De Quetelet-index ('body mass index') bij jongeren in 1997 vergeleken met 1980; nieuwe groeidiagrammen voor de signalering van ondergewicht, overgewicht en obesitas

Inleiding

Zie ook de artikelen op bl. 1290, 1303 en 1308.

De Quetelet-index (‘body mass index’ (BMI), met als eenheid: gewicht (in kg)/lengte (in m)²) is een geaccepteerde maat voor onder- en overgewicht bij volwassenen. Voor volwassenen wordt een pragmatisch classificatiesysteem gebruikt dat is gebaseerd op het verband tussen de BMI en oorzaken van sterfte.1 Hierbij wordt 25-29,9 kg/m² beschouwd als ‘overgewicht’ en ? 30,0 kg/m² als ‘obesitas’. Vergeleken met de twee andere maten voor gewicht-naar-lengte, te weten kg/m en kg/m³, heeft de BMI de gewenste lagere correlatie met lengte en hogere correlatie met gewicht en huidplooidikte.2

Aanbevolen wordt de BMI ook bij kinderen te gebruiken als index voor overgewicht dan wel obesitas.3-5 Referentiediagrammen voor de BMI naar leeftijd voor kinderen zijn reeds in verschillende landen gepubliceerd.6-12 Omdat de BMI afhankelijk is van leeftijd en puberteit, geeft een absolute BMI-waarde geen goed beeld van onder- of overgewicht. Hierdoor zullen individuele BMI-waarden als BMI-standaarddeviatiescore (SDS) moeten worden weergegeven ten opzichte van de populatiecijfers. Een nadeel van een BMI-SDS als maat, gebaseerd op referentiegegevens uit opeenvolgende populatieonderzoeken, is dat wanneer de BMI-verdeling in de populatie verandert, de grens van overgewicht zal veranderen. Daarom suggereerden de International Task Force on Obesity van de WHO (ITFO) en de European Childhood Obesity Group (ECOG)5 om voor kinderen de referentiecurven te gebruiken die overeenkomen met de bij volwassenen gebruikte BMI-afkapwaarden van 20 kg/m², 25 kg/m² en 30 kg/m². Wanneer deze afkappunten op de jong-volwassen leeftijd ‘geretropoleerd’ worden naar jongere leeftijden, dan ontstaan 3 curven die gebruikt kunnen worden als grenswaarden voor het onderscheiden van respectievelijk onder-, overgewicht en obesitas voor die jongere leeftijden.

In de laatste twee decennia is er een grote toename van overgewicht in Westerse landen, maar ook in snel industrialiserende landen en verstedelijkte gebieden.13 14 In Nederland zijn de gewicht-naar-lengte-referentiewaarden in de periode 1965-1980 weinig veranderd en zelfs iets lager geworden vanaf een leeftijd van 3 maanden.15 16

In dit artikel presenteren wij de recente Nederlandse BMI-referentiediagrammen, die gebaseerd zijn op de ‘Vierde landelijke groeistudie’ in 1997.17 Wij onderzochten de verbanden tussen de BMI-SDS en enkele demografische gegevens. De BMI-verdelingen in 1997 en 1980 (‘Derde landelijke groeistudie’)16 werden vergeleken om inzicht te krijgen in het vóórkomen van overgewicht bij de Nederlandse jeugd. Daarnaast werden de aanbevelingen van de ITFO en ECOG toegepast op de Nederlandse BMI-referentiegegevens uit 1997 en 1980.

methode

Onderzoeksgroep

De BMI-referentiediagrammen werden gebaseerd op transversale meetgegevens uit 1997 van 14.500 kinderen (7482 jongens en 7018 meisjes) van Nederlandse afkomst. Kinderen met niet-Nederlandse ouders, met groeistoornissen en zij die medicatie gebruikten met invloed op de groei, werden buiten beschouwing gelaten. De verdeling van de totale steekproef was representatief voor Nederland. De metingen werden op gestandaardiseerde wijze uitgevoerd door getrainde artsen en verpleegkundigen. Details over steekproef, meetmethode en indeling van achtergrondvariabelen zijn eerder gepubliceerd.18

Statistische analyse

De BMI in een populatie is scheef positief verdeeld en hangt af van de leeftijd. Voor het berekenen van de BMI-referentielijnen werd de zogenaamde LMS-methode gebruikt; daarbij worden de BMI-referentiepercentielen afgeleid van de scheefheid (L-curve), de mediaan (M-curve) en de variatiecoëfficiënt (S-curve).19 Wij berekenden de percentages kinderen uit het 1997-groeionderzoek die het P₁₀, P₅₀ en P₉₀ van de BMI-waarden van 1980 passeerden,11 19 alsook de percentages 20-jarigen die de afkappunten 20 kg/m², 25 kg/m² en 30 kg/m² passeerden in zowel het 1997- als het 1980-groeionderzoek. Het verband tussen een aantal achtergrondvariabelen (regio, gezinsgrootte, geboorterangnummer, opleidingsniveau van ouders en kind, en het buitenshuis werken van ouders) en de BMI-SDS werd berekend met univariate en multivariate variantieanalysen. De gemiddelde BMI-SDS werd apart berekend voor meisjes voor en na de menarche, waarbij het verschil werd getoetst met de t-toets.

resultaten

In tabel 1 staan de LMS-waarden voor de BMI naar leeftijd. Voor een individueel kind kan de BMI-SDS als volgt berekend worden: {meting/M(t)^L(t) -1}/L(t)S(t), waarbij L(t), M(t) en S(t) voor geslacht en leeftijd uit tabel 1 gehaald kunnen worden. Figuur 1 toont de referentiediagrammen voor jongens en meisjes met de curven 0, +1, +2 en +2,5 SDS en -1, -2 en -2,5 SDS en de corresponderende percentielwaarden. In tabel 2 staan de numerieke waarden die horen bij deze diagrammen. Het is duidelijk te zien dat de verdeling scheef was: op alle leeftijden was het verschil tussen de curven +2 en +2,5 SDS 2 maal zo breed als tussen die van -2,5 en -2 SDS. De mediaancurve (0 SDS) verliep voor jongens en meisjes over het hele leeftijdstraject ongeveer gelijk, hoewel jongens op de leeftijd van 0-1 jaar gering hogere BMI-waarden lieten zien dan de meisjes. De BMI-curve steeg snel in de eerste levensjaren, daalde hierna en verliep min of meer vlak rond de leeftijd van 5,5 jaar bij een gemiddelde BMI van 15,5 kg/m². Het stijgende verloop na de ‘dip’ in de BMI (‘adiposity rebound’ genoemd)20 begon bij de hogere SD-curven bijna 2 jaar eerder dan bij de lagere. Vanaf deze ‘rebound’ steeg de BMI-curve sneller bij meisjes dan bij jongens, tot het 20e jaar. Tabel 3 laat zien dat de gemiddelde BMI-SDS in alle leeftijdsgroepen significant hoger was na de menarche. (In de praktijk betekent dit een verschil van ongeveer 0,8 BMI-SDS tussen meisjes voor en na hun eerste menstruatie.21)

BMI-waarden in 1997 vergeleken met 1980

Figuur 2 toont het verschil in BMI-verdeling tussen de 1997- en 1980-groeionderzoeken. Vanaf 3 jaar passeerde 14-22 van de populatie onderzocht in 1997 het P₉₀ van 1980, 52-61 het P₅₀ en 90-95 het P₁₀. De grootste verschillen waren aanwezig rond het 6e jaar, voor zowel jongens als meisjes: meer dan 20 passeerde het 90e percentiel van 1980 en meer dan 60 het 50e percentiel. De verschillen met het 10e percentiel waren minder uitgesproken.

Figuur 3 toont de effecten van demografische variabelen op de BMI-SDS. Bij univariate analyse was de gemiddelde BMI significant gerelateerd aan de regio waarin het kind woonde (p

Bij multivariate analyse werd een verband gevonden tussen de BMI-SDS en de regio (p

Het verband tussen geboorterangnummer, gezinsgrootte en de BMI-SDS was ingewikkeld. Kinderen die enigst kind waren, hadden relatief de hoogste BMI-SDS. Echter, bij gezinnen met meerdere kinderen had de eerstgeborene een relatief lagere gemiddelde BMI-SDS, bij volgende kinderen nam de gemiddelde BMI-SDS toe met het geboorterangnummer.

BMI-waarden bij kinderen die leiden tot onder-, overgewicht of obesitas op jong-volwassen leeftijd

Wij vergeleken het gebruik van de BMI-afkapwaarden 20, 25 en 30 kg/m² bij jong volwassenen in 1997 met 1980.11 In 1997 (en in 1980 vermeld tussen haakjes) was het percentage kinderen onder de curve dat correspondeerde met een BMI op 20-jarige leeftijd van 20 kg/m² 22,3 (19,8) voor jongens en 19,7 (27,5) voor meisjes. De overschrijdende percentages boven de 25 kg/m² waren 13 (9,9) en 13,7 (8,8), en boven 30 kg/m² 0,9 (0,5) en 1,5 (0,4), voor respectievelijk jongens en meisjes. Als wij deze afkapwaarden transformeerden naar SDS'en om in de praktijk een handvat te hebben welke SDS-curven als grenzen bij kinderen kunnen worden gebruikt, bleek dat 20 kg/m² overeenkwam met -0,8 SDS (-0,9 SDS) voor jongens en -0,9 SDS (-0,6 SDS) voor meisjes op 20 jaar. Op dezelfde wijze kwam een BMI van 25 kg/m² overeen met +1,1 SDS (+1,3 SDS) en +1,1 SDS (+1,4 SDS) en een BMI van 30 kg/m² correspondeert met respectievelijk +2,4 SDS (+2,6 SDS) en +2,2 SDS (+2,7 SDS).

Wij concluderen dat gem. de curven -0,9, +1,1 en +2,3 SDS in de 1997-BMI-diagrammen overeenkomen met de aanbevolen grenzen voor resp. ondergewicht, overgewicht en obesitas. In het artikel van Hirasing et al. elders in dit nummer zijn de BMI-curven die corresponderen met 25 en 30 kg/m² op 18-jarige leeftijd op basis van internationale referentiegegevens toegevoegd.22

beschouwing

De tendens van toenemende prevalentie van overgewicht bij jongeren in Westerse landen zien wij nu ook in Nederland terug, terwijl tot 1980 nauwelijks toename in gewicht-naar-lengteverdeling werd gevonden.16 In 1997 was het aantal kinderen met BMI boven het P₉₀ van 1980 bijna verdubbeld. De grootste toename werd gevonden rond het 6e jaar, echter de gewicht-naar-lengteverdeling was over het hele leeftijdstraject omhoog verschoven. Dit correspondeert met de positieve groeiverschuiving in de tijd voor lengte, waarbij ook de grootste verandering rond die leeftijd wordt gezien.17 Kinderen met overgewicht zijn over het algemeen langer, hun botleeftijd loopt voor en zij komen eerder in de puberteit dan kinderen zonder overgewicht.23

De BMI-referentiecurven stegen snel in de eerste jaren, dan daalden ze op de kleuterleeftijd en vanaf het 6e jaar stegen ze wederom tot 22,1 kg/m² op 21 jaar, voor beide geslachten. De leeftijd waarop de adiposity rebound plaatsvindt, is prognostisch voor overgewicht op de volwassen leeftijd. Hoe vroeger deze rebound optreedt, hoe groter het risico is op obesitas op de volwassen leeftijd.20 24 De lagere percentielen laten een ongeveer 3 jaar latere rebound zien dan de hoger gelegen percentielen.

Gewicht wordt beïnvloed door de complexe interactie van genetische invloeden,25 26 omgevingsfactoren, culturele en psychosociale factoren en wordt fysiologisch bepaald door de balans tussen energie-inname en -verbruik. Aangenomen wordt dat de huidige tendens naar overgewicht vooral wordt veroorzaakt door omgevingsinvloeden, omdat genetische veranderingen niet zo snel optreden.27 In Amerikaans onderzoek werd geen verband aangetoond tussen het aantal uren lichamelijke inspanning en de BMI bij kinderen, hoewel kinderen die meer uren televisiekeken hogere BMI-waarden hadden.28 29 In andere onderzoeken werd nauwelijks of geen verband met televisiekijken gevonden.30 31 Het is onduidelijk of televisiekijken als oorzaak of als gevolg van overgewicht geïnterpreteerd kan worden.30 Twee mechanismen spelen hier een rol: een verminderd energieverbruik, alsook een grotere energie-inname tijdens het televisiekijken zelf of als reactie op de voedingsreclames.

Onderzoeken naar de voedselconsumptie van kinderen zijn methodologisch lastig.32 Alle onderzoeken vermelden echter dat kinderen van wie de ouders overgewicht hebben, meer vetten binnen krijgen dan kinderen met slanke ouders. Uit Nederlands onderzoek bleek dat kinderen vanaf 4 jaar het eetpatroon van hun ouders volgen. Bij adolescenten bleek de inname van vruchtendranken en koolzuurhoudende dranken en van ‘onzichtbare vetten’ toegenomen in de laatste 10 kalenderjaren, ook werden meer tussendoortjes gegeten.33 Mogelijk speelt hierbij een rol dat een toenemend aantal jongeren het ontbijt overslaat (met name bij lager opgeleide vaders en jongeren in de grote steden).34

Preventieprogramma's vanuit de jeugdgezondheidszorg zouden zich primair op kinderen uit de verstedelijkte gebieden moeten richten omdat daar relatief veel kinderen met overgewicht werden gevonden, evenals op kinderen met laag opgeleide ouders. Onderzoek bij volwassenen leert dat lage opleiding, laag inkomen en verstedelijking risicofactoren zijn voor een hoge BMI.35 36 Een belangrijke voorspellende variabele voor overgewicht bij kinderen, en ook voor overgewicht later als volwassene, is dat beide ouders ernstig overgewicht hebben.20 37 38

De aanbeveling van de ITFO/ECOG om de volwassen afkapwaarden te extrapoleren naar de kinderleeftijd resulteert in het gebruik van de curven -0,9, +1,1 en +2,3 SDS als criteria voor respectievelijk ondergewicht, overgewicht en obesitas (= extreem overgewicht). Volgens deze classificatie was het aantal kinderen met obesitas in 1997, in vergelijking met 1980, toegenomen.16 De vraag is of een BMI van 20 als criterium voor ondergewicht geschikt is in Nederland, omdat meer dan 20 van de kinderen dan ‘ondergewicht’ zou hebben. Mogelijk is een BMI van 18,5 kg/m², de grens die bij volwassenen gebruikt wordt (dan heeft 4 van de kinderen ondergewicht), geschikter als afkapwaarde; dit komt overeen met de BMI-curve van -1,8 SDS (ongeveer P₃).

Het voordeel van een gewicht-naar-lengteⁿ-index is dat deze makkelijk in het gebruik is. Echter, de BMI is redelijk goed gecorreleerd met de aanwezigheid van lichaamsvet zelfs bij jonge kinderen, heeft een lagere correlatie met lengte, een hogere correlatie met gewicht en huidplooidikte, en wordt minder beïnvloed door het begin van de puberteit dan het gewicht-naar-lengte. Daarnaast heeft de BMI het voordeel dat het een algemeen gebruikte maat is in de volwassenengeneeskunde en daardoor een consequente maatstaf voor overgewicht kan zijn. De BMI moet echter worden uitgedrukt als SDS voor een goede vergelijking naar geslacht en leeftijd.39

Nadeel van de BMI is dat deze afhankelijk is van de lengte (met name op jongere leeftijd) en de zithoogte, ondanks dat de noemer in de breuk (m²) oorspronkelijk bedoeld was als correctie voor deze afhankelijkheid; mensen met korte benen hebben relatief hoge BMI-waarden.40 Daarnaast correleert de BMI slecht met zowel de vetmassa als de vetvrije massa in het eerste levensjaar. Bij kinderen en adolescenten varieert deze correlatie van 0,39 tot 0,90, afhankelijk van de methode van lichaamsvetmeting, de leeftijd en het geslacht.41 Bij een kleine groep kinderen kan een hoge BMI wijzen op een grote gespierdheid, hetgeen dan wordt verward met adipositas.

Hoewel aan obesitas gerelateerde morbiditeit zeldzaam is op de kinder- en adolescentenleeftijd, zijn er toch enkele longitudinale onderzoeken die een toegenomen morbiditeit en sterfte beschrijven wanneer obese kinderen volwassen zijn (verhoogde bloeddruk, ongunstig lipoproteïneprofiel, diabetes mellitus type 2 en atherosclerotische afwijkingen). Afhankelijk van de definitie van obesitas blijft 15-80 van de kinderen met obesitas ook als volwassene kampen met obesitas als gevolg van ‘tracking’ van hun BMI.42 Hierdoor is ten aanzien van obesitas vroege preventie in de jeugdgezondheidszorg een prioriteit.

conclusie

De BMI van kinderen was in 1997 in vergelijking met 1980 toegenomen, met name op de basisschoolleeftijd en bij adolescenten. Van de jonge volwassenen had 13,4 overgewicht bij gebruik van BMI = 25 kg/m² als criterium. Dit komt overeen met de referentiecurve +1,1 SDS op de 1997-BMI-diagrammen voor 0-21-jarigen. Kinderen uit de grote steden, met laag opgeleide ouders, in éénoudergezinnen of in tweeoudergezinnen waarbij beide ouders buitenshuis werken, hadden een relatief hoge gemiddelde BMI-SDS.

Als gevolg van een toenemend aantal kinderen met overgewicht is in de komende decennia een stijgend aantal volwassenen met overgewicht en obesitas te verwachten.

Dit onderzoek werd mede mogelijk gemaakt door financiële ondersteuning van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport, het Praeventiefonds, Nutricia en Pharmacia & Upjohn en uitgevoerd in samenwerking met instellingen voor ‘Ouder en Kind Zorg’ en GGD's. Aan het onderzoek werd een bijdrage geleverd door de onderwijsinstellingen, de Koninklijke Landmacht en de Evangelische Omroep. Prof.dr.T.J.Cole, medical statistician, Institute of Child Health, Department of Paediatric Epidemiology and Biostatistics, Londen, en dr.M.J. Roede, antropoloog, Universiteit Maastricht, vakgroep Gezondheid Ethiek en Wijsbegeerte, stelden de 1980-gegevens beschikbaar en deden suggesties voor het onderzoek.