Meerwaarde van positronemissietomografie met als tracer fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET) bij klinische probleemgevallen in de oncologie

Klinische praktijk
E.F.I. Comans
O.S. Hoekstra
K. Hoekman
J.J.M. van der Hoeven
R.P. Golding
G.J.J. Teule
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:1520-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Positronemissietomografie met als tracer fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET) is een relatief nieuwe techniek die men kan gebruiken om het glucosemetabolisme in maligne tumoren te bestuderen en zichtbaar te maken.

- Door zowel de kwalitatieve als de kwantitatieve informatie die het oplevert, kan dit onderzoek voor behandelend specialisten bij een groot aantal diagnostische dilemma's in de oncologische praktijk een meerwaarde hebben ten opzichte van gebruikelijke radiologische technieken zoals CT of MRI.

- De ervaring in het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit in Amsterdam leert dat deze meerwaarde voornamelijk terug te voeren is op (een combinatie van) de sensitiviteit en de specificiteit van de techniek en op de mogelijkheid het gehele lichaam te scannen.

- Door FDG-PET kunnen metastasen aan het licht komen en kan men tumor onderscheiden van necrose en fibrose.

- PET is duur, en toekomstige onderzoeken zullen moeten aantonen in hoeverre FDG-PET ook een positieve bijdrage levert aan de uiteindelijke ziekte-uitkomst van de patiënt.

artikel

Positronemissietomografie (PET) is een in ons land nog tamelijk onbekende en weinig toegankelijke diagnostische methode. Drie academische ziekenhuizen beschikken nu over deze faciliteit: het Academisch Ziekenhuis Groningen (1990), het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit (VU) in Amsterdam (1997) en het Academisch Ziekenhuis Nijmegen (1998). De principes van de PET-techniek en de mogelijke toepassingen in de oncologie werden eerder in dit tijdschrift uiteengezet.1

Kort gezegd gaat het om de combinatie van zeer geavanceerde detectieapparatuur (de PET-scanner) en de toepassing van kortlevende radioactieve tracers. Veruit de belangrijkste PET-tracer voor klinische toepassingen is het glucoseanalogon deoxyglucose, gekoppeld aan het radioactieve fluor-18 (afgekort 18F-FDG of FDG).

De FDG-PET-scan is een bijzondere aanwinst voor de diagnostiek in de cardiologie, de neurologie en de oncologie.2-4 De winst is echter het duidelijkst voor de oncologie, hetgeen ook blijkt uit het aantal publicaties - ruim 1500 - die de laatste 5 jaar over dit onderwerp zijn verschenen.5 De meerwaarde heeft zowel betrekking op de sensitiviteit (afhankelijk van de lokalisatie en het type kunnen zelfs tumoren met een diameter van 4 à 5 mm worden gedetecteerd) als de specificiteit (bij anatomisch/radiologisch onduidelijke afwijkingen kan vaak met de PET-scan onderscheid worden gemaakt tussen vitaal tumorweefsel en benigne aandoeningen als fibrose of necrose).

De beperkte scancapaciteit en de hoge kosten (ƒ 2500,- tot ƒ 3000,- per verrichting) maken meteen duidelijk dat er voorlopig geen sprake zal kunnen zijn van het routinematig inzetten van de PET-scan in de patiëntenzorg. De vraag hoe vaak en bij welke patiënten de diagnostische meerwaarde zich vertaalt in gezondheidswinst is tot op heden niet systematisch bestudeerd, hetgeen blijkt uit ‘medical technology assessment’-rapporten uit de Verenigde Staten van Amerika en uit het Verenigd Koninkrijk.6 7 In ons land heeft zowel de Gezondheidsraad als de Ziekenfondsraad aangegeven dat onderzoek naar een doelmatige inzet van deze dure techniek noodzakelijk is.8 9

Ondanks de begrijpelijke terughoudendheid van de beleidsinstanties ligt het in de lijn der verwachting dat de PET-techniek zich internationaal en ook in ons land snel zal verspreiden. De toegankelijkheid zal toenemen.

In dit artikel willen wij aan de hand van voorbeelden uit de oncologische praktijk duidelijk maken wat de PET-scan te bieden heeft in vergelijking met andere beeldvormende technieken.

pet

Tot de cellen met een grote glucoseopname behoren hersencellen in de grijze stof, spiercellen (afhankelijk van arbeid en van de insulineconcentratie), ontstekingscellen (macrofagen, plasmacellen, lymfocyten en granulocyten) en de meeste typen malignetumorcellen.10 Na intraveneuze toediening wordt FDG door de cel vrijwel niet onderscheiden van glucose. Het FDG dat niet wordt opgenomen in de cel wordt uitgescheiden via de urine (ook bij een normale plasmaglucoseconcentratie), hetgeen illustreert dat er toch kleine verschillen tussen FDG en glucose bestaan. Deze biodistributie is uitermate gunstig voor het detecteren van afwijkingen. Bij een standaard-FDG-PET-onderzoek krijgen patiënten de tracer ingespoten nadat zij tenminste 6 uur hebben gevast (om lage insulineconcentraties te bereiken). Na een periode van circa 1 uur (in rust) kan vervolgens in circa 45 min het gehele lichaam worden gescand.

De beoordeling van de scanresultaten geschiedt meestal visueel, hoewel de techniek ook gebruikt kan worden voor kwantificerende beoordeling. Onder normale omstandigheden wordt opname van de tracer gezien in de hersenen, enigszins in de spieren (inclusief het myocard) en in het verloop van het colon. Alle overige plaatsen van stapeling wijzen in principe op een maligne afwijking of een inflammatoir proces (bijvoorbeeld een abces, sarcoïdose, pneumonie).

Een nieuwe ontwikkeling is het gebruik van conventionele gammacamera's, waarbij 2 camerakoppen ‘in coïncidentie’ zijn geschakeld (zogenaamde ‘molecular coincidence detection’(MCD)-systemen). De gevoeligheid van die systemen is echter minder dan die van de gebruikelijke PET met een ringvormige camera.11

fdg-pet bij diagnostische problemen

In het VU-ziekenhuis is gebleken dat de overgrote meerderheid van de klinische aanvragen voor een FDG-onderzoek betrekking had op een diagnostisch probleem op oncologisch gebied. Uit analyse van deze aanvragen en vergelijking met de literatuur blijkt dat de frequentieverdeling over de verschillende tumortypen grotendeels overeenkomt.

In de laatste jaren staat met name de toepassing van PET-diagnostiek bij het niet-kleincellig bronchuscarcinoom in de belangstelling.12 13 Verder zijn er in toenemende mate indicaties bij bijvoorbeeld patiënten met maligne lymfomen,14-16 melanomen17-19 en maligniteiten van het maag-darmkanaal.20-22 In feite is het potentiële toepassingsgebied zeer breed. Er zijn echter ook tumoren die meestal geen of weinig FDG opnemen (bijvoorbeeld neuro-endocriene tumoren).

Waar ligt de meerwaarde van de techniek dan in? Behoudens de eerdergenoemde sensitiviteit en de specificiteit zijn er nog twee belangrijke elementen. Ten eerste wordt de PET-scan gebruikt voor het herbeoordelen van reeds verricht onderzoek; ten tweede wordt met deze techniek vrijwel de gehele patiënt gescand. Hierdoor worden regelmatig tumordeposities van de tracer op onverwachte of ongebruikelijke plaatsen gevonden.

In principe zijn er toepassingsmogelijkheden van FDG-PET aan te geven voor de gehele periode waarin een patiënt met een maligne (of op maligniteit wijzende) aandoening onder behandeling is bij een specialist. In chronologische volgorde zijn er ruwweg 3 momenten aan te geven waarop diagnostische informatie van de PET-scan waardevol kan zijn.

Primaire diagnostiek en stadiëren

Bij primaire diagnostiek kan men PET toepassen als er een haardvormige afwijking is en als men zoekt naar de onbekende primaire tumor bij gemetastaseerde ziekte.23 24 Doordat het gehele lichaam wordt gescand biedt een PET-onderzoek tevens de mogelijkheid om een volledige stadiëring uit te voeren bij de patiënt.25

Herstadiëren en het evalueren van een eventuele restmassa na therapie

Bij de aanwezigheid van restafwijkingen na therapie kan met FDG vaak onderscheid worden gemaakt tussen posttherapieveranderingen (zoals fibrose) en vitaal resterend tumorweefsel.26 27 In lopende onderzoeken (onder andere bij mammacarcinoom en bij lymfomen) wordt onderzocht in hoeverre de diagnostische meerwaarde van PET in de toekomst impact kan hebben op het therapeutisch beleid. De versnipperde expertise en het gebrek aan homogene datasets remmen de ontwikkeling in internationaal verband. Binnen de PET-groep van de European Organization for Research and Treatment of Cancer (EORTC) wordt getracht hier verbetering in te brengen.28

Klinische aanwijzingen voor een tumorrecidief

Hierbij gaat het om de aanwezigheid van klachten bij de patiënt of het oplopen van de concentratie van tumormarkers in het bloed (bijvoorbeeld carcino-embryonaal antigeen (CEA), CA 15-3, CA 125, thyreoglobuline en ?1-foetoproteïne). Bij negatieve uitslagen van andere beeldvormende diagnostiek kan FDG-PET een recidief vaak aantonen.29

Aan de hand van enkele voorbeelden van probleemgevallen uit de praktijk geven wij een indruk van het spectrum van de mogelijke toegevoegde waarde van FDG-PET in de oncologie.

enkele voorbeelden

Patiënt A, een 47-jarige vrouw, onderging hoog gedoseerde neoadjuvante chemotherapie in verband met een lokaal vergevorderd mammacarcinoom rechts, waarna mamma-amputatie met okselklierdissectie volgde, gecombineerd met locoregionale bestraling. Bij poliklinische controle had zij een kleine afwijking in het operatielitteken, overigens zonder klachten. Een stansbiopt bevestigde een lokaal recidief. Uitgebreidere lokale excisie met eventueel meenemen van de thoraxwand werd overwogen. Standaardstadiëringsonderzoek in de vorm van lichamelijk onderzoek, een thoraxröntgenfoto, echografie van de lever en botscintigrafie leverde geen aanwijzingen voor metastasen op afstand. Gezien het mutilerende karakter van de geplande operatie vroeg men een PET-scan aan om meer zekerheid te verkrijgen over de afwezigheid van metastasen op afstand. In dat geval zou men namelijk overgaan op hormonale therapie. De PET-scan liet aanwijzingen voor longmetastasen zien. Op een CT-scan van de thorax werden geen afwijkingen aangetroffen. Echter, na vergelijking met de PET-scan kon men de aanwezigheid van metastasen bevestigen (figuur 1). Daarop werd afgezien van een mutilerende ingreep.

Patiënt B, een 48-jarige vrouw, werd verwezen in verband met een plaveiselcelcarcinoom in de linker long. Op de CT-opnamen was behalve de tumor in de linker hilusregio accumulatie van pleuravocht links zichtbaar; de cytologische uitslag van een monster daarvan was negatief. In het mediastinum was alleen een klier in de tracheobronchiale hoek rechts met een diameter > 1 cm zichtbaar (figuur 2a). Aangezien een metastase in deze lymfklier zou betekenen dat patiënte niet kon worden geopereerd, werd een diagnostische mediastinoscopie overwogen. De longarts vroeg een PET-scan aan ter stadiëring van de ziekte bij patiënte, met name ten aanzien van het mediastinum. De scan toonde toegenomen stapeling in de bekende longtumor. Voorts werden multipele afwijkingen met toegenomen opname bilateraal mediastinaal (zie figuur 2b). en supraclaviculair gezien (zie figuur 2c), een beeld dat paste bij lymfkliermetastasen. Op basis van deze FDG-PET-scan werd besloten af te zien van een mediastinoscopie; er werd onder echogeleide een cytologische punctie van een lymfklier links in de hals verricht, waarbij een metastase van het carcinoom werd gevonden. Patiënte had derhalve een inoperabele ziekte (stadium N3 bij niet-kleincellig bronchuscarcinoom) en zij werd behandeld met chemotherapie.

Patiënt C, een 44-jarige man, was geopereerd wegens een slecht gedifferentieerd adenocarcinoom van het colon met infiltratie in het omliggende vetweefsel. Tevens waren er enkele tumorpositieve lymfklieren in het resectiepreparaat aanwezig (coloncarcinoom in Dukes-stadium C). Tijdens follow-uponderzoek 3 jaar later bleek dat de CEA-concentratie was opgelopen tot 97,9 ?g/l (normaal figuur 3). Op basis van de PET-scan werd patiënt chemotherapeutisch behandeld.

Patiënt D, een 33-jarige vrouw, werd behandeld wegens de ziekte van Hodgkin (nodulair-scleroserend type) met lokalisaties links supraclaviculair en mediastinaal (stadium IIa). Zij kreeg hiervoor radiotherapie (mantelveldbestraling). Na behandeling hield zij echter malaiseklachten, waarbij de bezinking verhoogd bleef. Conventionele diagnostiek in de vorm van CT van de thorax leverde geen aanwijzingen op voor een lymfklierlokalisatie. Wel was er in het bestralingsgebied een massa enkele cm caudaal van de linker hilus te zien. Bij bronchoscopie was de uitslag echter negatief.

Op verzoek van de behandelend internist werd een FDG-PET verricht, waarbij de vraagstelling de eventuele lokalisatie van een recidief betrof, opdat men een histologisch bewijs hiervoor zou kunnen verkrijgen. Afwijkingen met toegenomen FDG-opname die tumorlokalisaties konden zijn, werden gezien ter hoogte van de linker hilus en ventraal van de rechter leverkwab (buiten het oorspronkelijke bestralingsveld). Achteraf bleek de kleine afwijking voor de rechter leverkwab ook op de CT-scan zichtbaar te zijn (zie figuur 4). Laparoscopisch verkregen biopten hiervan bevestigden de diagnose ‘lymfoom’. Patiënte werd daarop behandeld met chemotherapie.

beschouwing

Met de introductie van FDG-PET hebben artsen die kankerpatiënten behandelen een waardevol nieuw diagnostisch instrument in handen gekregen. Zoals de gegeven voorbeelden uit de oncologische praktijk illustreren, kan een dergelijk onderzoek helpen problemen op te lossen en bijdragen aan (de keuze van) de behandeling of het bijstellen hiervan. Mensen met kanker zullen vermoedelijk steeds langer leven, waardoor behandelend specialisten vaker met diagnostische problemen zullen worden geconfronteerd. De unieke informatie die de PET-scan kan verschaffen over de tumorbiologie zal derhalve een steeds grotere rol gaan spelen in de komende jaren. Het is vooral de combinatie van sensitiviteit en specificiteit van het onderzoek die de hooggespannen verwachtingen waar moet gaan maken. PET-diagnostiek zal leiden tot een correctere stadiëring, zoals reeds in meerdere onderzoeken is bevestigd voor het niet-kleincellige bronchuscarcinoom.30 Dat de gebruikelijke radiologische technieken (CT, MRI) in dit verband minder goed presteren, is niet verwonderlijk, aangezien bij deze technieken de diameter van de klier als het belangrijkste criterium wordt gehanteerd. Klieren met een diameter

Volgens onze ervaring hangt de meerwaarde van PET-onderzoeken in circa 60 van de gevallen samen met de sensitiviteit en de specificiteit. Zoals de ziektegeschiedenis van patiënt D illustreert, draagt de revisie van reeds verkregen onderzoeksresultaten hiertoe eveneens duidelijk bij. Hierbij is het probleem vrijwel nooit terug te voeren op de kwaliteit van de radioloog, maar wel op de complexiteit van deze onderzoeken, gecombineerd met de soms aanzienlijke hoeveelheid afbeeldingen. Bij PET is dit eigenlijk precies omgekeerd; anatomische details ontbreken grotendeels en behoudens de weergave van fysiologische opname in enkele organen bevat de scan vrijwel alleen relevante informatie, hetgeen de interpretatie vereenvoudigt.

Toepassing van sensitievere diagnostische technieken leidt ertoe dat patiënten in een hoger (lees: ongunstiger) ziektestadium kunnen worden ingedeeld.31 De techniek heeft dan vooral meerwaarde indien subgroepen worden geïdentificeerd die zich van de rest onderscheiden qua prognose en therapeutische opties - bijvoorbeeld lymfoompatiënten. Zo zou patiënt D, indien bij de initiële stadiëring de kleine intra-abdominale afwijking bekend zou zijn geweest, waarschijnlijk direct behandeld zijn met chemotherapie in plaats van met radiotherapie.

Wie komt er in aanmerking voor een PET-onderzoek?

Een eenvoudige rekensom leert dat het aantal onderzoeken in het VU-ziekenhuis (circa 800 op jaarbasis) in geen verhouding staat tot de kankerincidentie binnen de regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam. Zoals wij in de inleiding reeds aangaven, moet men keuzen maken om tegemoet te komen aan de discrepantie tussen de potentiële vraag naar PET en de beschikbaarheid ervan. Mede gezien de toenemende aandacht voor het kostenaspect van de geneeskunde zal er moeten worden gezocht naar een doelmatige inzet. Onderzocht zal moeten worden in hoeverre de claims aangaande de meerwaarde van PET, zoals die in de literatuur naar voren komen, wel terecht zijn (voor de Nederlandse situatie). Uitgangspunt kan zijn dat er in ieder geval een relevant klinisch probleem dient te zijn. De verschillende beroepsverenigingen moeten een belangrijke rol spelen bij het nemen van beslissingen over de inzet van PET. Door de toename van beschikbare literatuur en de contacten met bijvoorbeeld radiologen en nucleair-geneeskundigen tijdens multidisciplinaire besprekingen neemt het kennisniveau bij de verschillende specialisten toe. Consensus bij de beroepsverenigingen op basis van voldoende bewijsvoering is een voorwaarde voor strenge richtlijnen.32 Voor toepassingen van FDG-PET in de oncologie is de bewijsvoering nog onvoldoende. Er zal moeten worden aangetoond dat gezondheidswinst voor de patiënt, in termen van een langere overleving of een betere kwaliteit van leven, te verkrijgen is tegen kosten die ‘aanvaardbaar’ zijn.33 34 Deze kosteneffectiviteit moet worden afgeleid uit (in de follow-up terecht gebleken) veranderingen van het therapeutische beleid als gevolg van de uitslag van een PET-onderzoek. Hierbij kan men denken aan het nalaten van geplande ingrepen of aan het in een vroeg stadium bijstellen van de ingezette therapie (intensivering of verandering van de behandeling).

Literatuur
  1. Kole AC, Nieweg OE. Toepassingen vanpositron-emissietomografie in de oncologie.Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:244-8.

  2. Schwaiger M, Hicks R. The clinical role of metabolicimaging of the heart by positron emission tomography. J Nucl Med1991;32:565-78.

  3. Phelps ME, Huang SC, Hoffman EJ, Selin C, Sokoloff L, KuhlDE. Tomographic measurement of local cerebral glucose metabolic rate inhumans with (F-18)-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose: validation of method. AnnNeurol 1979;6:371-88.

  4. Conti PS, Lilien DL, Hawley K, Keppler J, Grafton ST,Bading JR. PET and 18F-FDG in oncology: a clinical update. NuclMed Biol 1996;23:717-35.

  5. Mijnhout GS, Hooft L, Tulder MW van, Deville WLJM, TeuleGJJ, Hoekstra OS. How to perform a comprehensive search for FDG-PETliterature. Eur J Nucl Med 2000;27:91-7.

  6. Adams E, Flynn K. International network of agencies forhealth technology assessment (INAHTA). Positron emission tomography,descriptive analysis of experience with PET in VA. Technology AssessmentProgram. Report nr 10. Boston, Mass.: The Health Services Research andDevelopment Service/Veterans Health Administration's Office of Researchand Development, VA Medical Center; 1998.

  7. Robert G, Milne R. Positron emission tomography:establishing priorities for health technology assessment. Health TechnolAssess 1999;3:1-54.

  8. Jaaradvies gezondheidszorg 1994-1995. Publicatienr 13. DenHaag: Gezondheidsraad; 1995.

  9. Doelmatigheid van zorg: gewikt en gewogen. Rapport van deZiekenfondsraad, april 1999. Amstelveen: Ziekenfondsraad; 1999.

  10. Warburg O. The metabolism of tumors. Londen: Constable;1930. p. 1-329.

  11. Shreve PD, Steventon RS, Deters EC, Kison PV, Gross MD,Wahl RL. Oncologic diagnosis with2-fluorine-18fluoro-2-deoxy-D-glucose imaging: dual-headcoincidence gamma camera versus positron emission tomographic scanner.Radiology 1998;207:431-7.

  12. Dwamena BA, Sonnad SS, Angobaldo JO, Wahl RL. Metastasesfrom non-small cell lung cancer: mediastinal staging in the 1990s - meta-analytic comparison of PET and CT. Radiology 1999;213:530-6.

  13. Lowe VJ, Fletcher JW, Gobar L, Lawson M, Kirchner P, ValkP, et al. Prospective investigation of positron emission tomography in lungnodules. J Clin Oncol 1998;16:1075-84.

  14. Mikhaeel NG, Timothy AR, Hain SF, O’Doherty MJ.18-FDG-PET for the assessment of residual masses on CT following treatment oflymphomas. Ann Oncol 2000;11(Suppl 1):147-50.

  15. Zinzani PL, Magagnoli M, Chierichetti F, Zompatori M,Garraffa G, Bendandi M, et al. The role of positron emission tomography (PET)in the management of lymphoma patients. Ann Oncol 1999;10:1181-4.

  16. Moog F, Kotzerke J, Reske SN. FDG PET can replace bonescintigraphy in primary staging of malignant lymphoma. J Nucl Med1999;40:1407-13.

  17. Ackland KM, O'Doherty MJ, Russell-Jones R. The valueof positron emission tomography scanning in the detection of subclinicalmetastatic melanoma. J Am Acad Dermatol 2000;42:606-11.

  18. Eigtved A, Andersson AP, Dahlstrom K, Rabol A, Jensen M,Holm S, et al. Use of fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emissiontomography in the detection of silent metastases from malignant melanoma. EurJ Nucl Med 2000;27:70-5.

  19. Wagner JD, Schauwecker D, Davidson D, Coleman 3rd JJ,Saxman S, Hutchins G, et al. Prospective study of fluorodeoxyglucose-positronemission tomography imaging of lymph node basins in melanoma patientsundergoing sentinel node biopsy. J Clin Oncol 1999; 17:1508-15.

  20. Fong Y, Saldinger PF, Akhurst T, Macapinlac H, Yeung H,Finn RD, et al. Utility of 18F-FDG positron emission tomography scanning onselection of patients for resection of hepatic colorectal metastases. Am JSurg 1999;178:282-7.

  21. Valk PE, Abella-Columna E, Haseman MK, Pounds TR, TesarRD, Myers RW, et al. Whole-body PET imaging with18Ffluorodeoxyglucose in management of recurrent colorectalcancer. Arch Surg 1999;134:503-11.

  22. Zimny M, Bares R, Fass J, Adam G, Cremerius U, Dohmen B,et al. Fluorine-18 fluorodeoxyglucose positron emission tomography in thedifferential diagnosis of pancreatic carcinoma: a report of 106 cases. Eur JNucl Med 1997;24:678-82.

  23. Dewan NA, Gupta NC, Redepenning LS, Phalen JJ, Frick MP.Diagnostic efficacy of PET-FDG imaging in solitary pulmonary nodules.Potential role in evaluation and management. Chest 1993;104:997-1002.

  24. Kole AC, Nieweg OE, Pruim J, Hoekstra HJ, Koops HS,Roodenburg JL, et al. Detection of unknown occult primary tumors usingpositron emission tomography. Cancer 1998;82:1160-6.

  25. Rigo P, Paulus P, Kaschten BJ, Hustinx R, Bury T,Jerusalem G, et al. Oncological applications of positron emission tomographywith fluorine-18 fluorodeoxyglucose. Eur J Nucl Med1996;23:1641-74.

  26. Ichiya Y, Kuwabara Y, Otsuka M, Tahara T, Yoshikai T,Fukumura T, et al. Assessment of response to cancer therapy usingfluorine-18-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography. J Nucl Med1991;32:1655-60.

  27. Wahl RL, Zasadny KR, Helvie M, Hutchins GD, Weber B, CodyR. Metabolic monitoring of breast cancer chemohormonotherapy using positronemission tomography: initial evaluation. J Clin Oncol 1993;11:2101-11.

  28. Young H, Baum R, Cremerius U, Herholz K, Hoekstra O,Lammertsma AA, et al. Measurement of clinical and subclinical tumour responseusing 18F-fluorodeoxyglucose and positron emission tomography:review and 1999 EORTC recommendations. Eur J Cancer1999;35:1773-82.

  29. Schiepers C, Penninckx F, De Vadder N, Merckx E,Mortelmans L, Bormans G, et al. Contribution of PET in the diagnosis ofrecurrent colorectal cancer: comparison with conventional imaging. Eur J SurgOncol 1995;21:517-22.

  30. Vansteenkiste JF, Stroobants SG, De Leyn PR, Dupont PJ,Bogaert J, Maes A, et al. Lymph node staging in non-small-cell lung cancerwith FDG-PET scan: a prospective study on 690 lymph node stations from 68patients. J Clin Oncol 1998;16:2142-9.

  31. Giard RWM, Coebergh JWW. Steeds geavanceerder detectievan lymfkliermetastasen: de problemen van stadiummigratie.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:1766-71.

  32. Stehouwer CDA. Beleidsadviezen aan artsen en economischeoverwegingen daarbij; verdiensten en bezwaren.Ned Tijdschr Geneeskd1999;143:776-8.

  33. Casparie AF, Hout BA van, Simoons ML. Richtlijnen enkosten. Ned Tijdschr Geneeskd1998;142:2075-7.

  34. Gambhir SS, Hoh CK, Phelps ME, Madar I, Maddahi J.Decision tree sensitivity analysis for cost-effectiveness of FDG-PET in thestaging and management of non-small-cell lung carcinoma. J Nucl Med1996;37:1428-36.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit, Postbus 7057, 1007 MB Amsterdam.

Afd. Nucleaire Geneeskunde en Klinisch PET-centrum: dr.E.F.I. Comans, dr.O.S.Hoekstra en prof.dr.G.J.J.Teule, nucleair-geneeskundigen.

Afd. Geneeskundige Oncologie: dr.K.Hoekman, internist-oncoloog.

Afd. Radiologie: R.P.Golding, radioloog.

Ziekenhuis Amstelveen, afd. Inwendige Geneeskunde, Amstelveen.

Ir.J.J.M.van der Hoeven, internist-oncoloog.

Contact dr.E.F.I.Comans (efi.comans@azvu.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

O.
Soepenberg

Capelle aan den IJssel, augustus 2000,

Naar aanleiding van het caput selectum van Comans et al. (2000:1520-8) zou ik willen refereren aan het antwoord van Price op de vraag of positronemissietomografie met als tracer fluor-18-deoxyglucose (FDG-PET) als diagnostisch onderzoek in de oncologie wel noodzakelijk is.1 Het is jammer dat de auteurs aan deze discussie voorbij zijn gegaan en in dit caput de nadruk hebben gelegd op de (meerwaarde van de) statische beeldvorming met FDG-PET-techniek. In principe is deze techniek, waarbij een een dubbelkops gammacamera wordt gebruikt (de zogenaamde ‘poor men's PET’), in veel ziekenhuizen in Nederland toepasbaar; ze rechtvaardigt derhalve geen academisch PET-centrum.2 De voorbeelden die Comans et al. van de totale lichaamscan geven ter rechtvaardiging van deze meerwaarde zijn ongelukkig gekozen. Hebben de auteurs al eens gekeken naar patiënten die chemotherapeutisch behandeld zijn wegens een ‘intermediate’ prognose van een non-seminoom van de testis, waarbij de FDG-PET-scan uitsluitsel zou kunnen geven over de vraag of in de restafwijkingen al dan niet nog vitaal tumorweefsel aanwezig is, op grond waarvan een beslissing genomen zou kunnen worden over de indicatie voor debulkingchirurgie? De brandende kwestie in de oncologie is niet om met een dure en arbeidsintensieve techniek (nog) meer tumorlokalisaties op te sporen dan reeds mogelijk is met (spiraal-)CT-scan en/of MRI-scan, maar om snel effectieve behandelingen te vinden en bij falen hiervan de therapeutische strategie te wijzigen.

Price is als klinisch oncoloog verbonden aan de CRC PET Oncology Group/MRC Cyclotron Unit van het Hammersmith Hospital te Londen (het ziekenhuis dat in 1955 als eerste PET-beeldvorming in de kliniek toepaste) en verricht onderzoek naar moleculaire toepassingen in vivo van de PET-beeldvorming in de oncologie. Hij stelt hierbij nadrukkelijk dat er in de toekomst geen rechtvaardiging meer zal zijn voor de toepassing van de statische FDG-PET-beeldvorming, maar dat de oncologen nu de keuze moeten maken om zich in multidisciplinaire samenwerking met andere wetenschappers te gaan toeleggen op het ontwikkelen van nieuwe methoden om de dynamische beeldvorming met PET toe te passen. Op deze wijze kan belangrijk inzicht verkregen worden in farmacokinetiek in vivo, werkingsmechanismen in vivo en specifieke farmacodynamische uitkomstmaten voor therapieën, inherent aan de intrinsieke hoge specificiteit en sensitiviteit van de PET-techniek. De (meer)waarde van FDG-PET zal dan veel beperkter worden en men zal specifiekere tracers gaan toepassen.

O. Soepenberg
Literatuur
  1. Price P. Positron emission tomography (PET) in diagnostic oncology: is it a necessary tool today? Eur J Cancer 2000;36:691-3.

  2. Vaalburg W, redacteur. Klinische toepassingen van positronemissietomografie in Nederland. Groningen: Academisch Ziekenhuis Groningen; 1998.

E.F.I.
Comans

Amsterdam, augustus 2000,

In de reactie van collega Soepenberg wordt de noodzaak van inzet van FDG-PET bij oncologische diagnostiek ter discussie gesteld. Terecht constateert hij dat de PET-techniek veel meer mogelijkheden biedt dan statisch beeldvormend onderzoek. Al minstens 10 jaar wordt zo wereldwijd onderzoek gedaan naar de waarde van PET bij responsmonitoring, maar dit heeft tot dusver niet tot klinische toepassingen geleid. Nog langer is men op zoek naar nieuwe tracers, maar op dit moment is FDG de enige tracer die alom beschikbaar en in de literatuur redelijk geïnventariseerd is. Daarom hebben wij ons nu beperkt tot de inzet van FDG-PET, en wel in het bijzonder bij klinische probleemgevallen, zoals die de afgelopen jaren in het PET-centrum van het Academisch Ziekenhuis Vrije Universiteit onderzocht werden in de tijd die naast wetenschappelijk onderzoek beschikbaar was voor diagnostiek.

In onze visie is het doel bij toepassing van PET niet ‘(nog) meer tumorlokalisaties’ aan te tonen dan mogelijk is met andere technieken, doch om klinische problemen op te lossen indien die andere methoden onvoldoende informatie leveren om tot een juiste behandeling te komen. Drie van de vier voorbeelden in het artikel laten ook zien dat de behandeling mede door PET bepaald werd en zijn derhalve niet ‘ongelukkig gekozen’. Zoals blijkt uit de strekking van ons artikel zijn wij het volstrekt eens met Price dat ‘it will take a number of good, long-term clinical studies to define its role either for reclassifying staging or for seeking occult malignancies’. Daarom verrichten wij bijvoorbeeld gerandomiseerd onderzoek in de regio van het Integraal Kankercentrum Amsterdam, en wij evalueren prospectief het effect dat alle oncologische PET-diagnostiek bij probleemgevallen heeft op klinisch denken en handelen.

Uiteindelijk zullen richtlijnen opgesteld moeten worden waarin beschreven wordt bij welke indicaties PET kan leiden tot gezondheidswinst tegen acceptabele kosten. Of de indicatie die collega Soepenberg aandraagt daar ook toe behoort, hangt af van het oordeel van de beroepsgroep over de betrouwbaarheid van PET en de kwaliteit van de ‘evidence’. De eventuele inzet van coïncidentiesystemen zal op diezelfde manier beoordeeld moeten worden. Overigens zal in de oncologische setting gezondheidswinst soms bestaan uit levensverlenging door betere therapiekeuze, maar vaak ook uit vermindering van iatrogene morbiditeit.

E.F.I. Comans