De ontwikkeling van mortaliteit en morbiditeit onder ouderen in Nederland, 1970-1989

Onderzoek
E.C.M. Moons
J.P. Mackenbach
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1994;138:1466-72
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Analyse van de ontwikkeling van de mortaliteit en morbiditeit onder ouderen, met de vraag of zich in de laatste 2 decennia een compressie van mortaliteit en morbiditeit in de oudste leeftijdsgroepen heeft voorgedaan.

Methoden

Gegevens over mortaliteit en ziekenhuisopname naar leeftijd (55-84 jaar), geslacht en respectievelijk doodsoorzaak en ontslagdiagnose voor de jaren 1970-1989 werden ontleend aan jaarlijkse publikaties van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Door ondervraagden zelf gerapporteerde gezondheidsproblemen werden ontleend aan de ‘CBS Gezondheidsenquête’ (1981-1989) en het ‘CBS Leefsituatieonderzoek’ (1974-1989). Analysen vonden plaats op basis van leeftijdsspecifieke dan wel voor leeftijd gestandaardiseerde gegevens.

Resultaten

De mortaliteit daalde in de periode 1970-1989 voor mannen en vrouwen in alle leeftijdsklassen. Het grootste aandeel hadden ‘ziekten van de bloedsomlooporganen’, gevolgd door ‘ongevalsletsel en vergiftigingen’. De ziekenhuisopnamecijfers zijn daarentegen in de periode 1972-1987 voor mannen en vrouwen in alle leeftijdsgroepen gestegen. Het grootste aandeel hadden ‘ziekten van de bloedsomlooporganen’, gevolgd door ‘nieuwvormingen’. Er was op het niveau van diagnosehoofdgroepen geen correlatie tussen mortaliteitsdaling en opnamestijging. Uit de enquêtegegevens kwamen geen duidelijke veranderingen in prevalentie van gezondheidsproblemen naar voren.

Conclusies

De mortaliteitsdaling in de leeftijdsgroep 55-84 jaar wijst erop dat in Nederland gedurende de laatste 2 decennia geen (verdere) compressie van mortaliteit in de hoogste leeftijdsgroep heeft plaatsgevonden. Er zijn ook geen aanwijzingen voor een compressie van de morbiditeit. De stijging van de ziekenhuisopnamecijfers moet, mede gezien de bevindingen bij onderzoek van de door ondervraagden zelf gerapporteerde gezondheidsproblemen, waarschijnlijk worden geïnterpreteerd als een effect van veranderingen in opnamebeleid.

artikel

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1473.

Sinds het midden van de vorige eeuw is in Nederland, evenals in veel andere hoog ontwikkelde landen, de levensverwachting bij de geboorte sterk toegenomen.1 De daling van de mortaliteitscijfers die hieraan ten grondslag ligt, was voor jongeren veel sterker dan voor ouderen. Hierdoor is niet alleen de gemiddelde leeftijd van overlijden toegenomen, maar is ook de spreiding rond die gemiddelde leeftijd kleiner geworden. Men spreekt in dit verband wel van een compressie van de mortaliteit in de oudere leeftijdsgroepen.

Een nog onbeantwoorde vraag is of deze compressie van de mortaliteit ook gepaard is gegaan met een compressie van de morbiditeit in de oudere leeftijdsgroepen. Men dient na te gaan of de daling van de mortaliteitscijfers berust op een daling van de ziekte-incidentiecijfers of op een daling van de letaliteitscijfers (de kans om, als men eenmaal een bepaalde aandoening heeft, daaraan te overlijden). Wanneer de daling van de mortaliteit berust op een daling van de incidentie van ziekten zal achter de compressie van de mortaliteit ook een compressie van de morbiditeit schuilen. Dit is het scenario dat de Amerikaanse onderzoeker Fries ons voorhoudt, en dat aanleiding heeft gegeven tot een internationale discussie.2 Wanneer de daling van de mortaliteit echter in hoofdzaak wordt veroorzaakt door een dalende letaliteit van ziekten, bijvoorbeeld als gevolg van betere medische zorg, zal achter de compressie van de mortaliteit juist een expansie van de morbiditeit schuilgaan.3-5

Wij hebben een poging gedaan om voor een recente periode, 1970-1989, te documenteren hoe de mortaliteit en de morbiditeit zich in Nederland hebben ontwikkeld. Wij hebben ons daarbij beperkt tot de leeftijdsgroepen 55-85 jaar, omdat juist hierin een eventuele compressie van mortaliteit en morbiditeit zichtbaar zou moeten worden. Bij een compressie verwacht men immers dalende mortaliteits- respectievelijk ziekte-incidentiecijfers onder jongeren, en gelijk blijvende of zelfs stijgende mortaliteits- en ziektecijfers onder ouderen. Waar de ondergrens van de categorie ‘ouderen’ zou moeten liggen is niet op voorhand te zeggen; wij hebben daarom binnen de groep van 55-84 jaar, waar mogelijk, ook naar afzonderlijke leeftijdsgroepen gekeken. Onze vragen luidden:

– Hoe hebben de mortaliteitscijfers onder ouderen zich de laatste decennia ontwikkeld?

– Hoe hebben de ziektecijfers onder ouderen zich de laatste decennia ontwikkeld?

– Wijzen deze ontwikkelingen op een compressie van mortaliteit en morbiditeit in de oudste leeftijdsgroepen?

In de analysen wordt onderscheid gemaakt naar diagnose, omdat dit het mogelijk maakt ontwikkelingen in mortaliteits- en ziekte-incidentiecijfers voor een en dezelfde aandoening met elkaar te vergelijken.

Methoden

Mortaliteitscijfers naar leeftijd (55-84 jaar, in leeftijdsklassen van 5 jaar), geslacht en primaire doodsoorzaak (in 17 hoofdgroepen) voor de jaren 1970-1989 werden ontleend aan de jaarlijkse publikaties van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).6 Bij het samenstellen van de hoofdgroepen van doodsoorzaken werd voor verandering in codering tussen de 8e revisie van de ‘Internationale classificatie van ziekten’ (1968-1978) en de 9e revisie van deze classificatie (vanaf 1979) gecorrigeerd.7

Gestandaardiseerde sterftecijfers

Ontwikkelingen in de sterfte naar doodsoorzaak in de periode 1970-1989 werden gestandaardiseerd voor veranderingen in leeftijdsopbouw van de bevolking door berekening van een gestandaardiseerd sterftequotiënt (‘standardized mortality ratio’; SMR). Hierbij werd als standaardpopulatie die van 1970 gebruikt. In dit artikel worden uitsluitend de SMR's van 1989 gepresenteerd. Een SMR in 1989 van bijvoorbeeld 1,40 houdt in dat de mortaliteit door de betreffende doodsoorzaak in 1989, na correctie voor veranderingen in leeftijdsopbouw van de bevolking, 40 hoger was dan in 1970. Na omrekening van deze SMR's in gestandaardiseerde sterftecijfers per 1000 van de bevolking werd voor elke hoofdgroep van doodsoorzaken berekend welk aandeel deze had in de totale mortaliteitsdaling in de leeftijdsklasse 55-84 jaar in de periode 1970-1989.

Morbiditeitsgegevens

Voor het beschrijven van ontwikkelingen in de morbiditeit werd gebruik gemaakt van 2 soorten gegevens, namelijk ziekenhuisopnamecijfers en cijfers ontleend aan gezondheidsenquêtes. Gegevens over ziekenhuisopnamen, naar leeftijd (55-84 jaar, in klassen van 5 jaar), geslacht en ontslagdiagnose (in 17 hoofdgroepen), voor de jaren 1972-1987 werden ontleend aan publikaties van het CBS.8 Deze zijn gebaseerd op de Landelijke Medische Registratie (LMR) van SIG Zorginformatie. In deze CBS-publikaties is gecorrigeerd voor veranderingen in het percentage van deelname aan de LMR, door voor alle genoemde jaren de gegevens via een eenvoudige procedure op te hogen tot 100.

Evenals bij de mortaliteit werden ook hier SMR's berekend, die om verwarring te voorkomen bij de weergave van de resultaten worden aangeduid als gestandaardiseerd opnamequotiënt (‘standardized hospitalization ratio’; SHR). Daarbij werd als standaardpopulatie die van 1972 gebruikt. Hier worden uitsluitend de gegevens voor 1987 gepresenteerd.

De tweede bron van morbiditeitsgegevens werd gevormd door de ‘CBS Gezondheidsenquête’, die vanaf 1981 jaarlijks wordt gehouden, en het ‘CBS Leefsituatieonderzoek’, dat in de periode 1974-1989 om de 3 jaar werd gehouden.910 Bij de Gezondheidsenquête gaat het om een aselecte steekproef van ongeveer 10.000 personen van alle leeftijden, bij het Leefsituatieonderzoek om een aselecte steekproef van ongeveer 3000 personen van 18 jaar en ouder.

Zowel de Gezondheidsenquête als het Leefsituatieonderzoek bevat de vraag: ‘Hoe is over het algemeen uw gezondheid?’ Hierbij heeft de respondent de keuze uit 5 antwoordcategorieën, variërend van ‘zeer goed’ tot ‘slecht’. Deze vraag heeft uiteraard een subjectief karakter, maar de antwoorden zijn goed reproduceerbaar.11 Met behulp van gepubliceerde gegevens over beide enquêtes werd voor de leeftijdsgroep 55 jaar en ouder steeds bepaald welk percentage van de respondenten de gezondheid als minder dan ‘goed’ beschouwde. Dit percentage werd gestandaardiseerd voor veranderingen in leeftijdsopbouw van de bevolking.

Hoewel zowel de Gezondheidsenquête als het Leefsituatieonderzoek een vraag naar de aanwezigheid van een aantal langdurige aandoeningen bevat, werd voor onze analyse uitsluitend gebruik gemaakt van gegevens uit het Leefsituatieonderzoek, omdat in de vraagstelling van de Gezondheidsenquête door de jaren heen te grote veranderingen zijn aangebracht. De vraag in het Leefsituatieonderzoek luidde, met kleine variaties: ‘Heeft u de afgelopen 12 maanden langer dan 3 maanden of minstens 3 maal last gehad van ...?’ Bij de beantwoording werd gebruik gemaakt van een standaardlijst met 26 veel voorkomende ziekten, die als antwoordkaart aan de ondervraagden werd overhandigd (Leefsituatieonderzoeken 1974-1980) of mondeling werd doorgenomen (Leefsituatieonderzoek van 1983 en later; tussen 1980 en 1983 was dat onderzoek er niet). Voor deze overgang op een mondelinge, dus meer nadrukkelijke antwoordpresentatie werd gecorrigeerd aan de hand van een door het CBS gepubliceerde verhoudingstabel, die voor alle genoemde aandoeningen het effect van deze andere presentatievorm aangeeft.12 Deze vraag naar de aanwezigheid van langdurige aandoeningen vormde een goede aanvulling op de vraag naar het algemene oordeel over de gezondheid, omdat de beantwoording minder subjectief is.

Met behulp van gepubliceerde cijfers afkomstig uit de Leefsituatieonderzoeken van 1977-1986 werd voor 6 aandoeningen de ontwikkeling van de prevalentie in kaart gebracht. Het betrof ‘astmachronische bronchitis’, ‘hartafwijking’, ‘beroerte en de gevolgen daarvan’, ‘suikerziekte’, ‘ernstige gevolgen van een ongeval’ en ‘gezwelvorming of kanker’. Het was niet mogelijk de leeftijdsgrens bij 55 jaar te leggen; wij moesten volstaan met een beschrijving van de prevalentiecijfers in de leeftijdsklasse van 65 jaar en ouder. Standaardisatie van deze prevalentiecijfers voor veranderingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking was onmogelijk, maar het is niet te verwachten dat deze veranderingen in de genoemde periode veel invloed op de prevalentiecijfers hebben gehad.1213

Resultaten

Mortaliteit

Figuur 1 laat zien dat in de periode 1970-1989 de mortaliteit onder ouderen zowel bij mannen als bij vrouwen in alle leeftijdsgroepen daalde. Bij mannen was de mortaliteitsdaling veel geringer dan bij vrouwen, vooral in de hoogste leeftijdsgroepen.

In tabel 1 is weergegeven hoe de mortaliteit in 1989 zich verhield tot die in 1970. Voor de totale mortaliteit was bij mannen de SMR 0,88 en bij vrouwen 0,71. Dit wil zeggen dat na correcties voor veranderingen in de leeftijdsopbouw van de bevolking de mortaliteit voor mannen in 1989 12 lager was dan die in 1970, en voor vrouwen 29 lager. Uit tabel 1 blijkt verder dat bij mannen de sterkste daling optrad in de hoofdgroep ‘ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen’ (SMR: 0,40), gevolgd door ‘ongevalsletsel en vergiftigingen’ (SMR: 0,50). Bij vrouwen daalde de mortaliteit door ‘ongevalsletsel en vergiftigingen’ het sterkst (SMR: 0,43), gevolgd door de mortaliteit als gevolg van ‘psychische stoornissen’ (SMR: 0,58). Uit de twee laatste kolommen van tabel 1 blijkt dat zowel bij mannen als bij vrouwen de ‘ziekten van de bloedsomlooporganen’ het grootste aandeel in de mortaliteitsdaling hadden, respectievelijk 101,8 en 75,6. Bij mannen lag het berekende percentage zelfs boven de 100 omdat de mortaliteit bij sommige andere hoofdgroepen, in het bijzonder ‘nieuwvormingen’, is gestegen. De daling van de mortaliteit door ‘ziekten van de bloedsomlooporganen’ bleek bij nadere analyse (hier niet gerapporteerd) vooral voort te komen uit een daling van de mortaliteit door ischemische hartziekte en cerebrovasculair accident. Zowel bij mannen als bij vrouwen had de hoofdgroep ‘ongevalsletsel en vergiftigingen’ het op één na grootste aandeel in de daling van de totale mortaliteit. Bij mannen was daarnaast het aandeel van de ‘ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen’ in de totale mortaliteitsdaling betrekkelijk groot.

Ziekenhuisopnamen

In tegenstelling tot de mortaliteitscijfers lieten de ziekenhuisopnamecijfers een sterke toename zien in de beschouwde periode (figuur 2). Deze toename was bij mannen procentueel gezien iets sterker dan bij vrouwen, en deed zich in alle leeftijdsgroepen voor.

Uit tabel 2 blijkt dat deze toename in ziekenhuisopnamen zich in veel afzonderlijke hoofdgroepen van ontslagdiagnosen voordeed. De sterkste toename was zowel bij mannen als bij vrouwen te vinden in de, kwantitatief gezien betrekkelijk onbelangrijke, hoofdgroep ‘ziekten van het bewegingsstelsel en het bindweefsel’ (SHR respectievelijk 2,08 en 2,17). Wat betreft het aandeel in de toename van het totale aantal ziekenhuisopnamen kwam de hoofdgroep ‘ziekten van de bloedsomlooporganen’ bij mannen op de eerste en bij vrouwen op de tweede plaats (met respectievelijk 40,1 en 25,5).

Enquêtegegevens

Leken de ziekenhuisopnamecijfers op het eerste gezicht te wijzen op een toename van de morbiditeit in de bevolking, voor de enquêtegegevens gold dit niet. Figuur 3 geeft weer dat het percentage van de oudere bevolking dat de gezondheidstoestand als minder dan ‘goed’ omschreef, in de beschouwde periode geen duidelijke trend vertoonde. Enerzijds leken de resultaten van het Leefsituatieonderzoek, vooral bij vrouwen, op een toename van dit percentage te wijzen, anderzijds wezen de gegevens uit de Gezondheidsenquête, vooral voor mannen, in de omgekeerde richting.

Ook het percentage van de oudere bevolking dat 1 van de 6 geselecteerde aandoeningen rapporteerde, onderging in de onderzochte periode geen duidelijke veranderingen (figuur 4). Terwijl de ziekenhuisopnamecijfers wezen op een toename van ziekten van de bloedsomlooporganen, bevestigen de enquêtegegevens voor ‘hartkwaal’ en ‘gevolgen van beroerte’ dit niet.

Beschouwing

Zowel bij mannen als bij vrouwen daalde de mortaliteit in de periode 1970-1989 in de leeftijdsgroep 55-84 jaar. Deze daling is niet compatibel met de veronderstelde compressie van mortaliteit in de hoogste leeftijdsklassen: in die situatie zou de mortaliteit in de hoogste leeftijdsklassen niet mogen afnemen. Uit onze gegevens blijkt dat de mortaliteitsdaling onder ouderen in belangrijke mate berust op een daling van de mortaliteit door ziekten van de bloedsomlooporganen en ongevalsletsel en vergiftigingen, en voor mannen ook op een daling van de mortaliteit door ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen.

Een eerste vraag die men hierover moet stellen is, in hoeverre de gevonden mortaliteitsdaling voor deze hoofdgroepen van doodsoorzaken reëel is dan wel berust op veranderingen in doodsoorzaakaangifte en -codering. Rechtstreekse gegevens hierover zijn niet beschikbaar, maar de veranderingen zijn zo groot en ze zijn ook voor zoveel andere landen beschreven dat een verklaring vanuit veranderingen in aangifte of codering niet erg aannemelijk lijkt.

Zoals eerder werd aangegeven is het voor het al dan niet optreden van een compressie van morbiditeit van veel belang of de zojuist beschreven mortaliteitsdaling berust op een daling van de incidentie van de betreffende aandoeningen of op een daling van de letaliteit. Uit binnen- en buitenlandse publikaties komt naar voren dat een groot deel van de daling van de mortaliteit door ischemische hartziekten berust op een ziekte-incidentiedaling, vermoedelijk ten gevolge van een veranderde prevalentie van risicofactoren als sigaretten roken en een verhoogde serumcholesterolwaarde in de bevolking.14-20 Mogelijk is er daarnaast, vooral in de jongere leeftijdsklassen, sprake van een letaliteitsdaling als gevolg van verbeterde medische zorg.14-17 Ook wat de cerebrovasculaire aandoeningen betreft wordt in buitenlandse publikaties gewezen op zowel een incidentiedaling, onder meer ten gevolge van hypertensiebestrijding, als een letaliteitsdaling.21-24 De mortaliteitsdaling in de hoofdgroep ‘ongevalsletsel en vergiftigingen’ is eveneens gebaseerd op een incidentiedaling èn een letaliteitsdaling; een uitzondering vormt de groep privé-ongevallen, waarin vermoedelijk slechts sprake is van een letaliteitsdaling door verbeterde zorg voor patiënten met fracturen van de onderste extremiteiten.25 Ten slotte zijn er aanwijzingen dat de daling van de mortaliteit door ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen vooral berust op een letaliteitsdaling ten gevolge van verbeterde zorg voor patiënten met prostaathypertrofie.2627

Uit dit beknopte overzicht blijkt dat de daling van de mortaliteit zeker niet uitsluitend berust op een daling van de incidentie van ziekten: ook dalingen van de letaliteit hebben vermoedelijk een belangrijke bijdrage geleverd. Zonder preciezere informatie over de omvang van de verschillende effecten is het netto-effect van incidentie- en letaliteitsdalingen op de prevalentie van de verschillende aandoeningen in de bevolking niet af te leiden.

Des te belangrijker is het rechtstreeks naar indicatoren voor de morbiditeit te kijken. Deze laten echter een tegenstrijdig beeld zien. De ziekenhuisopnamecijfers lijken te wijzen in de richting van een toename van de morbiditeit in de bevolking. Ook hier dient men echter allereerst de vraag te stellen of deze stijging werkelijk op een toename van de morbiditeit in de bevolking berust, dan wel op bijvoorbeeld veranderingen in het opnamebeleid van ziekenhuizen. Er zijn aanwijzingen dat dit beleid de laatste 20 jaar, onder invloed van zowel medische als maatschappelijke ontwikkelingen, veranderingen heeft ondergaan waardoor de ontwikkeling van de opnamecijfers vertekend kan zijn.2829

Overigens is opmerkelijk dat enkele hoofdgroepen die een belangrijk aandeel hebben in de mortaliteitsdaling tevens een belangrijk aandeel hebben in de stijging van het aantal ziekenhuisopnamen. Dit geldt vooral voor de ziekten van de bloedsomlooporganen, ongevalsletsel en vergiftigingen en, vooral bij mannen, voor ziekten van de urinewegen en de geslachtsorganen. Het samengaan van mortaliteitsdaling met ziekenhuisopnamestijging is echter voor meer dan één uitleg vatbaar. Enerzijds is het denkbaar dat voor de betreffende ziekten een letaliteitsdaling is opgetreden, die zowel heeft geleid tot een daling van de mortaliteit als tot een toename van de prevalentie. Deze laatste zou dan tot de toename van de ziekenhuisopnamen hebben geleid. Anderzijds zou men ook kunnen aanvoeren dat bij deze aandoeningen een toename van de frequentie of intensiteit van de medische behandelingen is opgetreden waardoor het aantal ziekenhuisopnamen is gestegen, en dat wellicht mede daardoor de mortaliteit is gedaald. De toename van het aantal ziekenhuisopnamen zou dan niet zozeer op een toename van de prevalentie als wel op een toename van de klinische zorg berusten.

In elk geval spreken de enquêtegegevens over de gezondheidstoestand van ouderen een algemene toename van de morbiditeit tegen. Men zou toch, indien de sterke toename van de ziekenhuisopnamecijfers op een toename van de morbiditeit in de bevolking berustte, veronderstellen dat deze toename van de morbiditeit ook in enquêtegegevens tot uitdrukking zou komen. Weliswaar bevatten deze enquêtegegevens zeer subjectieve elementen, maar om een toename van de (objectieve) morbiditeit in de bevolking te camoufleren zou er gelijktijdig een sterke toename van het subjectieve welbevinden bij ziekte moeten zijn geweest. Daarvoor zijn geen aanwijzingen.

Conclusie

In Nederland heeft in de afgelopen decennia geen (verdere) compressie van de mortaliteit plaatsgevonden. De daling van de mortaliteitscijfers onder ouderen, vooral onder vrouwen, wijst eerder in de richting van een decompressie van de mortaliteit. Ondanks het feit dat een deel van deze mortaliteitsdaling hoogstwaarschijnlijk berust op een daling van de letaliteit van bepaalde ziekten, vinden wij geen duidelijke aanwijzingen voor een decompressie (of expansie) van de morbiditeit in deze periode. De beschikbare gegevens over de ontwikkeling van de morbiditeit spreken elkaar tegen. Wellicht zijn de eveneens opgetreden dalingen van incidentiecijfers voldoende sterk geweest om ervoor te zorgen dat, ondanks de daling van de letaliteit, de prevalentie van de betreffende aandoeningen niet toenam.

De problemen bij de interpretatie van de ziekenhuisopname- en enquêtegegevens laten zien dat goede gegevens over de ontwikkeling van de morbiditeit bij de bevolking in Nederland ontbreken. Het verzamelen van deze gegevens op een zodanige wijze dat hiermee analysen van veranderingen over de jaren kunnen worden uitgevoerd lijkt ons een prioriteit voor het volksgezondheidsonderzoek.

Literatuur
  1. Mackenbach JP. De veren van Icarus. Over de achtergrondenvan twee eeuwen epidemiologische transities in Nederland. Utrecht: Bunge,1992: 1-5.

  2. Fries JF. Aging, natural death, and the compression ofmorbidity. N Engl J Med 1980; 303: 130-5.

  3. Oshansky JS, Rudberg MA, Carnes BA, Cassel CK, Brody JA.Trading off longer life for worsening health. Journal of Aging and Health1991; 3: 194-216.

  4. Verbrugge LM. Survival curves, prevalence rates, and darkmatters therein. Journal of Aging and Health 1991; 3: 217-36.

  5. Barsky AJ. The paradox of health. N Engl J Med 1988; 318:414-8.

  6. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overledenen naardoodsoorzaak, leeftijd en geslacht, serie A1. Voorburg: CBS,1971-1990.

  7. Mackenbach JP, Kunst AE, Looman CWN, et al.Gezondheidszorg en ‘vermijdbare’ sterfte. Deel 2. Rotterdam:Instituut voor Maatschappelijke Gezondheidszorg, 1988: 329-38.

  8. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).Diagnosestatistiek ziekenhuizen. Voorburg: CBS, 1973-1988.

  9. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Netherlandshealth interview survey 1981-1991. 's-Gravenhage: SDUCBS,1992.

  10. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). De leefsituatievan de Nederlandse bevolking. 's-Gravenhage: SDUCBS, 1977, 1980,1983, 1986, 1989.

  11. Sonsbeek JLA van. Het eigen oordeel over de gezondheid;methodische effecten bij het gezondheidsoordeel in degezondheidenquêtes. Maandbericht Gezondheid 1991; 9: 15-23.

  12. Berg J van den, Bos GAM van den. Het (meten van het)voorkomen van chronische aandoeningen, 1974-1987. Maandbericht Gezondheid1989; 3: 4-21.

  13. Swinkels H. Trends in gezondheidsindicatoren. 1970-1984.Maandbericht Gezondheid 1986; 7: 5-15·

  14. Hoogendoorn D. Atherosclerotische ziekten van het hart inhet ziekenhuis en in de statistiek van doodsoorzaken.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:1827-33.

  15. Goldman L, Cook FE. The decline in ischemic heart diseasemortality rates. Ann Intern Med 1984; 101: 825-36.

  16. Pell S, Fayerweather WE. Trends in the incidence ofmyocardial infarction and in associated mortality and morbidity in a largeemployed population, 1957-1983. N Engl J Med 1985; 312: 1005-11.

  17. Kannel WB, Thom ThJ. Declining cardiovascular mortality.Circulation 1984; 70: 331-6.

  18. Hansen O, Johansson BW. Epidemiologic aspects of coronaryheart disease in Malmö, Sweden, 1935-1988. Am J Epidemiol 1991; 133:721-33.

  19. Beaglehole R. International trends in coronary heartdisease mortality, morbidity, and risk factors. Epidemiol Rev 1990; 12:1-15.

  20. Verschuren WMM, Al M, Blokstra A, Boerma GJM, Kromhout D.Veranderingen in het serumcholesterolgehalte bij de Nederlandse bevolking inde periode 1974-1986. Ned TijdschrGeneeskd 1992; 136: 579-83.

  21. Whisnant JP. The decline of stroke. Stroke 1984; 15:160-8.

  22. Ostfeld AM. A review of stroke epidemiology. EpidemiolRev 1980; 2: 136-52.

  23. Bonita R, Beaglehole R, North JDK. Event, incidence andcase fatality rates of cerebrovascular disease in Auckland, New Zealand. Am JEpidemiol 1984; 120: 236-43.

  24. Kotila M. Declining incidence and mortality of stroke?Stroke 1984; 15: 255-9.

  25. Beeck EF van, Mackenbach JP. Trends in de sterfte tengevolge van ongevallen in Nederland sinds 1950. T Soc Gezondheidsz 1988; 66:89-95.

  26. Chisholm GD. Prostatectomy past and present. In: HinmanF, ed. Benign prostatic hypertrophy. New York: Springer, 1983:35-44.

  27. Perrin P, Barnes R, Hadley H, Bergman RT. Forty years oftransurethral prostatic resections. J Urol 1976; 116: 757-8.

  28. Feinleib M, Wilson RW. Trends in health in the UnitedStates. Environ Health Perspect 1985; 62: 267-76.

  29. Hertzman C, Pulcins IR, Barer ML, Evans RG, Anderson GM,Lomas J. Flat on your back or back to your flat? Sources of increasedhospital services utilization among the elderly in British Columbia. Soc SciMed 1990; 30: 819-28.

Auteursinformatie

Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Postbus 1738, 3000 DR Rotterdam.

Mw.E.C.M.Moons, medisch student; prof.dr.J.P.Mackenbach, sociaal-geneeskundige.

Contact prof.dr.J.P.Mackenbach

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.P.A.
van de Water

Leiden, augustus 1994,

Onzes inziens ten onrechte concluderen Moons en Mackenbach dat in ons land géén compressie van mortaliteit plaatsvond (1994;1466-72). Onder ‘compressie van mortaliteit’ verstaan zij dat de gemiddelde overlijdensleeftijd toeneemt en de spreiding rond die leeftijd kleiner wordt. De door hen onderzochte leeftijdsgroep van 55-84 jaar toont dalende mortaliteitscijfers, máár zij stellen dat dit niet past bij compressie van mortaliteit omdat dan de sterfte in de hoogste leeftijdsklassen niet zou mogen afnemen. Dit lijkt ons een onjuist uitgangspunt, want enig rekenwerk op basis van de Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS)-overlevingstafels 1971-1975 en 1986-1990 leert dat compressie van mortaliteit en dalende sterftecijfers op hogere leeftijd wel degelijk samengaan. Wij becijferden dat de gemiddelde overlijdensleeftijd in dit tijdvak steeg van 77,2 naar 79,9 jaar voor vrouwen en van 71,2 naar 73,5 jaar voor mannen, terwijl de spreiding (uitgedrukt als standaarddeviatie) daalde van 15,5 naar 14,6 jaar voor vrouwen en van 16,8 naar 15,2 jaar voor mannen. Ergo: compressie van mortaliteit conform de definitie van auteurs.

Wat zij verstaan onder ‘compressie van morbiditeit’ blijft onduidelijk. Fries bedoelt hiermee het korter worden van de tijdspanne tussen het ontstaan van gezondheidsbeperkingen en het moment van overlijden.1 In overeenstemming hiermee spreken wij van compressie van morbiditeit wanneer de ‘ongezonde levensverwachting’ korter wordt.2 Moons en Mackenbach stellen echter dat voor het al dan niet optreden van compressie van morbiditeit van veel belang is of een mortaliteitsdaling berust op een daling van de incidentie dan wel van de letaliteit van de betreffende aandoening (cursivering van ons). Zien zij het verschijnsel soms als iets dat alleen bij letale ziekten speelt? Zo ja, dan mist men de voor het compressie-van-morbiditeit-debat zo belangrijke niet-dodelijke chronische ziekten (zoals artrose en dementie), die tegenwoordig vaker optreden doordat andere, dodelijke, ziekten (zoals hart-vaatziekten) succesvol in omvang of ernst zijn teruggedrongen.3 Dat auteurs geen compressie of expansie van morbiditeit vinden, laat zich gezien deze onduidelijkheid niet goed interpreteren. Zelf vonden wij aanwijzingen dat toename van levensverwachting eerder tot expansie dan tot compressie van morbiditeit zal leiden.2 Onderverdeling naar ernstgraad kan dit beeld nuanceren.

Ten slotte lijkt ons dat auteurs voorzichtiger hadden kunnen zijn bij het gebruik van ziekenhuisopnamecijfers. Zij noemen deze ‘rechtstreekse indicatoren voor morbiditeit’, terwijl op voorhand duidelijk is dat deze gegevens, vertekend als ze zijn door andere invloeden, nauwelijks zinvolle uitspraken over de volksgezondheid toelaten. Veranderingen in bevraging en antwoordcategorieën bij de vraag inzake subjectieve gezondheid in de ‘CBS Gezondheidsenquête’ maken ook deze gegevens maar ten dele geschikt om iets te zeggen over de ontwikkelingen in de volksgezondheid in Nederland. Betere gegevens zijn er echter niet. Het pleidooi van Moons en Mackenbach voor verbetering van de verzameling van morbiditeitsgegevens ondersteunen wij dan ook van harte.

H.P.A. van de Water
H.C. Boshuizen
Literatuur
  1. Fries JF. Aging, natural death, and the compression of morbidity. N Engl J Med 1980;303:130-5.

  2. Water HPA van de, Boshuizen HC, Perenboom RJM. Gezonde en ongezonde levensverwachting. In: Volksgezondheid Toekomst Verkenning (VTV). De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010. Den Haag: SDU, 1993:203-11.

  3. Water HPA van de, Vliet JA van, Boshuizen HC. Betekenis van vervangende ziekte en sterfte voor volksgezondheidsbeleid. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid, 1994.

J.P.
Mackenbach

Rotterdam, september 1994,

Wij danken de collegae Van de Water en Boshuizen voor hun interessante reactie op ons artikel, maar de in hun brief vermelde gegevens geven geen aanleiding onze conclusies te herzien.

Het presenteren van een aantal feitelijke gegevens over de ontwikkeling van de mortaliteit en morbiditeit onder ouderen stond in ons artikel centraal en de resultaten werden geïnterpreteerd in het licht van de verwachtingen van Fries over compressie van mortaliteit en morbiditeit. De voortgaande sterke sterftedalingen in de leeftijdsgroep 55-84 jaar, vooral onder vrouwen, interpreteerden wij als aanwijzing dat van de door Fries veronderstelde compressie van mortaliteit rond de maximaal bereikbare gemiddelde levensverwachting van 85 jaar in de laatste 2 decennia geen sprake was. De gelijkblijvende of stijgende morbiditeitscijfers (respectievelijk enquête- en ziekenhuisopnamegegevens) zagen wij als aanwijzing dat ook van compressie van de morbiditeit geen sprake is geweest.

Verandert dit wanneer wij de gegevens van Van de Water en Boshuizen hierbij betrekken? Onzes inziens niet. De standaarddeviatie van de gemiddelde leeftijd van overlijden die zij gebruiken om compressie van mortaliteit vast te stellen, weerspiegelt niet alleen veranderingen in het sterfteniveau op gevorderde leeftijd, maar ook die op jongere leeftijd. De daling van de sterfte op jongere leeftijd, onder andere door de afname van de sterfte aan verkeersongevallen, is mede de oorzaak van de berekende daling van de standaarddeviatie. Beperkt men zich tot de ontwikkelingen op gevorderde leeftijd, hetgeen in het licht van de door Fries gestarte discussie voor de hand ligt, dan krijgt men heel andere resultaten. Zo is bij een beperking tot de sterfte na de zestigste verjaardag, de standaarddeviatie van de overlijdensleeftijd tussen circa 1970 en circa 1990 in Nederland gelijkgebleven. Dit ondersteunt onze conclusie dat er in dit tijdvak geen compressie van mortaliteit heeft plaatsgevonden. Over de opmerkingen van briefschrijvers met betrekking tot de gezonde levensverwachting kunnen wij kort zijn: hun bevinding dat de ongezonde levensverwachting is toegenomen, is een regelrechte bevestiging van onze eigen resultaten.

Wij zijn het overigens geheel met de briefschrijvers eens dat de begrippen ‘compressie van mortaliteit’ en ‘morbiditeit’ een exactere omschrijving verdienen dan in ons artikel mogelijk was. Aangezien hierover internationaal nog geen overeenstemming is, hebben wij ons daaraan niet gewaagd en ons beperkt tot de bestudering van enkele feitelijke gegevens. Daarbij hebben wij, in tegenstelling tot wat Van de Water en Boshuizen suggereren, ook uitvoerig naar niet-letale aandoeningen gekeken. Wij hebben alleen speciale aandacht aan letale aandoeningen besteed, omdat daarbij de wisselwerking tussen mortaliteit en morbiditeit zo rechtstreeks is.

J.P. Mackenbach