De 'jumper's knee'; een goed te behandelen sportletsel

Klinische praktijk
J.P.G.M. Maussen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1988;132:203-5
Download PDF

Inleiding

Huisartsen, orthopedische chirurgen en sportartsen zien op hun spreekuur regelmatig sportmensen met knieklachten. Slechts één aandoening van de knie, de zgn. jumper's knee, zal hier beschreven worden. Onbekendheid met het overigens karakteristieke klinische beeld van deze aandoening leidt er vaak toe, dat de juiste diagnose in eerste instantie niet wordt gesteld.

De laatste jaren zijn beoefenaren van vele takken van sport steeds intensiever gaan trainen. Hierbij ligt het accent vooral op systematische kracht-, sprint- en intervaltraining met repeterende piekbelasting. Vooral sporten zoals atletiek, volleybal, basketbal en wielrennen doen daarbij een beroep op het strekapparaat van de knie. Dit apparaat is niet altijd in staat de sterke belasting te verdragen, waardoor surmenageletsel met als gevolg een overbelastingssyndroom kan ontstaan. Een dergelijk overbelastingssyndroom is de jumper's knee. Het geeft klachten ter hoogte van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf en staat ook bekend als springer's knie, als apexitis patellae, of tendinitis patellae. Het is een meestal eenzijdige aandoening van de kniepees ter plaatse van de onderpool van de knieschijf.1 Pijnklachten ontstaan vooral bij sterke belasting, zoals bij training. Wanneer de pijn genegeerd wordt en de training voortgezet wordt, kunnen degeneratieve veranderingen in de kniepees ontstaan, welke uiteindelijk resulteren in verkalkingen die bij röntgenonderzoek zichtbaar zijn. De meeste patiënten met een jumper's knee zijn tussen de 20 en 40 jaar. Het zijn bijna uitsluitend intensieve sportbeoefenaren,2 maar ook bij patiënten met hyperparathyreoïdie kan deze aandoening voorkomen.3

Er dient een onderscheid gemaakt te worden tussen een primaire en een secundaire vorm. Bij de primaire jumper's knee is de anatomie normaal, bij de secundaire vorm waren er bestaande anatomische afwijkingen in en rondom het kniegewricht, zoals patella- en femurdysplasieën, genu valgum en genu recurvatum, versterkte tibia-en femurtorsie en insufficiëntie van het strekapparaat, in het bijzonder van de M. vastus medialis. In dergelijke gevallen kan een jumper's knee al ontstaan bij veel geringere belasting.

Klinische aspecten

Patiënten klagen over pijn op of rondom de onderpool van de knieschijf. Soms straalt deze pijn uit naar de laterale of mediale gewrichtsspleet. De pijn treedt bij de meeste patiënten pas op na sportactiviteiten. Een direct trauma wordt zelden als oorzaak van de klachten opgegeven. Vooral na overmatige belasting is bij onderzoek drukpijn aan de onderpool van de knieschijf te constateren (figuur 1). Soms is daar ook een zwelling. Op die plek wordt bij strekken van de knie tegen weerstand hevige pijn aangegeven. In enkele gevallen kunnen crepitaties gepalpeerd worden.

Roels et al. modificeerden de door Blazina et al. gemaakte indeling van de jumper's knee, zodat de aanpak van de aandoening beter toegankelijk werd voor therapie en prognose.4 Zij maakten op grond van de ernst van de klacht en van de afwijking een indeling in 4 stadia (tabel 1).

De eerste publikaties over aandoeningen rond de onderpool van de knieschijf zijn afkomstig van Sinding-Larsen en Kristiania en van Johansson.56 Ook Smillie noemt bij zijn bespreking van de jumper's knee alleen de onderpool.7 Blazina et al., Roels et al. en Ferretti et al. betrekken zowel verschijnselen van een overbelastingssyndroom ter plaatse van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool als de aanhechting van de M. quadriceps aan de bovenpool van de knieschijf bij de aandoening.148 Omdat dit niet in overeenstemming is met de opvatting dat de onderpool apex genoemd moet worden en de bovenpool met basis patellae moet worden betiteld, betreft de jumper's knee mijns inziens specifiek de kniepees en de onderpool van de knieschijf. In de differentiële diagnose komen o.a. chondropathia patellae, ziekte van Osgood-Schlatter en bursitis infrapatellaris in aanmerking.910

Pathologische anatomie en rÖntgenbeeld

De kniepees heeft een oppervlakkige en een diepe laag. De oppervlakkige laag loopt zonder onderbreking van de spiervezels van de M. quadriceps femoris over de knieschijf naar de tuberositas tibiae. De diepe laag, die bij de onderpool van de knieschijf begint, gaat ook naar de tuberositas tibiae. Dit betekent dat het strekapparaat een ononderbroken geheel is waarin de knieschijf beschouwd kan worden als een sesambeen. In het diepe peesdeel treden juist de degeneratieve afwijkingen op die samenhangen met de aard en intensiteit van de klachten en de verschijnselen van de jumper's knee.

Bij operatieve behandeling van patiënten met een jumper's knee werd kniepeesweefsel verwijderd. Het microscopische onderzoek toonde veranderingen, die samenhingen met duur en ernst van de afwijkingen. Waar te nemen waren: fibrinoïde, vettige en mucoïde degeneratie, en fibroblastenproliferatie met kalkafzetting. Roels et al. vermeldden ook haarscheurtjes in het peesweefsel.4 Zij beschouwen de fibroblastenproliferatie als een vorm van regeneratie.

Op röntgenfoto's kan sclerose van de onderpool van de knieschijf worden opgemerkt. Er kan ook een verlenging optreden van de onderpool van de knieschijf (figuur 2). Het gevolg hiervan is dat er een vergrote hefboomwerking van het strekapparaat ontstaat en een verkleining van het aangrijpingspunt van de kniepees. Hierdoor kan het overbelastingssyndroom onderhouden worden of verergeren. De kalkafzettingen in de kniepees die soms aanwezig zijn, zijn als korrels waar te nemen (figuur 3). Op sagittale tomogrammen van de patella worden veelal botcysten waargenomen in de onderpool van de patella. De skeletscan toont aldaar sterke activiteit.

Therapie

De behandeling is afhankelijk van het klachtenpatroon en de bevindingen bij de patiënt. Volgens het behandelingsschema van Roels et al. dienen de stadia 1, 2 en 3 in eerste instantie conservatief behandeld te worden (tabel 2). Deze behandeling bestaat uit rust, ijscompressen, bandageren met tape, (anti-inflammatoire) geneesmiddelen en isometrische quadricepsoefeningen. Veel rust is met een gipsverband te bewerkstelligen. Behandeling met ultrageluid zou een gunstig effect hebben. Injecties met corticosteroïden bevorderen vermoedelijk eerder degeneratie dan dat ze een genezende werking hebben. Onder rust wordt ook vermindering of liefst staken van de trainingsbelasting verstaan. Provocerende omstandigheden, zoals springen, sprinten, lopen op spikes, krachttraining, diepe kniebuigingen, dienen vermeden te worden.

Indien conservatieve behandeling faalt, kan een keuze gemaakt worden uit een absoluut sportverbod of een chirurgische behandeling. Bij operatie worden boorkanalen in de onderpool van de knieschijf gemaakt (subchondrale forage). Veelal wordt tevens gedegenereerd weefsel uit de kniepees verwijderd door middel van curettage. Deze maatregelen worden genomen in de hoop dat het proces niet meer zal voortschrijden. Bovendien verwacht men door de botboringen een verbeterde vascularisatie van de slecht doorbloede onderpool van de knieschijf te bewerkstelligen.

Resultaten van behandeling en prognose

Roels et al. meldden dat van 13 patiënten in stadium 3 en 4, 7 na operatie weer in staat waren tot onbeperkte sportbeoefening.4 Ferretti et al. gaven aan dat bij 62 van de patiënten uitstekende tot goede resultaten werden bereikt met conservatieve therapie.8 Alle patiënten uit stadium 1 en 2 herstelden met conservatieve behandeling. Deze patiënten konden weer gaan sporten op het oude niveau, nadat de klachten verdwenen waren. De helft van de patiënten uit stadium 3 en 4 werd operatief behandeld. Van deze groep was 58 weer in staat sport op hetzelfde niveau te hervatten. Sala meldde de resultaten van behandeling bij een groep van 70 patiënten.11 Van de 9 patiënten bij wie de klachten hardnekkig waren en die geopereerd werden, werd bij 8 een goed resultaat waargenomen. Van der Ent en Baere rapporteerden operaties van 36 jumper's knees bij 34 patiënten, bij wie de klachten niet verminderden na een halfjaar durende conservatieve therapie.12 De patiënten hadden een gemiddelde leeftijd van 25 jaar. Van hen beoefenden 26 actief sport. De follow-up varieerde van 6 maanden tot 3 jaar, gemiddeld 20 maanden. De resultaten waren uitstekend bij 28 patiënten (78): zij konden hun normale activiteiten hervatten.

In het algemeen geldt, dat hervatting van de vroegere sportbeoefening bij patiënten in stadium 1 en 2 pas is aangewezen, indien de klachten verdwenen zijn. Vermoedelijk is dit bij patiënten in stadium 3 en 4 ten dele mogelijk na chirurgische therapie. In alle gevallen verdient het aanbeveling bij hervatten van de sportactiviteiten een goede warming-up na te streven. Een patellapeesbandje kan misschien goede diensten bewijzen.

Conclusie

De jumper's knee is een overbelastingssyndroom als gevolg van een surmenageletsel van de aanhechting van de kniepees aan de onderpool van de knieschijf en hangt samen met intensieve sportbeoefening. Conservatieve behandeling is meestal voldoende. Patiënten met lichte vormen van deze aandoening zijn in de meerderheid. Het is de vraag of na herstel sportbeoefening van gelijke aard en intensiteit wel verstandig is. Met chirurgische behandeling dient men terughoudend te zijn; het maken van boorgaten subchondraal in de onderpool van de patella (forage) is waarschijnlijk de meest zinvolle ingreep. In de gevallen waarbij een ruptuur van de pees is ontstaan, is chirurgische behandeling zonder meer aangewezen. Dit leidt meestal tot een goed resultaat.

Literatuur
  1. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ.Jumper's knee. Orthop Clin North Am 1973; 4: 665-78.

  2. Burgstein M. Zur Larsen-Johanssonschen Krankheit. ArchOrthop Unfall-Chir 1944; 43: 298-302.

  3. Maddox PA, Garth WP. Tendinitis of the patellar ligamentand quadriceps (jumper's knee) as an initial presentation ofhyperparathyroidism. J Bone Joint Surg (Am) 1986; 68: 288-92.

  4. Roels J, Martens M, Mulier JC, Burssens A. Patellartendinitis (jumper's knee). Am J Sports Med 1978; 6: 362-8.

  5. Sinding-Larsen CMF, Kristiania MD. A hitherto unknownaffection of the patella in children. Acta Radiol 1921; 1: 171-3.

  6. Johansson S. Eine bisher anscheinend unbekannte Erkrankungder Patella. Z Orthop Chir 1924; 43: 82-7.

  7. Smillie IS. Diseases of the knee joint. Edinburgh:Churchill-Livingstone, 1974: 53-4.

  8. Ferretti A, Puddu G, Mariani PP, Neri M. The naturalhistory of jumper's knee. Patellar or quadriceps tendinitis. Int (Ortop1985; 8: 239-42.

  9. Gumppenberg S von, Engelhardt P, Jakob RP. Gedanken zurPathogenese der Insertionstendinose des Streckapparates am Kniegelenk beiKindern und Erwachsenen. Morbus Osgood-Schlatter, Jumper's Knee. Z.Orthop 1983; 121: 470-1.

  10. Nilsson S. Overuse knee injuries in runners. Int J SportsMed 1984; 5: 145-8.

  11. Sala H. De jumper's knee, diagnostiek enbehandeling. Jaarcongres van de Nederlandse Orthopaedische Vereniging.Leiden: De Medicus, 1985: 7.

  12. Ent A van der, Baere GAJ. Jumper's knee. Jaarcongresvan de Nederlandse Orthopaedische Vereniging. Leiden: De Medicus, 1985:8.

Auteursinformatie

Sint Clara Ziekenhuis, afd. Orthopaedie II, Olympiaweg 350, 3078 HT Rotterdam.

Dr.J.P.G.M.Maussen, orthopedisch chirurg.

Gerelateerde artikelen

Reacties

B.
Dikkeboer

Ten Boer, februari 1988,

Met interesse hebben wij het artikel van collega Maussen gelezen (1988;203-5). Het artikel is voor ons aanleiding tot de volgende – als aanvulling bedoelde – reactie. Collega Maussen stelt terecht dat het om een veel voorkomende, goed te behandelen aandoening gaat, waarvan de juiste diagnose vaak wordt gemist. In het artikel wordt vermeld dat de meeste patiënten tussen de 20 en 40 jaar zijn en bijna uitsluitend intensieve sportbeoefenaars. Mogelijk betreft dit een selecte groep, die collega Maussen op zijn spreekuur in de kliniek ziet. Wij zien op het Sport Medisch Adviescentrum (SMA) veelvuldig jongere patiënten, vaak beneden de 20 jaar, o.a. in een snelle groeifase. Verder is er lang niet altijd sprake van intensieve belasting.

Het onderscheid tussen een primaire en een secundaire vorm lijkt ons voornamelijk theoretisch. Een zuivere primaire vorm komt naar onze mening nauwelijks voor. Een nauwkeurige sportspecifieke anamnese is van groot belang. Bijna altijd is er relatieve surmenage geweest bij een niet-optimale anatomie of insufficiënte musculatuur. Veelvuldig is er een verkorting van de M. rectus femoris, een belangrijke factor die wij in het artikel van collega Maussen gemist hebben. Ook het hyperpronatiemechanisme van de voet komt niet ter sprake. Door de hyperpronatie van de voet treedt een endorotatie op van de tibia waardoor de trekkrachten op het ligamentum patellae niet meer in het verlengde van de vezels werken en lokaal in de pees overbelasting kunnen veroorzaken.

De diagnostiek is in wezen simpel: typische drukpijn op de aanhechting van de diepe laag van het ligamentum patellae – zoals collega Maussen terecht stelt – aan de apex patellae. Dit wordt echter onjuist weergegeven in figuur 1. Om de aanhechting van de diepe laag goed te kunnen palperen moet men bij een goed ontspannen quadricepsmusculatuur met de ene hand de bovenpool van de patella naar distaal tegen het femur duwen; de apex kantelt dan omhoog en is goed te palperen door met de vinger van de andere hand evenwijdig aan het ligamentum patellae naar proximaal te bewegen.

Wat betreft de therapie zijn we het volledig eens met collega Maussen, dat men zeer terughoudend moet zijn met chirurgische behandeling en dat conservatieve behandeling meestal voldoende is. Hierbij is niet alleen de symptomatische behandeling van belang maar ook een causale. Naar onze ervaring is in lichte gevallen (stadia 1 en 2) meestal een behandeling met i1smassage, gedoseerde rust (dat wil zeggen provocerende belasting mijden) en intensieve rekkingsoefening van de rectus femoris-musculatuur voldoende. Bij meer chronische klachten biedt aanvullend een behandeling met diepe dwarse fricties volgens Cyriax door een in deze techniek ervaren fysiotherapeut meestal zeer goede resultaten. Verder kan het corrigeren van anatomische afwijkingen, zoals een beenlengteverschil, een hyperpronatiestand van de voeten of het fixeren van een hypermobiele patella met een strab belangrijk zijn, vooral ook om recidieven te voorkomen.

In een lopend evaluatie-onderzoek onder 350 patiënten van de SMA werd in 1986 ruim 40 maal de diagnose ‘jumper's knee’ gesteld. In bijna alle gevallen zijn de klachten met conservatieve therapie in orde gekomen. Niemand behoefde geopereerd te worden. Het leek ons goed bovenstaande aanvullende informatie te verschaffen. Verder kunnen wij nog verwijzen naar de literatuur.

B. Dikkeboer
J.A. Nijboer
Literatuur
  1. Dikkeboer B. Het crus ... de crux. Geneeskunde en Sport 1988; 21: 19-21.

  2. Krahl H. Jumper's knee. Ätiologie, Differentialdiagnose und therapeutische Möglichkeiten. Orthopade 1980; 9: 193-7.

  3. Nijboer JA. Jumper's knee. Practitioner 1987; 4: 901-3.

  4. Schneider PG. Das Patellaspitzensyndrom. Dtsch Z Sportmed 1981; 2; 27-35.

  5. Winkel D, Fisher S, Vroege C. Weke-delenaandoeningen van het bewegingsapparaat. Deel 2. Diagnostiek. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema, 1984: 287.

  6. Winkel D, Meijer OG, Aufdemkampe G, Vleeming A, Vaart R van der. Weke-delenaandoeningen van het bewegingsapparaat. Deel 3. Therapie. Utrecht: Bohn, Scheltema & Holkema: 428-30.

J.P.G.M.
Maussen

Rotterdam, februari 1988,

De waardevolle reactie van de collegae Dikkeboer en Nijboer bevestigt de betrekkelijk grote frequentie van de aandoening. Hun mededeling dat zij veelvuldig jonge patiënten, vaak beneden de 20 jaar, met deze aandoening zien, is wel zeer zorgwekkend. Mogelijk wijst dit op een ontwikkeling in de sportwereld die aandacht verdient; immers, in tegenstelling tot enkele decennia geleden, worden veel kinderen op jonge leeftijd intensief getraind.

J.P.G.M. Maussen
R.
van Linschoten

Utrecht, februari 1988,

Met meer dan gemiddelde belangstelling hebben wij het artikel van collega Maussen gelezen (1988;203-5). Het doet ons genoegen dat hierin gepleit wordt voor een conservatieve behandeling van de jumper's knee. Dit overbelastingsletsel wordt door ons in het bijzonder gezien bij sporten waarin explosieve sprongbelasting op de voorgrond staat (sprintnummers atletiek, hoog- en verspringen, volleybal, basketbal en sommige vormen van klassiek ballet). Daarnaast blijkt de aard van beroepsuitoefening, veel staand of lopend werk, van grote invloed te zijn op het ontstaan en het onderhouden van genoemde knieklacht.

De beschreven therapievormen behoeven evenwel enkele aanvullingen. In de sportgeneeskundige praktijk wordt onder meer waargenomen dat overbelastingsklachten gepaard gaan met matige tot forse verkortingen van de M. rectus femoris. Deze spierverkortingen kunnen in een aantal gevallen bijdragen tot het ontstaan van surmenageletsels aan pezen of peesinserties.1 Ze kunnen daarom als een predisponerende factor worden beschouwd in de genese van (insertie)tendopathieën. Naar onze mening verdient het aanbeveling om (dagelijkse) rekoefeningen van de M. rectus femoris structureel in te passen in het behandelingsplan van de patiënt met een jumper's knee. Of rekoefeningen een direct effect hebben op de genezing van een insertie-tendopathie is tot dusverre onvoldoende onderzocht. Naast deze rekoefeningen wordt tevens aangeraden dagelijks ijsmassages en dwarse fricties volgens Cyriax rond het pijnpunt toe te passen.2 Een andere behandelingsmethode die wordt voorgesteld, is het patellapeesbandje. Dit simpele hulpmiddel kan bestaan uit een accuraat aangelegde strook tape of klittenband, aangebracht onder de knieschijf, waarmee zeer goede resultaten zijn beschreven.3 Gipsimmobilisatie als behandeling van stadium 3 achten wij echter niet gewenst. Het mag bekend worden verondersteld dat door immobilisatie zowel de trekkracht als de vezeldikte van het collagene weefsel achteruitgaat.4 Wij staan dan ook in deze fase een actievere benaderingswijze voor, gestoeld op vermijden van alle belastende activiteiten en (of) het tijdelijk omschakelen naar een andere vorm van sportbeoefening. Zoals de auteur terecht stelt, bevinden de meeste gevallen van de jumper's knee zich in stadium 1 of 2. Juist deze stadia worden vaak gezien door huisartsen en artsen op een Sportmedisch Advies Centrum. Zij kunnen dit chronische sportletsel veelal door middel van de bovengeschetste conservatieve maatregelen afdoende ‘onder de knie’ krijgen.

R. van Linschoten
F.J.G. Backx
Literatuur
  1. Ekstrand J, Gillquist J. The avoidability of soccer injuries. Int J Sports Med 1983; 4: 124-8.

  2. Hendriks ERHA. Apexitis patellae en andere insertietendinosen rond de patella. Geneeskunde en Sport 1982; 15: 170-3.

  3. Villar RN. Patello femoral pain and the infrapatellar brace. Am J Sports Med 1985; 13: 313-5.

  4. Viidik A. The effects of training on the tensile strength of isolated rabbit tendons. Scand J Plast Reconstr Surg 1967; 1: 141-7.

J.P.G.M.
Maussen

Rotterdam, maart 1988,

Uit de vriendelijke reactie van de collegae Van Linschoten en Backx zou men kunnen afleiden dat de jumper's knee een insertie-tendopathie is. Dit is echter zeker niet het geval. Bij deze aandoening gaat het juist om een overbelastingssyndroom gelokaliseerd aan de onderpool van de patella. Het is dan ook niet duidelijk of vermeende verkorting van de M. rectus femoris een rol zou kunnen spelen in dit syndroom.

J.P.G.M. Maussen