De kans op mammacarcinoom en samenhangende carcinomen bij een positieve familieanamnese

Klinische praktijk
J.C. Oosterwijk
R.H. Sijmons
F.H. Menko
A.M.J. Chorus
M.A. Rookus
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:423-8
Download PDF

Zie ook de artikelen op bl. 421, 428, 439 en 445.

Er is in de wetenschappelijke literatuur en in de media momenteel veel aandacht voor de nieuwe ontwikkelingen in de kankergenetica, met name aangaande mammacarcinoom (MC).1-5 Geschat wordt dat circa 5 van alle gevallen van MC het gevolg is van een erfelijke aanleg, waarbij meerdere sterk penetrante, autosomaal dominant overervende genen zijn betrokken.46-8 DNA-onderzoek in families met MC heeft de genetische oorzaak voor een deel van deze families bevestigd.48 Recentelijk is het eerste gen voor borstkanker (BRCA1) op chromosoom 17 geïdentificeerd910 en werd een tweede gen (BRCA2) gelokaliseerd op chromosoom 13.11 Berichten hierover in de media leiden tot veel vragen van ongeruste patiënten en familieleden.

De nieuwe inzichten hebben enorme consequenties, ook voor de grote groep van personenpatiënten met een minder belaste familieanamnese. Voor hen was op epidemiologische gronden al bekend dat er een grotere kans op MC kan bestaan.12 Recente epidemiologische onderzoeken,13-15 en genoemde ontwikkelingen in het DNA-onderzoek maken het nu mogelijk ook in deze groep preciezer antwoord te geven op vragen aangaande (erfelijke) risico's.

Het beleid en de adviezen ten aanzien van periodiek onderzoek (onder andere mammografie), erfelijkheidsvoorlichting, therapiekeuze, eventuele preventieve ingrepen (onder andere mastectomie, ovariëctomie), DNA-opslag en DNA-diagnostiek voor zowel patiënten als familieleden ‘at risk’ dienen mede gebaseerd te zijn op zorgvuldige inschatting van de risico's. De Landelijke Werkgroep Erfelijk Mammacarcinoom heeft daarom een leidraad geformuleerd voor een dergelijke risicoschatting. Deze is gebaseerd op de klinische kenmerken van patiënten met MC en de kenmerken van de familieanamnese.

Klinische kenmerken bij de patiËnt

In algemene zin geldt dat de kans dat MC erfelijk bepaald is groter is, als de aandoening op jonge leeftijd ontstaat en als er sprake is van dubbelzijdige of van meerdere primaire tumoren.2 46-816 Het vóórkomen van andere maligniteiten kan wijzen op de combinatie van mammaen ovariumcarcinoom of op een andere voor MC predisponerende aandoening (tabel 1).

Kenmerken van de familieanamnese

MC is een veel voorkomende aandoening die in Nederland circa 8 van alle vrouwen in de loop van hun leven treft (zogenaamd ‘lifetime’-risico).18 Ten gevolge van de hoge prevalentie van MC is er niet zelden alleen al door toeval een positieve familieanamnese. Geschat kan worden dat circa 25 van de Nederlandse vrouwen een positieve familieanamnese heeft. Elders heeft 15-20 van de patiënten met MC een eerstegraadsverwante met deze ziekte.7

In navolging van Lynch et al. onderscheiden we voor MC op basis van de familieanamnese de volgende categorieën:6

– Sporadisch MC: een persoon met MC heeft geen verwanten met deze ziekte;

– Familiair MC: een persoon met MC heeft 1 of meer verwanten met de ziekte, maar er zijn onvoldoende aanwijzingen voor autosomaal dominante overerving;

– Erfelijk zogenaamd ‘site-specific’ MC (dat wil zeggen carcinoom alleen gelokaliseerd in het mammagebied) of mamma-ovariumcarcinoom: (verdeeld over 2 generaties) 3 of meer eerstegraadsverwanten met MC, of 2 eerstegraadsverwanten èn 1 tweedegraadsverwante-via-de-mannelijke-lijn.18 Binnen de categorie van erfelijk MC blijkt de kans op ovariumcarcinoom in een deel van de families sterk verhoogd te zijn, vooral in de families die gekoppeld zijn aan het BRCA1-gen.19 Er wordt dan ook onderscheid gemaakt tussen site-specific MC en mamma-ovariumcarcinoom.24 6-819

– Erfelijk MC, deel uitmakend van een van de voor MC predisponerende aandoening (zie tabel 1). Ook het vóórkomen van bepaalde tumoren in de familie kan wijzen op voor MC predisponerende aandoeningen.417

Omdat mannelijke dragers van een gen voor mamma-en (of) ovariumcarcinoom meestal geen MC krijgen, maar de aanleg weer wel tot uiting kan komen bij hun (klein)dochters, dient bij de anamnese ook naar vrouwen-via-de-mannelijke-lijnen van de familie te worden gevraagd. Als er een man met MC in de familie voorkomt, dan dient deze gewoon als patiënt te worden meegeteld. Uit enkele onderzoeken is namelijk gebleken dat de mate waarin het relatieve risico wordt verhoogd door een (mannelijke of vrouwelijke) verwante met MC, vergelijkbaar is voor mannen en vrouwen.2021

Overigens blijkt dat in sommige families met sitespecific MC bepaalde andere tumoren iets vaker dan verwacht voorkomen, vooral ovariumcarcinoom, prostaatcarcinoom, endometriumcarcinoom en coloncarcinoom.4 1419 2022 Dit heeft als consequentie dat ook het vóórkomen van deze vormen van kanker in de familie zo mogelijk dient te worden meegewogen bij het bepalen van de kans op MC. Daarnaast leidt dit verband soms tot een licht verhoogd risico van een van de bovengenoemde vormen van kanker voor personen uit een familie met familiairerfelijk MC (zie verder).

Risicobepaling

Welk risico wordt bedoeld?

Wanneer gesproken wordt over een kans op of risico van MC dan is niet altijd duidelijk wat bedoeld wordt. Voor een Nederlandse vrouw is het lifetime-risico in de populatie circa 8. Dit is een cumulatief risico, dat geleidelijk toeneemt maar pas substantieel stijgt na het 45e jaar en waarbij de curve afvlakt na het punt van 70 jaar.4 61318 De kans om alsnog MC te krijgen wordt derhalve steeds kleiner naarmate men ouder wordt.

Gezien het veelal vroege ontstaan van familiairerfelijk MC geldt dat hier het cumulatieve risico het sterkst toeneemt tussen 30 en 45 jaar: de sterkste toename is naar links verschoven.4 61315 De kans om alsnog MC te krijgen (het actuele risico) is voor 2 vrouwen van 70, van wie slechts één een sterk belaste familieanamnese heeft, dan ook vrijwel gelijk (figuur). Het actuele risico van MC op een bepaalde leeftijd wordt meestal uitgedrukt in de kans op kanker in de komende 1, 5 of 10 jaar. Een relatief risico (RR) geeft aan wat het risico is, gedeeld door het populatierisico; dit is een vermenigvuldigingsfactor.

Risicobepaling

Het is uit epidemiologische onderzoeken bekend dat vrouwen met slechts één eerstegraadsverwante met MC, afhankelijk van leeftijd en dubbelzijdig voorkomen van de tumor, al een sterk verhoogde kans op MC kunnen hebben.12 Afhankelijk van de familieanamnese varieert het lifetime-risico van MC van circa 8 tot 48 of zelfs 87.12-1519 Het is daarom van groot belang dat eerst getracht wordt vast te stellen of er sprake is van een predisponerende aandoening voor MC (zie tabel 1), van autosomaal dominante borst-ovariumkanker, van site-specific MC of van familiair MC.

In geval van een voor MC predisponerende aandoening is de gestelde syndroomdiagnose uiteraard bepalend voor de kans op MC en (of) andere tumoren.417 De bespreking hiervan valt buiten het bestek van dit artikel.

In geval van autosomaal dominant overervend sitespecific MC of mamma-ovariumcarcinoom zijn de kans op overerving van het desbetreffende gen en de penetrantie en expressie van het gen bepalend voor het risico. Over penetrantie en expressie kan eventueel een indruk worden gekregen op grond van de familieanamnese; in kleine families is dit vrijwel onmogelijk. Uit een recent artikel van Ford et al. blijkt dat voor ‘bewezen’ gendragers uit families waarin het vóórkomen van borstkanker (en ovariumkanker) gekoppeld is aan het BRCA1-gen, het cumulatieve risico van contralateraal MC 64 bedraagt tot het 70e jaar.19 Het totale lifetime-risico van MC is 87 (uitersten: 70-91) en van ovariumcarcinoom 44 (32-84), doch deze getallen variëren per familie. Het RR van coloncarcinoom in deze families bedraagt 4,11 en van prostaatcarcinoom 3,33.19

Als geen van deze diagnosen kan worden gesteld, blijft ‘familiair MC’ over. In dat geval kan men gebruik maken van recente onderzoeken die voor de risicoschatting en counseling bij een positieve familieanamnese empirische getallen hebben opgeleverd.13-1523 De risicotabellen combineren veelal de klinische kenmerken (leeftijd ten tijde van diagnose, dubbelzijdig voorkomen van de tumor) met het aantal verwanten met de ziekte en de mate van verwantschap.

In een Brits onderzoek werd de kans op MC voor eerstegraadsverwanten berekend in relatie tot leeftijd en dubbelzijdig voorkomen. Voor vrouwelijke eerstegraadsverwanten gold een gemiddeld RR van 1,85, doch dat varieerde op grond van de familieanamnese van 1,08 tot 7,78. Er was geen significant verschil tussen het risico voor zusters, moeders of dochters.13

Uit een IJslands onderzoek blijkt dat zowel eerste- als tweede- en derdegraadsverwanten een verhoogde kans op MC hebben, waarbij het RR voor zusters het hoogst is. De kans is hoger bij vroeg voorkomende tumoren en bij dubbelzijdig voorkomen, en is maximaal 9.14

Claus et al. hebben recentelijk zeer gedetailleerde tabellen voor het cumulatieve risico gepubliceerd, gebaseerd op een onderzoek onder 4730 vrouwen met histologisch bewezen borstkanker en 4688 controlepersonen.15 De tabellen betreffen eerste- èn tweedegraadsfamilieleden met MC, onderverdeeld naar leeftijd ten tijde van de diagnose; een voorbeeld staat in tabel 2. Bilateraliteit ontbreekt als graadmeter in deze risicoschatting, omdat Claus et al. in een eerder onderzoek opmerkelijk genoeg geen effect hiervan zagen op hun risicocijfers.24

In het Nederlandse Onderzoek naar Leefgewoonten en Mammacarcinoom (OLM) werd het risico geschat om in een bepaalde levensfase borstkanker te krijgen.23 In tabel 3 worden de cumulatieve risico's weergegeven voor de moeders en de zusters van respectievelijk borstkankerpatiëntes en controlepersonen. Het risico voor familiair belaste vrouwen was in alle levensfasen hoger, al leek het verschil op hogere leeftijd kleiner te worden. Voor de zusters van borstkankerpatiëntes gold in grote lijnen hetzelfde, maar de leeftijdspecifieke risico's lagen hoger dan voor de moeders.

Het verschil in risico voor moeders en zusters deed zich zowel in de familiair belaste groep als in de controlegroep voor. Dit kan samenhangen met de toenemende incidentie van borstkanker in Nederland (zusters vormen een jongere cohort dan moeders) en met het feit dat een deel van de zusters niet zwanger geweest is en om die reden een iets hoger risico heeft dan de moeders die allen uiteraard minstens één kind hebben (vrouwen die een of meer kinderen hebben gehad, hebben een kleinere kans op borstkanker).

Behalve de absolute risico's zijn op basis van het OLM ook RR's berekend voor de kans op borstkanker in de leeftijd van 20-54 jaar voor de familiair belaste groep ten opzichte van de familiair niet-belaste groep. Voor vrouwen met alleen een moeder of zuster met borstkanker waren de RR's respectievelijk 1,8 en 1,6. Voor vrouwen met ? 2 eerstegraadsfamilieleden of 1 eerste- en minstens 1 tweedegraadsfamilielid met borstkanker was het RR 4,3 ten opzichte van vrouwen zonder positieve familieanamnese.

Hoewel verschillend van opzet tonen de genoemde onderzoeken risicogetallen die in dezelfde orde van grootte liggen. Geen van de bovengenoemde onderzoeken besteedt echter aandacht aan de kansberekening volgens Bayes.5 Wanneer iemand namelijk ook talrijke (oude) gezonde vrouwelijke verwanten heeft, vormen de getallen in de tabellen een overschatting; wanneer iemand nauwelijks verwanten zonder de aandoening heeft, geven de tabellen een onderschatting van het risico. Overigens blijft, ook wanneer de familieanamnese volstrekt negatief is of door middel van DNA-diagnostiek gendragerschap is uitgesloten, altijd een – zij het iets verlaagd – populatierisico gelden: de kans op MC wordt nooit nul.

Epidemiologische risicofactoren voor mammacarcinoom

Als circa 5 van alle gevallen van MC door erfelijke aanleg wordt bepaald en 10 familiair is, dan hangt de resterende 85 met andere factoren samen, waarvan slechts een deel bekend is.6 162325 Uit epidemiologische onderzoeken blijken behalve een positieve familieanamnese verschillende andere factoren de kans op MC te verhogen: met name hoge leeftijd en – in mindere mate – nullipariteit, late eerste zwangerschap, vroege menarche, late menopauze, voorafgaande proliferatieve benigne mastopathie (in het bijzonder met histologische atypie), gebruik van bepaalde hormonen (anticonceptiepil, substitutietherapie), overgewicht, bestraling en alcoholgebruik. Daarentegen kunnen een groter aantal zwangerschappen en mogelijk het geven van borstvoeding het risico verlagen.6 162325

Over de vraag of de genoemde risicofactoren een zelfde effect hebben in de familiair belaste groep als in de algemene bevolking lopen de meningen uiteen. Recentelijk is dit ook in het Nederlandse OLM-onderzoek bekeken. Bij dit populatieonderzoek waren 918 patiëntcontroleparen (20-54 jaar) betrokken.23 Het risicoprofiel van vrouwen met minstens 1 eerstegraadsfamilielid met MC werd vergeleken met dat van de algemene bevolking. Zo werden voor de verschillende categorieën pilgebruik (gedurende 0, 7 jaar) RR's gevonden van in de familiair belaste groep respectievelijk 1 (referentiegroep), 1,0, 1,5, 1,2 en van in de familiair niet-belaste groep 1 (referentiegroep), 0,9, 1,1 en 1,4. Ook voor andere risicofactoren van MC waren de RR's vergelijkbaar.

Geconcludeerd kan worden dat het effect van bekende epidemiologische risicofactoren voor MC in de familiair belaste groep niet sterk afwijkt van dat in de algemene bevolking. Hierbij moet men zich wel realiseren dat hetzelfde RR voor een bepaalde factor in de familiair belaste groep een groot verschil in het absolute kankerrisico tot gevolg heeft: het a priori-risico van de familiair belaste groep is immers al verhoogd. Voor vrouwen met een belaste familieanamnese lijkt het dan ook extra raadzaam beïnvloedbare risicofactoren te vermijden, met name langdurig pilgebruik vóór het 20e jaar.23

Erfelijkheidsvoorlichting (‘genetic counseling’)

Een positieve familieanamnese is een indicatie voor het aanbieden van erfelijkheidsonderzoek en -voorlichting.2 3426 27 Bij een duidelijk verhoogd risico en (of) behoefte aan genetische counseling bij een patiënt of bij een familielid, is verwijzing naar een gespecialiseerd team dan wel een afdeling voor klinische genetica zeker zinvol. In veel academische en oncologische ziekenhuizen zijn hiervoor multidisciplinaire poliklinieken gevormd.

De klinisch geneticus kan het familieonderzoek zo nodig uitbreiden en de anamnestische gegevens verifiëren. Eventueel kan aanvullende (DNA-)diagnostiek worden verricht en (of) DNA van sleutelpersonen uit de stamboom met MC worden opgeslagen. Dit laatste is van groot belang, omdat DNA-diagnostiek slechts met sluitende conclusies mogelijk is, als per familie ook DNA van een persoon met MC voorhanden is.

Uitgebreide families met 3 of meer verwanten bij wie de ziekte is vastgesteld volgens de voornoemde criteria kunnen nu al participeren in wetenschappelijk onderzoek en (of) in aanmerking komen voor diagnostiek door middel van koppelingsonderzoek,12 4811 of mutatiedetectie.910 Ook families met minder personen met de ziekte kunnen voor bovengenoemd onderzoek in aanmerking komen op basis van individuele risicoberekening, met name bij jonge leeftijd ten tijde van diagnose en (of) bij dubbelzijdig voorkomen van de kanker.

Het eerste gelokaliseerde gen voor borstkanker (BRCA1) op chromosoom 17q blijkt slechts voor circa 45 van de families met erfelijk MC de oorzakelijke fac tor te zijn. Welk percentage families met MC aan BRCA2 op chromosoom 13 gekoppeld is, is nog niet bekend.11 Sluitende DNA-diagnostiek naar de aanleg voor borstkanker is daarom op korte termijn nog niet mogelijk voor de meeste families die niet aan de eerder genoemde criteria voor autosomaal dominante overerving voldoen. Totdat alle genen (BRCA1, BRCA2, BRCA3,...) en mutaties die predisponeren voor borstkanker zijn gevonden, blijft de familieanamnese derhalve de belangrijkste informatiebron. En ook bij (pre)symptomatische DNA-diagnostiek zal de indicatiestelling op de bovengeschetste risico-inschatting gebaseerd moeten zijn.

Beleid bij een verhoogd risico

Een verhoogde kans op borstkanker heeft een aantal consequenties. Adviesvraagsters komen in aanmerking voor periodiek onderzoek, zoals recentelijk beschreven door Vasen en Devilee,1 en anderen.26-28 Mogelijk verbetert hierdoor de prognose van personen at risk, maar de waarde van screening onder deze heterogene populatie at risk moet nog worden onderbouwd. Ook preventieve operatieve ingrepen (bilaterale mastectomie, ovariëctomie) zijn een optie bij een sterk verhoogd risico. Dergelijke ingrepen zijn onzes inziens gecontraïndiceerd, als niet eerst met klinisch-genetische expertise een risicoschatting is gemaakt en zo mogelijk onderzoek naar gendragerschap is verricht.24

Families waarin zeer waarschijnlijk erfelijk bepaald MC voorkomt, kunnen worden aangemeld bij de landelijke Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren. Deze stichting coördineert het periodieke onderzoek in geregistreerde families en verzamelt de resultaten van dergelijk periodieke controles om evaluatie ervan in de toekomst mogelijk te maken.

Conclusie

De in dit artikel genoemde getallen objectiveren de kans op een positieve familieanamnese voor MC. Tussen een blanco familieanamnese en een ‘autosomaal dominante stamboom’ ligt een spectrum van verschijningsvormen met een geleidelijke stijging van de kans op MC. Als erfelijke oorzaken zo veel mogelijk zijn uitgesloten, kunnen de empirische getallen worden gebruikt als basis voor een individuele risicobepaling. De invloed van andere risicomodificerende factoren (bijvoorbeeld pilgebruik) is in geval van een positieve familieanamnese vergelijkbaar met die in de algemene bevolking. Het absolute effect is vanwege het hogere a priori-risico in de familiair belaste groep echter veel sterker.

De risicogetallen vormen de basis voor de counseling, zowel wat betreft erfelijkheid als preventie en behandeling. Dit dient zorgvuldig te gebeuren: niet alleen is er een bedreigende situatie voor de patiënte zelf, maar ook voor familieleden en voor eventuele (jonge) kinderen die later met deze wetenschap geconfronteerd gaan worden. Van groot belang is een goede samenwerking tussen de behandelaars (oncoloog, chirurg, radiotherapeut, gynaecoloog), de klinisch geneticus, de moleculair geneticus, de huisarts en de psycholoog in de begeleiding en de follow-up van vrouwen uit families met een erfelijke predispositie voor MC.3426-29

Het Onderzoek naar Leefgewoonten en Mammacarcinoom werd mede mogelijk gemaakt door subsidies van het preventiefonds (28-1814 en 1814-2) en het Nederlands Kanker Instituut (NKI 86-4).

Leden van de Landelijke Werkgroep Erfelijk Mammacarcinoom van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren: dr. L.V.A.M.Beex, internist, prof.dr.F.J.Cleton, internist, mw. prof.dr.H.J.A.Coilette, epidemioloog, dr.C.J.Cornelisse, moleculair patholoog, M.A.Crommelin, radiotherapeut, dr.P.Devilee, moleculair geneticus, prof.dr.J.A.van Dongen, chirurg, dr.J.G.M.Klijn, internist, dr.F.E.van Leeuwen, epidemioloog, I.S.J.van Leeuwen-Cornelisse, medisch maatschappelijk werker, dr.F.H.Menko, klinisch geneticus, prof.dr.P.Meera Khan, moleculair geneticus, mw.E.J.Meijers-Heijboer, klinisch geneticus, mw.M.A.Nooy, internist, J.C.Oosterwijk, klinisch geneticus, dr.E.J.T.Rutgers, chirurg, C.Schaap, klinisch geneticus, R.H.Sijmons, klinisch geneticus, dr.H.F.A.Vasen, voorzitter, internist.

Literatuur
  1. Vasen HFA, Devilee P. Periodiek onderzoek van families meteen erfelijke predispositie voor mammacarcinoom.Ned Tijdschr Geneeskd1993;137:2350-4.

  2. King MC, Rowell S, Love SM. Inherited breast and ovariancancer. What are the risks? What are the choices? JAMA1993;269:1975-80.

  3. Biesecker BB, Boehnke M, Calzone K, Markel DS, Garber JE,Collins FS, et al. Genetic counseling for families with inheritedsusceptibility to breast and ovarian cancer. JAMA 1993;269:1970-4.

  4. Evans DGR, Fentiman IS, McPherson K, Asbury D, Ponder BAJ,Howell A. Familial breast cancer review. BMJ1994;308:183-7.

  5. Offit K, Brown K. Quantitating familial cancer risk: aresource for clinical oncologists review. J Clin Oncol1994;12:1724-36.

  6. Lynch HT, Marcus JM, Watson P, Conway T, Fitzsimmons ML,Lynch JF. Genetic epidemiology of breast cancer. In: Lynch HT, Hirayama T,editors. Genetic epidemiology of cancer. Boca Raton, Fla.: CRC Press,1989:289-332.

  7. King MC. Genetic analysis of cancer in families. CancerSurv 1990; 9:417-35.

  8. Easton DF, Bishop DT, Ford D, Crockford GP. Geneticlinkage analysis in familial breast and ovarium cancer: results from 214families. Am J Hum Genet 1993;52:678-701.

  9. Futreal PA, Liu Q, Shattuck-Eidens D, Cochran C, HarshmanK, Tavtigian S, et al. BRCA1 mutations in primary breast and ovariancarcinomas. Science 1994;266:120-2.

  10. Miki Y, Swensen J, Shattuck-Eidens D, Futreal PA,Harshman K, Tavtigian S, et al. A strong candidate for the breast and ovariancancer susceptibility gene BRCA1. Science 1994;266:66-71.

  11. Wooster R, Neuhausen SL, Mangion J, Quirk Y, Ford D,Collins N, et al. Localization of a breast cancer susceptibility gene BRCA2to chromosome 13q12-13. Science 1994;265:2088-91.

  12. Ottman R, Pike MC, King MC, Henderson BE. Practical guidefor estimating risk of familial breast cancer. Lancet1983;ii:556-8.

  13. Houlston RS, McCarter E, Parbhoo S, Scurr JH, Slack J.Family history and risk of breast cancer. J Med Genet1992;29:154-7.

  14. Tulinius H, Sigvaldason H, Olafsdottir G, TryggvadottirL. Epidemiology of breast cancer in families in Iceland. J Med Genet 1992;29:158-64.

  15. Claus EB, Risch N, Thompson WD. Autosomal dominantinheritance of early-onset breast cancer. Implications for risk prediction.Cancer 1994;73:643-51.

  16. Henderson IC. Risk factors for breast cancer development.Cancer 1993;71:2127-40.

  17. Eng C, Stratton M, Ponder B, Murday V, Easton D, Sacks N,et al. Familial cancer syndromes. Lancet 1994;343:709-13.

  18. Bon-Martens MJH van, Verbeek ALM, Peeters PHM, Luning P,Werre JM. Een overzicht van de epidemiologie van borstkanker in Nederland.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:287-91.

  19. Ford D, Easton DF, Bishop DT, Narod SA, Goldgar DE. Riskof cancer in BRCA1-mutation carriers. Lancet 1994;343:692-5.

  20. Olsson H, Andersson H, Johansson O, Möller TR,Kristoffersson U, Wenngren E. Population-based cohort investigations of therisk for malignant tumors in first-degree relatives and wives of men withbreast cancer. Cancer 1993;71:1273-8.

  21. Thomas DB. Breast cancer in men review.Epidemiol Rev 1993; 15:220-31.

  22. Tulinius H, Olafsdottir GH, Sigvaldason H, TryggvadottirL, Bjarnadottir K. Neoplastic disease in families of breast cancer patients.J Med Genet 1994;31:618-21.

  23. Rookus MA, Leeuwen FE van. Oral contraceptives and riskof breast cancer in women aged 20-54 years. Lancet 1994;344:844-51.

  24. Claus EB, Risch N, Thompson WD. Age at onset as anindicator for familial risk of breast cancer. Am J Epidemiol1990;131:961-72.

  25. Dupont WD, Page DL. Breast cancer risk associated withproliferative disease, age at first birth, and a family history of breastcancer. Am J Epidemiol 1987;125:769-79.

  26. Houlston RS, Lemoine L, McCarter E, Harrington S,MacDermot, Hinton J, et al. Screening and genetic counselling for relativesof patients with breast cancer in a family cancer clinic. J Med Genet1992;29:691-4.

  27. Lynch HT, Watson P. Genetic counselling in hereditarybreast ovarian cancer. Lancet 1992;339:1181.

  28. Vogel VG, Yeomans A, Higginbotham E. Clinical managementof women at increased risk for breast cancer review. BreastCancer Res Treat 1993;28:195-210.

  29. Dudok de Wit AC, Meijers-Heijboer EJ, Tibben A, Frets PG,Klijn JGM, Devilee P, et al. Effect on a Dutch family of predictiveDNA-testing for hereditary breast and ovarian cancer letter.Lancet 1994;344:197.

Auteursinformatie

Stichting Klinisch Genetisch Centrum, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

J.C.Oosterwijk, klinisch geneticus.

Rijksuniversiteit, afd. Erfelijkheidsvoorlichting, vakgroep Medische Genetica, Groningen.

R.H.Sijmons, klinisch geneticus.

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, afd. Klinische Genetica, Amsterdam.

Dr.F.H.Menko, klinisch geneticus.

Nederlands Kanker Instituut, Antoni van Leeuwenhoek Ziekenhuis, afd. Epidemiologie, Amsterdam.

Ir.A.M.J.Chorus en dr.M.A.Rookus, epidemiologen.

Contact J.C.Oosterwijk

Verantwoording

Namens de Landelijke Werkgroep Erfelijk Mammacarcinoom van de Stichting Opsporing Erfelijke Tumoren.

Gerelateerde artikelen

Reacties