De derde emancipatie

Klinische praktijk
D.W. Erkelens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1992;136:1436-40
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 1433.

Inleiding

Vrouwen willen en krijgen hetzelfde kiesrecht als mannen. Dit is de eerste emancipatie. Vrouwen willen werken en verdienen als mannen. Deze tweede emancipatie is in volle gang. Thans lijkt het alsof zij ook dezelfde ziekten krijgen als mannen. Er is terecht een streven naar erkenning van dit probleem en naar, letterlijk, gelijke behandeling: de derde emancipatie.

De aandoening die vooral geassocieerd wordt met het mannelijk geslacht is de atherosclerose. Deze degeneratieve hart- en vaatziekte is in Nederland en in vele andere geïndustrialiseerde landen de belangrijkste doodsoorzaak. De manifestaties zijn bekend: hartinfarct, angina pectoris, claudicatio en een cerebrovasculair accident. De sterfte aan hart- en vaatziekten is ongeveer 2 maal zo hoog als die aan kanker en vele malen hoger dan die aan longziekten of maag-darmziekten. Juist het hartinfarct heeft het imago van een mannelijke ziekte. Men gebruikt bijvoorbeeld de uitdrukking ‘manager's disease’ en bij ‘manager’ wordt nog steeds aan een man gedacht. Er is overigens geen enkele aanwijzing dat de aandoening meer bij leidinggevenden dan bij zelfstandigen of leiding-ontvangenden zou voorkomen. Plotselinge dood tijdens uitoefening van het beroep of op het sportveld wordt vrijwel direct met het mannelijk geslacht geassocieerd.

Is dit imago terecht? Of heeft men een vertekend beeld van wat de getallen in werkelijkheid vertellen? Het verschijnen, kort geleden, van het Vademecum Gezondheidsstatistiek Nederland 1992 heeft mij ertoe gebracht de gegevens nog eens te onderzoeken.1

Ook bij de vrouw blijken hart- en vaatziekten de belangrijkste doodsoorzaak. Waar er een daling is van de bruto sterfte aan hart- en vaatziekten bij de man, blijft deze bruto sterfte bij de vrouw vrijwel gelijk, zodanig dat de getallen voor beide geslachten elkaar dicht naderen. Iets anders geldt voor een andere ziekte met mannelijk imago: het longcarcinoom. Daarbij blijkt sprake te zijn van een sterke toename van sterfte bij de vrouw, terwijl er bij de man juist een tendens tot stabilisering en zelfs afneming is. De vraag komt dan aan de orde: is er een verklaring voor dit verschijnsel te vinden in de ontwikkeling van risicofactoren?

Er is nog een belangrijk verschil tussen de geslachten bij hart- en vaatziekten. Mogelijk op grond van het genoemde mannelijk imago is een aantal interventies gericht op risicofactoren diepgaand onderzocht in mannelijke populaties, maar nauwelijks in vrouwelijke. Ten slotte wijs ik op een subtiele discriminatie: vrouwen worden, wanneer zij eenmaal lijden aan hart- en vaatziekten, minder goed onderzocht en behandeld dan mannen: het Jacoba van Beieren-effect (zie verderop).

Er klopt iets niet

De bruto sterftecijfers laten zien dat er na de stijging vanaf de Tweede Wereldoorlog een sterke afneming is wat betreft hart- en vaatziekten bij mannen: van 425 per 100.000 in 1973 tot 350 in 1990. In dezelfde periode bleef de bruto sterfte bij vrouwen nagenoeg gelijk: 360 in 1973 tegenover 340 in 1990.1 Het blijkt dat de getallen voor beide geslachten in 1990 elkaar dicht naderen. De daling van de sterfte aan ischemische hartziekten bedroeg in dezelfde periode bij mannen 27, bij vrouwen 14.1 De daling met betrekking tot acuut myocardinfarct was 33 bij mannen en 13 bij vrouwen. De mortaliteit door cerebrovasculaire aandoeningen nam bij mannen 28 af, bij vrouwen 13.

Deze opmerkingen betreffen de bruto sterfte. Beziet men de gestandaardiseerde sterfte, dan blijkt de tendens tot afnemen van hart- en vaatziekten bij beide geslachten aanwezig te zijn. Bij het berekenen van de gestandaardiseerde sterfte is men ervan uitgegaan dat de bevolking in leeftijdsopbouw sinds 1960 hetzelfde is gebleven. Dit betekent dat het gelijk blijven in plaats van afnemen van de bruto sterfte bij vrouwen voor een groot deel verklaard kan worden uit het ouder worden van de bevolking, want de sterfte aan hart- en vaatziekten neemt sterk toe bij stijgende leeftijd, zowel voor mannen als voor vrouwen (figuur 1). De bruto sterfte is in zoverre belangrijk dat deze de absolute sterfte weergeeft bij de huidige leeftijdsopbouw van de bevolking, de sterfte dus waar wij op dit moment mee geconfronteerd worden.

Bij beschouwing van de cijfers in verschillende leeftijdsgroepen blijkt – en dat veroorzaakt waarschijnlijk het mannelijk imago – dat vrouwen in de geslachtsrijpe leeftijd vrijwel niet overlijden aan ischemische hartziekten, althans veel minder dan mannen. Maar na de menopauze stijgt de mortaliteit bij vrouwen even snel als bij mannen, alleen 10 jaar later (zie figuur 1). De mortaliteit bij vrouwen van 70-74 jaar is 418, die bij mannen van 60-64 jaar 405.

Er zijn mensen die menen dat deze mortaliteit geen aandacht behoeft omdat het leven eindig is en omdat het overlijden aan hart- en vaatziekten veelal verkieslijk is boven het overlijden aan andere aandoeningen. Men vindt de kwaliteit van leven belangrijker dan de duur. Laten wij daarom niet naar sterfte, maar naar ziektelast, naar morbiditeit, kijken. Het is veel moeilijker daarover sluitende informatie te vinden. Wij moeten het bijvoorbeeld doen met getallen over het verblijf in ziekenhuizen, aannemende dat een indicatie voor opname in principe morbiditeit betekent.

Het aantal ontslagen patiënten na opname voor harten vaatziekten was in 1988 het hoogst van alle diagnosecategorieën: in totaal 200.156, van wie 118.542 mannen en 81.614 vrouwen. Ter vergelijking de aantallen patiënten die werden ontslagen na opname voor nieuwvormingen: in totaal 134.119, van wie 62.915 mannen en 71.204 vrouwen.1 Het aantal operaties aan hart- en vaatstelsel bedroeg in hetzelfde jaar 27.139 voor mannen en 17.733 voor vrouwen, het aantal revascularisatie-operaties respectievelijk 7106 en 2156.

Hoe gebrekkig ook, deze gegevens duiden erop dat mortaliteit door hart- en vaatziekten met een aanzienlijke morbiditeit gepaard gaat. Dit geldt zowel voor overledenen aan hart- en vaatziekten zelf als voor hen die onder een andere doodsoorzaak in de statistieken terechtkomen. Deze gegevens over mortaliteit en morbiditeit in Nederland zijn in overeenstemming met gegevens uit andere geïndustrialiseerde landen.2

De conclusie is dat hart- en vaatziekten, vooral ischemische aandoeningen, ook bij vrouwen een groot probleem vormen. Het enige verschil is dat de genoemde aandoeningen bij vrouwen 10 jaar later in het leven optreden en dat de bruto sterfte bij vrouwen minder daalt dan bij mannen door een toenemende vergrijzing van de bevolking.

Erfelijkheid of omgeving?

Is er naast de toenemende leeftijd een ontwikkeling te zien in één of meerdere der bekende risicofactoren voor atherosclerose, die een verklaring kan geven voor het niet dalen van de mortaliteit door hart- en vaatziekten bij vrouwen?

De risicofactoren zijn een samenspel tussen erfelijke factoren en omgevingsfactoren. Wij mogen aannemen dat een verschil tussen mannen en vrouwen met betrekking tot atherosclerose niet het gevolg is van een verschil in erfelijke factoren: afwijkingen in de lipidenstofwisseling, waarvan familiaire gecombineerde hyperlipidemie en hypercholesterolemie het meest worden aangetroffen bij vroeg optredende atherosclerose, zijn autosomaal-dominante aandoeningen.3 Ook de sporadische hyperlipidemie is niet geslachtsgebonden. Wij zullen de oorzaak van het verschil moeten zoeken in de levensstijl. Het gemiddelde cholesterolgehalte in de bevolking neemt toe met de leeftijd vanaf ongeveer 20 jaar tot ongeveer 60 jaar, waarschijnlijk door een combinatie van gebrek aan lichamelijke inspanning en voeding rijk aan verzadigd vet en cholesterol. Na het 60e jaar daalt het gemiddelde gehalte bij mannen en stijgt het nog verder bij vrouwen,4 zodat vrouwen boven de 60 gemiddeld een hogere cholesterolwaarde hebben dan mannen. De daling van het gemiddelde bij mannen in transversale onderzoeken ontstaat mogelijk doordat individuen met een hoog cholesterolgehalte reeds zijn overleden vóór het 60e jaar.

De krommen voor cholesterolgehalte en cardiovasculaire sterfte lopen fraai parallel met een tijdsinterval van circa 20 jaar; beide curven treden bij vrouwen 10-15 jaar later op dan bij mannen. Deze dosis-effectrelatie is een sterk additioneel argument voor een causaal verband. De stijging van het lichaamsgewicht met de leeftijd laat een zelfde curve zien. Ook hier halen de vrouwen de mannen in na het 60e levensjaar. Dit is een argument om aan te nemen dat de cholesterolwaardestijging afhankelijk is van de levensstijl.

Wat betreft de vetverdeling bij adipositas is er nog een interessant emancipatorisch fenomeen. De locatie van vetzucht in het abdomen, met een relatief grote middel-heupomvangverhouding, heet wel ‘androïde adipositas’, ‘mannelijke dikte’ of ‘appel-dikte’. Deze hangt samen met een relatief hoog risico van hart- en vaatziekten. De locatie rond de heupen, met een geringe middel-heupomvangverhouding, noemt men ‘gynecoïde adipositas’, ‘vrouwelijke dikte’ of ‘peer-dikte’. Het lijkt erop dat bij vrouwen na de menopauze de middel-heupverhouding toeneemt, dat zij ‘androïde’ of appelvormig worden, hetgeen als zodanig een extra risicofactor vormt voor hart- en vaatziekten. Over eventuele veranderingen van middel-heupverhouding bij mannen en vrouwen gedurende de laatste 20 jaren zijn geen gegevens beschikbaar.

Het vetverbruik in Nederland lijkt te dalen sinds 1987, maar er bestaan geen gegevens over verschillen in vetconsumptie tussen mannen en vrouwen.1 Hypertensie wordt de laatste jaren steeds meer en beter behandeld. De sterfte aan hersenbloedingen neemt waarschijnlijk daardoor af: bij mannen boven de 65 jaar van 680 tot 560 en bij vrouwen boven de 65 jaar van 640 tot 604.1

Het is niet waarschijnlijk dat de sterfte aan ischemische hartziekten sterk wordt beïnvloed door hypertensiebehandeling. Er is mogelijk enig verschil in therapietrouw tussen mannen en vrouwen, maar dit kan het effect in sterfte niet verklaren. Diabetes is een geduchte risicofactor, naar het lijkt nog meer voor vrouwen dan voor mannen.5 Gezien het hoge relatieve risico van macroangiopathie bij – ook jonge – vrouwen wordt wel gesproken van een emancipatorische ziekte. Het lijkt er echter niet op dat er de laatste jaren een trend is naar een grotere incidentie van diabetes specifiek bij vrouwen.

Wordt bij al deze risicofactoren geen verklaring gevonden voor het niet dalen van de mortaliteit door cardiovasculaire aandoeningen bij vrouwen, anders is het bij roken. Verandering van het rookgedrag is de potentieel succesvolste modificatie van levensstijl met betrekking tot ischemische hart- en vaatziekten: het extra risico dat men loopt, blijkt 2 tot 3 jaar na stoppen met roken verdwenen te zijn.6 Navrant genoeg is juist dit goed onderzocht bij vrouwen.7 Bij beïnvloeding van het gedrag van een gehele bevolking, zoals beproefd in Finland,8 en in Californië,9 blijkt de daling van hart- en vaatziekten voor het grootste deel toegeschreven te kunnen worden aan het staken van roken en veel minder aan het veranderen van voedingsgedrag.

Het blijkt nu dat de laatste jaren het roken van de mannen in Nederland aanzienlijk is afgenomen, terwijl het bij de vrouwen gelijk is gebleven (figuur 2). Het percentage rokers bij mannen tussen de 35 en 65 jaar, de ‘gevoeligste’ leeftijd wat betreft het risico van ischemische hart- en vaatziekten, is tussen 1960 en 1990 gedaald van 90 naar 42, terwijl het bij vrouwen in dezelfde leeftijdsgroep gestegen is van 25 tot 33.1 Wanneer deze ontwikkeling zich voortzet, mogen wij aannemen dat in de nabije toekomst geen daling van hart- en vaatziekten bij vrouwen zal optreden. Het nadelig effect van het vrouwelijk rookgedrag blijkt ook uit de sterftecijfers voor maligne aandoeningen aan long en pleura.1 Bij de vrouw treedt een voortgaande relatieve stijging op tot 320 vanaf 1960 (1960 gesteld op 100), terwijl de procentuele stijging bij de man tot 175 gaat en afneemt (figuur 3). Dit gegeven moet bezien worden tegen de absolute getallen: in 1990 is de mortaliteit 94,9 per 100.000 voor mannen en 16,3 voor vrouwen.

Samenvattend: vooral verschillen in levensstijl veroorzaken de verschillen in sterfte door hart- en vaataandoeningen tussen mannen en vrouwen. Alhoewel er een tendens is om minder vet te eten en er mogelijk als gevolg daarvan een dalende mortaliteit in de gehele bevolking is, lijkt het genoemde verschil tussen mannen en vrouwen te zijn ontstaan door een verschil in rookgedrag.

Het verschoonde geslacht

Alle grote interventieonderzoeken betreffende hart- en vaatziekten zijn bij mannen gedaan. Dit heeft een pragmatische achtergrond. De incidentie van ischemische hart- en vaatziekten bij de man is voor het 40e jaar al aanzienlijk en neemt vanaf het 40e snel toe. Wanneer men een prospectief interventieonderzoek ontwerpt, houdt men daarmee rekening. De verwachte frequentie van gebeurtenissen of eindpunten bij mannen is zo groot dat men volgens berekeningen van het onderscheidingsvermogen van een onderzoek slechts groepen van geringe grootte (altijd nog enkele duizenden personen) gedurende relatief geringe tijd (altijd nog 5-10 jaar) behoeft waar te nemen om een effect te kunnen zien van een preventieve maatregel op de incidentie van myocardinfarct en daarmee samenhangende ziekte.

Het grootste onderzoek, de ‘multiple risk factor intervention trial’ (in de wandeling MRFIT, spreek uit ‘Mister Fit’ en bemerk de bevestiging van het mannelijk imago), betrof 360.000 mannen tussen de 40 en de 65 jaar, die gedurende 5 jaar werden geobserveerd.11 De eerste trial waarbij een gunstig effect van de aanpak van één risicofactor werd aangetoond, de ‘lipid research clinics coronary primary prevention trial’ (LRCCPPT),12 betrof 7000 man, geobserveerd gedurende 7 jaar in 7 specifiek voor dat doel opgezette ‘lipid clinics’ verspreid over de V.S. De bestudering van het effect van acetylsalicylzuur betrof mannelijke Amerikaanse artsen,13 en zo kunnen wij nog even doorgaan. Wanneer vrouwen in deze onderzoeken waren ‘meegenomen’, had men of veel langer moeten observeren of de groep veel groter moeten maken. Tevens had niet alleen stratificatie plaats moeten vinden tussen mannen en vrouwen, maar ook tussen vrouwen vóór en na de menopauze. Het lijkt erop dat de menopauze, ook wanneer deze artificieel tot stand is gebracht door oöforectomie, op zichzelf een sterke risicofactor is.14 En ten slotte had men bij bloedbepalingen voor een aantal risicofactoren rekening moeten houden met de fase van de cyclus bij vrouwen in de premenopauze. Dit alles betekent dat interventieonderzoek bij vrouwen gericht op één of meerdere risicofactoren zeer moeilijk uitvoerbaar en zeer kostbaar is.15 Het ontbreken van de resultaten van een dergelijk grootschalig interventieonderzoek brengt sommigen ertoe interventies bij vrouwen af te raden en ook het opsporen van risicodraagsters achterwege te laten. Dit ondanks de beschreven aanzienlijke incidentie van hart- en vaatziekten bij vrouwen.

Terecht is dan ook de derde emancipatie op gang gekomen.16-18 Vrouwen hebben dezelfde ziekten als mannen en moeten even goed behandeld worden en evenzeer in onderzoeksgroepen opgenomen worden.1920 Deze zaken worden in de V.S. altijd iets pregnanter onder woorden gebracht dan in Nederland. Pat Schroeder zei tijdens een conferentie over gezondheid van vrouwen in de Derde Wereld (1991): ‘We still couldn't believe it when the government accounting office looked at the National Institute of Health, they found out they were so obsessed about using women in studies, they weren't even using female rats.’

Hoe is de situatie in Nederland? In ieder geval worden bij bevolkingsonderzoek de vrouwen betrokken. In het DOM-project te Utrecht richt men zich specifiek op prospectief onderzoek naar risicofactoren van de westerse samenleving bij de vrouw.21 Interventieonderzoek op grote schaal, hetzij ter primaire of ter secundaire preventie, vindt bij mijn weten in Nederland niet plaats.

De vraag naar erkenning van het probleem zal beantwoord moeten worden met het steunen van onderzoek waarin in het bijzonder bij vrouwen de effecten van interventies ter voorkoming van hart- en vaatziekten worden bestudeerd.

Het jacoba van beieren-effect

Om erkenning te vinden in ambities van studie of werk heeft de vrouw in het verleden vaak letterlijk en figuurlijk mannenkleren aangetrokken. Veelzeggend in dit verband is de uitdrukking: ‘zij heeft de broek aan’. Ons vaderlandse voorbeeld Jacoba van Beieren wordt hier aangehaald, niet alleen omdat zij in mannenkleren uit het Gravensteen te Gent ontsnapte, maar meer nog omdat zij zoveel moed en vechtlust aan den dag legde dat zij heel wat meer mans was dan de 4 echtgenoten die zij in haar 35-jarig leven versleet om de beperkingen der Salische wet te omzeilen.

Het blijkt dat vrouwen, wanneer zij eenmaal hart- en vaatziekten hebben, minder intensief worden onderzocht en behandeld dan mannen. Dit fenomeen is gemeld uit de V.S. Het bleek dat vrouwen minder interventies zoals percutane transluminale coronaria-angioplastiek en coronaire bypass-operaties ondergingen dan mannen,22 niettegenstaande het ernstiger beloop van ischemische hartziekten bij de vrouw.23 Alweer is het moeilijk gegevens over de situatie in Nederland te vinden. Er werden in 1988 24.052 vrouwen en 52.213 mannen in ziekenhuizen opgenomen wegens myocardinfarct of andere ischemische hartziekten. Het aantal hartoperaties was zoals eerder aangehaald, 2156 voor vrouwen en 7106 voor mannen. Dit betekent dat van alle opnamen 13,6 van de mannen werd geopereerd en 8,9 van de vrouwen. Aannemend dat de ziekte even erg verloopt bij beide geslachten, duidt dit op onderbehandeling van de vrouw. Als men al een verschil in verloop verwacht, zou men denken dat het verloop ernstiger is bij vrouwen omdat zij de ziekte op hogere leeftijd krijgen. Daarnaast is er mogelijk een onderrepresentatie van hart- en vaatziekten bij de vrouw in de statistiek omdat bij haar meer stille infarcten optreden,16 en omdat men bij vrouwen niet snel aan een infarct denkt. De volgende anekdote illustreert dit. Recentelijk werd in ons ziekenhuis een 25-jarige vrouw opgenomen met, naar later bleek, een myocardinfarct. Noch de dienstdoende assistent, noch de cardioloog interpreteerde het duidelijke myocardinfarct-ECG juist, omdat het idee van een infarct onverenigbaar was met het beeld van een jonge vrouw.24

Het is dus aannemelijk dat niet alleen in de V.S., maar ook in Nederland vrouwen bij atherosclerosegebeurtenissen minder adequaat onderzocht en behandeld worden dan mannen en de broek aan moeten trekken om te ontsnappen aan complicaties, net als Jacoba.

Aanbevelingen

Dit artikel is een pleidooi voor erkenning van de problemen wanneer een vermeende mannenziekte zich even sterk bij de vrouw voordoet. Er zijn 3 aspecten: de bruto sterfte aan hart- en vaatziekten neemt bij mannen veel sterker af dan bij vrouwen, de sterfte aan longkanker stabiliseert zich bij mannen maar neemt snel toe bij vrouwen en de vrouw wordt in vergelijking met de man minder goed onderzocht en behandeld.

Hoe kunnen wij de derde emancipatie bevorderen? Allereerst door het probleem te onderkennen en door meer onderzoek te doen naar nut en nadeel van interventies ter preventie. Ten tweede door met alle mogelijke methoden de vrouwen ertoe te bewegen het roken te staken; inzet in een anti-rook-campagne van een fractie van de middelen die thans aangewend worden om bij voorbeeld oestrogenengebruik in de postmenopauze te bevorderen zou waarschijnlijk vele malen meer effect sorteren ter preventie van hart- en vaatziekten. Ten slotte door bewustwording van het Jacoba van Beieren-effect: diagnostiek en behandeling van ischemische hartaandoeningen moet gebeuren zonder aanziens des geslachts.

Literatuur
  1. Centraal Bureau voor de Statistiek. Ministerie vanWelzijn, Volksgezondheid en Cultuur. Vademecum GezondheidsstatistiekNederland. 's-Gravenhage: SDU, 1992.

  2. Uemura K, Pisa Z. Trends in cardiovascular diseasemortality in industrialized countries since 1950. World Health Stat Q 1988;41: 155-78.

  3. Goldstein JL, Brown MS. Familial hypercholesterolemia. In:Scriver CR, Beaudit AL, Sly KS, Valle D, eds. The metabolic base of inheriteddisease. 6th ed. New York: McGraw Hill, 1989: 1215-50.

  4. Knuiman JT, Katan MB. Cholesterolniveaus in serum inNederland in vergelijking met die in de Verenigde Staten.Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129:2500-5.

  5. Fein FS, Schener J. Heart disease in diabetes. in: RifkinH, Porte D, eds. Diabetes mellitus.‘4th ed. New York: Elsevier, 1990:812-23.

  6. Willett AC, Hennekens CH, Bain C, Rosner B, Speizer F.Cigarette smoking and non-fatal myocardial infarction in women. Am JEpidemiol 1981; 113: 575-82.

  7. Rosenberg L, Palmer JR, Shapiro S. Decline in the risk ofmyocardial infarction among women who stop smoking. N Engl J Med 1990; 322:213-7.

  8. Puska P, Salonen JT, Nissinen A, et al. Change in riskfactors for coronary heart disease during 10 years of a communityintervention programme (North Karelia project). Br Med J 1983; 287:1840-4.

  9. Tarquhar JW, Maccoby N, Wood PD, et al. Communityeducation for cardiovascular health. Lancet 1977; i: 1192-5.

  10. Stichting Volksgezondheid en Roken. Roken welbeschouwd.'s-Gravenhage: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1985: 32-5.

  11. Iso H, Jacobs DR, Wentworth D, Neaton JD, Cohen JD. Serumcholesterol six year mortality from stroke in 350977 men screened for themultiple risk factor intervention trial. N Engl J Med 1989; 320:904-10.

  12. Lipid Research Clinics Program. The lipid researchclinics coronary primary prevention trial results. II. The relationship ofreduction in incidence of coronary heart disease to cholesterol lowering.JAMA 1984; 251: 365-74.

  13. Steering Committee of the Physicians Health StudyResearch Group. Final report on the aspirin component of the ongoingphysicians health study. N Engl J Med 1989; 321: 129-35.

  14. Gordon T, Kannel WB, Hjortland MC, McNamara PM. Menopauseand coronary heart disease, the Framingham study. Ann Intern Med 1978; 89:157-61.

  15. Thelle D. Women and coronary heart disease. A review withspecial emphasis on some risk factors. Lipid Review 1990; 4: 33-9.

  16. Wenger NK. Coronary heart disease in women. Ann Rev Med1985; 36: 285-94.

  17. Bush TL, Fried LP, Barrett-Connor E. Cholesterol,lipoproteins and coronary heart disease in women. Clin Chem 1988; 34:B60-70.

  18. Witteman JCM. Cardiovascular disease in women, anepidemiologic study of atherogenic factors. Rotterdam, 1991.Proefschrift.

  19. Healy B. The Yentl syndrome. N Engl J Med 1991; 325:274-5.

  20. Thacker HL. Prevention of coronary artery disease. N EnglJ Med 1991; 325: 204.

  21. Schopman-Geurts van Kessel JG. Risicofactoren enmortaliteit in het DOM cohort. Utrecht, 1991. Proefschrift.

  22. Ayanian JZ, Epstein AM. Difference in the use ofprocedures between women and men hospitalized for coronary heart disease. NEngl J Med 1991; 325: 221-5.

  23. Steingart RM, Packer M, Hamm P, et al. Sex differences inthe management of coronary artery disease. N Engl J Med 1991; 325:226-30.

  24. Erkelens DW, Bruin TWA de, Rienks R. Eva's risico.Ned Tijdschr Geneeskd 1992; 136:1089-91.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Interne Geneeskunde, Postbus 85500, 3508 GA Utrecht.

Prof.dr.D.W.Erkelens, internist.

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.
van Pelt

Heerlen, augustus 1992,

In zijn interessante commentaar over de risicofactoren voor atherosclerose bij vrouwen stelt prof.Erkelens dat vrouwen boven de 60 jaar gemiddeld een hogere cholesterolwaarde hebben dan mannen (1992;1436-40). Uit de gegevens van de lipid research clinics program prevalence study‘ (LRCPPS) blijkt echter dat vrouwen al vanaf ongeveer 50 jaar de twijfelachtige eer hebben de mannen met hun cholesterolgehalte te overtreffen. 1 Dat deze emancipatoire ’winst‘ ook in Nederland optreedt, bleek toen wij halfjaarsgemiddelden berekenden van alle cholesterolbepalingen opgeslagen in de laboratoriumcomputer van het De Wever Ziekenhuis. Zoals blijkt uit bijgaande grafiek is er een treffende gelijkenis tussen de LRCPPS-curven en die van de ziekenhuispopulatie, inclusief het cholesterol-kruispunt in de leeftijdscategorie 50-54 jaar. Het verschil van ongeveer 1 mmol/l over de gehele linie wordt deels veroorzaakt door een oververtegenwoordiging van patiënten met hypercholesterolemie en deels doordat de ’gezonde‘ Nederlandse bevolking hogere cholesterolwaarden vertoont dan de Amerikaanse.2

Een zorgwekkende consequentie van de met de leeftijd stijgende cholesterolconcentraties bij vrouwen is dat meer dan 60% van onze analyses bij vrouwen ouder dan 50 een waarde boven de consensusgrenswaarde van 6,5 geeft, wat overeenkomt met onlangs gepubliceerde Londense bevindingen waarin 40% van de vrouwen van 65-74 jaar een cholesterolwaarde hoger dan 6,9 mmol/l heeft.3 Overigens onderstrepen deze bevindingen de aanbevelingen van het commentaar van Erkelens ten zeerste.

J. van Pelt
G.J. Marell
P.J. Brombacher
Literatuur
  1. The lipid research clinics program epidemiology committee. Plasma lipid distributions in selected North American populations: the lipid research clinics program prevalence study. Circulation 1979; 60: 427-39.

  2. Knuiman JT, Katan MB. Cholesterolniveaus in serum in Nederland in vergelijking met die in de Verenigde Staten. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="2500-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 2500-5.[/LITREF]

  3. Pocock SJ, Seed PT. Cholesterol in elderly women. Lancet 1992; 339: 1426.

D.W.
Erkelens

Utrecht, augustus 1992,

De gegevens van Van Pelt et al. zijn een waardevolle ondersteuning van mijn commentaar. Ik noemde de leeftijdsgrens van 60 omdat deze mij bekend was van het artikel van Knuiman en Katan dat een overzicht bevat van alle tot dan toe gepubliceerde Nederlandse ‘bevolkings’-onderzoeken.1 Het is vanzelfsprekend mogelijk dat in geselecteerde populaties de leeftijd waarop de vrouwen-cholesterolcurve de mannen-curve kruist vroeger valt. Met algemene uitspraken over cholesterolwaarden van ziekenhuisbezoekers moet men, zoals de commentatoren reeds doen, voorzichtig zijn. Dat cholesterolwaarden in het De Wever Ziekenhuis hoger liggen dan in het LRCPPS-onderzoek betekent niet automatisch dat er verschil tussen Nederland en de V.S. is, zeker niet als men bedenkt dat de cholesterolmetingen voor de LRCPPS in de Verenigde Staten gratis werden aangeboden aan de gehele populatie. Dit zou een afwijking naar beneden kunnen geven, omdat meer mensen met een ‘gezonde’ leefwijze zich laten prikken dan mensen met een ‘ongezonde’ leefwijze.

D.W. Erkelens
Literatuur
  1. Knuiman JT, Katan MB. Cholesterolniveaus in serum in Nederland in vergelijking met die in de Verenigde Staten. [LITREF JAARGANG="1985" PAGINA="2500-5"]Ned Tijdschr Geneeskd 1985; 129: 2500-5.[/LITREF]