De fluor-18-deoxyglucose(FDG)-probe: biopsie op geleide van FDG-activiteit
Open

Nieuwe technieken
27-08-2010
Koen J. Hartemink, Sandra Muller, Yvo M. Smulders, M. Petrousjka van den Tol en Emile F.I. Comans

Samenvatting

Ofschoon positronemissietomografie-computertomografie (PET-CT) de diagnostiek van maligne en inflammatoire afwijkingen heeft verbeterd, is naast beeldvormend onderzoek vaak aanvullend pathologisch onderzoek van een afwijking noodzakelijk om een definitieve diagnose te kunnen stellen. Soms is een afwijking niet met conventionele beeldvormende onderzoeken zichtbaar, maar wel op een PET-scan met fluor-18-deoxyglucose (FDG). Soms ook is een afwijking door de ligging of grootte niet percutaan te puncteren. In die gevallen kan de chirurg sinds kort een FDG-probe-geleide biopsie of excisie verrichten. Hierbij spoort de chirurg tijdens de operatie afwijkingen op die het radioactieve FDG hebben opgenomen – FDG-avide afwijkingen – om deze te verwijderen voor histopathologisch onderzoek. Deze techniek verkleint de kans op onbedoelde verwijdering van niet-representatief weefsel en kan behulpzaam zijn bij lokalisatie van FDG-avide afwijkingen, ten behoeve van radicale resectie. FDG-probe-geleide chirurgie kan de sensitiviteit van een diagnostische excisie verhogen.

 

Welke techniek?

Positronemissietomografie (PET) kan opname van fluor-18-deoxyglucose (FDG) zichtbaar maken op plaatsen waar ander beeldvormend onderzoek, zoals CT, geen afwijkingen laat zien (figuur 1). Als men aanvullend pathologisch onderzoek wil verrichten op het weefsel dat FDG-opname vertoont, dan is FDG-probe-geleide biopsie te overwegen.

Bij deze techniek krijgt de patiënt een dag vóór de operatie FDG 317 MBq toegediend. Op de operatiedag wordt een nieuwe FDG-PET-scan gemaakt, waarna de plaatsen met FDG-opname – zogenoemde ‘FDG-avide afwijkingen’ – op de huid gemarkeerd worden. Op de operatiekamer wordt de patiënt precies hetzelfde gepositioneerd als tijdens de FDG-PET-scan. De FDG-probe, die de hoog-energetische gammastraling van het FDG detecteert, wordt ingepakt in een steriele hoes. Na een incisie verwijdert de chirurg de FDG-bevattende afwijking op geleide van het signaal van de probe (figuur 2).

Na verwijdering van het weefsel wordt gecontroleerd of de gereseceerde afwijking ook buiten het lichaam FDG bevat (figuur 3) en of de FDG-activiteit in het operatiegebied verdwenen is.

Waarom is er behoefte aan een nieuwe techniek?

Als op een FDG-PET-scan opname van FDG wordt gezien in een afwijking die niet palpabel is en waarbij het noodzakelijk is pathologisch onderzoek te verrichten, dan probeert men gewoonlijk de afwijking te puncteren of te biopteren op geleide van CT of echografie. Een voorwaarde hierbij is dat de afwijking zichtbaar is bij echografisch of CT-onderzoek. Ook kan het om therapeutische redenen noodzakelijk zijn een afwijking te verwijderen, bijvoorbeeld bij verdenking op een primaire maligniteit of een metastase.

Als een punctie of biopsie niet voldoende weefsel oplevert of de afwijking op bij echografie of CT niet zichtbaar is, kan men in sommige gevallen een resectie op geleide van een radionuclide middels een gammaprobe overwegen.1,2 Hierbij kan bijvoorbeeld de schildwachtklier van een solide tumor zoals het mammacarcinoom of het melanoom, een bijschildklier of een bijmilt gereseceerd worden, evenals een voor metastase verdachte solitaire botafwijking.1,2 Tot voor kort was FDG-probe-geleide chirurgie niet mogelijk bij afwijkingen die alleen zichtbaar waren op FDG-PET-scans.

Welke indicaties?

Situaties waarin geen structurele afwijkingen te zien zijn, kunnen in aanmerking komen voor diagnostiek met de FDG-probe. Uit de oncologie is bijvoorbeeld bekend dat lymfeklieren die er niet-afwijkend uitzien, nog niet garanderen dat lymfekliermetastasen afwezig zijn; dit is de reden dat de schildwachtklierprocedure opgang heeft gemaakt. In het domein van inflammatoire en infectieuze aandoeningen is het zeer ongebruikelijk om macroscopisch niet-afwijkende lymfeklieren te onderzoeken. De FDG-probe-techniek zou een belangrijke vooruitgang kunnen zijn. Met de FDG-probe kan men bijvoorbeeld een door ziekte aangedane lymfeklier herkennen temidden van macroscopisch niet-afwijkende lymfeklieren. Daarnaast kunnen FDG-probe-geleide resecties toegepast worden bij de behandeling van diverse tumoren, te weten het coloncarcinoom, maligne lymfoom, mammacarcinoom, melanoom en schildkliercarcinoom.3

Welk probleem wordt hiermee opgelost of welke techniek vervalt?

Als een afwijking zichtbaar is bij FDG-PET-onderzoek, maar niet bij conventionele beeldvormende onderzoeken, of als de afwijking door ligging of grootte percutaan niet te benaderen is, dan maakt de FDG-probe een biopsie of excisie mogelijk op geleide van de FDG-acitviteit.

Wat is er bekend over de effectiviteit?

De FDG-probe kan de betrouwbaarheid van de resectie vergroten en de kans op onbedoelde verwijdering van niet-representatief weefsel voor histopathologisch onderzoek verkleinen.3,4 Hiermee wordt de sensitiviteit van een diagnostische excisie verhoogd. De FDG-probe is behulpzaam bij lokalisatie van FDG-avide afwijkingen ten behoeve van een radicale resectie. De toepasbaarheid en betrouwbaarheid van deze techniek is inmiddels in meerdere studies aangetoond.3,4

Hoe moeilijk is de techniek te leren?

FDG-probe-geleide biopsie of excisie is een eenvoudige chirurgische techniek, die gemakkelijk aan te leren is. Een goede samenwerking tussen chirurg en nucleair geneeskundige is essentieel. De chirurg voert de FDG-probe-geleide biopsie of resectie uit. De nucleair geneeskundige beoordeelt pre-operatief de FDG-PET-scan en correleert de beelden met de peroperatieve bevindingen.

Toekomstverwachting

Zoals gezegd zou FDG-probe-geleide chirurgie de sensitiviteit van diagnostische excisies kunnen verhogen en behulpzaam kunnen zijn bij het lokaliseren van FDG-avide afwijkingen ten behoeve van een radicale resectie. Inmiddels hebben in het VU Medisch Centrum voor diverse indicaties FDG-probe-geleide resecties plaatsgevonden, onder andere bij de behandeling van patiënten met coloncarcinoom, mammacarcinoom, melanoom, oesofaguscarcinoom en schildkliercarcinoom. De toepasbaarheid en de effectiviteit bleken hierbij goed te zijn. Wij verwachten dan ook dat het gebruik van deze techniek de komende jaren toe zal nemen.

Waar in Nederland?

De FDG-probe-geleide biopsie wordt sinds medio 2008 in het VU Medisch Centrum toegepast. Voorwaarde voor de toepassing van deze techniek is dat het ziekenhuis geoutilleerd dient te zijn met een afdeling Nucleaire Geneeskunde en moet beschikken over een PET-scanner en een FDG-probe.

Literatuur

  1. Van Mesdag T, Gommans GMM, de Waard JWD. Radionuclidegeleide minimaal invasieve biopsie van voor metastase verdachte ribafwijkingen. Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:1539-42 Medline.

  2. Schneebaum S, Even-Sapir E, Cohen M, et al. Clinical applications of gamma-detection probes – radioguided surgery. Eur J Nucl Med. 1999;26:S26-S35 Medline.

  3. Gulec SA. PET probe-guided surgery. J Surg Oncol. 2007;96:353-7 Medline. doi:10.1002/jso.20862

  4. Povoski SP, Neff RL, Mojzisik CM, et al. A comprehensive overview of radioguided surgery using gamma detection probe technology. World J Surg Oncol. 2009;7:11 Medline. doi:10.1186/1477-7819-7-11