De richtlijn 'Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen' van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen; taakverdeling tussen verpleeghuisarts, huisarts en bedrijfsarts

Klinische praktijk
H.J.M. Cools
G.A. van Essen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:119-24
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) heeft de richtlijn ‘Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen’ uitgebracht.

- De richtlijn adviseert een hoge vaccinatiegraad van bewoners én zorgverleners.

- De directie van een zorginstelling zorgt ervoor dat aan het begin van het griepseizoen een influenzavaccinatieplan en een influenza-uitbraakplan gereed is voor gebruik.

- In het influenzavaccinatieplan wordt vastgelegd welke taken de verpleeghuisarts, de huisartsen en de bedrijfsarts hebben.

- Non-respons op influenzavaccinatie kan worden beperkt door verpleeghuispatiënten met een dubbele dosis te vaccineren.

- Het influenza-uitbraakplan start met het tijdig verhogen van de waakzaamheid en adviseert om de eerste tekenen van een mogelijke influenza-uitbraak spoedeisend virologisch te bevestigen.

- Direct na de virologische bevestiging wordt de influenzapatiënt curatief behandeld en worden de overige patiënten in de zorgeenheid en de aldaar werkzame zorgverleners profylactisch behandeld met oseltamivir.

- Bovendien krijgen alsnog niet-gevaccineerden een influenzavaccinatie aangeboden om de herintroductie van virus na het staken van de profylaxe te verhinderen.

- Tijdens een influenza-uitbraak worden op de opengevallen plaatsen in de zorgeenheid alleen patiënten met influenza of met influenzaprofylaxe opgenomen.

- Bij een pandemie volgen de zorginstellingen de aanwijzingen van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:119-24

Zie ook het artikel op bl. 116.

Onlangs publiceerde de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen (NVVA) de richtlijn ‘Influenzapreventie in verpleeghuizen en verzorgingshuizen’ (www.artsenapotheker.nl/files/rl_influenza_2004.pdf). Daarin staan aanbevelingen voor de primaire preventie van influenza in een verpleeghuis of verzorgingshuis (figuur 1 en 2). Doel is om te voorkomen dat de toch al beperkte kwaliteit van leven van de chronische en progressief zieke patiënt door influenza verder vermindert. Daarnaast kan preventie van influenza ook bij een beperkte levensverwachting de vroegtijdige sterfte (‘oversterfte’) verminderen. Een hogere vaccinatiegraad onder zorgverleners helpt daarbij. Goede samenwerking tussen verpleeghuisartsen, huisartsen en bedrijfsartsen is daarvoor noodzakelijk. Veel meer dan bij de individuele zorgverlening is de zorg in zorginstellingen zoals verpleeghuizen en verzorgingshuizen ingekaderd door veel wet- en regelgeving. Om die reden geven wij in dit artikel eerst een korte plaatsbepaling van de richtlijn. Daarna komt de medische taakverdeling aan de orde. Tot slot volgt een samenvatting van de hoofdpunten van de richtlijn.

plaatsbepaling

De richtlijn sluit aan op de standaard ‘Influenza en influenzavaccinatie’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG), die is gericht op de individuele patiënt.1 Omdat echter bij een influenza-uitbraak in zorginstellingen patiënten als groep onder de bepalingen van de Infectieziektenwet vallen, sluit de richtlijn tevens aan op de uitvoeringsregeling bij een influenza-uitbraak van de Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI).2 Virustransmissie blijft niet beperkt tot patiënten. De preventieve maatregelen betreffen daarom de gezamenlijke leef- en werkgemeenschap van patiënten, hun bezoekers en de zorgverleners uit verschillende disciplines. Dit vraagt aandacht voor de infectieuze arbeidsrisico’s (Arbeidsomstandighedenwet), voor verantwoorde preventieve zorg (Kwaliteitswet Zorginstellingen), voor medische bekwaamheid (Wet op de Beroepen in de Individuele Gezondheidszorg), voor ‘informed consent’ van patiënten met cognitieve stoornissen (Wet op de Geneeskundige Behandelingsovereenkomst) en voor de financiering van de maatregelen (Algemene Wet Bijzondere Ziektekosten). Tenslotte is in de richtlijn rekening gehouden met de specifieke rol die de Gezondheidsraad toebedeelt aan verpleeghuizen in geval van een influenzapandemie.3

medische taakverdeling

De richtlijn houdt rekening met de variaties in de verdeling van medische taken in zorginstellingen, voorzover relevant voor de influenzapreventie. In een verpleeghuis en meer nog in een verzorgingshuis werken verpleeghuisartsen en huisartsen samen aan de medische aspecten van de cliëntenzorg. In deze samenwerking wisselen zij het hoofd- en medebehandelaarschap gevarieerd af. Het College voor zorgverzekeringen beschouwt voor de uitvoering van het Nationaal Programma Grieppreventie echter de huisarts als enige hoofdbehandelaar.4 Grieppreventie in zorginstellingen zou ook onder het Nationale Programma moeten vallen, teneinde de afstemming in de zorg te verbeteren.

Zowel in verpleeg- als in verzorgingshuizen verkeren verpleeghuisartsen in een relatief gunstige positie voor de uitvoering van influenzapreventie. Zij werken immers met de overige betrokken zorgverleners en hun managers samen in een continu, langdurig, systematisch en multidisciplinair zorgproces, met ruimte voor zowel de individuele als de groepsgewijze benadering van de influenzapreventie. De werkgever is verplicht tot het nemen van preventieve maatregelen om ziekte van werknemers te voorkomen en te beperken. Veelal voert de bedrijfsgeneeskundige die taak uit.

Influenzavaccinatie van zorgverleners voorkomt niet alleen influenza voor henzelf. Het staat vast dat hiermee ook bescherming voor oudere cliënten wordt geboden.5 De verpleeghuisarts kan deze met elkaar verweven influenzapreventieve maatregelen onder de cliënten en de zorgverleners goed coördineren. De Infectieziektenwet verplicht zorginstellingen een ‘ongewoon aantal zieken met diarree, geelzucht, huidaandoeningen of andere ernstige aandoeningen van vermoedelijk infectieuze aard’ te melden bij de GGD. Hieronder valt ook een influenza-uitbraak. De GGD-arts voor infectieziektebestrijding treedt dan op als adviseur voor te nemen profylactische maatregelen. Met de medisch microbioloog wordt een bindende afspraak gemaakt over snelle diagnostiek bij aanwijzingen voor een influenza-epidemie, ook op vrijdagen en in het weekeinde. De hulp van de infectioloog kan ingeroepen worden voor de behandeling van patiënten met complexe problematiek.

De richtlijn adviseert de directie van een zorginstelling te regelen dat de huisartsen, de verpleeghuisarts, de bedrijfsarts, de arts voor infectieziektebestrijding van de GGD en de medisch microbioloog voorafgaande aan het jaarlijkse griepseizoen afspraken vastleggen omtrent de medische taakverdeling van influenzapreventie en influenzaprofylaxe. De verpleeghuisarts speelt daarbij een centrale rol.

hoofdpunten van de richtlijn

De richtlijn bevat aanbevelingen voor het influenzavaccinatieplan (de eerste verdedigingslinie) en het influenza-uitbraakplan (de tweede verdedigingslinie). Beide plannen bevatten medische en logistieke maatregelen en moeten klaarliggen voordat het griepseizoen begint.

Influenzavaccinatieplan

Het influenzavaccinatieplan bevat 2 belangrijke punten. Op de eerste plaats wordt ter beperking van de virustransmissie een zo hoog mogelijke vaccinatiegraad nagestreefd onder de cliënten (thans circa 84) en de zorgverleners (thans circa 7) tezamen. Met name het vaccinatieplan van zorgverleners behoeft daartoe veel aandacht. De richtlijn geeft implementatievoorbeelden voor verpleeghuizen en voor verzorgingshuizen. Op de tweede plaats wordt aanbevolen te overwegen om door middel van een dubbele vaccindosis het aantal verpleeghuispatiënten dat geen goede titer opbouwt na influenzavaccinatie te doen dalen. Volgens Nederlands onderzoek daalt dat aantal bij een verdubbeling van de dosis van 45 tot 31 (oddsratio: 1,79; relatief risico: 1,32-2,44; ‘number needed to treat’: 7).6 De werkgroep doet deze aanbeveling, omdat de lage effectiviteit van de influenzavaccinatie bij ouderen (ongeveer 50) een groot probleem is. Verdubbeling van de vaccindosis zou een methode kunnen zijn om dit te verbeteren. Omdat de literatuur hierover niet eenduidig is, heeft de werkgroep deze aanbeveling in consensus vastgesteld.

Influenza-uitbraakplan

Het influenza-uitbraakplan vat influenza in een zorginstelling op als een calamiteit, omdat zich tegelijkertijd 3 fenomenen voordoen. Op de eerste plaats heeft influenza negatieve invloed op het welbevinden van de cliënt. Veel chronische aandoeningen raken erdoor ontregeld, zoals hartfalen, diabetes mellitus, ziekte van Parkinson en multiple sclerose. Influenza leidt tot toename van bedlegerigheid, die tot urineweginfectie, blaasretentie, fecale impactie, decubitus, trombose en delier predisponeert.

Op de tweede plaats kan influenza de sterfte bespoedigen, niet alleen van de terminale patiënten, maar ook van de overige cliënten. Dit wordt gedeeltelijk veroorzaakt door de infectie zelf, maar grotendeels door cardiovasculaire ziekten, zoals hartfalen, ischemische hartziekten en beroerte, die met influenza samenhangen.7 Door de oversterfte kunnen meer cliënten dan gewoonlijk worden opgenomen, maar op opengevallen plekken kunnen vanwege de uitbraak eigenlijk alleen ouderen met influenza of met influenzaprofylaxe worden opgenomen.

Op de derde plaats kunnen zorgverleners uitvallen door influenza, hetgeen de achterblijvende collega’s kan overbelasten. Het influenza-uitbraakplan geeft aanbevelingen om met zo’n calamiteit om te gaan.

Het influenza-uitbraakplan start met het verhogen van de waakzaamheid onder zorgverleners voor griepverschijnselen onder cliënten en zichzelf vanaf het begin van het griepseizoen. Vaak wordt pas aan influenza gedacht als dit een aantal patiënten tegelijk overkomt en zich meer zorgverleners dan gebruikelijk ziek melden. Volgens de richtlijn is van een influenza-uitbraak klinisch sprake indien zich binnen 48 h een tweede geval van influenza voordoet binnen een zorgeenheid; dit is een vaste groep zorgverleners inclusief invallers en waarnemers, die gezamenlijk 24-uursverzorging regelen voor een vaste groep cliënten. Tijdens een influenza-epidemie in de open bevolking spreekt men al van een uitbraak in een zorginstelling als het nieuwe geval zich elders in de zorginstelling voordoet.

De klinische diagnose wordt zo snel mogelijk virologisch bevestigd, zodat de effectiviteit van de volgende 3 maatregelen zo groot mogelijk is: (a) influenzapatiënten worden zo snel mogelijk curatief behandeld met oseltamivir ter beperking van de ziekteduur en het risico op complicaties; (b) de overige cliënten en zorgverleners ontvangen profylaxe met oseltamivir om de uitbraak te beperken en deze zo snel mogelijk te beëindigen; (c) nog niet gevaccineerde cliënten en zorgverleners krijgen alsnog een influenzavaccinatie aangeboden ter beperking van de herintroductie van influenzavirus na beëindiging van de profylaxe.

Het profylactisch effect van oseltamivir in zorginstellingen is nog onvoldoende bewezen. Desondanks heeft de werkgroep, congruent aan het advies van de LCI, aanbevolen om bij elke uitbraak het effect van het gebruik of het afzien daarvan nauwkeurig te beschrijven, tot voldoende bewijs voor de preventieve waarde van oseltamivir in instellingen beschikbaar is (National Institute for Clinical Excellence. Final appraisal determination oseltamivir and amantadine for the prophylaxis of influenza; www.nice.org.uk/page.aspx?o=80809). Het LCI kan dit standaardiseren. Aangezien de dreiging van snelle verspreiding vooral de eerste dagen na besmetting groot is, wordt aanbevolen om tegelijkertijd cohortverpleging in te stellen. In het influenzavaccinatieplan en het influenza-uitbraakplan zijn procedures en voorbeelden opgenomen om zowel de instemming van de cliënt als van de zorgverlener te verkrijgen. De richtlijn bevat enkele indicatoren voor de structuur, het proces en de uitkomsten van de implementatie van de richtlijn.

De werkgroep Influenzapreventie in Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen bestond uit: prof.dr.H.J.M.Cools, Leids Universitair Medisch Centrum, Leiden, en Zorginstellingen Pieter van Foreest, Delft; J.J.Herngreen, Zonnehuisgroep Amstelland, locatie Het Zonnehuis, Amstelveen; mw.R.E.de Jong, Verpleeghuis Anholt, Assen; mw.M.F.Lichtenbelt, Verpleeghuis Wendhorst, Heerde, allen verpleeghuisartsen; dr.P.H.Rothbarth, medisch microbioloog, Rijnland Ziekenhuis, Leiderdorp; en dr.G.A.van Essen, huisarts, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Utrecht.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Essen GA van, Sorgedrager YCG, Salemink GW, Govaert ThME, Hoogen JPH van den, Laan JR van der. NHG-standaard Influenza en influenzavaccinatie. In: Thomas S, Geijer RMM, Laan JR van der, Wiersma TJ, redacteuren. NHG-standaarden voor de huisarts. II. Utrecht: Bunge; 1996. p. 179-83.

  2. Landelijke Coördinatiestructuur Infectieziektebestrijding (LCI). Draaiboek explosies van luchtweginfecties in instellingen. Bijlage IV. Influenza in verpleeg- en verzorgingshuizen. Den Haag: LCI; 2003.

  3. Gezondheidsraad. Vaccinatie bij een grieppandemie. Publicatienr 2000/01. Den Haag: Gezondheidsraad; 2000.

  4. College voor zorgverzekeringen (CVZ). Rapport Nationaal Programma Grieppreventie: het succes van de griepprik. Publicatienr 162. Amstelveen: CVZ; 2003.

  5. Carman WF, Elder AG, Wallace LA, McAulay K, Walker A, Murray GD, et al. Effects of influenza vaccination of health-care workers on mortality of elderly people in long-term care: a randomised controlled trial. Lancet 2000;355:93-7.

  6. Roos-van Eijndhoven DG, Cools HJM, Westendorp RGJ, Cate-Hoek AJ ten, Knook DL, Remarque EJ. Randomized controlled trial of seroresponses to double dose and booster influenza vaccination in frail elderly subjects. J Med Virol 2001;63:293-8.

  7. Nichol KL, Nordin J, Mullooly J, Lask R, Fillbrandt K, Iwane M. Influenza vaccination and reduction in hospitalizations for cardiac disease and stroke among the elderly. N Engl J Med 2003;348:1322-32.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Huisartsgeneeskunde, Postbus 2087, 2301 CB Leiden.

Hr.prof.dr.H.J.M.Cools, verpleeghuisarts.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijnsgeneeskunde, Utrecht.

Hr.dr.G.A.van Essen, huisarts.

Contact Correspondentieadres: hr.prof.dr.H.J.M.Cools (h.j.m.cools@lumc.nl)

Verantwoording

Namens de werkgroep Influenzapreventie in Verpleeghuizen en Verzorgingshuizen van de Nederlandse Vereniging van Verpleeghuisartsen, waarvan de leden aan het einde van dit artikel staan genoemd.

Gerelateerde artikelen

Reacties

A.M.W.
van Elsacker-Niele

Leeuwarden, januari 2005,

Het staat buiten kijf dat de richtlijn, samengevat door Cools en Van Essen (2005:119-24), in een behoefte voorziet. Naast de opmerkingen over de vaccindosis van De Jong en Beyer in hetzelfde nummer (2005:116-8), die ik volledig onderschrijf, heb ik echter nog een vraag ten aanzien van de postexpositieprofylaxe met oseltamivir.

Als het zo is dat vaccinatie geacht wordt te beschermen tegen influenza, zeker bij jongere personen, waarom wordt dan in deze richtlijn geadviseerd bij een influenza-uitbraak zorgverleners en medepatiënten zonder aanzien des persoons en zonder rekening te houden met hun vaccinatieanamnese profylactisch te behandelen met oseltamivir? Ook de auteurs geven aan dat hier geen enkele wetenschappelijke onderbouwing voor bestaat en dat men dit adviseert om gegevens over de waarde van deze profylaxe te verzamelen.

Dan hebben wij het over een onderzoekssituatie en daar hebben wij in Nederland spelregels voor, die hier met voeten worden getreden. Men heeft het wel over ‘gecontroleerd observationeel onderzoek’, maar uit niets blijkt dat dit ook echt wordt opgezet. Naast dit procedurele bezwaar vind ik dit voorstel ook theoretisch onjuist, in ieder geval in situaties dat er een goede overeenkomst is tussen het vaccin en de infecterende influenzavirusstam en er voldoende tijd zit tussen de vaccinatie en de uitbraak. Het ‘primum non nocere’ zou mijns inziens moeten gelden voor personeel en bewoners, en profylactisch oseltamivir zou moeten worden gereserveerd voor personen met een medische indicatie. Wat ten aanzien van dit punt overigens ontbreekt in de richtlijn is een leidraad voor het omgaan met patiënten en personeelsleden die oseltamivirprofylaxe weigeren.

Ten aanzien van het artikel van Cools en Van Essen zelf wil ik nog graag opmerken dat de benaming van de medisch specialist die het specialisme medische microbiologie uitoefent ‘arts-microbioloog’ is en niet ‘medisch microbioloog’. Verder zijn buiten de academische en topklinische centra niet of nauwelijks infectiologen werkzaam, en de behandeling van verpleeghuispatiënten met complexere infectieuze aandoeningen zal dan ook, anders dan genoemd in het artikel, in veruit de meeste gevallen worden verzorgd door de verpleeghuisarts in samenspraak met de arts-microbio-loog.

A.M.W. van Elsacker-Niele
H.J.M.
Cools

Leiden, januari 2005,

Collega arts-microbioloog Van Elsacker-Niele onderschrijft het standpunt van haar collegae-virologen De Jong en Beyer volledig. Zolang de industrie geen betere griepprik produceert, vallen de jaarlijkse klappen door griep vooral bij de chronisch zieke ouderen: zij zijn langer ziek, hebben vaker en ernstiger complicaties, komen hun functionele terugval niet meer te boven en hebben een hoge sterfte.

Daarom laten verpleeghuisartsen hun klinische afweging over de preventie van een influenza-uitbraak niet alleen afhangen van epidemiologische en virologische argumenten inzake de algemene bevolking, inclusief subpopulaties. Verpleeghuisartsen behandelen uitsluitend patiënten die voortdurend veel mankeren en meestal een zeer beperkte levensverwachting hebben. Een influenza-uitbraak in een zorginstelling is voor patiënt, zorgverlener en instelling een ramp en voor epidemiologen en artsen-microbiologen een probleem in een subgroep. Verpleeghuisartsen ervaren dat de jaarlijks aanbevolen griepprik onvoldoende immuunrespons veroorzaakt bij juist de progressief zieke oudste ouderen. Zij maken gebruik van beschikbare mogelijkheden om de ramp te voorkomen of zoveel mogelijk te beperken.

De verpleeghuisgeneeskundige aanbeveling om een dubbele dosis te overwegen is gedaan op grond van de aanwijzing dat dit de immuunrespons bij verpleeghuispatiënten (dus niet anderen) zou kunnen verhogen. Dat een andere dan de gebruikte laboratoriumtest deze aanwijzing zou kunnen nuanceren, ontkent de huidige aanwijzing nog niet. Vergelijkenderwijs ontbreekt van de meeste medicamenten de evidence over het effect bij verpleeghuispatiënten, maar verpleeghuisartsen ervaren dagelijks dat het effect van deze medicamenten sterk dosisafhankelijk is.

De aanbeveling om direct na de spoedeisende virologische bevestiging van een influenza-uitbraak in een zorginstelling voorwaardelijk te starten met profylaxe met oseltamivir, is eveneens gebaseerd op aanwijzingen dat hiermee de intramurale ramp wordt beperkt en bekort.1 Bij een dergelijke uitbraak is er altijd sprake van een ‘mismatch’ tussen de causale virusstam en het vaccin dan wel de mate van immuunrespons (zo laat J.C.de Jong mij weten).

De voorwaarden voor de inzet van oseltamivir zijn drieledig. Ten eerste wordt de profylaxe in omvang beperkt door een doeltreffende cohortverpleging waarmee men de virusverspreiding naar andere delen van de zorginstelling probeert te voorkomen. Voorts geneest binnen de besmette cohort oseltamivir de influenzapatiënten die minder dan 24 uur ziek zijn en voorkomt het het ontstaan van influenza bij de overige patiënten. Dit beperkt tevens complicaties en ontregeling van andere chronische ziekten. Bij de zorgverleners voorkomt oseltamivir dat zij griep krijgen en dat zij het virus verspreiden. Zwangere en weigerachtige zorgverleners worden niet tot de cohort toegelaten en elders ingezet. Ten derde komt het bewijs van deze aanwijzingen alleen tot stand door middel van een gecontroleerd observationeel onderzoek. Vanwege de onvoorspelbaarheid van een uitbraak (wanneer en in welke van de ongeveer 1500 instellingen) is met het Landelijk Coördinatiepunt Infectiebestrijding afgesproken dat de GGD-artsen in het eigen draaiboek opnemen dat zij een dergelijk onderzoek daadwerkelijk ondersteunen. Hiertoe dient een operationeel onderzoeksplan klaar te liggen.

Voor de niet-verpleeghuisartsen is het goed te benadrukken dat deze richtlijn alleen binnen de genoemde zorginstelling geldt en niet daarbuiten.

H.J.M. Cools
Literatuur
  1. Jong JC de, Beyer WEP, Rimmelzwaan GF, Fouchier RAM, Osterhaus ADME. De neuraminidaseremmers oseltamivir en zanamivir: een nieuw schild in de verdediging tegen influenza. [LITREF JAARGANG="2004" PAGINA="73-9"]Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:73-9.[/LITREF]