Richtlijn 'Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters'

De achillespees is essentieel voor een normale wandelgang, voor de looppas en voor activiteiten die een krachtige of explosieve plantaire flexie vereisen, zoals springen en sprinten. De krachten waaraan de achillespees blootstaat, kunnen oplopen tot 3-7 maal het lichaamsgewicht.

Achillespeesklachten komen in bepaalde sporttakken frequent voor,1-7 zowel bij topsporters als bij recreanten, maar er wordt weinig systematisch aandacht aan gegeven vanuit de verschillende medische en paramedische disciplines. Pijnklachten aan de achillespees kunnen daardoor chronisch van aard worden; maar ook zijn de resultaten van behandelingen, wanneer die worden gegeven, veelal onbevredigend. De pijn leidt tot een afname van het activiteitenpatroon en frequent tot medisch shoppen.

Voor pijnlijke aandoeningen van de achillespees zelf zijn in de loop van de tijd verschillende benamingen gebruikt, zoals ‘achillestendinitis’, ‘achillestendinopathie’, ‘achillodynie’, en ‘degeneratieve veranderingen’ en ‘partiële rupturen of microrupturen van de achillespees’.

In 1976 werd voorgesteld de benaming ‘achillestendinosis’ te gebruiken, omdat bij histologisch onderzoek geen ontstekingsproces, maar degeneratieve veranderingen worden aangetroffen.8 Recenter is het voorstel gedaan om alle chronische klachten van de achillespees ‘tendinopathie van de achillespees’ te noemen en de benamingen ‘tendinosis’ en ‘tendinitis’ alleen te gebruiken na histologische bevestiging van respectievelijk degeneratie en ontsteking.9

In dit artikel bespreken wij de richtlijn ‘Chronische achillestendinopathie, in het bijzonder de tendinosis, bij sporters’.10 De werkgroep die de richtlijn voorbereidde, heeft zich bij de totstandkoming beperkt tot de literatuur die betrekking heeft op langer bestaande afwijkingen van de pees zelf.

epidemiologie van chronische achillestendinopathie

Betrouwbare epidemiologische data over chronische achillespeesaandoeningen in het algemeen zijn schaars.11 Toch levert literatuurstudie daarnaar bij sporters voldoende bruikbare gegevens op.1 11

Een studie bij Amerikaanse rekruten toont een incidentie van 0,39 per 1000 blootstellingsdagen (‘days at risk’) voor achillespeesletsels.2 Van alle letsels die aan voet en enkel in deze studie voorkomen, neemt het achillespeesletsel de derde plaats in. In afzonderlijke categorieën van sport worden uiteenlopende incidenties beschreven.3 Zo bestond in een studie waarbij in 3 jaar 102 patiënten met achillespeesletsels werden behandeld 48 van de patiënten uit atleten (hardlopers) en 15,7 uit voetballers.4 Tennissers maakten voor 5,9 deel uit van de groep. In een andere studie wordt geconcludeerd dat ‘achillestendinitis’ bij 10 van de hardlopers voorkomt.5 Bij topatleten blijkt de jaarlijkse incidentie van overbelastingsletsels 7-9.6 Ook badmintonspelers zijn gepredisponeerd voor chronische achillespeesklachten.7

Mannen lopen een groter risico op een chronisch achillespeesletsel dan vrouwen.12 13 De meeste chronische achillespeesletsels komen tussen het 30e en het 50e levensjaar voor.5 12

etiologie en pathofysiologie van chronische achillestendinopathie

Het inzicht in etiologische factoren die een rol spelen in het ontstaan van chronische achillestendinopathie is zeer beperkt. Er zijn geen wetenschappelijke studies die een verband aantonen tussen interne, patiëntgebonden of externe, omgevingsgebonden factoren en het ontstaan van achillestendinopathie. In het algemeen worden een afgenomen vascularisatie bij het ouder worden, het mannelijk geslacht, verminderde spierkracht en flexibiliteit van de gastrocnemius- dan wel soleusgroep, overgewicht en voetvormafwijkingen genoemd als intrinsieke factoren.

Verhoogde beweeglijkheid in de achtervoet, in het bijzonder het landen op de buitenzijde van de hiel (‘lateral heel strike’) met een compensatoire hyperpronatie van de voorvoet, zou eveneens predisponeren voor achillespeesproblemen, hoewel ook dit niet prospectief is aangetoond.6 14 15 Verandering van trainingsintensiteit, slechte looptechniek, slecht schoeisel en lopen op een glibberige ondergrond zijn de in de literatuur genoemde extrinsieke factoren die leiden tot een verhoogde kans op het ontstaan van een achillestendinopathie.6 14-16

Meerdere publicaties vermelden een relatie tussen het gebruik van bepaalde farmaca en achillespeesaandoeningen. Wetenschappelijk aangetoond is de verhoogde kans op achillespeesklachten na het gebruik van chinolonen.17-19 Met betrekking tot het gebruik van corticosteroïden is er alleen theoretisch bewijs afgeleid in de vorm van aantasting van de collageensynthese. Observationeel bewijs is verkregen bij de symptomatische behandeling van een reeds degeneratief veranderde achillespees met corticosteroïden per injectie.20-23

Microscopische veranderingen

Microscopisch onderzoek van de chronische achillestendinopathie, zoals bij geopereerde patiënten soms plaatsvindt, laat duidelijke veranderingen in de pees zien. Deze lokale veranderingen bestaan uit toename van de zogenaamde tussenstof, een samengaan van water en proteoglycanen, vettige neerslagen (mucoïde degeneratie) en het uiteenwijken van de collageenvezels met verlies van onderlinge samenhang en soms breuk.24 Ontstekingscellen zijn opvallend schaars. Het is daarom juister om bij dergelijke beelden te spreken van tendinosis dan van tendinitis.25 Uit post-mortemonderzoek is overigens bekend dat 30-40 van de populatie zonder achillespeesklachten ook focale degeneratie in de achillespees heeft.24

diagnose

Bij de klassieke achillestendinopathie klaagt de patiënt over een langzaam ontstane pijn in de achillespees, aanvankelijk alleen bij belasting, later ook in rust. Kenmerkend zijn de ochtendstijfheid en de startpijn. Bij het lichamelijk onderzoek wordt vrijwel steeds een spoelvormige pijnlijke zwelling gepalpeerd 1,5-7 cm proximaal van de achillespeesaanhechting op de calcaneus. Minder vaak komt de zwelling voor op de overgang van achillespees naar de calcaneus en nog minder frequent worden de symptomen gelokaliseerd op de overgang van de M. gastrocnemius naar de achillespees. Bij het bewegen van de voet beweegt de zwelling mee, zodat goed kan worden gedifferentieerd tussen problemen van het peritendineum en van de pees zelf.

Differentiaaldiagnostisch dienen ook andere oorzaken van pijn rond de achillespees te worden overwogen (tabel 1).

Aanvullende diagnostiek

Meestal zullen anamnese en lichamelijk onderzoek zo duidelijk zijn dat beeldvormende diagnostiek weinig toegevoegde waarde heeft. Bij twijfel aan, maar aanwijzingen voor achillestendinopathie is echografisch onderzoek het middel van eerste keuze. Echografie van de achillespees kan zinvol zijn in de volgende gevallen:

- bij twijfel over de aard van de afwijking: is er een afwijking in de achillespees of erbuiten of gaat het om een combinatie van beide?

- voor het vastleggen van de uitgebreidheid van de afwijking, bijvoorbeeld wanneer een operatieve ingreep wordt overwogen of als controle in het revalidatieproces;

- bij sporters bij wie men de aanwezigheid van al dan niet partiële rupturen vermoedt.

Echografie laat bij achillestendinopathie zien dat de aangedane pees beduidend dikker is dan de pees aan de gezonde zijde.26

Ook focale afwijkingen, met name hypo-echogene zones, kunnen met behulp van echografie worden aangetoond (figuur 1). Indien klachten over de achillespees langer dan 2 maanden bestaan, heeft echografie een sensitiviteit van > 90 voor achillestendinopathie.27 28 Echografie is echter minder geschikt om extratendineuze afwijkingen op te sporen.28 Echografie en MRI vertonen onderling geen verschil in betrouwbaarheid bij de diagnostiek van achillestendinopathie.29 30

Met MRI kan men echter wel beter afwijkingen buiten de pees, zoals van het peritendineum en de bursa, aantonen.29 Indien er een indicatie is gesteld tot operatief ingrijpen, kan MRI van aanvullende waarde zijn om de afwijkingen te bepalen.

Met kleurendoppler- en zogenaamde ‘power’-dopplerechografie kan vaatnieuwvorming rond en in de achillespees worden aangetoond.31

behandeling

De beperkte hoeveelheid wetenschappelijk bewijs in de literatuur voor de behandeling van achillestendinopathie staat in contrast met de veelheid aan therapieën die in de praktijk worden toegepast (tabel 2).

Een algemeen aanvaard principe is dat een achillestendinopathie primair conservatief behandeld dient te worden.9 Bij een deel van de patiënten leidt dit niet tot resultaat en kan operatieve behandeling worden overwogen. Er is één observationele studie bekend waarin gedurende 8 jaar patiënten met de diagnose ‘chronische achillestendinopathie’ werden gevolgd.32 Ongeveer 80 van deze patiënten kon, na conservatieve therapie en deels chirurgische interventie, een belasting aan op het oorspronkelijke sportniveau.

In diverse studies heeft men de effecten van oefentherapie en de uitkomst daarvan op chronische achillespeesklachten onderzocht.

Excentrische oefeningen

Opvallend is het positieve effect van excentrische oefentherapie op de behandeling en de preventie van achillestendinopathie.33 Een 12 weken durend programma van excentrische oefentherapie levert bij achillestendinopathie na 6-12 weken goede resultaten op met betrekking tot pijn en functie.33-36 De sporter dient zich te onthouden van hardlopen en springen (‘high impact’-sporten), maar hij of zij mag wel fietsen en zwemmen. Excentrische oefentherapie is op langere termijn ook superieur aan concentrische oefentherapie.34 36 Bovendien gaat de klinische verbetering van de achillespeesklachten na excentrische oefentherapie samen met een echografische verbetering van de peesstructuur.37

Op basis van deze studies kan geconcludeerd worden dat de behandeling van achillestendinopathie primair moet bestaan uit excentrische oefentherapie (figuur 2).

Medicamenteuze behandeling van de chronische achillestendinopathie door middel van NSAID’s16 of injecties met corticosteroïden38 geeft geen betere resultaten dan placebo en is derhalve niet geïndiceerd. Continue transdermale toediening van glycerylnitraat in combinatie met een oefenprogramma gaf na 12 weken een significante pijnafname en na 25 weken was bijna 80 van de patiënten klachtenvrij.39

Door het geringe niveau van de betreffende studies komen de volgende behandelmethoden niet in aanmerking als standaardbehandeling: sclerosering van vaatnieuwvorming in en rond de achillespees met polidocanol, extracorporele schokgolftherapie en het gebruik van een nachtspalk. Deze methoden moeten nauwkeuriger worden onderzocht.

Operatie

Bij een deel van de patiënten leidt een conservatief beleid niet tot resultaat en kan operatieve behandeling overwogen worden. Het percentage patiënten dat uiteindelijk operatief behandeld wordt, wisselt in verschillende onderzoeken, maar ligt rond de 25.40

Operatieve behandeling kan bestaan uit een open procedure, waarbij abnormaal littekenweefsel wordt geëxcideerd en eventueel een versterking van de achillespees wordt uitgevoerd. Ook kunnen percutane longitudinale tenotomieën worden uitgevoerd, maar deze methode is van recentere datum.41

Het succespercentage van de operatieve behandeling van achillestendinopathie ligt voor beide technieken rond de 75-80. Langdurige conservatieve behandeling dan wel expectatief beleid leidt tot eenzelfde percentage, maar voor sporters of topsporters is het snel bereiken van het eindresultaat van belang. Bij de individuele patiënt zal men, wanneer conservatieve behandeling gefaald heeft, een afweging maken voor een afwachtend beleid of voor een operatieve ingreep. In de regel kan men hiertoe overgaan na een periode van minimaal 6 maanden maximale conservatieve therapie. Bij deze afweging zullen de mate van pijn, de functionele beperkingen alsmede de leeftijd en de sportieve aspiraties een belangrijke rol spelen.

conclusie

Chronische achillespeesklachten worden frequent bij sporters met een hoge piekbelasting op de achillespees gezien en zijn in de regel terug te voeren op een degeneratief proces in de pees (tendinosis).

Bij een typische presentatie van de klachten, zoals pijn, ochtendstijfheid, lokale zwelling en pijnlijke palpatie, levert de diagnostiek geen problemen op en is aanvullend onderzoek niet geïndiceerd. In twijfelgevallen kunnen met zowel echografisch onderzoek als MRI focale afwijkingen worden aangetoond, waarbij de sensitiviteit van MRI voor afwijkingen aan het peritendineum hoger is. Ook kan echografie aanwijzingen opleveren voor de prognose.

De behandeling is in eerste instantie conservatief, waarbij piekbelastingen op de pees dienen te worden vermeden en de patiënt gedurende 3 maanden excentrische kuitspieroefeningen krijgt voorgeschreven.

In het algemeen dient men er rekening mee te houden dat zo’n 20 van de patiënten ondanks maximale conservatieve behandeling niet op het oorspronkelijke sportieve niveau terugkeert.

Operatieve behandeling van de achillestendinopathie vindt in de regel niet plaats vóór 6 maanden maximale conservatieve therapie, waarbij kan worden gekozen voor een percutane longitudinale tenotomie of een open tenotomie met excisie van gedegenereerd peesweefsel.

Ook na chirurgisch ingrijpen zal een deel van de patiënten niet meer zijn oorspronkelijke sportieve niveau bereiken.

De besproken richtlijn is gebaseerd op gepubliceerd wetenschappelijk onderzoek volgens de regels van evidence-based richtlijnontwikkeling; het opstellen daarvan werd begeleid door het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO. Wanneer er geen wetenschappelijk onderzoek beschikbaar was, formuleerde de werkgroep zelf aanbevelingen. In de complete tekst van de richtlijn staan details en de nuances en overwegingen die hebben geleid tot een bepaalde aanbeveling (www.sportgeneeskunde.com/uploads/481/1837/VSG1890.pdf).

De leden van de werkgroep die de richtlijn voorbereidde, waren: R.van Linschoten, sportarts, voorzitter; L.P.A.Bom, orthopedisch chirurg; H.van Elst, sportarts; dr.P.T.den Hoed, chirurg-traumatoloog; M.P.Heijboer, orthopedisch chirurg; dr.A.C.de Jongh, huisarts; drs.J.S.Metten, sportmasseur; drs.R.E.Ouderland, sportfysiotherapeut; drs.H.van Veenendaal, adviseur richtlijnontwikkeling CBO; drs.C.G.P.Ottevanger, beleidsmedewerker Vereniging voor Sportgeneeskunde.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.