De praktijk van systematische reviews. I. Inleiding

Opinie
M. Offringa
A.J.M. de Craen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:653-6
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 656.

In deze tijd van ‘evidence-based’ geneeskunde is er, behalve aan pathofysiologisch inzicht en klinische ervaring, een toenemende behoefte aan eenvoudig toegankelijk, actueel en valide bewijs met betrekking tot de effectiviteit en de veiligheid van behandelingen. Kleine therapie-effecten kunnen klinisch belangrijk zijn en om deze effecten vast te stellen, moeten alle beschikbare onderzoeken worden beschouwd. Het vermijden van vertekening (bias) is hierbij essentieel, en bij voorkeur worden resultaten van gerandomiseerd onderzoek gebruikt.

Naar schatting 500.000 gerandomiseerde klinische trials zijn vanaf het einde van de jaren veertig in de medische literatuur gepubliceerd. Drukbezette clinici kunnen nauwelijks overzicht houden over de continue stroom van nieuwe onderzoeken. In het snel veranderende veld zijn er regelmatig wijzigingen in inzichten en het gewicht van bestaand bewijs is aan verandering onderhevig. Er is daarom behoefte aan geactualiseerde overzichten van goed klinisch onderzoek. Deze overzichten, zogenaamde systematische ‘reviews’, kunnen de practicus helpen om overzicht te houden bij een snel groeiend aantal onderzoeken, en kunnen eventuele verschillen in resultaten tussen onderzoeken met dezelfde vraagstelling verklaren. Daarnaast kunnen ze voorkomen dat er een te lange tijdsperiode verloopt tussen het beschikbaar komen van gegevens en de implementatie daarvan in de geneeskundige praktijk.

Diverse auteurs hebben aangegeven dat het huidige ‘gouden standaard’-criterium voor bewijs een systematisch overzicht is van klinische trials van hoge kwaliteit.1-3 De resultaten van dergelijke overzichten worden in toenemende mate gebruikt als basis voor medische en beleidsmatige beslissingen, en voorts om toekomstig onderzoek te plannen, besliskundige analysen te ontwikkelen en tenslotte om evidence-based klinische richtlijnen te maken. Bij de ontwikkeling van de laatste worden de resultaten aangepast aan lokale omstandigheden en voorkeuren. Uit deze opsomming blijkt de behoefte aan systematische, actuele overzichten en de implementatie van de bevindingen in de gezondheidszorg.

Eerder is in het Tijdschrift reeds aandacht besteed aan systematische reviews.45 Het aantal en de kwaliteit ervan zijn inmiddels sterk toegenomen en menig arts komt nu in aanraking met dit fenomeen. Hierdoor is er een toenemende behoefte om inzicht te krijgen in de theoretische en praktische aspecten van systematische reviews. In dit artikel, het eerste van een reeks van 6 artikelen, bespreken wij de huidige stand van zaken op dit gebied en gaan wij in op de rol van de Cochrane Collaboration, de internationale organisatie die dergelijke overzichten opstelt en verspreidt.6 7

wat is een systematische review?

In een systematische review worden onderzoeken betreffende een expliciete vraagstelling op inzichtelijke wijze samengevat (tabel 1). Het kan worden opgevat als een vorm van empirisch onderzoek met als onderzoekseenheden ‘onderzoeken’, hetgeen in de praktijk meestal neerkomt op publicaties over onderzoeken. Het overzicht is systematisch door het vooraf definiëren van de vraagstelling, de methode van het verzamelen van literatuur, het verantwoorden waarom bepaalde artikelen niet erin zijn opgenomen, het beoordelen van de geïncludeerde onderzoeken op methodologische kwaliteit en het transparant kwantitatief presenteren van de resultaten. De zoekstrategie dient uitputtend en reproduceerbaar te zijn en dient alle potentieel relevante artikelen te omvatten. De andere stappen zijn voor de lezer in principe ook reproduceerbaar. De resultaten van individuele onderzoeken kunnen in bepaalde gevallen statistisch gecombineerd worden. Men spreekt dan van ‘statistisch poolen’ of van ‘meta-analyse’.8 Het is echter niet altijd mogelijk om dit te doen; men spreekt dan van een kwalitatief systematische review.1

Een belangrijk voordeel van dit proces is dat medische interventies kunnen worden onderscheiden naar bewijskracht voor de effectiviteit. Deze categorieën betreffen: (a) interventies waarvan duidelijk bewezen is dat ze de uitkomsten voor de patiënt verbeteren; (b) interventies waarvan de effectiviteit weliswaar bewezen is, maar waarbij een belangrijke afweging moet worden gemaakt tussen hoofdwerking en bijwerkingen; (c) interventies die veelbelovend lijken, maar waarbij nog onvoldoende bewijs is voor hun effectiviteit; (d) interventies waarvoor nog weinig bewijs is, maar waarnaar meer onderzoek zinvol lijkt; (e) behandelingen waarvoor weinig bewijs is en die laag op de onderzoeksagenda moeten komen; (f) interventies die bewezen ineffectief zijn en moeten worden afgeschaft.

systematisch versus niet-systematisch literatuuronderzoek

Alle vormen van literatuuronderzoek, systematisch en niet-systematisch, zijn retrospectief. Hierdoor bestaat de mogelijkheid dat ze een vertekend beeld geven door verschillende vormen van bias. De kwaliteit van een overzicht hangt af van de mate waarin deze vertekening wordt voorkomen. Dit is het belangrijkste aspect dat traditionele, niet-systematische overzichten onderscheidt van systematische reviews.

Systematische reviews worden gemaakt om een gerichte, klinische vraag te beantwoorden. Zo'n vraag bestaat in de regel uit vier componenten (zie tabel 1): de patiëntenpopulatie (bijvoorbeeld: oudere patiënten met hypertensie), de interventie (bijvoorbeeld: behandeling met angiotensine-‘converting’-enzym(ACE-)remmers), de alternatieve behandeling (bijvoorbeeld: placebo of geen behandeling), en de uitkomstmaat (bijvoorbeeld: sterfte in het eerste jaar of cardiovasculaire morbiditeit zoals een beroerte).9 Indien de vraagstelling van een overzicht niet duidelijk is op te maken uit titel, samenvatting of inleiding, is het onwaarschijnlijk dat het systematisch is (tabel 2). Niet-systematisch literatuuronderzoek is geschikt om bijvoorbeeld de geschiedenis van een bepaald ziektebeeld te schetsen of om juist recente ontwikkelingen op een bepaald gebied te illustreren. Men dient echter op te passen met klinische aanbevelingen op grond van dergelijk literatuuronderzoek, omdat ze vaak op slechts een gedeelte van al het beschikbare onderzoek zijn gebaseerd. 1011

Systematische reviews van de effectiviteit van een therapie geven in het algemeen geen antwoord op de vraag waarom een bepaalde behandeling effectief of juist schadelijk is, maar wel op de vraag of deze behandeling effectief of juist schadelijk is. Weliswaar roepen deze analysen soms vragen op over onderliggende pathofysiologische mechanismen en oorzaken, het resultaat van een systematische review van de beschikbare gegevens over een behandeling is bruikbaar in de praktijk en is derhalve klinisch relevant.

wie maken systematische reviews?

Iedereen kan een systematische review maken. Er is wel een specifieke training voor nodig. Vaak zijn het deskundigen in een bepaald klinisch vakgebied die voor vakgenoten en andere geïnteresseerden een systematische review van de relevante trials over een specifieke interventie maken en deze actueel houden. Hiernaast kunnen onderzoekers er een maken ter voorbereiding of ondersteuning van eigen onderzoek. Beleidsmakers kunnen ze laten maken ter ondersteuning van beleidsbeslissingen.

De Cochrane Collaboration heeft als belangrijkste doel de relatie tussen wetenschappelijk onderzoek en medische praktijk te verbeteren. Sinds de oprichting in 1993 zijn over de hele wereld meer dan 4500 personen, artsen, verpleegkundigen, paramedici, wetenschappers en patiënten, actief bezig met het vervaardigen, het verspreiden en het actueel houden van systematische reviews over interventies in de gezondheidszorg. Daartoe worden alle gerandomiseerde effectiviteitonderzoeken die vanaf eind jaren veertig verricht zijn in een database ondergebracht, om op die manier efficiënt systematische reviews te kunnen maken.

De Cochrane Library is een elektronisch tijdschrift dat viermaal per jaar wordt uitgebracht op cd-rom (Update Software, Oxford). Een van de onderdelen ervan is de Cochrane Database of Systematic Reviews. Deze database is zodanig toegankelijk gemaakt dat iedereen met een druk op de knop actuele informatie over de stand van onderzoek betreffende de effectiviteit van medische behandelingen kan krijgen. Eind 1998 waren er 428 reviews en 397 protocollen (zie verder) in opgenomen. Ook bevatte de Cochrane Library toen een bestand van ruim 190.000 referenties en abstracts van gerandomiseerde klinische trials. Verder is in de Cochrane Library de Database of Abstracts of Reviews of Effectiveness opgenomen met toen 1700 abstracts van kwalitatief goede reviews, die wordt samengesteld door het Centre for Reviews and Dissemination in York, V.K.

Wie zich aanmeldt bij de Cochrane Collaboration kan gebruikmaken van een organisatie die speciaal is gericht op de ontwikkeling en de verspreiding van deze reviews in de Cochrane Database of Systematic Reviews. Cochrane-reviews worden gemaakt door clinici en onderzoekers verenigd in ‘collaborative review groups’ die georganiseerd zijn rond een diagnose of klacht, zoals beroerte of rugpijn. Voordat een review gemaakt wordt, moet deze als protocol worden aangemeld bij de betrokken reviewgroep. Dit gebeurt om twee redenen: (a) indien er al een review in de maak is of al in de Cochrane Library zit, is het niet nodig om een nieuwe te maken, en (b) om elke vorm van bias te voorkomen is het belangrijk om vooraf te definiëren, en ook te publiceren, wat er met de review beoogd wordt.

De Cochrane Collaboration houdt zich niet alleen bezig met gerandomiseerde trials. Het motto is om reviews te maken waarbij het beste beschikbare bewijs gebruikt wordt. Voor allerlei interventies kan dit uit gerandomiseerde trials komen, maar net zo goed uit observationele onderzoeken. In het laatste geval is men evenwel voorzichtiger in de stelligheid waarmee uitspraken worden gedaan. Op dit moment worden de methoden en de computersoftware voor het gebruik van observationele gegevens in systematische reviews verder ontwikkeld.

een korte artikelenreeks in dit tijdschrift

Er is inmiddels veel bewijs beschikbaar over allerhande medische interventies. Systematische reviews helpen om de relatie tussen resultaten van klinisch-wetenschappelijk onderzoek en optimale gezondheidszorg te verstevigen. Het aantal systematische reviews groeit explosief. Dit artikel wordt gevolgd door een korte serie over dit onderwerp. De serie is bedoeld als technische achtergrondinformatie en als praktische handleiding voor het zelf maken van een systematische review. Het zoeken en het selecteren van onderzoeken, het methodologisch beoordelen ervan, het combineren van resultaten van afzonderlijke onderzoeken, het omgaan met heterogeniteit van onderzoeken en het werken met subgroepanalysen komen daarbij uitgebreid aan de orde. In een afsluitend artikel wordt ingegaan op de toepassing van de resultaten van systematische reviews in de huidige medische praktijk en op enkele andere manieren waarop deze resultaten te gebruiken zijn.

Literatuur
  1. Cook DJ, Mulrow CD, Haynes RB. Systematic reviews:synthesis of best evidence for clinical decisions. Ann Intern Med1997;126:376-80.

  2. Straus SE, Sackett DL. Using research findings in clinicalpractice. BMJ 1998;317:339-42.

  3. Bero LA, Grilli R, Grimshaw JM, Harvey E, Oxman AD,Thomson MA. Closing the gap between research and practice: an overview ofsystematic reviews of interventions to promote the implementation of researchfindings. The Cochrane Effective Practice and Organization of Care ReviewGroup. BMJ 1998;317:465-8.

  4. Veldhuyzen van Zanten SJO, Boers M. Metanalyse: de kunstvan het systematisch overzicht. Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:1594-9.

  5. Rosendaal FR, Everdingen JJE van. Cumulatieve metanalyseals ultieme waarheid. Ned TijdschrGeneeskd 1993;137:1591-4.

  6. Kleijnen J, Vet HCW de, Rinkel GJE, Keirse MJNC. DeCochrane Collaboration; systematische overzichten van kennis uitgerandomiseerd onderzoek. Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:1478-82.

  7. Jadad AR, Haynes RB. The Cochrane Collaboration - advancesand challenges in improving evidence-based decision making. Med Decis Making1998;18:2-9.

  8. Egger M, Smith GD, Phillips AN. Meta-analysis: principlesand procedures. BMJ 1997;315:1533-7.

  9. Richardson WS, Wilson MC, Nishikawa J, Hayward RS. Thewell-built clinical question: a key to evidence-based decisions. ACP J Club1995;123:A12-3.

  10. Ravnskov U. Cholesterol lowering trials in coronary heartdisease: frequency of citation and outcome. BMJ 1992;305:15-9.

  11. Klassen TP, Jadad AR, Moher D. Guides for reading andinterpreting systematic reviews: I. Getting started. Arch Pediatr Adolesc Med1998;152:700-4.

Auteursinformatie

Dutch Cochrane Centre, Academisch Medisch Centrum, Postbus 22.700, 1100 DE Amsterdam.

Dr.M.Offringa (tevens: Emma Kinderziekenhuis, afd. Kindergeneeskunde, Amsterdam) en dr.A.J.M.de Craen, epidemiologen.

Contact dr.M.Offringa (cochrane@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties