De standaard 'Influenza en influenzavaccinatie' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de huisartsgeneeskunde

Opinie
R.M. Hopstaken
J.W.L. Cals
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:2108-10
Abstract
Download PDF

artikel

Zie ook de artikelen op bl. 2111, 2113, 2116 en 2138.

Over een paar weken staan bij alle huisartsenpraktijken in Nederland de patiënten weer op de stoep voor hun jaarlijkse griepprik. Met de dit jaar verschenen herziene richtlijn ‘Influenza en influenzavaccinatie’ zal de groep patiënten met een indicatie voor deze vaccinatie anders zijn dan in voorgaande jaren.1 In dit artikel bespreken wij de belangrijkste veranderingen en besteden wij aandacht aan de diagnostische overwegingen bij griepachtige ziektebeelden; ook gaan wij in op de verantwoordelijkheden als zorgverlener voor de patiënten.

leeftijdsgrens griepvaccinatie voor gezonde ouderen

De belangrijkste wijziging in de herziene standaard is een verlaging van de leeftijdsgrens van 65 naar 60 jaar voor de indicatie voor influenzavaccinatie. Dit besluit is gebaseerd op de conclusies van een observationeel onderzoek naar morbiditeit en mortaliteit tijdens influenzaperioden, dat in opdracht van de Gezondheidsraad is uitgevoerd. In de groep 60-65-jarigen kwamen meer ziekenhuisopnamen voor en was de sterfte hoger dan in perioden zonder predominantie van influenza.2 3 Het resultaat van dit onderzoek was overigens wel te voorspellen, omdat alom bekend is dat griep tot hogere morbiditeit en mortaliteit leidt. Hetzelfde geldt voor een hogere leeftijd, dus wanneer wij in aanmerking nemen dat het merendeel van de patiënten van 65 jaar en ouder reeds gevaccineerd is, ligt het voor de hand dat de meeste winst in deze bewuste groep te behalen is.

Wij raken hiermee aan de discussie over acceptatie van gezondheidsrisico’s en de kosten van ziekte voor de maatschappij. De minister van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS), en ook de standaardcommissie van het Nederlands Huisartsen Genootschap, blijken bereid te zijn om bij een relatief onschuldige aandoening als griep, of liever: influenza-achtig ziektebeeld (IAZ), op deze weg van ziektepreventie een stap verder te gaan. Deze uitbreiding van de indicatie lijkt echter niet geheel te rijmen met de stelling ‘Influenza is bij gezonde personen in het algemeen een onschuldige aandoening die vanzelf geneest’, waarmee de auteurs van de standaard het hoofdstuk ‘Richtlijnen beleid’ beginnen (www.nhg.artsennet.nl/uri/?uri=AMGATE_6059_104_TICH_R2080501313161484).

Praktisch gezien levert de gewijzigde leeftijdsindicatie voor de griepvaccinatie de huisarts overigens weinig extra werk op, namelijk 55 additionele patiënten per normpraktijk van 2350 patiënten, van wie 44 zich daadwerkelijk zullen laten vaccineren. De helft van deze nieuwe groep patiënten met een indicatie voor de griepprik had deze reeds om andere medische redenen.

Discussie over de effectiviteit van griepvaccinatie bij ouderen

Recentelijk is een aantal belangrijke publicaties verschenen over influenzavaccinatie. Auteurs van een review concludeerden dat het nut van griepvaccinatie voor het voorkómen van sterfte bij ouderen niet bewezen is.4 Deze kritiek is vervolgens na analyse van subgroepen weerlegd door de Nederlandse auteurs van de belangrijkste trial die in deze review tegen het licht is gehouden.5 6 Verder volgde een Amerikaanse patiënt-controlestudie, waarin werd geconcludeerd dat griepvaccinatie bij ouderen boven de 65 jaar niet resulteert in een daling van het aantal pneumonieën wanneer men corrigeert voor een aantal patiëntkenmerken.7 Alhoewel dit onderzoek niet prospectief gerandomiseerd was, zijn de resultaten toch opvallend. Wat geen twijfel lijdt, is de erkenning dat de effectiviteit van de eenmalige griepvaccinatie, zeker bij ouderen, niet optimaal is.

bijwerkingen van de griepprik

Wij weten nog niet goed welke bijwerkingen en complicaties met de griepvaccinatie samenhangen, zoals Swaan et al. vorig jaar in dit tijdschrift belichtten.8 De landelijke registratie van bijwerkingen verloopt nog verre van optimaal. Dit zal vooralsnog moeilijk te veranderen zijn, aangezien hierbij een beroep wordt gedaan op de alertheid en de motivatie van de huisarts om mogelijke bijwerkingen bij het Nederlands Bijwerkingen Centrum Lareb te melden. Juist in de kwetsbare groep patiënten met vaak multimorbiditeit zal het lastig zijn een complicatie te relateren aan de influenzavaccinatie. De neiging om het overlijden van een patiënt eerder in verband te brengen met een onderliggend lijden dan met de griepvaccinatie is begrijpelijk, maar zal mogelijk niet altijd terecht zijn.

Een nadrukkelijke oproep aan huisartsen om in gevallen van acuut overlijden te vragen naar de vaccinatiestatus en naar het moment van vaccineren zou niet misstaan in een volgende versie van de standaard; een dergelijke aansporing zou de landelijke registratie van bijwerkingen ten goede komen.

diagnostisch dilemma

De meeste gerapporteerde evidence in de standaard heeft te maken met de behandeling van griep – die zelden nodig blijkt – en de preventie. Het diagnostisch aspect blijft enigszins onderbelicht, terwijl dit wel consequenties heeft voor de bewijsvoering over behandeling en preventie. Wij hebben hierbij een enkele aanvulling.

Kunnen we volstaan met het vragen naar enkele symptomen, zoals hoest en koorts, die passen bij alle lageluchtweginfecties? Vragen naar buitenlandse reizen, contact met dieren, beloop van de klachten, gastro-intestinale symptomen en verwardheid zouden zeker aan dit rijtje mogen worden toegevoegd.

Triage en het geruststellen van de patiënt

Wanneer kan de praktijkassistente de patiënt geruststellen? De standaard beveelt aan de patiënt op korte termijn te zien bij dyspneu, opgeven van bloederig sputum, oplopen van de lichaamstemperatuur na een koortsvrij interval en bij verhoogd risico op complicaties, omdat deze symptomen op een influenzapneumonie zouden wijzen. Is het veilig om bij ontbreken van deze symptomen de patiënt gerust te stellen en te laten uitzieken?

De standaard meldt reeds in de inleiding dat ‘influenza klinisch moeilijk is te onderscheiden van andere infecties die ook een IAZ kunnen veroorzaken’. Vervolgens wordt bij het subhoofdstuk ‘Begrippen’ duidelijk dat de standaard eigenlijk gaat over IAZ’s, die door allerlei virussen, waaronder het influenzavirus, kunnen worden veroorzaakt. Wij zijn zo vrij om hier ook nog ‘een dozijn’ bacteriën aan toe te voegen, aangezien het klinisch niet goed mogelijk lijkt om virale van bacteriële luchtweginfecties te onderscheiden.9

Het ten onrechte stellen van de diagnose ‘griep’ zal zonder laboratoriumdiagnostiek gangbaar blijven. Aangezien ook een pneumonie zich klinisch moeilijk laat onderscheiden van andere lageluchtweginfecties,10 zou het microbiologisch aantonen van Streptococcus pneumoniae of Coxiella burnetii, de veroorzaker van Q-koorts, of een ander griepachtig virus, zoals het ‘severe acute respiratory syndrome’(SARS)-coronavirus toch een ander licht werpen op de ‘grieppatiënt’. In een periode met hoge incidentie van influenza kan het gebeuren dat dergelijke ziektegevallen worden geclassificeerd als IAZ en derhalve expectatief worden behandeld. Zou het kunnen dat een aantal van de overleden ‘grieppatiënten’ geen griep hadden, maar een primaire pneumonie? Of vanuit de patiënten geredeneerd: loop liever geen pneumonie op tijdens het griepseizoen, want de kans op telefonische geruststelling bij acuut hoesten en koorts is niet gering. Pneumonie mag in de standaard wat ons betreft dus nadrukkelijk in de differentiële diagnose genoemd worden.

Volgen van de NIVEL-registratie van IAZ’s

Een belangrijk argument voor de huisarts of de doktersassistente om tijdens telefonische triage toch vooral aan influenza te denken is de actuele prevalentie, met name die volgens de registratie van IAZ’s in de ‘Continue morbiditeitsregistratie’ van het Nederlands Instituut voor Onderzoek van de Gezondheidszorg (NIVEL) via de diverse huisartspeilstations in het land. Een hoge prevalentie van influenza/IAZ zal de voorspellende waarde van alle gebruikelijke symptomen en signalen sterk doen stijgen. Wij vragen ons echter af hoeveel huisartspraktijken die actuele incidentiecijfers bijhouden. Wellicht is een nadrukkelijke aanbeveling hiertoe wenselijk.

influenza bij kwetsbare patiënten

Bewoners en hulpverleners in verzorgings- en verpleeghuizen nemen in deze herziene standaard een bijzondere plaats in. Reeds bij een klinisch geconstateerde influenza-uitbraak, dat wil zeggen 2 patiënten met een IAZ binnen een zorgeenheid, is in dit geval wél aanvullende diagnostiek in de vorm van directe virologische bevestiging noodzakelijk. Gezien de tamelijk ingrijpende beleidsconsequenties bij een uitbraak, waaronder behandeling met oseltamivir van de influenzapatiënten en postexpositieprofylaxe met ditzelfde middel voor alle niet-zieke bewoners en zorgverleners, is meer aandacht voor accurate en snellere diagnostische hulpmiddelen nodig. Zo is de waarde van de influenzasneltest veelbelovend en is ook de negatief-voorspellende waarde van de test van groot belang in ongeselecteerde populaties.11 Het uitsluiten van influenza middels een sneltest kan de huisarts namelijk ook op het spoor zetten van andere, potentieel gevaarlijkere ziektebeelden zoals we die eerder bespraken.

Bij een microbiologisch bevestigde griepuitbraak zal de uitvoering van de nieuwe standaard niet eenvoudig zijn en zal de coördinatie van dit geheel een grote uitdaging vormen. Griep is met deze nieuwe standaard het tijdperk van ‘onschuldige ziekte’ dus wat betreft de zorg in verzorgings- en verpleeghuizen ruimschoots gepasseerd. In plaats hiervan zijn ingrijpende maatregelen nodig die tot uitbanning van het virus moeten leiden. Deze maatregelen lopen wat dat betreft wel goed in de pas met de status van deze kwetsbare populatie in de huidige richtlijnen.

vaccinatie van gezondheidswerkers

Nieuw in de standaard is ook de aanbeveling van jaarlijkse vaccinatie van personeel in verpleeghuizen, verzorgingshuizen en ziekenhuizen en van gezondheidswerkers met veelvuldige contacten met patiënten, onder wie personeel in huisartsenpraktijken. Deze aanbeveling is niet opgenomen in het Nationaal Programma Grieppreventie (www.rivm.nl/preventie/Bevolkingsonderzoeken/griep.jsp), omdat de verantwoordelijkheid voor de vaccinatie ligt bij de werkgevers, dus ook bij de huisartsen met een eigen praktijk. Op dit moment is minder dan 25 van deze groep werknemers in Europa gevaccineerd.12 Het is belangrijk om te beseffen dat vaccinatie een belangrijker doel dient dan bescherming van de werknemer zelf en beperking van het aantal ziektedagen voor de werkgever, namelijk de bescherming van de kwetsbare patiënten voor wie men zorgt.

De jaarlijkse griepprik is een ingeburgerde, preventieve maatregel die zijn meerwaarde voor de doelgroep met een indicatie reeds ruimschoots heeft bewezen. De vertrouwde geruststelling ‘O, u heeft gewoon de griep’ lijkt echter aan betekenis in te boeten. Waakzaamheid, zeker bij de kwetsbare patiënt, is gewenst. De nieuwe NHG-standaard ‘Influenza en influenzavaccinatie’ is een gedegen product dat huisartsen en andere hulpverleners voldoende handvatten biedt voor preventie en beleid bij influenza-achtige ziekten voor met name deze kwetsbare groep.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Essen GA van, Bueving HJ, Voordouw ACG, Berg HF, Laan JR van der, Lidth de Jeude CP van, et al. NHG-standaard Influenza en influenzavaccinatie. Huisarts Wet. 2008;51(4 Suppl):1-12.

  2. Jansen AG, Sanders EA, Hoes AW, Loon AM van, Hak E. Influenza- and respiratory syncytial virus-associated mortality and hospitalisations. Eur Respir J. 2007;30:1158-66.

  3. Griepvaccinatie: herziening van de indicatiestelling. Publicatienr 2007/09. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.

  4. Simonsen L, Taylor RJ, Viboud C, Millar MA, Jackson LA. Mortality benefits of influenza vaccination of elderly people: an ongoing controversy. Lancet Infect Dis. 2007;7:658-66.

  5. Govaert TM, Thijs CT, Masurel N, Sprenger MJ, Dinant GJ, Knottnerus JA. The efficacy of influenza vaccination in elderly individuals. A randomized double-bind placebo-controlled trial. JAMA. 1994;272:1661-5.

  6. Thijs C, Beyer WEP, Govaert PM, Sprenger MJW, Dinant GJ, Knottnerus A. Mortality benefits of influenza vaccination in elderly people. Lancet Infect Dis. 2008;8:460-1.

  7. Jackson ML, Nelson JC, Weiss NS, Neuzil KM, Barlow W, Jackson LA. Influenza vaccination and risk of community-acquired pneumonia in immunocompetent elderly people: a population-based, nested case-control study. Lancet. 2008;372:398-405.

  8. Swaan CM, Sande MA van der, Speelman P, Conyn-van Spaendonck MA, Straus SM, Coutinho RA. Bijwerkingen na influenzavaccinatie: reactie op enkele incidenten en het belang van centrale registratie. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2166-9.

  9. Hopstaken RM, Stobberingh EE, Knottnerus JA, Muris JW, Nelemans P, Rinkens PE, et al. Clinical items not helpful in differentiating viral from bacterial lower respiratory tract infections in general practice. J Clin Epidemiol. 2005;58:175-83.

  10. Metlay JP, Kapoor WN, Fine MJ. Does this patient have community-acquired pneumonia? Diagnosing pneumonia by history and physical examination. JAMA. 1997;278:1440-5.

  11. Call SA, Vollenweider MA, Hornung CA, Simel DL, McKinney WP. Does this patient have influenza? JAMA. 2005;293:987-97.

  12. Jong JC de. Influenzavaccinatie van gezondheidswerkers: effectieve methode om de gevolgen van influenza bij zorggebruikers te verminderen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2143-6.

Auteursinformatie

Universiteit Maastricht, School for Public Health and Primary Care (CAPHRI), vakgroep Huisartsgeneeskunde, Maastricht.

Hr.dr.R.M.Hopstaken, huisarts (tevens: Stichting Gezondheidscentra Eindhoven, Gezondheidscentrum Meerhoven, Postbus 8799, 5605 LT Eindhoven); hr.drs.J.W.L.Cals, onderzoeker en arts in opleiding tot huisarts.

Contact hr.dr.R.M.Hopstaken (rogier.hopstaken@hag.unimaas.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties