De Dienst der Volksgezondheid in Nederlandsch-Indië; een terugblik
Open

Geschiedenis
30-12-1986
H.W.M. Hüsken-Nillissen en D. de Moulin

Het is dit jaar driekwart eeuw geleden dat in het toenmalige Nederlandsch-Indië een zelfstandige Burgerlijke Geneeskundige Dienst tot stand kwam. Aangezien de geneeskundige zorg voor het onafhankelijke Indonesië nog steeds op de destijds gelegde grondslagen voortbouwt, bestaat er enige reden voor een historische beschrijving.

VOORGESCHIEDENIS

Ruim drie eeuwen lang zijn de Nederlanders als koloniserende macht in het voormalige Oost-Indië aanwezig geweest. Tot aan het einde van de 18e eeuw werd het Nederlandse gezag uitgeoefend door de Vereenigde Oost-Indische Compagnie. Van enige geneeskundige verzorging van de inheemse bevolking is tijdens dit V.0.C.-bewind nauwelijks sprake geweest.

Een intensief bestuur begon pas vaste vorm aan te nemen na 1816, het jaar waarin Engeland dit gebied dat het tijdens de Napoleontische oorlogen in bezit had genomen, teruggaf aan Nederland. Nog in hetzelfde jaar zette men de eerste gezondheidsdienst voor de kolonie op touw. Deze bestond uit een Militair-Geneeskundige Dienst (MGD), een Burgerlijke Geneeskundige Dienst (BGD) en een Vaccinatiedienst. De vaccinatiedienst was niet geheel nieuw; met het vaccineren van de bevolking tegen pokken was al in 1804 een bescheiden begin gemaakt.

Om bezuinigingsredenen werden in 1827 de drie diensten onder eenhoofdige leiding geplaatst en wel van de chef van de MGD, die in zijn gecombineerde functie de titel droeg van ‘Chef van den Geneeskundigen Dienst’. Dat juist het hoofd van de MGD met deze taak werd belast, lag aan het geringe aantal burgerartsen dat gedurende de 19e eeuw in Nederlandsch-Indië werkzaam is geweest. Men vond deze in hoofdzaak in de grote steden op Java. Daar waren zij, naast hun particuliere praktijk, ten behoeve van de inheemse bevolking werkzaam in de ‘stadsverbanden’, hospitaaltjes annex polikliniek. Buiten de steden waren de werkzaamheden ten behoeve van de BGD en de controle op de vaccinatie toevertrouwd aan officieren van gezondheid, voor 1880 bijna allen abituriënten van 's Rijkskweekschool voor Militaire Geneeskundigen te Utrecht, die in 1865 is overgeplaatst naar Amsterdam.

Aangezien militaire artsen alleen in de garnizoensplaatsen aanwezig waren, waren grote delen van de bevolking volledig verstoken van geneeskundige overheidszorg. Zo kon het gebeuren dat epidemieën al veel slachtoffers hadden geëist voordat het binnenlands bestuur de ernst van de toestand begon in te zien. Een epidemie van, waarschijnlijk, typhus abdominalis die in 1846 en 1847 Midden-Java heeft geteisterd, is voor de toenmalige chef Geneeskundige Dienst Willem Bosch aanleiding geweest tot het oprichten van een schooltje, geaffilieerd aan het grote militaire hospitaal te Weltevreden – Batavia – waar Javaanse jongens een tweejarige opleiding konden volgen voor hulp-arts. Aangezien jarenlang de docenten officieren van gezondheid waren, verbaast het ons niet dat het curriculum grotendeels geënt was op dat van de Utrechtse Kweekschool. Na vele wederwaardigheden is dit primitieve schooltje via ‘Dokter Djawa-school’ en ‘School tot Opleiding van Indische Artsen’ (STOVIA) (1913) uitgegroeid tot een volwaardige medische opleiding op westerse leest. In 1927 is de STOVIA omgezet in de Medische Hogeschool te Batavia.1 In 1913 werd in Soerabaja de Nederlandsch-Indische Artsenschool opgericht, die met STOVIA gemeen had, dat studenten met een onvoldoende vooropleiding, veelal MULO-leerlingen, gedurende twee jaar aanvullend onderwijs ontvingen ter voorbereiding op de eigenlijke medische studie.

Toen in 1865 in Nederlandsch-Indië departementen van bestuur werden ingesteld, kwam de BGD te ressorteren onder het departement van onderwijs, eeredienst en nijverheid, terwijl de MGD onder het departement van oorlog kwam te staan. Dit bemoeilijkte het functioneren van de gecombineerde diensten nog meer dan reeds het geval was, zodat in 1911 de Militaire en Burgerlijke Geneeskundige Diensten van elkaar werden gescheiden. Bij het verzelfstandigen van de BGD is zeker ook van invloed geweest de ethische stroming, die aan het eind van de vorige eeuw in de Nederlandse koloniale politiek is opgekomen. Hierin werd de opvatting verdedigd dat Nederland met betrekking tot de bevolking een zedelijke roeping had te vervullen.

DE BURGERLIJKE GENEESKUNDIGE DIENST SINDS 1911

De taak die de vernieuwde BGD zich zag toegewezen, was tweeledig:

1. De uitoefening van het geneeskundig staatstoezicht, dat in algemene zin het onderzoek omvatte naar de toestand der volksgezondheid, en het beramen en toepassen van middelen tot verbetering ervan.

2. De bevordering van een op Europese leest geschoeide behandeling van ziekten onder de bevolking.2

In tegenstelling tot het moederland, waar het geneeskundige staatstoezicht uitsluitend een controlerende taak had, was de BGD dus ook belast met de uitvoering van maatregelen ter bevordering der volksgezondheid. Het hoofdkwartier van deze ambtelijk-hiërarchisch georganiseerde dienst was in Batavia gevestigd (figuur 1). Het was dr.W.T.Vogel, van 1913 tot 1921 hoofdinspecteur van die dienst, die ‘de Burgerlijke Geneeskundige Regeeringsdiensten en -inrichtingen ineensmeedde tot een geweldig organisch geheel, dat in den aanvang van wetenschappelijken zin doordrenkt was’ (figuur 2).3 Het accent kwam te liggen op de bestrijding van de volks- en besmettelijke ziekten, eerder dan op individuele ziekenbehandeling. Aan de individuele zorg viel in dat onmetelijke land met – in 1930 – een bevolking van 62 miljoen verspreid over honderden eilanden, niet te denken met het handjevol artsen waarover de dienst vooral in de aanvang slechts kon beschikken. Het hygiënische beginsel kwam tot uitdrukking door de naamsverandering die de dienst in 1920 onderging tot Dienst der Volksgezondheid (DVG).

De verzelfstandiging hield vooreerst geen toeneming van het aantal beschikbare artsen in, zodat naast de civiele geneesheren met inbegrip van de Indische artsen – abituriënten der STOVIA – de officieren van gezondheid met werkzaamheden ten behoeve van de DVG bleven belast. Tot aan de Japanse inval is dat voor de Buitengewesten – de eilanden buiten Java – grotendeels zo gebleven. Tabel 1 geeft een overzicht van het DVG-personeel in de jaren twintig en in de beginjaren van het daaropvolgende decennium. In weer latere jaren nam het aantal artsen snel toe totdat het in 1940 ongeveer 1400 bedroeg voor geheel Indonesië, met inbegrip van zendings- en missieartsen en artsen in dienst van cultuurondernemingen.4

De beginjaren

Het aantal vraagstukken waarvoor de nieuwe dienst zich al direct zag geplaatst was groot. De jaarlijkse cholera-epidemieën waren ongekend hevig. Alleen al op Java en Madoera hebben ze in 1910 en 1911 aan resp. 65.000 en 7.000 mensen het leven gekost.5 In 1910 had de pest haar intrede op Java gedaan, die haar hoogtepunt bereikte in de jaren 1913 en 1914. Toen zijn in Oost- en Midden-Java 27.255 mensen aan de pest overleden. Er werd hiervoor een afzonderlijke Dienst der Pestbestrijding in het leven geroepen. Al eerder, reeds in het eerste jaar van de verzelfstandiging van de BGD, is een epidemie-ordonnantie verschenen, gericht tegen pest, cholera, pokken, difterie en buiktyfus, alsmede een nieuwe quarantaine-ordonnantie.

Laboratoria

Het wetenschappelijk apparaat dat de DVG ten dienste stond, bestond vooral uit het reeds in 1887 opgerichte Centraal Geneeskundig Laboratorium te Weltevreden. Dit laboratorium werd later genoemd naar de bekende bacterioloog en hygiënist Christiaan Eyckman, de Nobelprijswinnaar, die er in de beginjaren werkzaam is geweest. Hier werd onderzoek verricht op het gebied der tropische ziekten en controle uitgeoefend op voedingsmiddelen en dranken. Streeklaboratoria bevonden zich in Semarang, Soerabaja en Makassar. Twee andere laboratoria die voor de volksgezondheid van grote betekenis zijn geweest, zijn de Landskoepokinrichting, in 1891 opgericht, en het Instituut Pasteur dat daaraan in 1895 is toegevoegd. Laatstgenoemd instituut legde zich toe op de bereiding van profylactische en therapeutische vaccins en sera. Een ander instituut op Java, dat in belangrijke mate tot de volksgezondheid heeft bijgedragen, is het Instituut voor Volksvoeding (1934). In Bandoeng was een kankerinstituut en buiten Java bevond zich te Medan, aan de oostkust van Sumatra, sinds 1906 een belangrijk Pathologisch Laboratorium, gefinancierd door de Delische tabaksondernemers.

Bestrijding van endemische ziekten en epidemieën

Aangezien het voor de medisch-hygiënische werkzaamheden voor de BGD van het grootste belang was inzicht te krijgen in geboorten, maar vooral sterftecijfers van de bevolking, is in 1914 begonnen met het inrichten van een bevolkingsstatistiek.

Pokken.

Eén van de meest succesvolle campagnes van de BGD, later DVG, tegen besmettelijke ziekten is die tegen de pokken geweest. Reeds in 1850 was op Java door de toenmalige inspecteur der vaccinatie, de militaire arts E.A.Wasklewicz, een doeltreffend stelsel ingevoerd waarbij het eiland werd verdeeld in enige honderden vaccinatiedistricten. Op bepaalde tijdstippen moesten moeders van zuigelingen van ongeveer drie maanden zich met hun kinderen op bepaalde plaatsen verzamelen, waar de kinderen werden gevaccineerd. Een week later werden dezelfde kinderen opnieuw bijeengebracht, maar nu op een andere plaats in het district, om de vaccinateurs in de gelegenheid te stellen aan de inmiddels opgekomen pokpuisten lymfe te ontnemen om daarmee kinderen in de nieuwe streek te vaccineren. Die dienden op hun beurt een week later op een verderop gelegen plaats als leverancier van humane lymfe voor andere kinderen, enz.6 Het vaccineren werd heel wat eenvoudiger toen de koepokinrichting er geleidelijk aan in slaagde om voldoende animale lymfe te bereiden voor het vaccineren en revaccineren van de gehele bevolking in Indië. Pokken is hierdoor in de jaren dertig een zeer zeldzame ziekte geworden.

De pest die na de reeds genoemde epidemie in 1913 en 1914 in Oost- en Midden-Java endemisch is blijven voortduren, is vooral met woningverbetering bestreden. Hierbij werd de holle bamboe, op Java evenals elders veel gebruikt bij de huizenbouw, vervangen door hout. Dit betekende een indirecte bestrijding van de ratten, die zich gaarne ophielden in de holle bamboestengels. Tussen 1911 en 1935 zijn op Java ruim 1½ miljoen huizen verbeterd. Van grote betekenis is voorts het levende pest-vaccin geweest, dat in 1934 ter beschikking van de actieve immunisering is gekomen. Dit vaccin is ontwikkeld door L.Otten, directeur van het Instituut Pasteur in Bandoeng, dat zich onder zijn leiding een internationale reputatie heeft verworven. In de jaren direct voorafgaande aan de Tweede Wereldoorlog, is het aantal pestgevallen op Java beperkt gebleven tot 1.500 in 1939, en slechts enkele honderden in 1940 en 1941.5

Malaria was echter de belangrijkste volksziekte en kwam vrijwel overal in de Oostindische archipel voor. Was de directe mortaliteit al hoog – in Tjilatj ap aan Java's zuidkust bijvoorbeeld 18 in 1913 – nog veel hoger was de morbiditeit die de bevattelijkheid voor andere aandoeningen aanzienlijk deed toenemen. Malariabestrijding betekent in de eerste plaats bestrijding van de Anopheles-soorten die de ziekte overbrengen. De DVG heeft deze taak zeer consciëntieus vervuld en daartoe in 1924 een centraal malariabureau opgericht. Aan bestrijding dient, wil die doeltreffend zijn, in het te saneren gebied steeds een onderzoek vooraf te gaan naar de Anopheles-soort die aldaar de ziekte overbrengt, haar leefwijzen en haar broedplaatsen. De reputatie die tropenartsen in het voormalige Nederlandsch-Indië allentwege hebben genoten, danken zij niet in de laatste plaats aan zulke, vaak baanbrekende, onderzoekingen. Onderscheiden hebben zich op dit terrein, naast nog tal van anderen, vooral W.A.P. Schüffner, N.H. Swellengrebel, schrijver van het bekende werk De anophelinen van Nederlandsch-Indië, E.W.Walch, E.Rodenwaldt, Mangokoewinoto en Soesilo.

Bestrijding van de relevante muskietenspecies was dikwijls verre van eenvoudig, mede doorat enkele voor de hand liggende saneringsmaatregelen, zoals het droogleggen van rijstvelden, in strijd waren met de economische belangen van de bevolking. Sommige saneringsmaatregelen, bedoeld om de omstandigheden te wijzigen waaronder de muskiet in kwestie goed gedijt, zijn bepaald ingenieus te noemen. Waar zulke methoden, om welke reden ook, praktisch niet uitvoerbaar waren, werd aan de zieken onder de bevolking op ruime schaal kinine gegeven. Raden Soesilo verstrekt in zijn belangwekkend artikel over dit onderwerp gegevens waaruit blijkt dat assainering van een aantal gebieden op Java en Sumatra tot een drastische daling van de mortaliteit en van de morbiditeit – gemeten aan de miltindex – heeft geleid. De sanering werd uitgevoerd door de afdeling Gezondmakingswerken en Volkshuisvesting van de DVG, die zich ook bezighield met het aanleggen van afwateringswerken en verbetering van de vuilafvoer.7

Andere volksziekten waarvan de DVG de bestrijding op zich heeft genomen, zijn gastro-intestinale aandoeningen, met name typhus abdominalis, bacillaire en amoebendysenterie, voorts tuberculose, avitaminosen, waaronder in de eerste plaats beriberi, mijnworminfectie, trachoom en geslachtsziekten.

De bestrijding van buiktyfus, paratyfus, bacillaire en amoebendysenterie vroeg in de eerste plaats om hygiënische maatregelen zoals het aanleggen van drinkwaterleidingen en een goede afvoer van faecaliën. Profylactische en therapeutische vaccins en sera, bereid door het Instituut Pasteur, zijn van grote waarde gebleken bij de voorkoming en behandeling van de drie eerstgenoemde buikziekten. Profylactische vaccinatie heeft te zamen met quarantainemaatregelen in de havens de cholera praktisch tot verdwijnen gebracht (figuur 3).5 De spectaculaire resultaten van de behandeling van framboesia met neosalvarsan heeft het vertrouwen van de bevolking in de westerse geneeskunde sterk doen toenemen.8 De beri-beri verdween nagenoeg geheel toen ze eenmaal als een deficiëntieziekte was herkend. Door het instellen van een afdeling Medische Propaganda, die zich door aanplakbiljetten, filmvoorstellingen en huisbezoeken van speciaal daartoe opgeleide propagandisten op de bevolking richtte, is getracht begrip te wekken voor de betekenis van hygiëne. Ook aan het krankzinnigenwezen en aan de leprabestrijding is aandacht besteed.8

DE ZIEKENHUIZEN

Samenwerking met medische zending en missie

In de geneeskundige ontwikkeling van Nederlandsch-Indië hebben zending en missie sinds het eind van de vorige eeuw een groot aandeel gehad, vooral door het stichten en onderhouden van tientallen ziekenhuizen en hulpziekenhuizen, van poliklinieken, leprozerieën en sanatoria.9

Deze ontwikkeling werd gestimuleerd door de DVG die voor het particulier initiatief een grote plaats inruimde wat de individuele ziekenzorg betreft. De ziekeninrichtingen van de zending en missie genoten subsidie van het Gouvernement, die 50 à 60 van de totale uitgaven kon bedragen. De opleiding van verplegend personeel en van vroedvrouwen in zulke ziekenhuizen werd in overeenstemming gebracht met de door de DVG daaraan gestelde eisen. Een door een bekend zendingsarts geschreven leerboek der ziekenverpleging werd op 's lands kosten gedrukt en uitgegeven.

Gouvernementshospitalen

Het uitgangspunt dat de arbeid van de DVG vooral hygiënisch-preventief zou zijn, betekende niet dat het Gouvernement, vertegenwoordig door deze dienst, zelf geen ziekenhuizen zou exploiteren. Over de gehele archipel verspreid waren er ziekenhuizen in verschillende categorieën: Centrale Burgerlijke Ziekeninrichtingen in de grote steden op Java, Burgerlijke Ziekeninrichtingen in kleinere plaatsen, en poliklinieken. Tabel 2 illustreert de toeneming van het totale aantal ziekenhuizen in een periode van 25 jaar.

BESCHOUWING

Het bovenstaande is slechts een zeer summier overzicht van wat de DVG in de dertig jaar van zijn bestaan, vooral op het gebied van de openbare gezondheidszorg, heeft verricht. Wij zijn goeddeels voorbijgegaan aan de belangrijke wetenschappelijke bijdragen van de toen in Nederlandse dienst werkzame artsen op het gebied der tropische ziektenleer in ruime zijn des woords en op die van de microbiologie, immunologie en serologie, en van de voedingsleer. Ernstige tegenslag ondervond de dienst door de economische depressie van de jaren dertig. Van verdere ontplooiing kon geen sprake meer zijn; verscheidene activiteiten heeft men toen zelfs moeten verminderen. Niettemin kunnen wij instemmen met het oordeel van Dinger die de DVG bestempelde als ‘een organisatie die een voorbeeld is geweest voor de gezondheidszorg in tropische gewesten’.10

Literatuur

  1. Lauw GM. De Dokter Djawaschool. De eerste medischeopleiding voor inheemsen in Nederlands Oost-Indië. Nijmegen, 1979.Doctoraalscriptie. Wordt gepubliceerd in ‘Scripta Tironum’,Nijmegen.

  2. Uittreksel uit het verslag over den BurgerlijkenGeneeskundigen Dienst van 1911 tm 1918. Meded Burg Geneeskd Dienst NedIndië 1920; 11: 5-74.

  3. Bonne C. De ontwikkeling der geneeskundige wetenschappenin Nederlandsch-Indië in de periode 1911-1935. In: Feestbundel. Batavia:Vereeniging tot Bevordering der Geneeskundige Wetenschappen inNederlandsch-Indië, 1936: 16-44.

  4. Offringa J. Geneeskundige hulp aan de Javaanse bevolkingdoor middel van hulpziekenhuizen en poliklinieken.Ned Tijdschr Geneeskd 1948; 92:2138-46.

  5. Snapper I. Medical contributions from theNetherlands-Indies. In: Honig P, Verdoorn F, eds. Science and scientists inthe Netherlands Indies. New York: Board for the Netherlands Indies, Surinamand Curaçao, 1945: 309-19.

  6. Winckel ChWF. De Dienst der Volksgezondheid inNederlandsch-Indië. NedTijdschr Geneeskd 1948; 92: 1206-16.

  7. Soesilo R. Malariabestrijding in den Oost-IndischenArchipel. In: Feestbundel. Batavia: Vereeniging tot Bevordering derGeneeskundige Wetenschappen in Nederlandsch-Indië, 1936:45-72.

  8. Peverelli P. De ontplooiing van den BurgerlijkenGeneeskundigen Dienst. In: Feestbundel. Batavia: Vereeniging tot Bevorderingder Geneeskundige Wetenschappen in Nederlandsch-Indië, 1936:178-201.

  9. Groot KP. De medische zending in Nederlandsch-Indië.In: Feestbundel. Batavia: Vereeniging tot Bevordering der GeneeskundigeWetenschappen in Nederlandsch-Indië, 1936: 235-46.

  10. Dinger JE. Het aandeel van Nederland in de vooruitgangder geneeskundige wetenschap van 1900 tot 1950. Tropische hygiëne.Ned Tijdschr Geneeskd 1951; 95:3718-23.