemde referenties 9-14, 20 en het proefschrift van Bade uit 1996 (Rijksuniversiteit Groningen)). Waarschijnlijk is hun visie ingegeven door de keuze van de gevolgde (urologische) literatuur.

Met het arbitraire standpunt van Dubois et al. wat betreft het dubbelblinde gerandomiseerde placebogecontroleerde voedselprovocatieonderzoek (DBPC) kunnen wij het niet eens zijn. Het DBPC-schema heeft een belangrijke diagnostische waarde bij patiënten die subjectieve klachten vertonen (huidjeuk, hoofdpijn, misselijkheid, moeheid, gedragafwijkingen et cetera) en bij wie meting van relevante objectieve parameters niet mogelijk is (neusdoorgankelijkheid, longfuncties, hoeveelheid van de urine et cetera).1-6

Wij hebben al eerder aangetoond dat er geen significante verschillen bestaan tussen de DBPC en de open voedingsmiddelenprovocatie bij patiënten bij wie de objectieve relevante variabelen kunnen worden gemeten.37 8 De door Dubois et al. genoemde literatuur uit 1988 is al wat verouderd.

Er bestaan recentere artikelen over dit onderwerp, waarin de visie over DBPCF wat genuanceerder wordt gepresenteerd, en waar ook aan de open voedingsmiddelenprovocatie een plaats in de diagnostiek wordt toegekend.6 Dubois et al. interpreteren de DBPC als ‘gouden standaard’, zonder dat zij ook de nadelen ervan noemen,13 46 zoals:

- Het reuk- en kleurloos maken van levensmiddelen verandert zodanig hun chemisch en fysische structuur dat ze niet meer vergelijkbaar zijn met de natuurlijke levensmiddelen.

- Toediening van levensmiddelen in capsules sluit een deel van digestieve tractus uit (van lippen tot en met oesofagus) en bij diverse patiënten zijn dat juist reactieplaatsen.

- Het camoufleren van een levensmiddel in een ander voedingsmiddel is geen correcte methode, die bovendien een extra controletest eist. Sommige levensmiddelen zijn bovendien moeilijk of onmogelijk te camoufleren (bijvoorbeeld wijn of sambal).

- DBPC betekent dat voor elk levensmiddel 2 tests nodig zijn en dat houdt een grotere belasting voor de patiënt en duurder onderzoek in. Bovendien zou elk negatieve DBPC-uitslag moeten worden bevestigd door een open provocatietest.6

Wij zijn van mening dat Dubois et al. de betekenis van de DBPC-techniek ten onrechte te hoog waarderen. Als de diagnostische waarde van deze techniek absoluut zou zijn, zou een reeks van de routinematige diagnostische onderzoeken, waar ten dele een subjectieve factor een rol speelt, ook verworpen moeten worden, bijvoorbeeld beoordeling van röntgenfoto's, oogfundus, endoscopieën, auscultaties, percussies, die afhankelijk zijn van de ervaring van betreffende artsen, maar ook van de kwaliteit van hun ogen en oren. Ook alle wetenschappelijke onderzoeken die gebaseerd zijn op tellen van klinische scores zouden verworpen moeten worden. Bovendien werden de beide beschreven patiënten naar ons centrum doorverwezen door de uroloog en dat op grond van de resultaten van herhaalde urineblaasbiopsieën en therapieresistentie.

De opmerking van Dubois et al. dat de veranderingen in klachten van de patiënten na de open consumptietests onduidelijk zijn, wijzen wij af, omdat voor en tijdens deze tests objectieve relevante parameters werden gemeten en vergeleken. Hun scepsis tegenover het eliminatiedieet delen wij evenmin, omdat dit ook voor diagnostische doeleinden internationaal is erkend.6

Het door Dubois et al. geciteerde artikel heeft betrekking op principieel andere problemen dan die van onze patiënten.2

Het standpunt van Dubois et al. dat voedselallergie als oorzaak van interstitiële cystitis geen algemene geaccepteerde diagnose is en dat het nut van allergologische analyse bij deze patiënten niet zou zijn aangetoond, vinden wij te arbitrair en te empirisch en wijzen wij daarom af. Wij zijn van mening dat wij bij deze 2 patiënten met deze analyse hebben aangetoond dat de allergie in hun interstitiële-cystitisklachten een rol speelt. Bovendien hebben zij door gerichte maatregelen geen last meer van deze klachten en hoefde er bij hen geen urineblaasextirpatie verricht te worden.

Z. Pelikan
J.A.H van Oers
W. Levens
S.M. Fouchier
Literatuur
  1. Pelikan Z. Rhinitis and secretory otitis media: a possible role of food allergy. In: Brostoff J, Challacombe SJ, editors. Food allergy and intolerance. 1st ed. Londen: Bailliere & Tindal; 1987. p. 467-85.

  2. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Voedingsmiddelenallergie. I. Definitie; andere ongewenste reacties op voedingsmiddelen; de mucosale maag-darmbarrière. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:49-55.

  3. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Voedingsmiddelenallergie. II. Niet-optimale functie van de mucosale maag-darmbarrière; typen allergische reacties; symptomen, diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1991;135:55-60.

  4. Pelikan Z. Rhinitis secretory otitis media and sinus disease due to the food allergy. In: Brostoff J, Challacombe SJ, Kuiker NT, editors. 2nd ed. Londen: Saunders [ter perse].

  5. Sampson HA. Food allergy. Part 1: immunopathogenesis and clinical disorders. J Allergy Clin Immunol 1999;103(5 Pt 1):717-28.

  6. Sampson HA. Food allergy. Part 2: diagnosis and management. J Allergy Clin Immunol 1999;103:981-9.

  7. Pelikan Z, Pelikan-Filipek M. Food ingestion challenge - a comparison of double-blind and open technique in patients with adverse reactions to foods. Clin Exptl Allergy 1990:20(suppl 1):30 (Abstract no. P 62).

  8. Pelikan-Filipek M, Pelikan Z. A comparison of double-blind and open techniques of food ingestion challenge upon recording of objective and subjective parameters. J Allergy Clin Immunol 1994;93:303.