Patellatendinopathie ('jumper's knee'); een veelvoorkomende en lastig te behandelen sportblessure

Klinische praktijk
J. Zwerver
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1831-7
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De patellatendinopathie is een veelvoorkomende, lastig te behandelen overbelastingsblessure van de patellapees, die de carrière van een sporter sterk negatief beïnvloedt.

- Er is sprake van een gestoord regeneratieproces in de pees en niet van een ontsteking, wat consequenties heeft voor de te volgen behandelstrategie.

- Centraal in een revalidatieprogramma voor patellatendinopathie staan aangepaste belasting, excentrische oefentherapie gericht op verbetering van de spier-peesfunctie en het optimaliseren van de belastbaarheid. Peesherstel gaat langzaam, waardoor langdurige revalidatie nodig is.

- Anti-inflammatoire behandelmethoden zijn meestal niet succesvol.

- Chirurgisch ingrijpen biedt ook geen garantie voor een snelle symptoomloze terugkeer in de sport op het oorspronkelijke niveau.

- Extracorporele schokgolftherapie, het echoscleroseren van neovascularisaties en tendineuze en peritendineuze injecties met aprotinine en autologe groeifactoren lijken nieuwe succes belovende behandelmethoden.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:1831-7

De ‘jumper’s knee’, ook wel ‘patellatendinopathie’, komt zowel onder recreatieve als professionele sporters vaak voor,1 en kan bepalend zijn voor een sportcarrière. Onder topbasketballers en -volleyballers is de prevalentie zeer hoog, respectievelijk 32 en 45.2 Het gaat om een chronische blessure van de patellapees, klinisch gekenmerkt door belastingsafhankelijke pijn aan de onderpool van de patella.1

De hoge prevalentie, de pijn, de functiebeperking en het chronische karakter van de aandoening betekenen dat de jumper’s knee zeker zoveel impact op de carrière van sporters kan hebben als een acute knieblessure.2 Voor sommige sporters is het letsel zelfs de oorzaak om hun sportloopbaan te beëindigen.3 Meer dan de helft van de sporters met een patellatendinopathie houdt zelfs meer dan 10 jaar na de sportcarrière lichte restklachten.3

Huisartsen, fysiotherapeuten, sport- en revalidatieartsen en chirurgen zien regelmatig sporters met deze typische, sportgerelateerde knieblessure. Zij passen veel verschillende behandelingen toe, die meestal op empirie zijn gebaseerd en waarvan de resultaten vaak frustrerend zijn voor zowel sporter als behandelaar.4 5 De slechte resultaten kunnen voor een deel verklaard worden doordat tot voor kort veel behandelingen gericht waren op het bestrijden van een ontsteking in de pees. In de afgelopen jaren is echter gebleken dat er bij de jumper’s knee, net als bij andere chronische peesaandoeningen, geen sprake is van een tendinitis, maar veel meer van een gestoord herstelproces, tendinose.6 7 In de klinische praktijk – wanneer geen histopathologische gegevens beschikbaar zijn – kan men dan ook beter van ‘patellatendinopathie’ spreken. Nu hoort men nog vaak ‘apexitis patellae’ en ‘tendinitis patellae’.

In dit artikel ga ik eerst in op nieuwe inzichten met betrekking tot oorzaken en histopathologie van de patellatendinopathie, omdat deze consequenties hebben voor de te volgen behandelstrategie. Daarna bespreek ik de kliniek en de conservatieve en chirurgische behandeling van deze typische sportblessure.

oorzaken

De multifactoriële oorzaken van de patellatendinopathie zijn nog niet volledig opgehelderd. Mannen blijken een grotere kans te hebben op de aandoening. Dit komt mede omdat oestrogenen pezen waarschijnlijk beschermen tegen het ontstaan van afwijkingen.8 Aanleg lijkt ook van belang te zijn.9

Overbelasting

Een verstoord evenwicht tussen belasting en belastbaarheid speelt waarschijnlijk een belangrijke rol. Omdat deze blessure vaker bij topsporters dan bij recreatieve sporters voorkomt, lijkt een relatie tussen trainingsvolume en -frequentie en de prevalentie van de patellatendinopathie logisch.2 10

Afgenomen belastbaarheid

Ook een afgenomen belastbaarheid is belangrijk. Een verminderd vermogen van de sporter om krachten te genereren of te absorberen kan resulteren in een verkeerde sprong- en landingstechniek met als gevolg een toegenomen belasting van de patellapees. Bisseling et al. toonden onlangs aan dat een stijver landingspatroon, waarbij minder wordt ingeveerd in knie en enkel, de kans op een patellatendinopathie vergroot.11 Risicofactoren die verband houden met de aandoening zijn: afgenomen kracht van de kuit-, quadriceps- en bilmusculatuur, verminderde rompstabiliteit, verminderde hamstring- en quadricepsflexibiliteit en overmatige pronatie van de voet.12 13 Ook een verminderde mogelijkheid tot dorsiflexie in de enkel, bijvoorbeeld als resterend probleem na een enkeldistorsie die bij springsporters ook frequent voorkomt, kan een rol spelen.4 14

pathologie

Bij chronische tendinopathie is er zoals gezegd een gestoord regeneratieproces, dat resulteert in een verzwakte, pijnlijke pees die minder goed in staat is zijn belangrijkste functies uit te voeren, namelijk het absorberen en overbrengen van krachten. Repetitieve microtraumata door overbelasting leiden tot degeneratieve afwijkingen in de pees, zoals een veranderde collageenstructuur en neurovasculaire proliferatie.6 Er is geen inflammatoir proces. Histopathologisch betreft het dus een tendinose en niet een tendinitis. De vasculoneurale ingroei speelt mogelijk een rol in de bij tendinopathieën optredende pijn.15

kliniek

Anamnese

Sporters met een patellatendinopathie hebben pijn aan de onderpool van de patella. De pijn is meestal geleidelijk ontstaan en neemt toe bij activiteiten als springen, sprinten en landen. Sporters krijgen de klachten vaak na een periode van toegenomen trainingsbelasting. In het beginstadium verdwijnen de klachten vaak nog gedurende de warming-up. Sporters zijn dan vaak geneigd om door de pijn heen te sporten en zoeken aanvankelijk nog geen medische hulp. Wanneer zij op hetzelfde niveau doorsporten, zal de pijn geleidelijk toenemen en ook tijdens het sporten aanwezig blijven met verminderde sportprestaties tot gevolg. Uiteindelijk kan zelfs pijn bij adl-activiteiten en in rust optreden.

Om de ernst van de patellatendinopathie te kwantificeren kan men gedurende het behandeltraject gebruikmaken van de ‘Victorian Institute of Sport Assessment’(VISA)-score. Een Nederlandse vertaling daarvan is weergegeven in de tabel.16 Deze uit 8 vragen bestaande vragenlijst werd specifiek ontwikkeld voor de patellatendinopathie en evalueert pijn, functie en sportbeoefening, waarbij een score van 100 een optimale symptoomloze knie weergeeft. De VISA-scores van sporters met een patellatendinopathie die medische hulp zoeken, liggen rond de 50-70 punten.

Lichamelijk onderzoek

Bij lichamelijk onderzoek is de kenmerkendste bevinding palpatiepijn in een vrij scherp omschreven gebied bij de aanhechting van de patellapees aan de knieschijf. De patellapees is vaak ook verdikt. Regelmatig wordt quadricepsatrofie gevonden, met name van de M. vastus medialis.

Zoals ik hiervoor reeds opmerkte, is het belangrijk om mogelijke oorzakelijke factoren als verstoorde spier-peesfunctie, rompstabiliteit en bewegingsbeperkingen van diverse gewrichten tijdens het onderzoek te evalueren. Een functietest om de patellapees zwaar te belasten en pijn te provoceren is de zogenaamde ‘single-leg decline squat’. Deze wordt gebruikt om de diagnose te onderbouwen, maar er is geen gouden standaard. Bij deze test zakt de sporter op één been geleidelijk door, terwijl hij onder een hellingshoek van circa 25° staat (figuur 1).17

Beeldvormende diagnostiek

MRI of echografisch onderzoek kan de waarschijnlijkheid van de aanwezigheid van patellatendinopathie vergroten, maar heeft beperkte waarde (figuur 2 en 3).18-22 Patellapezen van asymptomatische sporters laten namelijk ook vaak afwijkingen zien en symptomen en echografische afwijkingen kunnen gedurende een seizoen variëren.23 24 De prognostische waarde en follow-upwaarde van MRI en echografie zijn ook beperkt doordat er een matige correlatie is tussen de klinische symptomen en zichtbare veranderingen in de pees.21 25 Mogelijk bestaat er wel een correlatie tussen de met dopplerechografie aantoonbare neovascularisaties (zie figuur 3b) en de mate van pijn.26 27

conservatieve behandeling

Bij de behandeling van de patellatendinopathie worden veel verschillende methoden toegepast die meestal weinig evidence-based zijn.4 5 Met de huidige inzichten dat de onderliggende pathologische afwijking bij tendinopathieën een tendinose is en geen tendinitis, lijkt een heroriëntering op de behandelstrategie wenselijk. Het behandelprogramma zal veel meer gericht moeten zijn op het herstel van het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid en op het bevorderen van de regeneratie in de pees dan op het bestrijden van een inflammatoir proces.28

Uitleg

Sporters met een patellatendinopathie dienen uitleg te krijgen over de aard van hun blessure (overbelasting) en het feit dat een behandeltraject van meestal meer dan 3 maanden nodig is om te kunnen herstellen.

Reduceren van de pijn door relatieve rust en aanvullende maatregelen

Het verminderen van de belasting op de pees is in de beginfase belangrijk om de pijn hanteerbaar te maken voor de sporter. Dit betekent niet dat de sporter helemaal geen peesbelastende activiteiten meer mag uitvoeren. Volledige rust of, nog sterker, volledige immobilisatie leidt namelijk tot verdere verzwakking van het spierpeescomplex. Het is beter de pees gedoseerd te belasten, zodat de patiënt nog in staat is tot aangepaste sportbeoefening, adl-activiteiten zonder pijn en deelname aan een revalidatieprogramma.

IJsapplicaties, tapes en braces (patellabandje) en elektrofysische behandelmethoden kunnen soms op korte termijn de pijn verlichten, maar hebben op de lange termijn geen bewezen pijnreducerend of regeneratief effect.

Vergroting van de belastbaarheid door oefentherapie

Bij een verminderd kracht- en uithoudingsvermogen van quadriceps, kuit- en bilmusculatuur dient men deze spieren te trainen. Ook moet men speciale aandacht geven aan het verbeteren van de rompstabiliteit, het opheffen van bewegingsbeperkingen in de gewrichten en het corrigeren van andere oorzakelijke factoren. Later in de revalidatie zal men ook sportspecifieke oefeningen moeten inbouwen.

Excentrische oefentherapie

Excentrische oefenvormen die tot pijn leiden, zoals de genoemde single-leg decline squat (zie figuur 1), blijken ook effectief voor de behandeling van tendinopathieën.7 29-31 Bij een excentrische contractie wordt het spier-peescomplex langer, terwijl de spier contraheert. Dit in tegenstelling tot isometrische en concentrische contracties, waarbij de lengte respectievelijk gelijk blijft of korter wordt (figuur 4). Door bijvoorbeeld de hurkbeweging (decline squat) spant de M. quadriceps aan, terwijl het patellapees-quadricepscomplex langer wordt. VISA-scores nemen door deze behandelaanpak toe met ongeveer 30 punten.

In de praktijk luidt het advies aan de sporter om bijvoorbeeld 1 à 2 maal per dag op alleen het aangedane been te gaan staan en dan 15 maal geleidelijk tot hurkpositie te komen, waarna men op beide benen weer tot stand komt. De set van 15 maal wordt in totaal 3 maal uitgevoerd. Iedere dag worden zo 1 à 2 maal 3 sets van 15 oefeningen afgewerkt, gedurende 12 weken.

Het precieze werkingsmechanisme is nog onduidelijk, maar waarschijnlijk bevorderen deze bewegingen de regeneratie in de pees. Het oude adagium dat pijn tijdens specifieke oefentherapie vermeden moet worden, staat thans dus ter discussie. Een zekere mate van pijn tijdens het uitvoeren van oefentherapie kan tot goede behandelresultaten leiden, indien deze pijn niet langer dan 24 h aanhoudt en niet van dag tot dag toeneemt.32

Extracorporele schokgolftherapie

Extracorporele schokgolftherapie (ESWT) lijkt een zinvolle additionele therapie. Enkele gerandomiseerde placebogecontroleerde studies toonden de effectiviteit van ESWT aan op pijn en functie bij de patellatendinopathie.5 33 Sporters lieten na behandeling met ESWT een 30-40 punten hogere VISA-score zien dan controlepersonen. De gunstige werking van ESWT schrijft men wel toe aan een analgetisch proces, vernietiging van eventueel aanwezige calcificaties en bevordering van het proces van regeneratie in de pees. Het pulsatiel toedienen van ultrageluid met lage intensiteit (‘low-intensity pulsed ultrasound’) bleek daarentegen geen additioneel gunstig effect te hebben vergeleken met dat van een excentrisch oefenprogramma.34

Anti-inflammatoire medicatie

Behandelingen die gericht zijn op het bestrijden van de inflammatie, zoals met de veel toegepaste NSAID’s en corticosteroïdinjecties, lijken bij peesdegeneratie weinig logisch. Hooguit verminderen ze voor korte tijd de pijn, maar hun effectiviteit op lange termijn is niet aangetoond. Door hun pijnstillende werking kunnen NSAID’s zelfs een maskerend effect hebben, wat kan resulteren in uitgebreidere peesafwijkingen. Over het injecteren van corticosteroïden bij tendinopathieën bestaat al jarenlang discussie, temeer omdat ze een negatief effect hebben op de collageensynthese en de peessterkte.

Echogeleide sclerotherapie

Een interessante nieuwe behandelmethode is het onder echogeleide scleroseren van neovascularisaties met polidocanol, een beproefd middel bij varices. Men veronderstelt hierbij dat de pijn bij een tendinopathie veroorzaakt wordt door neurovasculaire ingroei in de pees.35 Dat deze methode voor de behandeling van patellatendinopathie effectief is, werd onlangs in een gerandomiseerde en gecontroleerde klinische trial aangetoond.36

Overige injectietechnieken

Tendineuze en peritendineuze injecties met aprotinine, een proteaseremmer, of met autoloog bloed, eventueel met verhoogde concentraties bloedplaatjes en groeifactoren, lijken succesvol, maar verder onderzoek naar de effectiviteit van deze behandelmethoden is nodig.37 38

chirurgische behandeling

Wanneer conservatieve behandeling ondanks een uitgebreid en consequent doorgevoerd revalidatieprogramma faalt, kan operatief ingrijpen een optie zijn. Er zijn vele operatietechnieken beschreven. De in de literatuur beschreven succespercentages variëren van 60-100 en zijn omgekeerd evenredig met de kwaliteit van de studie.39 Uit een klinische trial bleek dat een open tenotomie geen voordelen heeft ten opzichte van excentrische oefentherapie.40 Een operatie biedt dus zeker geen garantie voor een snelle terugkeer in de sport op het oorspronkelijke niveau. Ook na een operatie is langdurige revalidatie volgens de bovenbeschreven richtlijnen noodzakelijk.

conclusie

De patellatendinopathie is een veelvoorkomende overbelastingsblessure van de patellapees, die een grote negatieve impact heeft op de carrière van de sporter. Voorlopig bestaat er geen adequate behandeling die sporters snel terugbrengt op hun oorspronkelijke niveau. Daarom zal men langdurige revalidatie moeten geven, waarbij het evenwicht tussen belasting en belastbaarheid wordt hersteld en de regeneratie van de pees wordt bevorderd.

Drs.P.J.M.van der Eerden, radioloog, Universitair Medisch Centrum Groningen, zorgde voor de echo- en de MRI-beelden.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: onderzoek naar de oorzaak, diagnostiek en behandeling van patellatendinopathie in het Universitair Sportmedisch Centrum Groningen wordt medegefinancierd door ZonMw.

Literatuur
  1. Blazina ME, Kerlan RK, Jobe FW, Carter VS, Carlson GJ. Jumper’s knee. Orthop Clin North Am. 1973;4:665-78.

  2. Lian OB, Engebretsen L, Bahr R. Prevalence of jumper’s knee among elite athletes from different sports: a cross-sectional study. Am J Sports Med. 2005;33:561-7.

  3. Kettunen JA, Kvist M, Alanen E, Kujala UM. Long-term prognosis for jumper’s knee in male athletes. A prospective follow-up study. Am J Sports Med. 2002;30:689-92.

  4. Cook JL, Khan KM. What is the most appropriate treatment for patellar tendinopathy? Br J Sports Med. 2001;35:291-4.

  5. Peers KH, Lysens RJ. Patellar tendinopathy in athletes: current diagnostic and therapeutic recommendations. Sports Med. 2005;35:71-87.

  6. Khan KM, Cook JL, Bonar F, Harcourt P, Astrom M. Histopathology of common tendinopathies. Update and implications for clinical management. Sports Med. 1999;27:393-408.

  7. Linschoten R van, Hoed PT den, Jongh AC de. Richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2007;151:2319-24.

  8. Cook JL, Bass SL, Black JE. Hormone therapy is associated with smaller Achilles tendon diameter in active post-menopausal women. Scand J Med Sci Sports. 2007;17:128-32.

  9. Mokone GG, Gajjar M, September AV, Schwellnus MP, Greenberg J, Noakes TD, et al. The guanine-thymine dinucleotide repeat polymorphism within the tenascin-C gene is associated with achilles tendon injuries. Am J Sports Med. 2005;33:1016-21.

  10. Ferretti A. Epidemiology of jumper’s knee. Sports Med. 1986;3:289-95.

  11. Bisseling RW, Hof AL, Bredeweg SW, Zwerver J, Mulder T. Relationship between landing strategy and patellar tendinopathy in volleyball. Br J Sports Med. 2007;41:e8.

  12. Gaida JE, Cook JL, Bass SL, Austen S, Kiss ZS. Are unilateral and bilateral patellar tendinopathy distinguished by differences in anthropometry, body composition, or muscle strength in elite female basketball players? Br J Sports Med. 2004;38:581-5.

  13. Witvrouw E, Bellemans J, Lysens R, Danneels L, Cambier D. Intrinsic risk factors for the development of patellar tendinitis in an athletic population. A two-year prospective study. Am J Sports Med. 2001;29:190-5.

  14. Malliaras P, Cook JL, Kent P. Reduced ankle dorsiflexion range may increase the risk of patellar tendon injury among volleyball players. J Sci Med Sport. 2006;9:304-9.

  15. Alfredson H. The chronic painful Achilles and patellar tendon: research on basic biology and treatment. Scand J Med Sci Sports. 2005;15:252-9.

  16. Visentini PJ, Khan KM, Cook JL, Kiss ZS, Harcourt PR, Wark JD. The VISA score: an index of severity of symptoms in patients with jumper’s knee (patellar tendinosis). Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. J Sci Med Sport. 1998;1:22-8.

  17. Zwerver J, Bredeweg SW, Hof AL. Biomechanical analysis of the single-leg decline squat. Br J Sports Med. 2007;41:264-8.

  18. Cook JL, Kiss ZS, Khan KM. Patellar tendinitis: the significance of magnetic resonance imaging findings. Am J Sports Med. 1999;27:831.

  19. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Purdam CR, Griffiths L. Prospective imaging study of asymptomatic patellar tendinopathy in elite junior basketball players. J Ultrasound Med. 2000;19:473-9.

  20. Cook JL, Khan KM, Kiss ZS, Coleman BD, Griffiths L. Asymptomatic hypoechoic regions on patellar tendon ultrasound: a 4-year clinical and ultrasound followup of 46 tendons. Scand J Med Sci Sports. 2001;11:321-7.

  21. Khan K, Kannus P. Use of imaging data for predicting clinical outcome. Br J Sports Med. 2000;34:73.

  22. Warden SJ, Kiss ZS, Malara FA, Ooi AB, Cook JL, Crossley KM. Comparative accuracy of magnetic resonance imaging and ultrasonography in confirming clinically diagnosed patellar tendinopathy. Am J Sports Med. 2007;35:427-36.

  23. Malliaras P, Cook J. Patellar tendons with normal imaging and pain: change in imaging and pain status over a volleyball season. Clin J Sport Med. 2006;16:388-91.

  24. Malliaras P, Cook J, Ptasznik R, Thomas S. Prospective study of change in patellar tendon abnormality on imaging and pain over a volleyball season. Br J Sports Med. 2006;40:272-4.

  25. Khan KM, Visentini PJ, Kiss ZS, Desmond PM, Coleman BD, Cook JL, et al. Correlation of ultrasound and magnetic resonance imaging with clinical outcome after patellar tenotomy: prospective and retrospective studies. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Clin J Sport Med. 1999;9:129-37.

  26. Cook JL, Malliaras P, de Luca J, Ptasznik R, Morris ME, Goldie P. Neovascularization and pain in abnormal patellar tendons of active jumping athletes. Clin J Sport Med. 2004;14:296-9.

  27. Cook JL, Malliaras P, de Luca J, Ptasznik R, Morris M. Vascularity and pain in the patellar tendon of adult jumping athletes: a 5 month longitudinal study. Br J Sports Med. 2005;39:458-61.

  28. Kountouris A, Cook J. Rehabilitation of Achilles and patellar tendinopathies. Best Pract Res Clin Rheumatol. 2007;21:295-316.

  29. Purdam CR, Jonsson P, Alfredson H, Lorentzon R, Cook JL, Khan KM. A pilot study of the eccentric decline squat in the management of painful chronic patellar tendinopathy. Br J Sports Med. 2004;38:395-7.

  30. Young MA, Cook JL, Purdam CR, Kiss ZS, Alfredson H. Eccentric decline squat protocol offers superior results at 12 months compared with traditional eccentric protocol for patellar tendinopathy in volleyball players. Br J Sports Med. 2005;39:102-5.

  31. Jonsson P, Alfredson H. Superior results with eccentric compared to concentric quadriceps training in patients with jumper’s knee: a prospective randomised study. Br J Sports Med. 2005;39:847-50.

  32. Silbernagel KG, Thomée R, Eriksson BI, Karlsson J. Continued sports activity, using a pain-monitoring model, during rehabilitation in patients with Achilles tendinopathy: a randomized controlled study. Am J Sports Med. 2007;35:897-906.

  33. Wang CJ, Ko JY, Chan YS, Weng LH, Hsu SL. Extracorporeal shockwave for chronic patellar tendinopathy. Am J Sports Med. 2007;35:972-8.

  34. Warden SJ, Metcalf BR, Kiss ZS, Cook JL, Purdam CR, Bennell KL, et al. Low-intensity pulsed ultrasound for chronic patellar tendinopathy: a randomized, double-blind, placebo-controlled trial. Rheumatology (Oxford). 2008;47:467-71.

  35. Ohberg L, Alfredson H. Ultrasound guided sclerosis of neovessels in painful chronic Achilles tendinosis: pilot study of a new treatment. Br J Sports Med. 2002;36:173-5.

  36. Hoksrud A, Ohberg L, Alfredson H, Bahr R. Ultrasound-guided sclerosis of neovessels in painful chronic patellar tendinopathy: a randomized controlled trial. Am J Sports Med. 2006;34:1738-46.

  37. Capasso G, Testa V, Maffuli N, Bifulco G. Aprotinin, corticosteroids and normosaline in the management of patellar tendinopathy in athletes: a prospective randomised study. Sports Exerc Inj. 1997;3:111-5.

  38. James SL, Ali K, Pocock C, Robertson C, Walter J, Bell J, et al. Ultrasound guided dry needling and autologous blood injection for patellar tendinosis. Br J Sports Med. 2007;41:518-21.

  39. Coleman BD, Khan KM, Kiss ZS, Bartlett J, Young DA, Wark JD. Open and arthroscopic patellar tenotomy for chronic patellar tendinopathy. A retrospective outcome study. Victorian Institute of Sport Tendon Study Group. Am J Sports Med. 2000;28:183-90.

  40. Bahr R, Fossan B, Løken S, Engebretsen L. Surgical treatment compared with eccentric training for patellar tendinopathy (jumper’s knee). A randomized, controlled trial. J Bone Joint Surg Am. 2006;88:1689-98.

Auteursinformatie

Universitair Sportmedisch Centrum Groningen, Universitair Medisch Centrum Groningen, Rijksuniversiteit Groningen, Hanzeplein 1, 9700 RB Groningen.

Contact Drs.J.Zwerver, sportarts (j.zwerver@sport.umcg.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties