De waarde van positronemissietomografie bij de diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom

Klinische praktijk
J.M.T. Omloo
M. Westerterp
G.W. Sloof
O.S. Hoekstra
J.J.B. van Lanschot
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:365-70
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Fludeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) is een niet-invasieve beeldvormende techniek waarbij gebruik wordt gemaakt van het glucosemetabolisme om de metabole activiteit van een tumor te visualiseren.

- In aanvulling op hoogwaardige conventionele diagnostiek, bijvoorbeeld endoscopische ultrasonografie (EUS) en spiraalcomputertomografie (spiraal-CT), bij de stadiëring van patiënten met een oesofaguscarcinoom, kan FDG-PET een bijdrage leveren aan de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve resectie. Deze additionele bijdrage is echter slechts 4 voor de gehele groep patiënten met oesofaguscarcinoom en 7 bij de groep patiënten met stadium III-IV-tumoren, en is niet kosteneffectief.

- Om de infauste prognose voor patiënten met een oesofaguscarcinoom te verbeteren, wordt de toegevoegde waarde van neoadjuvante chemo- of radiotherapie onderzocht. FDG-PET lijkt in staat om de tumorrespons bij neoadjuvante therapie reeds vroeg in de behandeling nauwkeurig te voorspellen, zodat bij uitblijven van een gunstige reactie de belastende neoadjuvante behandeling vroegtijdig kan worden afgebroken en versneld tot operatie kan worden overgegaan.

- FDG-PET zou naast het reeds bekende histopathologische onderzoek van belang kunnen zijn voor het voorspellen van de langetermijnprognose.

Ned Tijdschr Geneeskd. 2008;152:365-70

artikel

Positronemissietomografie (PET) is een veelbelovende, niet-invasieve beeldvormende techniek die het mogelijk maakt uiteenlopende fysiologische of pathofysiologische processen in vivo te registreren en te kwantificeren. PET wordt toegepast in de neurologie (bij dementie en epilepsie), in de cardiologie (voor het bepalen van de myocardperfusie en -vitaliteit), maar vooral in de oncologie. Binnen het laatste toepassingsgebied wordt het toegenomen glucosemetabolisme van maligne cellen gemeten met behulp van het radioactieve glucoseanalogon fludeoxyglucose F18 (FDG),1-3 dat intraveneus wordt toegediend. FDG wordt, evenals glucose, door de cel opgenomen en intracellulair gefosforyleerd door hexokinase, maar kan vanwege de ‘deoxy’-modificatie niet verder worden gemetaboliseerd. Dientengevolge blijft FDG 6-fosfaat intracellulair ‘gevangen’. Dit fenomeen maakt het mogelijk om de glucoseopname in het weefsel te meten. Voor de interpretatie van de resultaten kunnen verschillende methoden gebruikt worden, te weten visueel kwalitatieve, semikwantitatieve en kwantitatieve.4-8

Een beperkt aantal klinische toepassingen van FDG-PET in de oncologie is internationaal al lange tijd geaccepteerd en behoort tot de dagelijkse praktijk. De techniek wordt gebruikt voor de differentiatie tussen goed- en kwaadaardige longafwijkingen, stadiëring (bij longkanker en lymfomen), herstadiëring (bij recidieve colorectale tumoren) en voor het meten van de respons op therapie (bij longkanker, lymfomen en kno-tumoren).3 9 In dit artikel willen wij nader ingaan op de waarde van FDG-PET bij de diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom.

het oesofaguscarcinoom

Het carcinoom van de oesofagus en de gastro-oesofageale overgang is een agressieve ziekte met een slechte prognose. Ruim de helft van de patiënten is bij klinische presentatie reeds incurabel, hetzij vanwege metastasering op afstand (M1), dan wel vanwege ingroei van de primaire tumor in omliggende organen (T4).10 Voor deze patiënten zijn niet-operatieve, palliatieve behandelingen mogelijk, zoals stentimplantatie en inwendige radiotherapie. Operatieve behandeling is op dit moment de beste optie, maar zelfs na een in opzet curatieve resectie is de vijfjaarsoverleving zelden hoger dan 40.11 12 Langs verschillende wegen wordt getracht deze teleurstellende behandelingsresultaten te verbeteren, zoals door vroege opsporing (surveillance van patiënten met een barrett-oesofagus), een betere preoperatieve selectie, verfijning van operatieve technieken en eventueel door toevoeging van neoadjuvante therapie.

Toepassingen van FDG-PET

Door een nauwkeurigere preoperatieve detectie van afstandsmetastasen met FDG-PET zou bij een aantal patiënten een zinloze en ingrijpende operatieve resectie kunnen worden voorkómen. Wanneer men besluit tot preoperatieve chemoradiatie, zou FDG-PET bovendien van waarde kunnen zijn voor het vaststellen of een tumor al dan niet gevoelig is voor de gekozen neoadjuvante behandeling. Tot slot is er een toenemende behoefte om de prognose van individuele patiënten betrouwbaar te voorspellen, teneinde op het individu toegesneden therapeutische adviezen te kunnen geven. Voor diverse tumoren is inmiddels aannemelijk gemaakt dat de mate van FDG-opname in de primaire tumor een onafhankelijke prognostische waarde heeft.13-15 Wij gaan nader in op deze drie aspecten (detectie van afstandsmetastasen, voorspellen van de tumorrespons en bepaling van de langetermijnprognose).

detectie van afstandsmetastasen

Voor een goede selectie van patiënten die in aanmerking komen voor een in opzet curatieve behandeling van het oesofaguscarcinoom is gedetailleerde en betrouwbare preoperatieve stadiëring van groot belang.

Endoscopische ultrasonografie (EUS) is de betrouwbaarste techniek voor het vaststellen van de mate van ingroei van de tumor in de diverse lagen van de slokdarmwand en eventueel in de omliggende organen (T-stadium; figuur 1). Ook is deze techniek belangrijk voor het detecteren van lymfkliermetastasen (N-stadium), zowel locoregionaal als op afstand bij de truncus coeliacus. Bovendien kan middels EUS een dunnenaaldaspiratie (‘fine needle aspiration’) bij de klieren worden uitgevoerd ten behoeve van cytologisch onderzoek.

Computertomografie (CT) van de thorax en het abdomen is de laatste jaren het onderzoek van keuze voor het opsporen van metastasen op afstand (M-stadium; figuur 2). Naast EUS en CT wordt vaak uitwendige echografie van de hals verricht, om eventuele metastasen naar de cervicale en met name de supraclaviculaire lymfklieren aan te tonen. Bij specifieke klachten verricht men ander beeldvormend onderzoek, zoals skeletscintigrafie bij botpijn. Bij 10-20 van de patiënten worden, ondanks deze uitgebreide preoperatieve stadiëring, tijdens of kort na de operatie toch nog afstandsmetastasen aangetroffen.16-18

FDG-PET zou van aanvullende waarde kunnen zijn voor het aantonen van die metastasen,1 19 20 aangezien de keuze van behandeling met name wordt bepaald door de aanwezigheid van afstandsmetastasen (figuur 3). Van Westreenen et al. hebben recentelijk de beschikbare literatuur betreffende de rol van PET bij de primaire stadiëring van het oesofaguscarcinoom systematisch in kaart gebracht.21 Toevoeging van FDG-PET aan de conventionele stadiëringsonderzoeken leidde bij 3-20 van de patiënten tot verandering van het beleid. De toegevoegde waarde van FDG-PET hangt uiteraard sterk af van de kwaliteit van de andere onderzoeken (waarbij de accuratesse van EUS voor een belangrijk deel wordt bepaald door de ervaring van de endoscopist, en die van CT door de beschikbare CT-apparatuur, waarbij de multidetector-spiraal-CT-scanner de hoogste kwaliteit levert).

In een prospectief onderzoek uitgevoerd in 3 Nederlandse academische ziekenhuizen werd de toegevoegde waarde van FDG-PET onderzocht na hoogwaardige conventionele stadiëring (inclusief EUS met dunnenaaldaspiratie en multidetector-spiraal-CT met coupes van 3 mm).22 Bij 8 van de 199 geïncludeerde patiënten (4; 95-BI: 1,3-6,7) werd een afstandsmetastase die niet gezien was middels conventionele stadiëring histopathologisch bevestigd. Als FDG-PET alleen zou zijn toegepast bij de 122 patiënten bij wie op grond van EUS een tumor in stadium III-IV was vastgesteld, zou de additionele waarde 6,6 zijn geweest (95-BI: 2,2-11). Tevens liet FDG-PET bij 7 patiënten (3,5; 95-BI: 2,1-4,8) een tweede primaire neoplasie zien (vooral colonpoliepen). Hiertegenover staat dat bij 23 van de 199 patiënten afgezien werd van een resectie; bij 14 patiënten (7) was er lokale irresectabiliteit, en bij 9 patiënten (4) waren er afstandsmetastasen die niet door middel van CT, EUS of FDG-PET waren gedetecteerd. Bij 7 van deze 9 patiënten betrof het lymfkliermetastasen op afstand. Mede doordat FDG-PET niet bijdroeg aan de detectie van deze afstandsmetastasen, wogen de kosten ervan niet op tegen de uitgespaarde kosten van onnodige chirurgische exploraties.

Samenvattend kan FDG-PET de selectie van patiënten die in aanmerking komen voor een potentieel curatieve oesofagusresectie verbeteren, maar het gaat dan vooral om patiënten met een tumor in stadium III-IV. De toegevoegde waarde van FDG-PET is beperkt en hangt mede af van de beschikbaarheid en de kwaliteit van de andere vormen van diagnostiek; bovendien is de methode niet kosteneffectief als zij volgt op een uitgebreide, hoogwaardige conventionele stadiëring door middel van EUS en spiraal-CT.22 Op grond van deze gegevens is FDG-PET in de nieuwe richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO toegevoegd als facultatief stadiëringsonderzoek, met name bij T3-tumoren, om eventuele afstandsmetastasen vast te stellen.10

voorspellen van de tumorrespons

Na een in opzet curatieve resectie van het oesofaguscarcinoom blijft een aanzienlijke kans aanwezig op het ontstaan van een locoregionaal recidief of metastasen op afstand. Ter verbetering van de langetermijnresultaten wordt veel onderzoek verricht naar de waarde van verschillende vormen van adjuvante of neoadjuvante behandeling.

Neoadjuvante therapie wordt toegepast ter verkleining van de primaire tumor en ter eradicatie van eventueel aanwezige lymfogene of subklinische hematogene metastasen, om zodoende de overleving te verbeteren. Slechts bij een deel van de patiënten leidt chemoradiotherapie tot een adequate tumorrespons;23-25 bij een groot aantal patiënten wordt in het resectiepreparaat nauwelijks reactie van de tumor waargenomen. De patiënten bij wie het laatste het geval is, ondervinden niettemin alle hinderlijke bijwerkingen van de preoperatieve chemoradiatie; bovendien leidt de preoperatieve chemoradiatie voor hen tot onnodig uitstel van de chirurgische behandeling. Daarom is het van groot belang een test te ontwikkelen waarmee de tumorrespons al vroeg tijdens de chemoradiotherapie kan worden voorspeld, zodat bij uitblijven van een gunstige reactie de behandeling vroegtijdig kan worden veranderd.

Metabole veranderingen in een tumor als reactie op neoadjuvante therapie gaan vaak vooraf aan morfologische veranderingen, zoals afname van grootte. Daardoor is FDG-PET in theorie geschikt om vroeg tijdens de neoadjuvante behandeling de tumorreactie te meten. Anderzijds zou de toepassing van FDG-PET tijdens radiotherapie onbetrouwbaar kunnen zijn door opname van FDG in reactief ontstekingsweefsel.

In een systematisch overzicht van Westerterp et al. zijn twee conventionele vormen van diagnostiek (CT en EUS) vergeleken met FDG-PET ter evaluatie van tumorrespons op chemoradiotherapie.26 Een ‘receiver operating characteristic’(ROC)-analyse (deze wordt uitgevoerd om het onderscheidend vermogen van diagnostische tests te vergelijken) liet een maximum zien in de gecombineerde sensitiviteit en specificiteit (Q-punt) voor CT, EUS en FDG-PET van respectievelijk 54 (95-BI: 31-77), 86 (95-BI: 80-93) en 85 (95-BI: 77-93) (figuur 4). De betrouwbaarheid van CT voor het voorspellen van tumorrespons was significant lager dan die van EUS (p = 0,0026) en FDG-PET (p = 0,0057). De betrouwbaarheid van EUS was vergelijkbaar met die van FDG-PET. Hieruit werd geconcludeerd dat CT niet geschikt is voor het evalueren van tumorrespons op neoadjuvante therapie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom.

Het lijkt erop dat EUS en FDG-PET beide even geschikt zijn voor het differentiëren tussen patiënten die wel en patiënten die niet reageren op neoadjuvante therapie. FDG-PET heeft daarbij als voordeel dat het minder invasief is; voor EUS geldt dat deze niet volledig kan worden uitgevoerd in geval van ernstige stenosering of chemoradiatie-effecten.

In de meeste van deze onderzoeken is FDG-PET na voltooiing van de neoadjuvante therapie toegepast. Zoals eerder betoogd, is er in de klinische praktijk echter meer behoefte aan een methode die reeds vroeg tijdens de toepassing van neoadjuvante therapie de tumorrespons voorspelt.

Er zijn slechts enkele onderzoeken beschikbaar met kleine patiëntenaantallen waarin vroeg tijdens de neoadjuvante therapie de tumorreactie is gemeten met FDG-PET. In een Duits onderzoek werd met behulp van FDG-PET gekeken naar de tumorrespons op neoadjuvante therapie bij patiënten met een oesofaguscarcinoom; hiertoe vergeleek men de reductie in metabole activiteit tijdens en na de neoadjuvante behandeling met de histopathologische reactie in het resectiepreparaat.27 In totaal werden 38 patiënten geïncludeerd die allen gedurende 4 weken chemoradiotherapie ondergingen. FDG-PET werd uitgevoerd vóór aanvang van de therapie, en op het tijdstip van 2 en 4 weken daarna. Na de neoadjuvante therapie ondergingen 33 van de 38 patiënten een oesofagusresectie. Er werd een significante correlatie gevonden tussen de veranderingen in metabole activiteit van de tumor na 2 weken chemoradiatie en de histopathologische reactie in het resectiepreparaat.

FDG-PET lijkt al met al een veelbelovende techniek voor het evalueren van (vroege) tumorrespons op neoadjuvante therapie. Voordat de methode in de kliniek kan worden geïmplementeerd, dienen de gegevens uit de genoemde onderzoeken echter nog gevalideerd te worden en de afkappunten nader te worden gepreciseerd. In april 2005 is in 8 Nederlandse ziekenhuizen een onderzoek gestart om de vraag te beantwoorden of FDG-PET daadwerkelijk geschikt is voor het voornoemde doel (NEOPEC, ISRCTN45750457).

bepaling van de langetermijnprognose

Een nauwkeurige stadiëring is voor patiënten met een oesofaguscarcinoom van groot belang, omdat op basis daarvan de optimale behandelingsstrategie kan worden bepaald. Daarnaast hechten patiënten er in het algemeen aan zo betrouwbaar mogelijk geïnformeerd te worden over hun kans op langetermijnoverleving. Stadiëring door middel van conventionele technieken zoals CT en EUS is minder betrouwbaar dan de chirurgisch-pathologische stadiëring aan de hand van het resectiepreparaat. Echter, ook de huidige TNM-classificatie28 voor het oesofaguscarcinoom is alleen gebaseerd op anatomische kenmerken en niet op biologische factoren.

Het wordt steeds duidelijker dat biologische factoren eveneens van invloed zijn op de prognose.29-32 Recente publicaties suggereren dat FDG-PET een bijdrage zou kunnen leveren aan een betrouwbaardere voorspelling van de prognose, voordat enige behandeling is ingesteld.13-15 33-36 Een van de onderliggende gedachten hierbij is dat de hoeveelheid FDG-activiteit in de tumor verband houdt met de tumorcelproliferatie en daardoor met de prognose.

In een onderzoek uit de Verenigde Staten zijn retrospectief de casussen geëvalueerd van 50 patiënten die allen een in opzet curatieve oesofagusresectie hadden ondergaan in verband met een adenocarcinoom.34 Van de patiënten met een hoge FDG-opname was na 3 jaar nog slechts 57 in leven, terwijl van de patiënten met een lage FDG-opname na 3 jaar nog 97 leefde.

In een ander onderzoek uit de Verenigde Staten is een retrospectieve analyse uitgevoerd bij 89 patiënten.33 Patiënten met een T1N0-tumor ondergingen alleen een oesofagusresectie en patiënten met een tumor in een verder gevorderd stadium kregen tevens neoadjuvante therapie. Bij multivariate analyse was een hoge FDG-opname gecorreleerd met een lagere differentiatiegraad van de tumor, met een verder gevorderd tumorstadium en met een slechtere overleving. Onder de patiënten met een hoge FDG-opname was de vierjaarsoverleving slechts 31, tegenover 89 onder de patiënten met een lage FDG-opname. Beide onderzoeken suggereren dat de PET-scan prognostische potentie heeft. Echter, ook hier is duidelijk dat klinische implementatie pas in beeld komt na grondige validering en het formuleren van afkapwaarden.

nieuwe ontwikkelingen

Inmiddels wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van de gecombineerde PET-CT-scan.37 Hierop wordt de anatomische informatie die is verkregen met CT en de metabole informatie die is verkregen met PET gecombineerd weergegeven. Door het combineren van deze twee vormen van diagnostiek zal het aantal fout-positieve uitslagen van FDG-PET waarschijnlijk dalen, omdat zo aspecifieke stapeling van FDG beter geïdentificeerd kan worden. Tevens worden verschillende andere tracers dan FDG voor oncologische PET-scans onderzocht; idealiter zou een nieuwe tracer tot vermindering van het aantal fout-positieve uitslagen moeten leiden, zonder verlies van sensitiviteit.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Czernin J, Phelps ME. Positron emission tomography scanning: current and future applications. Annu Rev Med. 2002;53:89-112.

  2. Gambhir SS, Czernin J, Schwimmer J, Silverman DH, Coleman RE, Phelps ME. A tabulated summary of the FDG PET literature. J Nucl Med. 2001;42(5 Suppl):1S-93S.

  3. Rohren EM, Turkington TG, Coleman RE. Clinical applications of PET in oncology. Radiology. 2004;231:305-32.

  4. Boellaard R, Krak NC, Hoekstra OS, Lammertsma AA. Effects of noise, image resolution, and ROI definition on the accuracy of standard uptake values: a simulation study. J Nucl Med. 2004;45:1519-27.

  5. Hoekstra CJ, Paglianiti I, Hoekstra OS, Smit EF, Postmus PE, Teule GJ, et al. Monitoring response to therapy in cancer using 18F-2-fluoro-2-deoxy-D-glucose and positron emission tomography: an overview of different analytical methods. Eur J Nucl Med. 2000;27:731-43.

  6. Krak NC, Boellaard R, Hoekstra OS, Twisk JW, Hoekstra CJ, Lammertsma AA. Effects of ROI definition and reconstruction method on quantitative outcome and applicability in a response monitoring trial. Eur J Nucl Med Mol Imaging. 2005;32:294-301.

  7. Kroep JR, Groeningen CJ van, Cuesta MA, Craanen ME, Hoekstra OS, Comans EF, et al. Positron emission tomography using 2-deoxy-2-18F-fluoro-D-glucose for response monitoring in locally advanced gastroesophageal cancer; a comparison of different analytical methods. Mol Imaging Biol. 2003;5:337-46.

  8. Thie JA. Understanding the standardized uptake value, its methods, and implications for usage. J Nucl Med. 2004;45:1431-4.

  9. Juweid ME, Cheson BD. Positron-emission tomography and assessment of cancer therapy. N Engl J Med. 2006;354:496-507.

  10. Siersema PD, Rosenbrand CJ, Bergman JJ, Gaast A van der, Goedhart C, Richel DJ, et al. Richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:1877-82.

  11. Hulscher JB, Tijssen JG, Obertop H, Lanschot JJ van. Transthoracic versus transhiatal resection for carcinoma of the esophagus: a meta-analysis. Ann Thorac Surg. 2001;72:306-13.

  12. Siersema PD, Lanschot JJ van, Fockens P, Tilanus HW. Gastro-intestinale chirurgie en gastro-enterologie. III. Diagnostiek en behandeling van het oesofaguscarcinoom. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:1947-52.

  13. Allal AS, Slosman DO, Kebdani T, Allaoua M, Lehmann W, Dulguerov P. Prediction of outcome in head-and-neck cancer patients using the standardized uptake value of 2-18Ffluoro-2-deoxy-D-glucose. Int J Radiat Oncol Biol Phys. 2004;59:1295-300.

  14. Downey RJ, Akhurst T, Gonen M, Vincent A, Bains MS, Larson S, et al. Preoperative F-18 fluorodeoxyglucose-positron emission tomography maximal standardized uptake value predicts survival after lung cancer resection. J Clin Oncol. 2004;22:3255-60.

  15. Oyama N, Akino H, Suzuki Y, Kanamaru H, Miwa Y, Tsuka H, et al. Prognostic value of 2-deoxy-2-F-18fluoro-D-glucose positron emission tomography imaging for patients with prostate cancer. Mol Imaging Biol. 2002;4:99-104.

  16. Ellis jr FH, Heatley GJ, Krasna MJ, Williamson WA, Balogh K. Esophagogastrectomy for carcinoma of the esophagus and cardia: a comparison of findings and results after standard resection in three consecutive eight-year intervals with improved staging criteria. J Thorac Cardiovasc Surg. 1997;113:836-46.

  17. Sariego J, Mosher S, Byrd M, Matsumoto T, Kerstein M. Prediction of outcome in ‘resectable’ esophageal carcinoma. J Surg Oncol. 1993;54:223-5.

  18. Westreenen HL van, Heeren PA, Dullemen HM van, Jagt EJ van der, Jager PL, Groen H, et al. Positron emission tomography with F-18-fluorodeoxyglucose in a combined staging strategy of esophageal cancer prevents unnecessary surgical explorations. J Gastrointest Surg. 2005;9:54-61.

  19. Flamen P, Lerut A, Cutsem E van, Wever W de, Peeters M, Stroobants S, et al. Utility of positron emission tomography for the staging of patients with potentially operable esophageal carcinoma. J Clin Oncol. 2000;18:3202-10.

  20. Westerterp M, Westreenen HL van, Sloof GW, Plukker JT, Lanschot JJ van. Role of positron emission tomography in the (re-)staging of oesophageal cancer. Scand J Gastroenterol Suppl. 2006;(243):116-22.

  21. Westreenen HL van, Westerterp M, Bossuyt PM, Pruim J, Sloof GW, Lanschot JJ van, et al. Systematic review of the staging performance of 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography in esophageal cancer. J Clin Oncol. 2004;22:3805-12.

  22. Westreenen HL van, Westerterp M, Sloof GW, Groen H, Bossuyt PM, Jager PL, et al. Limited additional value of positron emission tomography in staging oesophageal cancer. Br J Surg. 2007;94:1515-20.

  23. Cunningham D, Allum WH, Stenning SP, Thompson JN, Velde CJ van de, Nicolson M, et al. Perioperative chemotherapy versus surgery alone for resectable gastroesophageal cancer. N Engl J Med. 2006;355:11-20.

  24. Medical Research Council Oesophageal Cancer Working Group. Surgical resection with or without preoperative chemotherapy in oesophageal cancer: a randomised controlled trial. Lancet. 2002;359:1727-33.

  25. Meerten E van, Muller K, Tilanus HW, Siersema PD, Eijkenboom WM, Dekken H van, et al. Neoadjuvant concurrent chemoradiation with weekly paclitaxel and carboplatin for patients with oesophageal cancer: a phase II study. Br J Cancer. 2006;94:1389-94.

  26. Westerterp M, Westreenen HL van, Reitsma JB, Hoekstra OS, Stoker J, Fockens P, et al. Esophageal cancer: CT, endoscopic US, and FDG PET for assessment of response to neoadjuvant therapy – systematic review. Radiology. 2005;236:841-51.

  27. Wieder HA, Brücher BL, Zimmermann F, Becker K, Lordick F, Beer A, et al. Time course of tumor metabolic activity during chemoradiotherapy of esophageal squamous cell carcinoma and response to treatment. J Clin Oncol. 2004;22:900-8.

  28. Sobin LHWC. TNM classifications of malignant tumours. 6th ed. New York: Wiley; 2003.

  29. Buskens CJ, Rees BP van, Sivula A, Reitsma JB, Haglund C, Bosma PJ, et al. Prognostic significance of elevated cyclooxygenase 2 expression in patients with adenocarcinoma of the esophagus. Gastroenterology. 2002;122:1800-7.

  30. Koppert LB, Wijnhoven BP, Dekken H van, Tilanus HW, Dinjens WN. The molecular biology of esophageal adenocarcinoma. J Surg Oncol. 2005;92:169-90.

  31. Lagarde SM, Kate FJ ten, Reitsma JB, Busch OR, Lanschot JJ van. Prognostic factors in adenocarcinoma of the esophagus or gastroesophageal junction. J Clin Oncol. 2006;24:4347-55.

  32. Lagarde SM, Kate FJ ten, Richel DJ, Offerhaus GJ, Lanschot JJ van. Molecular prognostic factors in adenocarcinoma of the esophagus and gastroesophageal junction. Ann Surg Oncol. 2007;14:977-91.

  33. Cerfolio RJ, Bryant AS. Maximum standardized uptake values on positron emission tomography of esophageal cancer predicts stage, tumor biology, and survival. Ann Thorac Surg. 2006;82:391-4.

  34. Rizk N, Downey RJ, Akhurst T, Gonen M, Bains MS, Larson S, et al. Preoperative 18F-fluorodeoxyglucose positron emission tomography standardized uptake values predict survival after esophageal adenocarcinoma resection. Ann Thorac Surg. 2006;81:1076-81.

  35. Schwarzbach MH, Hinz U, Dimitrakopoulou-Strauss A, Willeke F, Cardona S, Mechtersheimer G, et al. Prognostic significance of preoperative 18-F fluorodeoxyglucose (FDG) positron emission tomography (PET) imaging in patients with resectable soft tissue sarcomas. Ann Surg. 2005;241:286-94.

  36. Westreenen HL van, Plukker JT, Cobben DC, Verhoogt CJ, Groen H, Jager PL. Prognostic value of the standardized uptake value in esophageal cancer. AJR Am J Roentgenol. 2005;185:436-40.

  37. Geerts MC, Quarles van Ufford HM, Kramer MH, Waes PF van, Klerk JM de. De waarde van gefuseerde PET-CT-beelden bij 2 lymfoompatiënten met skeletlokalisaties. Ned Tijdschr Geneeskd. 2006;150:204-9.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, G4-141, Meibergdreef 9, 1105 AZ Amsterdam.

Afd. Nucleaire Geneeskunde: hr.dr.G.W.Sloof, nucleair geneeskundige.

VU Medisch Centrum, afd. Nucleaire Geneeskunde en PET Research, Amsterdam.

Hr.prof.dr.O.S.Hoekstra, nucleair geneeskundige.

Contact Afd. Chirurgie: mw.J.M.T.Omloo, arts-onderzoeker; mw.dr.M.Westerterp, arts in opleiding tot chirurg; hr.prof.dr.J.J.B.van Lanschot, chirurg (j.m.omloo@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

H.
Balink

Leeuwarden, maart 2008,

Met interesse hebben wij het artikel van Omloo et al. gelezen (2008:365-70). Hierin wordt gesteld dat (naast de toegevoegde waarde van fluodeoxyglucose-positronemissietomografie (FDG-PET) voor het voorspellen van de tumorrespons bij neoadjuvante therapie, en het mogelijke belang van deze techniek bij het voorspellen van de langetermijnprognose) de additionele bijdrage van FDG-PET aan de conventionele diagnostiek (endoscopische ultrasonografie en spiraalcomputertomografie) slechts 4% bedraagt voor de gehele groep patiënten met oesofaguscarcinoom en 7% bij de groep patiënten met tumoren in stadium III-IV, en dat deze niet kosteneffectief is. Gezien deze getallen is, zoals Omloo et al. stellen, FDG-PET in de nieuwe richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’ van het Kwaliteitsinstituut voor de Gezondheidszorg CBO (CBO) toegevoegd als facultatief stadiëringsonderzoek, met name voor T3-T4-tumoren, om eventuele afstandsmetastasen vast te stellen. Graag willen wij hierbij de volgende kanttekeningen plaatsen.

Zoals de auteurs zelf al stellen, wordt in toenemende mate gebruikgemaakt van gecombineerde PET-CT-technologie. Voor de CT geldt dat zowel de temporele resolutie als de spatiële resolutie beduidend verbeterd is; de spatiële resolutie van de PET-camera kan nu 4 mm bedragen.

PET-CT is met name belangrijk om fysiologische opname van het radiofarmacon te kunnen onderscheiden van pathologische stapeling. Omdat de patiënt in dezelfde houding blijft liggen tussen het CT- en het PET-onderzoek in, is er ook minder kans op misinterpretatie. CT met intraveneus contrast kan de zekerheid ten aanzien van de anatomische lokalisatie van de middels PET gevonden afwijkingen in circa 25% van de gevallen verbeteren.1 2 Uit een directe vergelijking tussen afzonderlijk beoordeelde PET- en CT-scans en gecombineerde PET-CT, bleek dat bij PET-CT de sensitiviteit voor de beoordeling van eventuele metastasering van locoregionale lymfklieren toeneemt van 82% naar 94%, en de specificiteit van 87% naar 92%.3 Niet onbelangrijk is te vermelden dat met PET-CT-onderzoek in een studie met 299 patiënten afstandsmetastasen van oesofaguscarcinoom werden gevonden op ongebruikelijke en onverwachte lokalisaties, bijvoorbeeld intramusculair, subcutaan, in bijnieren, in hersenen en in de schildklier.4 Op grond van gevonden metastasen op afstand bleek dat met PET-CT 12% van de patiënten, nadat zij al CT- en endo-echo-onderzoek hadden ondergaan, toch als inoperabel werd geclassificeerd.5

Gezien de reeds gepubliceerde resultaten van gecombineerde PET-CT bij patiënten met oesofaguscarcinoom en de snelle introductie van het gecombineerde PET-CT-onderzoek in Nederland zou een aanpassing van de CBO-richtlijn, die uit 2005 dateert, op korte termijn wel eens wenselijk kunnen zijn.

H. Balink
F.A.Y. Gemmel
W.D. van Schelven
Literatuur
  1. Beyer T, Antoch G, Müller S, Egelhof T, Freudenberg LS, Debatin J, et al. Acquisition protocol considerations for combined PET/CT imaging. J Nucl Med. 2004;45(Suppl 1):25S-35S.

  2. Koshy M, Esiashvilli N, Landry JC, Thomas jr CR, Matthews RH. Multiple management modalities in esophageal cancer: epidemiology, presentation and progression, work-up, and surgical approaches. Oncologist. 2004;9:137-46.

  3. Yuan S, Yu Y, Chao KS, Fu Z, Yin Y, Liu T, et al. Additional value of PET/CT over PET in assessment of locoregional lymph nodes in thoracic esophageal squamous cell cancer. J Nucl Med. 2006;47:1255-9.

  4. Bruzzi JF, Truong MT, Macapinlac H, Munden RF, Erasmus JJ. Integrated CT-PET imaging of esophageal cancer: unexpected and unusual distribution of distant organ metastases. Curr Probl Diagn Radiol. 2007;36:21-9.

  5. Berrisford RG, Wong WL, Day D, Toy E, Napier M, Mitchell K, et al. The decision to operate: role of integrated computed tomography positron emission tomography in staging oesophageal and oesophagogastric junction cancer by the multidisciplinary team. Eur J Cardiothorac Surg. [ter perse].

J.M.T.
Omloo

Amsterdam, april 2008,

Wij danken collegae Balink, Gemmel en Van Schelven voor hun aanvulling en positieve reactie op ons artikel. Wij delen hun mening dat verwacht mag worden dat gecombineerd PET-CT-onderzoek de nauwkeurigheid van het stadiëringsonderzoek ook bij het oesofaguscarcinoom zal verbeteren, en dat dientengevolge de CBO-richtlijn van 2005 wellicht aangescherpt wordt bij de eerstvolgende herziening. Anderzijds willen wij opmerken dat methodologisch goed uitgevoerd onderzoek aangaande dit onderwerp schaars is.

Het onderzoek van Yuan et al. is waardevol. Het gaat daarin echter slechts om de stadiëring van locoregionale lymfkliermetastasen, hetgeen weliswaar prognostische betekenis, maar geen therapeutische consequenties heeft (zie ook de boven vermelde richtlijn). Wat collegae Balink, Gemmel en Van Schelven schrijven over het ontdekken van bijzondere afstandsmetastasen en/of tweede primaire tumoren is ook onze ervaring. Hiervoor verwijzen wij naar figuur 3 in ons artikel (afstandsmetastase in musculus subscapularis) en naar het artikel van Van Westreenen et al. over tweede primaire tumoren.1

Sinds het verschijnen van de CBO-richtlijn ‘Diagnostiek en behandeling oesofaguscarcinoom’ zijn er diverse interessante publicaties verschenen over de diagnostiek bij deze aandoening, en binnenkort zullen ook de uitkomsten van de landelijke NEOPEC-studie (een doelmatigheidsonderzoek naar de PET- en CT-monitoring van de respons op chemoradiatie bij oesofaguscarcinoom) bekend worden. Bij de herziening van de richtlijn zullen deze nieuwe gegevens uiteraard meegenomen en gewogen moeten worden.

J.M.T. Omloo
M. Westerterp
G.W. Sloof
O.S. Hoekstra
J.J.B. van Lanschot
Literatuur
  1. Westreenen HL van, Westerterp M, Jager PL, Dullemen HM van, Sloof GW, Comans EF, et al. Synchronous primary neoplasms detected on 18F-FDG PET in staging of patients with esophageal cancer. J Nucl Med. 2005;46:1321-5.