De eerste ervaringen met laparoscopische cholecystectomie

Onderzoek
W.F.M. van Erp
C.M.A. Bruyninckx
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1991;135:272-6
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Laparoscopische cholecystectomie werd bij 45 patiënten uitgevoerd wegens symptomatische galsteenziekte. De leeftijd varieerde van 23 tot 79 jaar. Bij 4 patiënten werd de ingreep afgebroken en werd overgegaan tot laparotomie en cholecystectomie: 1 x wegens een defect aan een instrument, 1 x wegens bloeding uit een vergroeide omentumslip en 2 x omdat de anatomische structuur rond de ductus cysticus door aanwezigheid van infiltraat niet overzichtelijk was.

Laparoscopische cholecystectomie à chaud werd 4 x uitgevoerd en laparoscopische cholecystectomie à froid 3 x. Er waren 3 x postoperatieve complicaties (conservatief behandeld): 1 x bloeding en 2 x gallekkage (duur 5 en 10 dagen). De opnameduur na de operatie varieerde van 3 tot 11 dagen met een gemiddelde duur van 4,2 dagen. De periode dat patiënten na ontslag uit het ziekenhuis arbeidsongeschiktheid waren, liep uiteen van 1 tot 3 weken.

Wanneer laparoscopische cholecystectomie om welke reden dan ook niet kan worden voltooid, blijkt aansluitende galblaasverwijdering via laparotomie goed mogelijk.

Laparoscopische cholecystectomie is een nieuwe, veilige, weinig invasieve wijze van galblaasverwijdering. Voor de patiënt is deze wijze van cholecystectomie wegens geringe morbiditeit, korte opnameduur en korte periode van arbeidsongeschiktheid na ontslag uit het ziekenhuis veel aantrekkelijker dan een cholecystectomie via laparotomie. Om genoemde redenen zal deze vorm van behandeling in het algemeen leiden tot aanzienlijke kostenbesparing.

Inleiding

De gebruikelijke behandeling bij patiënten met een symptomatische galsteenziekte is cholecystectomie. De operatie heeft een geringe sterfte, vooral bij patiënten jonger dan 65 jaar (1 Ook de morbiditeit van de ingreep is alleszins acceptabel, maar moet echter niet onderschat worden, zodat een vermindering hiervan het nastreven waard is. Een belangrijke, zo niet de belangrijkste, oorzaak voor deze morbiditeit is de buikwond die toegang heeft verschaft tot de galblaas. Verwacht mag worden dat verkleining van deze wond de morbiditeit van de ingreep aanzienlijk kan verlagen.

Extirpatie van de galblaas via een minimale incisie blijkt goed mogelijk te zijn door gebruik te maken van een laparoscoop en van speciale instrumenten.2-6 In dit artikel worden de eerste ervaringen met deze methode in twee algemene ziekenhuizen beschreven.

Patienten en methoden

Voor laparoscopische cholecystectomie kwamen patiënten in aanmerking met echografisch of cholecystografisch aangetoonde stenen in de galblaas, zonder verschijnselen van cholangitis, pancreatitis of een (voorbijgaande) stuwingsicterus. In het St. Josephziekenhuis werd acute cholecystitis als een contra-indicatie gehanteerd; in het Diaconessenhuis werd vóór de operatie stollingsonderzoek verricht. Een verhoogde bloedingsneiging gold als contra-indicatie. In de periode van 15 februari tot 1 oktober 1990 kwamen 86 patiënten voor laparoscopische cholecystectomie in aanmerking. Doordat aanvankelijk niet altijd over het vereiste instrumentarium kon worden beschikt, werden 41 patiënten toch op de ‘klassieke’ wijze geopereerd; 45 patiënten ondergingen laparoscopische cholecystectomie.

De operatie kan worden onderverdeeld in drie fasen:

– Eerst werd het pneumoperitoneum met CO2-gas aangelegd, gevolgd door het inbrengen van de laparoscoop via een kleine incisie onder de navel, waarna inspectie van de intraperitoneale organen plaatsvond.

– Vervolgens werden 2 tot 3 (afhankelijk van het verloop van de ingreep) troicarts ingebracht, waardoor het instrumentarium (figuur 1 en 2) naar binnen werd gevoerd: de zogenaamde werkkanalen. Onder laparoscopische controle via een tv-scherm werden de ductus cysticus en de A. cystica afgeklemd en gekliefd en werd de galblaas diathermisch uit het leverbed vrijgeprepareerd. De concrementen werden verpulverd met een klem, daarna werden het gruis en de gal afgezogen (figuur 3).

– De galblaas werd door een troicart-opening links boven in de buik of door de navel verwijderd, afhankelijk van de voorkeur van de operateur. De wondjes werden gesloten met steristrips of enkele huidhechtingen.

In alle gevallen werd een dunne drain in de subhepatische ruimte achtergelaten en uitgeleid door een van de werkkanalen. Deze drain werd de volgende dag verwijderd, tenzij meer dan 50 ml24 uur vloeistof vrijkwam. De maagsonde die tijdens de operatie werd ingebracht, werd na enkele uren verwijderd. De patiënten werden de volgende dag aangemoedigd zoveel mogelijk op te zijn. Zij kregen die dag een vloeibaar dieet en de dag daarna een licht, vet-arm dieet. Op de derde dag na de operatie werd bekeken of de patiënt uit het ziekenhuis ontslagen kon worden.

Resultaten

Bij 45 patiënten werd begonnen met laparoscopische cholecystectomie. Het betrof 12 mannen en 33 vrouwen. De gemiddelde leeftijd was 51,9 (23-79) jaar. Bij 38 patiënten betrof het een ongecompliceerd galsteenziekte, bij 4 patiënten een acute cholecystitis en bij 3 patiënten een cholecystectomie à froid (4 tot 6 weken na acute cholecystitis).

Er waren 3 patiënten die eerder laparotomie ondergingen: eenmaal wegens maagresectie en tweemaal wegens abdominale uterusextirpatie. Bij één patiënte was voorafgaand aan de laparoscopische cholecystectomie met succes een endoscopische papillotomie wegens symptomatische choledocholithiasis verricht. Bij 4 patiënten werd de laparoscopische ingreep beëindigd en werd overgegaan tot een klassieke cholecystectomie: 1 x werkte de cliptang niet, 1 x ontstond hinderlijk bloedverlies uit een vergroeide omentumslip (patiënte met abdominale uterusextirpatie) en 2 x konden de ductus cysticus en A. cystica in het infiltraat niet betrouwbaar gelokaliseerd worden (patiënten met een acute cholecystitis).

Bij 8 patiënten ontstond tijdens het vrijprepareren van de galblaas uit het galblaasbed een perforatie van de galblaas. In deze gevallen werd de gal afgezogen, de galblaas verwijderd en de subhepatische ruimte met een fysiologische zoutoplossing gespoeld. In geen van deze gevallen werd het postoperatieve beloop gecompliceerd. Bij één patiënt werd per ongeluk de A. cystica doorgeknipt zonder voorafgaande plaatsing van een clip; de arterie kon echter gemakkelijk gecoaguleerd worden. Ook in dit geval was het postoperatieve beloop ongestoord: het Hb-gehalte was gedaald van 8,7 (preoperatief) tot 8,3 mmoll (eerste dag postoperatief). Eén patiënte verloor 24 uur na de operatie plotseling 500 ml bloed via de drain. Enkele uren later stopte dit bloedverlies spontaan. De drain werd 48 uur later verwijderd en de patiënte kreeg wegens anemie (Hb-gehalte 5,1 mmoll) 2 eenheden erytrocytensuspensie toegediend. Deze patiënte werd de 5e dag na de operatie in goede lichamelijke toestand uit het ziekenhuis ontslagen. Bij poliklinische controle 6 weken later werden geen bijzonderheden geconstateerd.

Postoperatieve gallekkage via de drain werd bij 2 patiënten waargenomen. Bij één patiënte, bij wie dagelijks 50 ml gal uit de drain vloeide, stopte de lekkage na 5 dagen spontaan en werd de drain de 6e dag na de operatie verwijderd. De tweede patiënte klaagde de dag na de operatie over pijn in de rechter schouder. Er werd aanvankelijk afgewacht. De volgende dag waren de verschijnselen van peritoneale prikkeling echter eerder toe- dan afgenomen. Onder narcose werd opnieuw laparoscopie verricht. Hierbij werd intraperitoneaal geen actieve gallekkage waargenomen. De dunne drain werd laparoscopisch vervangen door een dikkere. Uit deze drain vloeiden na de ingreep ruime hoeveelheden gal (tot 400 ml24 uur). De galproduktie nam geleidelijk af en de drain werd op de 10e dag na de operatie verwijderd. De patiënte werd in goede toestand een dag later uit het ziekenhuis ontslagen. Bij 3 patiënten moest de dag na de operatie de maagsonde opnieuw geplaatst worden wegens verschijnselen van een paralytische ileus; bij 2 van hen kon de sonde 2 dagen later weer verwijderd worden, bij 1 patiënt 3 dagen later.

Na laparoscopische cholecystectomie werd bij geen van de patiënten een van de volgende, na klassieke cholecystectomie wel waargenomen complicaties gezien: wondinfectie, atelectase, pneumonie, trombose aan een been. De eerste dag na de operatie was de lichaamstemperatuur verhoogd tot rectaal 38°C bij 22 patiënten. De tweede dag na de operatie was deze bij alle patiënten weer normaal.

Het pneumoperitoneum veroorzaakte buikpijn, vooral van de gerekte buikwand. Deze pijn verdween doorgaans na één dag en was voldoende te bestrijden met bijvoorbeeld paracetamol.

De operatieduur, gerekend vanaf de introductie van de Veress-naald om het pneumoperitoneum aan te brengen tot de verwijdering van de instrumenten, was gemiddeld 82 min (35 min tot 3 uur). Vooral in de beginperiode duurde de ingreep anderhalf uur of langer, in een latere fase meestal korter dan een uur.

De postoperatieve opnameduur van de patiënten bij wie een geslaagde laparoscopische cholecystectomie was verricht, was gemiddeld 4,2 (2-11) dagen. Op de 3e dag na de operatie konden 20 patiënten het ziekenhuis verlaten.

Bij poliklinische controle bleek dat 16 patiënten 1 week na de operatie in het geheel geen klachten hadden; 6 patiënten meldden dat zij tot 3 weken na de operatie sneller vermoeid waren dan normaal. De periode dat patiënten na ontslag uit het ziekenhuis arbeidsongeschikt waren, liep uiteen van 1 tot 3 weken.

Beschouwing

Tot op heden zijn, voor zover ons bekend, in de literatuur 295 patiënten beschreven bij wie een laparoscopische cholecystectomie is verricht.356 Bij 2 van deze patiënten werd wegens complicaties een laparotomie verricht.6 Bij 3 patiënten werd de laparoscopische ingreep afgebroken wegens pericholecystitis en werd aansluitend laparotomie verricht. Bij 2 patiënten bleek laparotomie na aanvankelijk geslaagde laparoscopische cholecystectomie noodzakelijk wegens een bloeding uit de A. cystica en wegens een gallekkage.6

De kans dat men een laparoscopische ingreep moet afbreken, hangt voor een groot deel af van de gehanteerde indicaties en van de ervaring die men met de methode heeft opgedaan. Bij 4 van de 45 patiënten in onze groep was afbreken noodzakelijk. Geen van deze patiënten ondervond aanwijsbaar nadeel van de poging tot laparoscopische cholecystectomie. Eenmaal betrof het een defecte cliptang, tweemaal cholecystitis acuta en éénmaal uitgebreide vergroeiingen ter hoogte van de navel na abdominale uterusextirpatie. Patiënten met dergelijke aandoeningen kunnen laparoscopisch behandeld worden indien tevoren duidelijk wordt gemaakt dat het nodig kan zijn op een klassieke cholecystectomie over te gaan.

Het welbevinden van patiënten na operaties is moeilijk te kwantificeren. De bij de verzorging van deze patiënten betrokken artsen en verpleegkundigen waren verrast over de snelheid waarmee zij herstelden. Slechts 8 patiënten hadden na de eerste postoperatieve dag nog behoefte aan pijnstillende medicatie.

Vrijwel alle patiënten voelden zich de tweede dag na de operatie redelijk fit, toonden een gezonde eetlust en konden zich, niet gehinderd door wondpijn, goed bewegen. Daarom konden 20 patiënten reeds op de 3e dag na de operatie uit het ziekenhuis worden ontslagen, 9 patiënten op de 4e dag en vrijwel alle patiënten binnen 1 week. Vrijwel alle patiënten hadden 2 weken na de ingreep hun normale activiteiten zonder problemen hervat. Opvallend was dat de na laparotomie slechts zelden werd geklaagd over moeheid, ook niet door patiënten bij wie de narcose meer dan 2 uur had geduurd; deze klachten zijn na cholecystectomie wel gebruikelijk.

In beide klinieken werd peroperatieve cholangiografie slechts op indicatie verricht. Preoperatief waren die bij onze patiënten niet aanwezig. Er zijn echter ook peroperatieve indicaties: een opvallend wijde ductus choledochus (diameter > 1 cm) en een wijde ductus cysticus in combinatie met kleine stenen. In onze groep kwamen geen patiënten voor met een wijde choledochus, wel enkelen met een relatief wijde ductus cysticus en kleine stenen. Alhoewel het technisch goed mogelijk is laparoscopisch een cholangiografie te verrichten, werd hiervan afgezien. Enerzijds om de operatietijd binnen de perken te houden, anderzijds omdat de kans op choledocholithiasis in dergelijke geselecteerde gevallen klein is en de (waarschijnlijk kleine) choledochussteen spontaan kan passeren. Bovendien kan later, in geval van symptomatische choledocholithiasis, alsnog endoscopische papillotomie verricht worden.

Het is te verwachten dat het instrumentarium nog zal worden verbeterd, zodat door een werkkanaal een flexibele cholangioscoop via de ductus cysticus zal kunnen worden gebruikt om laparoscopisch choledochusstenen te verwijderen zonder de sfincter van Oddi te beschadigen. In dat geval is peroperatieve cholangiografie zeker zinvol.

Een wonddrain werd achtergelaten om eventueel resterende spoelvloeistof af te laten vloeien en ter controle van bloed- of gallekkage. In deze groep patiënten werd door het achterlaten van een drain bij de 3 patiënten met bloeding en gallekkage een laparotomie voorkomen. De drain werd door de patiënten nauwelijks als hinderlijk ervaren.

Op grond van de literatuur en van onze eerste ervaringen met de laparoscopische cholecystectomie menen wij te mogen concluderen dat het in geselecteerde gevallen een veilige en voor de patiënt weinig belastende manier van verwijdering van de galblaas is, die kostenbesparend kan zijn in vergelijking met de klassieke cholecystectomie.

Met dank aan de gynaecologen dr.A.IJzerman en E.Mendels voor hun instructie en begeleiding in de beginfase van het laparoscopisch opereren.

Literatuur
  1. Hoogendoorn D. Opmerkelijke verschuivingen in hetepidemiologische patroon van galsteenlijden. Utrecht: Stichting MedischeRegistratie, 1988.

  2. Go PMNYH, Gouma DJ. De laparoscopische cholecystectomie;een ‘kijkoperatie’ als alternatief voor galsteenvergruizing.Ned Tijdschr Geneeskd 1990; 134:1681-2.

  3. Reddick EJ, Olsen DO. Laparoscopic laser cholecystectomy.A comparison with mini-lap cholecystectomy. Surg Endosc 1989; 3:131-3.

  4. Cuschieri A, Berci G, McSherry CK. Laparoscopiccholecystectomy. Am J Surg 1990; 159: 273.

  5. Perissat J, Collet D, Belliard R. Gallstones: laparoscopictreatment – cholecystectomy, cholecystostomy, and lithotripsy. SurgEndosc 1990; 4: 1-5.

  6. Dubois F, Icard P, Berthelot G, Levard H. Coelioscopiccholecystectomy. Ann Surg 1990; 211: 60-3.

Auteursinformatie

Diaconessenhuis, afd. Heelkunde, Ds. Th. Fliednerstraat 1, 5631 BM Eindhoven.

Dr.W.F.M.van Erp, chirurg.

St.Josephziekenhuis, afd Heelkunde, Eindhoven.

Dr.C.M.A.Bruyninckx, chirurg.

Contact dr.W.F.M.van Erp

Gerelateerde artikelen

Reacties