De mentale en psychomotorische ontwikkeling van bij vroege screening ontdekte patiëntjes met congenitale hypothyreoïdie

Onderzoek
A.F. Kalverboer
J.K. Bleeker
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:539-43
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Door het Laboratorium voor Experimentele Klinische Psychologie te Groningen werd een onderzoek uitgevoerd naar de toestand van kinderen die enkele jaren tevoren bij screening op congenitale hypothyreoïdie (CHT) in Noord- en Oost-Nederland deze ziekte bleken te hebben. Bij circa een kwart van de 28 onderzochte kinderen met CHT komen, ondanks vroege ontdekking en behandeling met orale substitutie met schildklierhormoon, in meer of mindere mate neurologische afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen voor. Deze afwijkingen betreffen vooral de bewegingscoördinatie en de fijne en grove motoriek.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 543.

Inleiding

Congenitale hypothyreoïdie (CHT) is een aangeboren stoornis in de werking van de schildklier, waardoor minder of geen schildklierhormoon geproduceerd wordt. Internationaal wordt het onderscheid gehanteerd in primaire, secundaire en tertiaire CHT. Bij de primaire vorm is de stoornis in de schildklier zelf gelegen, bij de secundaire vorm ligt de stoornis in de hypofyse en bij de tertiaire vorm in de hypothalamus. Iedere vorm kan tijdelijk of blijvend zijn.12 In de meeste Europese landen is in de afgelopen 10 jaar een screeningprogramma ingevoerd. Uit eerder verrichte studies kwam naar voren dat kinderen met CHT, ontdekt op basis van klinische symptomen, een ontwikkelingsquotiënt hadden binnen het normale bereik in de eerste levensjaren, indien met de behandeling werd begonnen voor de derde levensmaand. Behandeling na de derde levensmaand vergrootte de kans op mentale retardatie.3-5 Meerdere onderzoekers vonden echter wel aanwijzingen voor lichte neurologische afwijkingen bij vroeg behandelde kinderen met een normaal ontwikkelingsquotiënt in de vorm van onder meer hyper- en hypokinesie en problemen met de fijne bewegingscoördinatie.3467

Ontwikkelingsstudies van kinderen met CHT, ontdekt bij de screening, gaven vergelijkbare resultaten. De mentale ontwikkeling (d.w.z. de ontwikkeling van perceptuele, cognitieve en taalfuncties) van deze kinderen verliep normaal, indien de behandeling begon voor de eerste levensmaand.8-10 Daarentegen vonden sommige onderzoekers dat de motorische ontwikkeling (d.w.z. de ontwikkeling van de algemene lichaamsbeheersing en -beweging) minder optimaal verliep.911 Ook de in het voorgaande genoemde neurologische afwijkingen, vooral op het gebied van de fijne motoriek en de bewegingscoördinatie, werden bij deze kinderen gevonden.91213 Dussault et al. spraken in dit verband van de mogelijke ‘first manifestations of minimal brain damage’.13 Een vroege behandeling van CHT lijkt dus kennelijk mentale retardatie te voorkomen, maar de kans op lichte motorische dysfuncties lijkt te blijven bestaan (in samenhang met een eventuele lichte hersenbeschadiging).

Op 1 januari 1981 is in Nederland een screeningprogramma voor pasgeborenen ingevoerd. De screening bestaat uit het bepalen van de schildklierfunctie in bloed verkregen door een hielprik. Meestal is één hielprik voldoende, maar in enkele gevallen is een extra hielprik nodig voor de definitieve bepaling. Bij een positieve of tweemaal dubieuze uitslag volgt een verwijzing van de huisarts naar de kinderarts voor nader onderzoek. Bij een positieve diagnose wordt begonnen met de behandeling, bestaande uit orale substitutie van het schildklierhormoon.

De incidentie van CHT bedroeg vóór invoering van het landelijke screeningprogramma circa 1:6200 levendgeborenen.14 Bij vroegtijdige ontdekking bedraagt de incidentie circa 1:3400.15 Sinds de screening worden ook minder ernstige en voorbijgaande vormen ontdekt, die voorheen niet opgemerkt werden.16

Ter beoordeling van de screening is in Noord- en Oost-Nederland op initiatief van de Landelijke Begeleidingscommissie CHT een klinisch psychologisch follow-up-onderzoek uitgevoerd bij kinderen met CHT, die ontdekt zijn met de screening in de jaren 1981, 1982 en begin 1983 en substitutietherapie krijgen. Dit vooronderzoek diende ter voorbereiding van een landelijk onderzoek naar de motorische en mentale ontwikkeling van kinderen met CHT en naar de psychosociale belasting voor de gezinnen met deze kinderen. Twee vraagstellingen stonden centraal in dit vooronderzoek:

– Wat is het mentale, motorische en neurologische ontwikkelingsniveau van kinderen bij wie met screening CHT ontdekt werd en die vroegtijdig behandeld zijn?

– Wat is de psychosociale belasting voor gezinnen met deze kinderen, die gedurende een langere periode betrokken zijn bij een screening- en behandelingsprogramma?

Over de resultaten met betrekking tot de tweede vraagstelling berichten wij elders in dit tijdschriftnummer.17 Thans komen de resultaten met betrekking tot de eerste vraagstelling aan de orde.

PatiËnten en methode

Het onderzoek betrof 28 van de 31 in 1981, 1982 en begin 1983 in Noord- en Oost-Nederland geboren kinderen met CHT die vroeg behandeld werden met orale substitutie met schildklierhormoon (2 kinderen waren uitgesloten van dit onderzoek wegens mentale retardatie bij het syndroom van Down; bij 1 kind zagen de ouders af van deelname aan het psychologische follow-up-onderzoek). Van de 28 kinderen hadden 19 een primaire vorm van CHT, 2 een secundairetertiaire vorm, 4 een voorbijgaande vorm en 3 een onbekende vorm.

Bij 11 kinderen waren een bijkomende aandoening en (of) perinatale complicaties aanwezig (tabel 1). In de analysen kwamen geen belangrijke verschillen in mentale, motorische en neurologische ontwikkeling naar voren tussen de 17 kinderen met alleen CHT en de 11 kinderen met nog een andere aandoening of een perinatale complicatie. Wij vonden derhalve geen aanleiding de resultaten van het onderzoek bij beide groepen apart weer te geven.

Voor het vaststellen van het mentale en motorische ontwikkelingsniveau van de kinderen is gebruik gemaakt van de Bailey ontwikkelingsschalen (BOS). De BOS is een van origine Amerikaanse test, die kort geleden voor Nederland is vertaald, bewerkt en genormeerd.18 De test, die geschikt is voor kinderen van 2 tot 30 maanden, meet apart de mentale en motorische ontwikkeling. De mentale ontwikkelingsschaal meet perceptuele, cognitieve en taalfuncties, de motorische ontwikkelingsschaal meet algemene lichaamsbeheersing en -beweging, zoals bij (trap)lopen, gooien met de bal en fijne motoriek. De testprestaties worden uitgedrukt in een ontwikkelingsindex met een normgemiddelde van 100 en een standaarddeviatie van 16. De eerste afname vond plaats op de leeftijd van 15 tot 33 maanden. Vier maanden later werd de test opnieuw afgenomen. Negen kinderen (2 bij de eerste en 7 bij de tweede testafname) overschreden de leeftijdsgrenzen van de test. De scores van deze kinderen zijn gecorrigeerd door middel van extrapolatie.

Voor het vaststellen van neurologische afwijkingen werd door prof. dr.B.C.L.Touwen (Academisch Ziekenhuis, Groningen) een ontwikkelingsneurologisch onderzoek uitgevoerd. Dit onderzoek vond plaats aan het eind van de tweede serie van metingen en observaties. Het ontwikkelingsneurologische onderzoek bestond uit observatie van de motoriek en het vaststellen van specifieke functies van het zenuwstelsel. De resultaten van dit onderzoek werden geclassificeerd volgens te onderscheiden subsystemen, leidend tot een neurologisch profiel (houding, sensomotorisch systeem en coördinatie van bewegingen). Hiernaast werden ‘categorieën van stoornissen’ onderscheiden, zoals dyskinesie, ontwikkelingsachterstand, hemisyndromen en zintuiglijke stoornissen. Bevindingen werden uitgedrukt in termen van de categorieën normaal, waarbij geen neurologische afwijkingen bestaan, gering afwijkend en afwijkend, waarbij neurologische afwijkingen in beperkte mate respectievelijk duidelijk aanwezig zijn.1920 Twee gezinnen zagen af van deelname van hun kind aan het neurologische onderzoek.

Voor de analyse van eventuele groepsverschillen zijn t-toetsen dan wel non-parametrische toetsen gebruikt (significantieniveau 5, tenzij anders aangegeven).

Resultaten

Het gemiddelde mentale ontwikkelingsniveau van de 28 kinderen met CHT was bij de eerste afname statistisch significant langer dan het gemiddelde van de normgroep van de BOS-test. Van de 28 kinderen hadden 5 een duidelijke en 5 een lichte ontwikkelingsachterstand (scores kleiner dan 68, resp. kleiner dan 84). De gemiddelde mentale ontwikkelingsindex bij de tweede testafname verschilde niet significant met die van de eerste afname. Op individueel niveau bleek er een duidelijke vooruitgang te bespeuren bij 5 kinderen, terwijl 1 kind mentaal achteruitging. Tijdens de tweede afname hadden nog 3 kinderen een duidelijke en 3 kinderen een lichte ontwikkelingsachterstand. Er bestond geen duidelijke relatie tussen de vorm van de CHT en het mentale ontwikkelingsniveau.

Het gemiddelde motorische ontwikkelingsniveau van de 28 kinderen met CHT lag bij de eerste testafname significant (op 1-niveau) beneden het gemiddelde van de normgroep. Van de 28 kinderen hadden 2 een duidelijke en 8 een lichte ontwikkelingsachterstand. Zes van de 10 kinderen met een motorische ontwikkelingsachterstand hadden een beneden gemiddelde score op het cluster motorische coördinatie van de BOS. In totaal scoorden 7 (25) van de 28 onderzochte kinderen beneden gemiddeld op dit cluster, terwijl 9 van de normgroep beneden gemiddeld scoorde.

Bij de tweede testafname verschilde het gemiddelde motorische ontwikkelingsniveau van de kinderen met CHT wederom significant van het gemiddelde van de normgroep. Eén kind had bij de tweede testafname een duidelijke motorische ontwikkelingsachterstand, terwijl 9 kinderen een lichte ontwikkelingsachterstand hadden. Over het algemeen zijn de geconstateerde achterstanden bij de tweede testafname minder groot. Van de 10 kinderen met een motorische ontwikkelingsachterstand scoorden 6 beneden gemiddeld op het cluster motorische coördinatie. In totaal hadden 10 kinderen een beneden gemiddelde score op dit cluster. Er werd geen duidelijk verband gevonden tussen de vorm van de CHT en het motorische ontwikkelingsniveau.

Neurologische afwijkingen

Bij het ontwikkelingsneurologische onderzoek van de 26 kinderen hadden 10 kinderen in lichte mate neurologische afwijkingen, 1 kind had in duidelijke mate neurologische afwijkingen (hypotoon syndroom). De afwijkingen betroffen vooral de spierspanning (tonus) en de ontwikkeling van de fijne en grove motoriek.

Van de 26 onderzochte kinderen hadden 5 een beneden gemiddeld motorisch ontwikkelingsniveau en een beneden gemiddelde score op het cluster motororische coördinatie. Alle 5 hadden ook neurologische afwijkingen: 4 kinderen haden geringe afwijkingen, 1 kind had duidelijke afwijkingen. Tussen het neurologische ontwikkelingsniveau en de vorm van de CHT bestond geen duidelijk verband.

Gezamenlijk voorkomen van ontwikkelingsachterstanden

Uit tabel 2 blijkt dat de scores van de motorische ontwikkelingsschaal, het cluster motorische coördinatie en van het ontwikkelingsneurologische onderzoek hoog met elkaar correleerden bij beide testafnames (in de orde van grootte van 0,42 tot 0,80). Tussen de scores op de mentale en motorische ontwikkelingsschaal bestonden minder sterke verbanden bij beide testafnames (correlaties van resp. 0,43 en 0,52). Uit de grootte van deze correlaties mag afgeleid worden dat de vastgestelde ontwikkelingsachterstanden, vooral op de motorische ontwikkelingsschaal, het cluster motorische coördinatie en het ontwikkelingsneurologische onderzoek, niet geïsoleerd voorkomen. Tabel 3 geeft een overzicht van de geconstateerde achterstanden per kind.

Beschouwing

Uit de resultaten van dit onderzoek blijkt dat het gemiddelde mentale en motorische ontwikkelingsniveau van 28 kinderen met CHT zowel bij de eerste testafname als bij de tweede afname statistisch significant beneden het normgemiddelde lag. Bij de eerste en tweede testafname presteerden respectievelijk 7 en 10 kinderen beneden gemiddeld op het cluster motorische coördinatie.

Bij 10 van de 26 kinderen werden lichte neurologische afwijkingen vastgesteld. Eén kind had duidelijke neurologische afwijkingen. De afwijkingen lagen vooral op het gebied van de fijne en grove motoriek en de lichaamsbeheersing. Bij 10 kinderen werd hypotonie geconstateerd. De scores op de motorische ontwikkelingsschaal, het cluster motorische coördinatie en het ontwikkelingsneurologische onderzoek bleken sterk met elkaar samen te hangen.

Deze resultaten laten zien dat bij een niet onaanzienlijk aantal kinderen met CHT, ondanks vroege ontdekking en behandeling, in meer of mindere mate neurologische afwijkingen en ontwikkelingsstoornissen voorkomen, vooral in de motoriek. Deze resultaten sluiten aan bij onderzoeken, waaruit bleek dat vroege ontdekking en behandeling van CHT mentale retardatie voorkómen, maar dat de kans op lichte neurologische en motorische dysfuncties blijft bestaan.3-7911-13 De in dit onderzoek gevonden verbanden wijzen enigszins op ‘first manifestations of minimal brain damage’, zoals werd opgemerkt door Dussault et al.13 Het gaat hierbij in het bijzonder om stoornissen in de ‘planning’ en coördinatie van lichaamshouding en bewegingen, die zich uiten in de uitvoering van de grove en fijne motoriek. In ons onderzoek werden geen verschillen gevonden in de neurologische ontwikkeling bij kinderen met en zonder nevencomplicaties. Het zou nader onderzoek vereisen de invloed van nevencomplicaties op de ontwikkeling van het zenuwstelsel van een kind met CHT na te gaan.

In het besproken onderzoek wordt geconstateerd dat vroeg behandelde kinderen een bepaald niveau van functioneren (vooral in de motoriek) niet bereiken. Er wordt echter geen inzicht gegeven in het waarom en de specificiteit van het ‘falen’. De gevonden verbanden wijzen veelal in de richting van lichte hersenbeschadigingen van kinderen met CHT, die wellicht al voor de geboorte zijn ontstaan. Het zenuwstelsel kan worden beschouwd als een informatieverwerkend systeem met als input vooral zintuiglijke waarnemingen en als zichtbare output motorisch gedrag. In complexe motorische systemen spelen zintuiglijke waarnemingen een belangrijke rol. Motorisch gedrag wordt gecontroleerd door zintuiglijke waarnemingen in termen van feedback-informatie. Grijpgedrag bijvoorbeeld wordt gecontroleerd door het visuele systeem.19 Toekomstig experimenteel follow-up-onderzoek zou zich moeten richten op de vragen welke processen met betrekking tot de informatieverwerking en de motoriek in het bijzonder zijn gestoord bij kinderen met CHT.

Slechts in longitudinaal onderzoek, waarin de ontwikkeling van deze kinderen wordt gevolgd vanaf het moment van de diagnose tot op de lagere-schoolleeftijd, kan nagegaan worden of de op jonge leeftijd geconstateerde achterstanden blijven bestaan. In een follow-up-onderzoek van 71 kinderen met lichte neurologische afwijkingen bij de geboorte vonden Hadders-Algra et al. dat 21 van deze kinderen op 6-jarige leeftijd nog in lichte mate neurologische afwijkingen had.21 De gevonden afwijkingen bij de kinderen met CHT betekenen een risico voor de latere ontwikkeling, maar het is tot nu toe niet onderzocht of bij deze kinderen de afwijkingen blijven bestaan. Voorts is het bekend dat opvoedingsomgevingen op uiteenlopende wijze de ontwikkeling van kinderen met een biologisch ontwikkelingsrisico (in de vorm van CHT en de gevonden afwijkingen) kunnen beïnvloeden en het kind eventueel tegen negatieve effecten kunnen beschermen; dit kan ertoe bijdragen dat op jonge leeftijd aanwezige ontwikkelingsstoornissen op latere leeftijd verdwijnen.22 Nader longitudinaal onderzoek dient factoren aan het licht te brengen, zowel bij het kind als in de sociale omgeving, die een optimale ontwikkeling van deze kinderen bevorderen of belemmeren.

Dit artikel is gebaseerd op een uitgebreider deelrapport van het project ‘Effectevaluatie van het landelijke CHT-screeningsprogramma in Noord- en Oost-Nederland’.1

Dit onderzoek werd gesubsidieerd door het Praeventiefonds (projectnummer 28-937).

Wij betuigen onze bijzondere dank aan prof.dr.B.C.L.Touwen, neuroloog, verbonden aan het Academisch Ziekenhuis te Groningen, voor het verrichten van het ontwikkelingsneurologische onderzoek.

Literatuur
  1. Janssen BY, Koopmans G, Dellen T van, Kalverboer AF.Klinisch psychologische effectevaluatie van het landelijkescreeningsprogramma in Noord- en Oost-Nederland. Groningen: Laboratorium voorExperimentele Klinische Psychologie, 1986.

  2. Derksen-Lubsen G. Screening for congenital hypothyreoidismin the Netherlands. Meppel: Krips Repro, 1981.

  3. Wolter R, Noël P, Cock P de, et al.Neuropsychological study in treated thyroid dysgenesis. Acta Paediatr Scand(Suppl) 1979; 277: 41-7.

  4. Zabransky S, Richter R, Hanefeld F, Weber B, Helge H. ZurPrognose der angeborenen Hypothyreose: Psychopathologische Befunde bei 30langzeitbehandelten Kindern. Monatsschr Kinderheilkd 1975; 123;475-7.

  5. Bucher H, Illig R. Intellectual, school and occupationperformance in patients with idiopathic hypothalamo-pituitary hypothyroidismand primary hypothyroidism. Helv Paediatr Acta 1980; 35: 489-500.

  6. Billrell J, Frost GJ, Parkin JM. The development ofchildren with congenital hypothyroidism. Dev Med Child Neurol 1983; 25:512-9.

  7. MacFaul R, Dorbner S, Brett EM, Grant DB. Neurologicalabnormalities in patients treated for hypothyroidism from early life. ArchDis Child 1978; 53: 611-9.

  8. New England Congenital Hypothyroidism Collaborative.Effects of neonatal screening for hypothyroidism: Prevention of mentalretardation by treatment before clinical manifestations. Lancet 1981; ii:1095-8.

  9. Uleman-Vleeschdrager M, Sanders-Woudstra JAR,WesterborgLoon H van. Children with congenital hypothyroidism. In: Call JD,Galenson E, Tyson RL, eds. Infant psychiatry. Vol. 2. New York: Basic Books,1985.

  10. Maki I, Nose O, Harada T, et al. Follow up study oftreated hypothyroid infants on psychological and neurologial development. In:Naruse N, Irie M, ed. Neonatal screening. Amsterdam: Excerpta Medica,1983.

  11. Rovet J, Ehrlich R, Westbrook D, Walfish P. Intellectualand behavioural assessment of children with congenital hypothyroidismascertained through neonatal screening: the Toronto prospective study. In:Naruse H, Irie M, eds. Neonatal screening. Amsterdam: Excerpta Medica,1983.

  12. Rochiccioli P, Roge B, Alexandre F, Dutau G. Study ofperinatal and environmental factors of neuropsychological development ofhypothyroid infants detected by neonatal screening. In: Naruse H, Irie M,eds. Neonatal screening. Amsterdam: Excerpta Medica, 1983.

  13. Dussault JH, Glorieux J, Letarte J, Guyda H, Morisette J.The mental development at 3 years of age of hypothyroid infants detected bythe Quebec screening program. In: Naruse H, Irie M, eds. Neonatal screening.Amsterdam: Excerpta Medica, 1983.

  14. Jonge GA de. Congenitale hypothyreoïdie inNederland. Tijdschr Kindergeneeskd 1977; 45: 1-5.

  15. Meyer W. Screening op congenitale hypothyreoïdie:Een wetenschappelijk onderzoek. Med Contact 1984; 39: 471-4.

  16. Alm J, Hagenfeldt L, Larsson A, Lundberg K. Incidence ofcongenital hypothyroidism: retrospective study of neonatal laboratoryscreening versus clinical symptoms as indicators leading to diagnosis. Br MedJ (Clin Res) 1984; 289; 1171-5.

  17. Bleeker JK, Kalverboer AF. Ervaringen van ouders navroege ontdekking van congenitale hypothyreoïdie bij hun kind.Ned Tijdschr Geneeskd 1988; 132:543-6.

  18. Meulen BF van der, Srmkovsky M. Baileyontwikkelingsschalen. Groningen: Kinderstudies, 1984.

  19. Touwen BCL. Clinics in developmental medicine nr 76.Examination of the child with minor neurological dysfunction. London:Heinemann, 1979.

  20. Touwen BCL. Clinics in developmental medicine nr 58.Neurological development in infancy. London: Heinemann, 1976.

  21. Hadders-Algra M, Touwen BCL, Olinga AA, Huisjes HJ. Minorneurological dysfunction and behavioural development. A report from theGroningen Perinatal Project. Early Hum Dev 1985; 11: 221-9.

  22. Bleeker JK. De transaktie tussen kinderen met eenbiologisch risiko voor de ontwikkeling en de omgeving. Groningen:Laboratorium voor Experimentele Klinische Psychologie,1986.

Auteursinformatie

Rijksuniversiteit, Laboratorium voor Experimentele Klinische Psychologie, Groningen.

Prof.dr.A.F.Kalverboer, klinisch psycholoog.

Subfaculteit der Psychologie, Vakgroep Persoonlijkheids- en Onderwijspsychologie, Grote Markt 3132, 9712 HV Groningen.

Drs.J.K.Bleeker, klinisch psycholoog.

Contact drs.J.K.Bleeker

Gerelateerde artikelen

Reacties