De borderlinestoornis, de schizotypische en de narcistische persoonlijkheidsstoornis bij adolescenten: een nuttig onderscheid

Klinische praktijk
M. Meijer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1996;140:2485-7
Download PDF

artikel

Dames en Heren,

In de adolescentie kunnen psychiatrische symptomen soms tijdelijk ernstige vormen aannemen en vervolgens als sneeuw voor de zon verdwijnen. Preoccupatie met suïcide, impulsief gedrag, stelen, weglopen van huis en spijbelen kunnen aanwijzingen zijn dat de ontwikkeling niet goed verloopt, maar vaak behoren deze problemen al tot het verleden voordat de verwijzing naar de kinderen jeugdpsychiater kan worden gerealiseerd.

De kans dat problemen van voorbijgaande aard zijn, neemt af naarmate er meer terreinen zijn waarop de adolescent slecht functioneert. Wanneer er duurzame afwijkingen zijn op het vlak van cognities, affecten, relaties en impulsbeheersing die het sociale en schoolse functioneren op langere termijn nadelig beïnvloeden, spreken wij van een persoonlijkheidsstoornis.1 Deze term heeft een pejoratieve bijklank gekregen. Patiënten met een persoonlijkheidsstoornis eisen veel aandacht en zijn moeilijk te behandelen; bovendien blijkt dat bijkomende psychiatrische stoornissen (zoals een depressie) bij hen minder goed (farmaco)therapeutisch te verhelpen zijn dan bij patiënten zonder persoonlijkheidsstoornis. Inmiddels is met behulp van empirisch onderzoek aangetoond dat persoonlijkheidsstoornissen niet zo hardnekkig zijn als de definitie doet vermoeden. Voor adolescenten bij wie een persoonlijkheidsstoornis wordt vastgesteld geldt nog sterker dan voor volwassenen dat het allerminst zeker is dat zij na enkele jaren nog aan de criteria van dezelfde of van een der andere persoonlijkheidsstoornissen zullen voldoen. Maar de adolescenten op wie de classificatie na enkele jaren niet meer van toepassing is, hebben meestal nog wel aanzienlijke problemen, vooral op het gebied van de tussenmenselijke relaties.

Biedt bij een adolescent de aanduiding ‘persoonlijkheidsstoornis’ dus niet veel houvast voor de prognose, voor de arts is het onderscheid tussen een aantal persoonlijkheidsstoornissen wel van belang, omdat elk van deze beelden een specifieke behandeling vereist. Op drie in de adolescentie vrij frequent voorkomende en goed te herkennen beelden wordt hier nader ingegaan.

Patiënt A is een 16-jarig meisje dat het afgelopen jaar drie keer voor een periode van enkele weken van huis is weggelopen na ruzies met de ouders die haar niet genoeg vrij zouden laten. Is zij echter thuis, dan eist zij voortdurend de aandacht op van haar moeder en doet zij gevaarlijke dingen wanneer haar moeder even boodschappen doet. Regelmatig bekrast zij haar polsen. Wegens sterk wisselende prestaties en herhaald verzuim is zij van school gestuurd. Bij vlagen is zij zeer achterdochtig en soms hoort zij de stem van haar overleden grootmoeder. De ouders gaan sterk gebukt onder de permanente stress en ze zijn bezorgd over de neiging van hun dochter om oudere mannen aan te klampen en met hen mee te gaan.

Bij het psychiatrisch onderzoek blijkt patiënte gedepersonaliseerd. Het affect is labiel. Zij beseft dat de ‘stemmen’ uit haar eigen hoofd afkomstig zijn.

Commentaar

Bij patiënt A wordt een borderlinepersoonlijkheidsstoornis gediagnosticeerd. Bij deze persoonlijkheidsstoornis neemt de gebrekkige impulsregulatie een belangrijke plaats in, hetgeen blijkt uit symptomen als automutilatie, agressieve uitbarstingen, vechtpartijen, drugsmisbruik, promiscuïteit en vreetbuien. Een tweede groep symptomen, zoals claimend gedrag, het aangaan van heftige maar instabiele relaties en het idealiseren en devalueren van anderen, is te herleiden tot een angst om in de steek te worden gelaten. Tenslotte heeft zij aan de psychose grenzende verschijnselen zoals derealisatie, depersonalisatie, paranoïde belevingen en kortdurende (pseudo-)hallucinaties.

Patiënt B, een 17-jarige jongen, wordt bij de jeugdpsychiater aangemeld door zijn ouders, die hebben opgemerkt dat hij steeds meer tijd besteedt aan het opruimen van zijn kamer. Ook verdraagt hij het niet wanneer in de huiskamer de meubels zijn verplaatst. De ouders hebben het vermoeden dat hij soms stiekem de hond pijn doet. Bij navraag blijkt dat hij nooit vrienden gehad heeft en nooit lid is geweest van een club.

Bij het psychiatrisch onderzoek zien wij een schichtige jongeman die het contact afweert en alle problemen loochent. Zo houdt hij bijvoorbeeld vol dat hij genoeg vrienden heeft. Wel wordt duidelijk dat er hypochondere angsten bestaan en dat patiënt sterk bijgelovig is. Het affect is vlak.

Commentaar

Bij patiënt B is er sprake van een schizotypische persoonlijkheidsstoornis. De persoonlijkheid vertoont veel overeenkomsten met die van schizofrene patiënten, maar echte psychotische symptomen als wanen, hallucinaties en verwardheid ontbreken. Deze patiënten maken vaak een zonderlinge indruk. Behalve met hun naaste familie hebben zij geen contacten. Zij koesteren vreemde denkbeelden en zijn achterdochtig; het affect is inadequaat of ingeperkt. Bij bevolkingsonderzoek is gebleken dat veel individuen met een schizotypische persoonlijkheidsstoornis nooit om psychiatrische hulp vragen.2 Gedurende de adolescentie zijn er tijdelijk enkele bijkomende symptomen die dan aanleiding kunnen zijn tot verwijzing naar de jeugdpsychiatrie: hypochondrie, sadistische neigingen en dwangverschijnselen.

Patiënt C, een 16-jarige jongen, is na twee doublures in het vwo overgegaan naar de mavo, waar hij ook dit jaar weer dreigt te blijven zitten. Met zijn superieure houding jaagt hij veel leraren tegen zich in het harnas. Thuis voelt hij zich snel achtergesteld bij zijn jongere broer, met heftige woordenwisselingen als gevolg. Hij lijkt het vanzelfsprekend te vinden dat iedereen altijd voor hem klaarstaat en dat hij veel duurdere kleren krijgt dan zijn broer. De ouders ergeren zich aan zijn opschepperige praat en nemen het hem kwalijk dat hij nooit rekening houdt met anderen. Wanneer hij zich gekwetst voelt (en dat is snel het geval), kan hij enorm driftig worden.

Bij het psychiatrisch onderzoek maakt patiënt een overmatig zelfverzekerde indruk. Over de docenten op school praat hij met minachting. Wanneer gevraagd wordt naar zijn toekomstplannen vertelt hij nog te twijfelen of hij filmster, profvoetballer dan wel straaljagerpiloot zal worden. Hij blijkt sterk gepreoccupeerd met zijn uiterlijk. 's Ochtends is hij minstens anderhalf uur bezig met het kammen van zijn haar, het opsporen en camoufleren van puistjes en het in orde brengen van zijn kleding. Soms vergen deze bezigheden nog meer tijd en dan komt hij te laat op school. Patiënt vertelt dat hij zich soms korte tijd somber voelt, meestal omdat hij beseft dat hij niet zo perfect is als hij zou willen zijn.

Commentaar

Patiënt C is een voorbeeld van een adolescent met een narcistische persoonlijkheidsstoornis.

Drie persoonlijkheidsstoornissen

Borderlinepersoonlijkheidsstoornis

Bij de etiologische elementen van een borderlinepersoonlijkheidsstoornis lijkt er een bescheiden aandeel van genetische factoren te zijn: bij familieleden van borderlinepatiënten komen relatief veel stoornissen in de impulscontrole voor. Omgevingsfactoren zijn belangrijker: gedurende hun kinderjaren zijn deze patiënten vaak langdurig het slachtoffer geweest van mishandeling, verwaarlozing en seksueel misbruik. Voor deze adolescenten wordt meestal pas in een laat stadium hulp gezocht. De problemen zijn dan zodanig geëscaleerd dat een ambulante behandeling niet meer mogelijk is. Behandeling in een jeugdpsychiatrische kliniek kan voor adolescenten met een borderlinestoornis zeer zinvol zijn. De opname maakt het mogelijk meer structuur aan te brengen in het chaotische bestaan van een dergelijke patiënt en deze te helpen zich los te maken van de ouders.3 Tijdens de opname kan een begin worden gemaakt met een steunende psychotherapeutische behandeling, die na ontslag bij voorkeur langdurig wordt voortgezet. Medicatie is lang niet altijd nodig en vaak niet effectief. Bij hevige angst en psychotische verschijnselen kan behandeling met het atypische neurolepticum sulpiride worden overwogen. Wanneer het klinische beeld wordt overheerst door impulsiviteit of depressieve symptomen komt een proefbehandeling met een serotonerg antidepressivum in aanmerking. Tricyclische antidepressiva lijken minder geschikt. Benzodiazepinen kunnen beter niet worden voorgeschreven, omdat ze impulsdoorbraken kunnen luxeren.4

Schizotypische persoonlijkheidsstoornis

De schizotypische persoonlijkheidsstoornis is voornamelijk een genetische aandoening; mensen met een schizotypische persoonlijkheid worden vaak aangetroffen in families van schizofrene patiënten. Meestal blijken adolescenten met een schizotypische persoonlijkheid te zijn opgegroeid in een evenwichtig en beschermend milieu, hetgeen beschouwd kan worden als een protectieve factor. In een minder veiligheid biedend milieu zou zich een volledig schizofreen beeld kunnen ontwikkelen.5

De mogelijkheden voor behandeling zijn gering. Een jeugdpsychiatrische opname is vrijwel altijd gecontraïndiceerd. Deze adolescenten beleven de opname als een straf, zijn niet geneigd enige hulp te aanvaarden en zoeken geen aansluiting bij medepatiënten. Ook ambulante psychotherapie heeft weinig kans van slagen. Medicamenteuze beïnvloeding van de genoemde bijkomende symptomen is vaak de enige hulp die geboden kan worden. De dwangverschijnselen en de hypochondrie reageren vaak goed op clomipramine. Wanneer de sadistische neigingen sociale problemen veroorzaken, kan een tijdelijke behandeling met neuroleptica dit patroon doorbreken. Het is raadzaam de ouders erop voor te bereiden dat hun zoon of dochter veel langer van hen afhankelijk zal blijven dan andere kinderen.

Narcistische persoonlijkheidsstoornis

Bij deze persoonlijkheidsstoornis staat een hypertrofisch gevoel van eigenwaarde voorop. Narcistisch gestoorde adolescenten tonen hun grootheidsideeën makkelijker dan volwassenen met een overeenkomstige persoonlijkheid. Daarom wordt de stoornis nogal eens verward met manische of ‘maniforme’ toestandsbeelden. Deze patiënten hebben veel bewondering nodig en menen recht te hebben op een bijzondere behandeling. Zij kunnen zich niet goed inleven in andere mensen en zijn geneigd anderen uit te buiten. Vaak valt pas in tweede instantie op dat zij ook kunnen lijden aan sterke insufficiëntiegevoelens. Adolescenten met deze persoonlijkheidsstoornis blijken nogal eens terecht te zijn gekomen op een schooltype dat te hoog is gegrepen; vaak zijn er irreële toekomstverwachtingen. Het krenkende besef de school niet aan te kunnen kan leiden tot nog meer compensatoire grootheidsfantasieën. Cannabis kan hen ‘helpen’ de pijnlijke realiteit te loochenen en zich verheven te voelen boven hun domme leraren. Het opgeblazen zelfgevoel dat deze persoonlijkheidsstoornis kenmerkt, kan worden gezien als een overmatige reactie op een beschadiging van het zelfgevoel. De traumata of ongunstige factoren die hieraan ten grondslag liggen, zijn van sterk uiteenlopende aard. Om slechts enkele mogelijkheden te noemen: congenitale afwijkingen, de geboorte van een jonger broertje of zusje op een ongelegen moment, maar ook ernstige vormen van emotionele verwaarlozing kunnen het zelfgevoel hebben aangetast.

In sommige gevallen kan met behulp van inzichtgevende psychotherapie het zelfgevoel worden verbeterd. In andere gevallen moet men zich beperken tot een gedragstherapeutische behandeling van de storendste gedragingen. Bij deze patiënten is een zorgvuldige begeleiding van de schoolcarrière van groot belang: elke mislukking leidt via het gekrenkte zelfgevoel tot meer grootspraak en meer onaangepast gedrag. Hoewel ouders en leerkrachten sterk kunnen aandringen op een jeugdpsychiatrische opname, is vooral ambulante behandeling aangewezen. Opname in een jeugdpsychiatrische kliniek waar noodzakelijkerwijs veel regels zijn, wordt slecht verdragen door narcistisch gestoorde adolescenten, die juist recht menen te hebben op een speciale behandeling. Klinische behandeling resulteert dan ook vaak in een escalatie van de problemen en een voortijdig ontslag.

Beschouwing

Van de drie besproken persoonlijkheidsstoornissen is de schizotypische waarschijnlijk de duurzaamste. Met een – meestal medicamenteuze – behandeling zijn gedurende de adolescentie de hinderlijke bijkomende symptomen te beïnvloeden, maar de schizotypische persoonlijkheid blijft bestaan, ook op volwassen leeftijd. Vroegtijdige herkenning van dit beeld kan voorkomen dat aan deze adolescenten te hoge eisen worden gesteld qua zelfstandigheid en losmaking van de ouders.

Bij de borderlinepersoonlijkheid dient, zodra de diagnose is gesteld, een jeugdpsychiatrische opname ernstig overwogen te worden. Men kan deze opname vooral gebruiken om de separatie van de ouders te faciliteren en om structuur aan te brengen in het chaotische bestaan van de borderlineadolescent. Wanneer de beslissing tot opname eindeloos wordt uitgesteld, ondanks gebrek aan effect van een ambulante behandeling, nemen de kansen op een hervatting van de normale ontwikkeling zienderogen af. Na een aantal jaren voldoen de meeste adolescenten met een borderlinepersoonlijkheid niet langer aan alle criteria van deze persoonlijkheidsstoornis, maar functioneren zij nog verre van optimaal. De relationele problemen blijken op den duur het hardnekkigst.6

Ook de narcistische persoonlijkheidsstoornis wordt tijdens de adolescentie regelmatig gediagnosticeerd bij individuen die enkele jaren later niet meer aan de criteria van deze persoonlijkheidsstoornis voldoen.7 Diagnostische verwarring met een manisch toestandsbeeld kan resulteren in een onproductieve klinische opname die bijdraagt tot een escalatie van de problemen. Met een – bij voorkeur ambulante – psychotherapeutische behandeling kan worden getracht het beschadigde zelfgevoel te herstellen. Deze hooghartige adolescenten zijn er niet bij gebaat ‘op hun bek te gaan’, zoals geïrriteerde volwassenen soms denken. Hen op weg helpen naar een succesvolle toekomst is een betere remedie tegen hun pathologische narcisme.

Dames en Heren, de aanduiding ‘persoonlijkheidsstoornis’ dient slechts met terughoudendheid te worden toegepast omdat ze aanleiding kan geven tot therapeutisch pessimisme. Bij adolescenten is extra voorzichtigheid geboden aangezien op deze leeftijd persoonlijkheidsstoornissen minder persistent zijn dan bij volwassenen. De term ‘persoonlijkheidsstoornis’ houdt – zeker bij adolescenten – een prognose in die vaak niet wordt bewaarheid. Toch is het voor de keuze van de behandelvorm van belang enkele specifieke persoonlijkheidsstoornissen te kunnen herkennen, zoals de borderlinestoornis, de schizotypische en de narcistische persoonlijkheidsstoornis.

Literatuur
  1. American Psychiatric Association (APA). Diagnostic andstatistical manual of mental disorders. 4th ed. Washington, D.C.: APA,1994.

  2. Kendler KS. Diagnostic approaches to schizotypalpersonality disorder: a historical perspective. Schizophr Bull1985;11:538-53.

  3. Masterson JF. Treatment of the borderline adolescent: adevelopmental approach. New York: BrunnerMazel, 1985.

  4. Soloff PH. Pharmacological therapies in borderlinepersonality disorder. In: Paris J, editor. Borderline personality disorder.Etiology and treatment. Washington, D.C.: American Psychiatric Press,1993.

  5. Asarnow JR. Children at risk for schizophrenia: converginglines of evidence. Schizophr Bull 1988;14:613-31.

  6. Meijer M. Borderline adolescents proefschrift.Amsterdam: Thesis, 1995.

  7. Bernstein DP, Cohen PC, Velez CN, Schwab-Stone M, SieverLJ, Shinsato L. Prevalence and stability of the DSM-III-R personalitydisorders in a community-based survey of adolescents. Am J Psychiatry1993;150:1237-43.

Auteursinformatie

Academisch Centrum Kinder- en Jeugdpsychiatrie Curium, Endegeesterstraatweg 27, 2342 AK Oegstgeest.

Dr.M.Meijer, kinder- en jeugdpsychiater.

Gerelateerde artikelen

Reacties