Rupturen van het ligamentum patellae

Klinische praktijk
D.J. Bruijn
B.R.H. Jansen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1990;134:1312-5
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Rupturen van het ligamentum patellae komen betrekkelijk zelden voor. De ruptuur kan veroorzaakt worden door een direct trauma, maar is meestal het gevolg van acute of chronische overmatige tractiekrachten. Ook degeneratieve bot- en peesaandoeningen kunnen een ruptuur tot gevolg hebben. De diagnose kan gewoonlijk eenvoudig worden gesteld. Soms kan echter een (partieel) intacte strekfunctie bij de avulsiefractuur ter plaatse van de peesinsertie de diagnose bemoeilijken. Bij gestoorde strekfunctie is operatieve behandeling noodzakelijk. Dit geeft een uitstekend resultaat.

Inleiding

Zie ook het artikel op bl. 1308.

Letsels van het ligamentum patellae door overbelasting worden steeds vaker gezien, in het bijzonder bij sporters. Voorbeelden ervan zijn apophysitis van de tuberositas tibiae bij kinderen (ziekte van Osgood-Schlatter) en apexitis patellae bij volwassenen (‘jumper's knee’). Tot een ruptuur van deze pees komt het echter zelden.

In dit artikel worden de verschillende typen, de oorzaken, de diagnose en de behandeling van kniepeesrupturen bij kinderen en bij volwassenen besproken aan de hand van enkele ziektegeschiedenissen.

Ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 15-jarige jongen, had een val met een skateboard trachten op te vangen met het linkerbeen, waarbij hij een knap en pijn voelde in zijn linkerknie. Bij onderzoek constateerden wij een zwelling en drukpijn op de tuberositas tibiae. Patiënt kon het been niet gestrekt heffen. De zijdelingse röntgenfoto van het proximale deel van de tibia liet een fractuur door de verbeningskern van de tuberositas zien, met geringe verplaatsing van het geavulseerde deel naar cranioventraal (figuur 1). De behandeling was operatief, waarbij het geavulseerde deel met een schroef werd gefixeerd. Daarna volgden zes weken immobilisatie met behulp van een gipsverband. Het verdere beloop was ongecompliceerd.

Patiënt B, een 8-jarig meisje, verdraaide haar linkerknie bij een springoefening tijdens gymnastiek, waarbij acuut pijn ontstond. Zij kon niet op haar linkerbeen staan. Wij stelden drukpijn op de distale patellapool vast. Zij kon het been niet gestrekt optillen. Op de röntgenfoto was een avulsiefractuur van de distale patellapool zichtbaar met geringe dislocatie. Het geavulseerde deel werd bloedig gereponeerd en met een schroef gefixeerd. Daarna volgden zes weken immobilisatie door middel van een gipsverband. Het verdere beloop was ongecompliceerd.

Patiënt C, een 14-jarige jongen, klaagde over toenemende pijn, zwelling en bewegingsbeperking van zijn linkerknie, nadat hij een dag tevoren een val op een duikplank met het linkerbeen had trachten op te vangen. Er bestonden haemarthros en drukpijn direct distaal van de patella. Patiënt kon zijn been niet volledig gestrekt heffen (wel met de knie in 15° flexie); er was geen patellahoogstand (patella alta). Op de zij delingse röntgenfoto was enige fragmentatie ter plaatse van de tuberositas tibiae te zien. Patiënt werd functioneel behandeld met versterkende oefeningen voor de M. quadricps, het mobiliseren van de knie en geleidelijke progressieve belasting. Bij controle drie maanden later had hij een atrofie van de M. quadriceps van 4 cm ten opzichte van de contralaterale zijde, een flexiebeperking van de knie tot 135° en een patellahoogstand. De zijdelingse röntgenfoto toonde verbening in het ligamentum patellae, patella alta en botvorming ter plaatse van de tuberositas tibiae (figuur 2). De conservatieve behandeling werd voortgezet en leidde na zes maanden tot een redelijk functioneel resultaat, waarbij de patiënt nu, gezien de bij onderzoek onmiskenbare afwijkingen, opmerkelijk weinig klachten heeft.

Patiënt D, een 26-jarige man, klaagde na een sprong van een enkele meters hoge vliering over acute pijn in de linkerknie en onvermogen te lopen. De knie was gezwollen en pijnlijk en het been kon niet gestrekt opgetild worden. Bij palpatie waren er drukpijn en een ‘delle’, direct onder de patella. Op de röntgenfoto werd een patella alta gezien (figuur 3). De behandeling was operatief en bestond uit het adapteren van de peesuiteinden en het aanbrengen van een cerclage door de insertie van de quadricepspees en door de tuberositas tibiae. Het verdere beloop was ongecompliceerd.

Patiënt E, een 28-jarige topmarathonschaatser, meldde zich bij de afdeling EHBO met een grote, tijdens een schaatswedstrijd opgelopen snijwond onder de patella van de rechterknie. Motoriek en sensibiliteit waren ongestoord. Bij inspectie bleek het ligamentum patellae voor 45 deel doorsneden te zijn. Patiënt werd operatief met goed resultaat behandeld (zie bij patiënt D).

Patiënt F, een 32-jarige, overigens gezonde, man kwam bij ons met een pijnlijke rechterknie en het onvermogen om het rechterbeen gestrekt te heffen, nadat hij elders daags tevoren een corticosteroïdinjectie had gekregen ter plaatse van de tuberositas tibiae wegens sinds enige tijd bestaande zeurende pijn. Er bestonden zwelling ter plaatste van het ligamentum patellae en drukpijn ter plaatse van de tuberositas tibiae. Patiënt kon het been niet gestrekt heffen. Met als waarschijnlijkheidsdiagnose kniepeesruptuur besloten wij patiënt meteen te opereren. Bij exploratie werd inderdaad een kniepeesruptuur gevonden ter plaatse van de distale aanhechting aan de tuberositas tibiae. Patiënt werd operatief behandeld (zie bij patiënt D). Het verdere beloop was ongecompliceerd.

Beschouwing

Typen letsels

De ziektegeschiedenissen laten zien dat de krachten die op de kniepees aangrijpen, kunnen leiden tot een avulsiefractuur van het distale of proximale deel van de peesaanhechting aan het bot of tot een patellapeesruptuur na de sluiting van de groeischijven. Als deze sluiting nog niet volledig is, is een ruptuur uitzondering, omdat de pees beter tegen overbelasting bestand is dan zijn ossale insertieplaats. 1 Een avulsiefractuur aan de distale zijde van de patellapeesaanhechting ter plaatse van de tuberositas tibiae komt vaker voor dan aan de proximale zijde.2

Ogden et al. beschreven in 1980 een nieuwe indeling van de fracturen van de tuberositas tibiae, waarbij 3 hoofdtypen werden onderscheiden.3 Bij type 1 loopt de fractuur door de verbeningskern, met of zonder dislocatie, bij type 2 bestaat er een dislocatie van de gehele verbeningskern en bij type 3 is er tevens intra-articulaire uitbreiding van de fractuur. Het letsel van patiënt C is een voorbeeld van een Ogden type 3.

Oorzaken

Direct trauma kan sporadisch als oorzaak van een kniepeesruptuur gezien worden (patiënt E). Acute overmatige tractiekrachten kunnen zowel bij kinderen als bij volwassenen een patellapeesruptuur tot gevolg hebben (patiënten A, B, C en D). Vaker wordt de ruptuur gezien als eindstadium van apexitis patellae bij relatief jongvolwassenen sporters (chronische overbelasting).4 Biopten, genomen bij apexitis patellae en bij ruptuur van het ligamentum patellae, tonen een zelfde beeld van degeneratieve en regeneratieve veranderingen en een abnormaal vezelverloop.4 Ook de lokalisatie van de ruptuur, meestal in het proximale deel van de insertie, bevestigt de samenhang.

Bij kinderen kan aan de distale zijde van de kniepeesinsertie de ziekte van Osgood-Schlatter en aan de proximale zijde de ziekte van Sinding-Larsen-Johansson voorkomen (op de röntgenfoto's wordt hierbij fragmentatie van de insertieplaats gezien).5

Predisponerende factoren voor een ruptuur van het ligamentum natellae zijn: jicht,6 diabetes mellitus,7 reumatoïde artritis,8 lupus erythematodes,9 chronische nierinsufficiëntie,10 hyperparathyreoïdie,11 corticosteroïdgebruik,12 en patella inferna.13 De peesruptuur op grond van deze aandoeningen komt, evenals de ruptuur van de M. quadriceps femoris, in het bijzonder voor bij patiënten die ouder zijn dan 50 jaar.14 De ruptuur van de quadricepspees wordt iets vaker gezien dan die van het ligamentum patellae.15

Iatrogene schade is een zeldzame oorzaak van peesruptuur (patiënt F). Rupturen van de korte en goed doorbloede kniepees komen zelden voor in tegenstelling tot bijvoorbeeld ruptuur van de lange en relatief slecht doorbloede achillespees.16

Diagnose

Gewoonlijk is een ruptuur van het ligamentum patellae betrekkelijk eenvoudig te diagnostiseren aan de hand van de karakteristieke anamnese en van het onderzoek. De patiënt klaagt over acute pijn, zwelling en door de knie zakken na een trauma. Bij het lichamelijke onderzoek vallen op het onvermogen het been gestrekt te heffen en de hoogstand van de patella, ook zichtbaar op de röntgenfoto. Deze afwijkingen kunnen bij de avulsiefracturen minder duidelijk of zelfs geheel afwezig zijn, hetgeen de diagnose kan bemoeilijken. Vergelijkend röntgenonderzoek van de contralaterale knie is bij kinderen dan ook aan te bevelen.

Behandeling

De behandeling is afhankelijk van het al of niet intact zijn van de strekfunctie. Indien geen strekbeperking aantoonbaar is, kan conservatieve behandeling met behulp van gips volgen. In alle andere gevallen is de behandeling operatief, en bestaat uit het adapteren van de peesuiteinden en het zodanig aanbrengen van een cerclage door de quadricepspeesinsertie en de tuberositas tibiae, dat de afstand tussen tuberositas tibiae en patella gelijk is aan die van de contralaterale zijde (figuur 4).17 Een losliggend botfragment kan met een schroef worden gefixeerd. Het meestal mede geruptureerde laterale en mediale retinaculum dient met zorg gereconstrueerd te worden. Na verwijdering van de cerclagedraad, in het algemeen na 6 weken, mag de pees toenemend belast worden.

Complicaties

Complicaties zijn patella alta,4 megapatella (abnormaal grote patella door verbening bij de peesinsertie),18 chrondromalacia patellae4 en verbening in de patellapees,2 zoals bij patiënt C. Deze afwijkingen kunnen pijnklachten, quadricepsatrofie, en flexie- en extensiebeperking tot gevolg hebben.

Het aanbrengen van osteosynthesemateriaal door de groeischijf, hetgeen bij avulsiefracturen gebruikelijk is, leidt niet tot groeistoornissen noch tot het gevreesde genu recurvatum, omdat deze fracturen gewoonlijk voorkomen in de laatste fase van de groei.19

Literatuur
  1. Hollander H den. Acute kniebandletsels. Amsterdam:Universiteit van Amsterdam, 1987. Proefschrift.

  2. Watson-Jones R. Fractures and joint injuries. Vol II.Edinburgh: Churchill Livingstone, 1982.

  3. Ogden JA, Tross RB, Murphy MJ. Fractures of the tibialtuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg (Am) 1980; 62: 205-15.

  4. Kelly DW, Carter VS, Jobe FW, Kerlan RK. Patellar andquadriceps tendon ruptures – jumper's knee. Am J Sports Med 1984;12: 375-80.

  5. Medlar RC, Lyne ED. Sinding, Larsen, Johansson disease.Its etiology and natural history. J Bone Joint Surg (Am) 1978; 60:1113-6.

  6. Levy M, Seelenfreund M, Maor P, Fried A, Lurie M.Bilateral spontaneous and simultaneous rupture of the quadriceps tendons ingout. J Bone Joint Surg (Br) 1971; 53: 510-3.

  7. Bhole R, Johnson JC. Bilateral simultaneous spontaneousrupture of quadriceps tendons in a diabetic patient. South Med J 1985; 78:486.

  8. Piero A, Ferrandis R, Garcis L, Alcazar E. Simultaneousand spontaneous bilateral rupture of the patellar tendon in rheumatoidarthritis. Acta Orthop Scand 1975; 46: 700-3.

  9. Rascher JJ, Marcolin L, James P. Bilateral sequentialrupture of the patellar tendon in systemic lupus erythematosus. J Bone JointSurg (Am) 1974; 56: 821-2.

  10. Loehr JR, Welsh RP. Spontaneous rupture of the quadricepstendon and patellar ligament during treatment for chronic renal failure. CanMed Assoc J 1983; 129: 254-6.

  11. Preston ET. Avulsion of both quadriceps tendons inhyperparathyroidism. JAMA 1972; 221: 406-7.

  12. Morgan J, McCarthy DJ. Tendon ruptures in patients withsystemic lupus erythematosus treated with corticosteroids. Arthritis Rheum1974; 17: 1033-6.

  13. Roberts JM. Fractures and dislocations of the knee. In:Rockwood CA, Wilkens KE, King RE, eds. Fractures in children. Philadelphia:JB Lippincott, 1984: 891-2.

  14. Julius AJ. Rupture of the quadriceps tendon. Neth J Surg1984; 36: 134-6.

  15. Waal Malefijt J de, Bilski R. Rupturen van de pees van demusculus quadriceps femoris. NedTijdschr Geneeskd 1985; 129: 2221-3.

  16. Carr AJ, Morris SH. The blood supply of the calcanealtendon. J Bone Joint Surg (Br) 1989; 71: 1001-1.

  17. Müller ME, Allgöwer M, Schneider R, WilleneggerH. Manual of internal fixation; techniques recommended by the AO group.Berlin: Springer, 1979: 253-4.

  18. Vaiwionpää S, Böstman O,Pätiälä H, Rokkanen P. Megapatella following a rupture ofpatellar tendon. Am J Sports Med 1985; 13: 204-5.

  19. Klasen HJ. Letsels van de proximale epifyse van de tibia.In: Mourik JB van, Patka P, red. Letsels van de knie. Haren: SymposiumCommissie Chirurgie Nederland, 1988.

Auteursinformatie

Reinier de Graaf Gasthuis, afd. Orthopedie, Delft.

D.J.Bruijn, assistent-geneeskundige (thans: Westeinde Ziekenhuis, afd. Orthopaedie, 's-Gravenhage); dr.B.R.H.Jansen, orthopedisch chirurg.

Contact D.J.Bruijn, Veldmuizenpad 17, 2623 CT Delft

Gerelateerde artikelen

Reacties

C.H.C.
Dejong

Maastricht, november 1990,

Met belangstelling lazen wij het artikel van collegae Bruijn en Jansen (1990;1312-5). Naar aanleiding hiervan willen wij de volgende aanvullende opmerkingen maken. Terecht wordt door de auteurs gesteld dat de klinische diagnose patellapeesruptuur doorgaans eenvoudig is, doch dat bij (partieel) intacte strekfunctie (zoals bij avulsiefracturen en partiële rupturen) de diagnose bemoeilijkt kan zijn. Zij bevelen aan in zulke gevallen vergelijkend röntgenonderzoek van de contralaterale knie te verrichten (o.a. bij kinderen). Onzes inziens kan in geval van diagnostische twijfel echografie van de patellapees uitstekende diensten bewijzen. In ervaren handen is de patellapeesechografie (met een 5 MHz linear array transducer) een uitstekend diagnosticum,1 dat een partiële ruptuur of avulsiefractuur kan aantonen en lokaliseren, of uitsluiten.2 Eventuele bijkomende spierletsels kunnen eveneens echografisch aangetoond worden.3 Fout-positieve uitslagen komen in ervaren handen niet voor.4

Zijdelings willen wij tevens opmerken dat echografie van de patellapees bruikbaar is bij diagnostiek en het controleren van de behandelingsresultaten van de jumper's knee.1 Zoals de auteurs stellen, is jumper's knee een vaak voorkomende oorzaak van patellapeesrupturen (waaronder een aanzienlijk aantal partiële).

Wat betreft de nabehandeling van de totale patellapeesruptuur zijn wij van mening dat vrijwel direct postoperatief begonnen dient te worden met isometrische quadricepsoefeningen, zonder immobilisatie met gips. Na enkele dagen rust kunnen patiënten doorgaans met krukken gemobiliseerd worden.

C.H.C. Dejong
J.P.A.M. Vroemen
E.S. van der Linden
Literatuur
  1. Fornage BD, Rifkin MD. Ultrasound examination of tendons. Radiol Clin North Am 1988; 26: 87-107.

  2. Fornage BD, Rifkin MD, Touche DN, Segal PM. Sonography of the patellar tendon; preliminary observations. AJR 1984; 143: 179-82.

  3. Fornage BD, Touche DH, Segal PM, Rifkin MD. Ultrasound in the evaluation of muscular trauma. J Ultrasound Med 1983; 2: 549-54.

  4. Mourad K, King J, Guggiana P. Computed tomography and ultrasound imaging of jumper's knee – patellar tendinitis. Clin Radiol 1988; 39: 162-5.

D.J.
Bruijn

Delft, december 1990,

Wij onderschrijven de mening van Dejong et al. dat echografie van de patellapees bij de diagnose van partiële patellapeesrupturen van dienst kan zijn. De echografische bevindingen kunnen echter een lage specificiteit hebben.1 Het onderscheid tussen contusie enerzijds en fractuur zonder dislocatie anderzijds, kan minder betrouwbaar zijn. Vergelijkend röntgenonderzoek van de contralaterale knie bij de avulsiefracturen zonder dislocatie (kinderen) verdient in die gevallen dan ook de voorkeur.2-4

De door Dejong et al. genoemde nabehandeling lijkt ons met name van toepassing op de gemotiveerde patiënt. Continu passief bewegen kan daarbij eventueel van nut zijn.2 Bij andere patiënten blijft immobilisatie met gips van toepassing.

D.J. Bruijn
B.R.H. Jansen
Literatuur
  1. Fornage BD, Rifkin MD, Touche DH, Segal PM, Sonography of the patellar tendon; preliminary observations. AJR 1984; 143: 179-82.

  2. Chow SP, Lam JJ, Leong JCY. Fracture of the tibial tubercle in the adolescent. J Bone Joint Surg (Br) 1990; 72: 231-4.

  3. Frankl U, Wasilewski SA, Healy WL. Avulsion fracture of the tibial tubercle with avulsion of the patellar ligament. J Bone Joint Surg (Am) 1990; 72: 1411-3.

  4. Ogden JA, Tross RB, Murphy MJ. Fractures of the tibial tuberosity in adolescents. J Bone Joint Surg (Am) 1980; 62: 205-15.