Zorgen om nazorg

De bionische hartpatiënt

Klinische praktijk
Martin Jan Schalij
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A7059
Abstract
Download PDF

Samenvatting

  • De afgelopen decennia is de zorg voor hartpatiënten sterk verbeterd.

  • Het aantal diagnostische en therapeutische mogelijkheden is enorm uitgebreid, wat mede heeft geresulteerd in een veel betere prognose van veel hartpatiënten.

  • Implanteerbare apparaten als de implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) en de ICD-resynchronisatiepacemaker verkleinen het risico op plotse dood door kamerritmestoornissen en verminderen de symptomen van hartfalen.

  • Percutane klepimplantaties of technieken om kleplekkages te verhelpen hebben de prognose van inoperabele patiënten verbeterd.

  • Naast positieve effecten gaan al deze interventies ook gepaard met een risico op soms ernstige complicaties. Rondom de procedure kunnen infecties, perforaties en zelfs overlijden optreden. Ook op lange termijn vormen infecties en het falen van vaak technisch gecompliceerde apparaten of elektrodes nog een bedreiging voor de patiënt.

  • Een zorgvuldige patiëntenselectie voorafgaande aan de ingreep en een intensieve follow-up door een multidisciplinair team zijn dan ook noodzakelijk om het resultaat van deze ingrepen zo goed mogelijk te laten zijn.

De afgelopen 50 jaar heeft de zorg voor hartpatiënten ingrijpende veranderingen ondergaan. Door de ontwikkeling van de hartchirurgie werd het mogelijk patiënten met aangeboren hartafwijkingen te opereren of coronaire bypasschirurgie (CABG) uit te voeren bij patiënten met een ischemische hartziekte. Dit heeft de prognose voor veel patiënten sterk verbeterd. Niet zelden zien wij patiënten die vanwege een levensbedreigende aangeboren hartafwijking in de jaren 50 of 60 van de vorige eeuw zijn geopereerd en die nu in relatief goede gezondheid de leeftijd van 70 jaar passeren.

De introductie van de implanteerbare pacemaker in de jaren 60 betekende voor patiënten met een trage hartslag een wereld van verschil: niet alleen de overleving verbeterde maar ook de kwaliteit van leven. Pacemakers zijn de afgelopen decennia verder ontwikkeld en de technische mogelijkheden om de instellingen van pacemakers af te stemmen op de behoefte van de individuele patiënt zijn groot.

Ook de behandeling van patiënten met een acuut hartinfarct is sterk verbeterd. Was het in de jaren 70 zeer bijzonder als een ambulance uitgerust was met een defibrillator, nu is dit standaard en kan veelal bij de patiënt thuis al een ecg worden gemaakt en worden doorgestuurd naar een interventiecentrum voor overleg over de behandeling. De inrichting van hartbewakingsafdelingen, gevolgd door de introductie van trombolytica en later door de mogelijkheid van acute percutane coronaire interventie (PCI) hebben een groot effect op de overleving van patiënten met een acuut hartinfarct gehad.1,2 De zorg is nu regionaal georganiseerd en het risico op overlijden in het ziekenhuis is nog slechts 1-2%.3 Patiënten worden zo snel als mogelijk naar een interventiekliniek gebracht waar 7 x 24 h een interventieteam klaar staat. Na een succesvolle interventie kan de patiënt binnen 2-3 dagen weer worden ontslagen.

Na opname worden deze patiënten behandeld met een cocktail van medicijnen als secundaire preventie. De prognose van de meeste patiënten na een hartinfarct is dan ook zo goed dat zij hun normale leven weer kunnen oppakken. Zoals gezegd is de behandeling van patiënten met ernstige hartaandoeningen vanaf midden jaren 70 veranderd. Van een op ‘care’ gerichte benadering naar een die sterk op ‘cure’ gericht is. Er is dus veel mogelijk en de ‘levensloop’ van hartpatiënten is hierdoor sterk veranderd (figuur 1).

Figuur 1

Er blijft echter een groep patiënten over die door een infarct veel schade aan het hart hebben opgelopen en voor wie de prognose tot voor enkele jaren slecht was. Mede dankzij een groot aantal therapeutische innovaties is de prognose ook voor deze patiënten echter aan het veranderen.

In dit artikel wil ik laten zien welke bionische implantaten en interventietechnieken er zijn voor hartpatiënten; ik illustreer dit aan de hand van 2 casussen. Ook belicht ik het belang van goede zorg rondom en na een interventie of implantatie.

Indicaties voor bionische implantaten

Ritmestoornissen

Een aantal patiënten zal ondanks een goede initiële behandeling toch een sterk beschadigde linker kamer overhouden aan het infarct. Uit meerdere studies is gebleken dat deze patiënten een verhoogd risico hebben om plotseling te overlijden aan de gevolgen van een hartritmestoornis. Deze patiënten kunnen worden beschermd door plaatsing van een implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD). Na de ICD-implantatie is de overleving beter dan na behandeling met medicijnen.4-6

Hartfalen

Ook kunnen patiënten met een slechte linkerkamerfunctie hartfalen ontwikkelen. Voor geselecteerde patiënten met een slechte linkerkamerfunctie, hartfalen en aanwijzingen voor het niet synchroon verlopen van de kamercontracties (‘dyssynchrony’) is sinds enkele jaren elektrische stimulatie (cardiale-resynchronisatietherapie, CRT) een optie. Veel van deze patiënten krijgen nu dan ook een gecombineerde ICD-resynchronisatiepacemaker als bescherming tegen ritmestoornissen en als behandeling van hartfalen.

Om patiënten beter te kunnen monitoren zijn ICD’s uitgerust met de mogelijkheid om gegevens door te sturen naar het behandelcentrum. Hiermee kunnen technische problemen vroegtijdig worden opgespoord. Ook beschikt een aantal van deze apparaten over de mogelijkheid om gegevens over de lichamelijke toestand van de patiënt door te sturen. Hiermee wordt het ook mogelijk om patiënten 24 h per dag te volgen.

Klepafwijkingen

Patiënten met hartklepafwijkingen kunnen meestal worden geholpen door chirurgische klepvervanging of -reparatie. Maar vooral oudere patiënten komen door comorbiditeit vaak niet in aanmerking voor een chirurgische ingreep. De introductie van percutaan implanteerbare kleppen en percutane technieken om kleplekkages te verhelpen heeft het mogelijk gemaakt om ook deze patiënten te helpen. Uit studies is dan ook gebleken dat de resultaten van deze ingrepen beter zijn dan medicamenteuze therapie en min of meer gelijkwaardig aan de resultaten van chirurgische interventies.7,8

Steunhart

Van recente datum is de introductie van het elektrisch steunhart (‘left ventricular assist device’, LVAD). De LVAD is bedoeld als ondersteuning – of zelfs als vervanging – van de functie van de linker kamer en wordt elders in dit nummer beschreven.9

Complicaties en technische problemen

Alle hierboven beschreven technieken hebben ook nadelen. De implantatie- of interventieprocedure kan gepaard gaan met ernstige complicaties zoals infecties, perforaties of zelfs overlijden. Ook op de lange termijn kunnen levensbedreigende complicaties optreden waarbij vooral infecties een belangrijk probleem vormen.

Daarnaast kunnen actieve implantaten (zoals ICD’s en pacemakers) technische problemen krijgen waardoor hernieuwd ingrijpen noodzakelijk wordt. De afgelopen jaren zijn er veelvuldig problemen geweest met ICD-elektrodes die intensieve controle of zelfs het vervangen van de elektrode noodzakelijk maakten.10 ICD-therapie gaat ook gepaard met een significant aantal patiënten dat onterechte therapie krijgt van de ICD, bijvoorbeeld bij boezemfibrilleren; dit gebeurt bij 10-15% van de patiënten. Onterechte shocks kunnen zeer traumatiserend zijn voor de patiënt – en diens familie – omdat de patiënt bij vol bewustzijn een elektrische shock krijgt. Elders in dit nummer beschrijven Boukes en Wiersma hoe lastig het kan zijn een ICD in de palliatieve fase uit te zetten.11

Infecties en problemen met de pocket, de onderhuidse holte waar de ICD of pacemaker is geplaatst, treden soms jaren na implantatie van een ICD op. Dit gebeurt bij circa 2% van de patiënten na een 1e implantatie en bij 8% na een 4e ingreep.12,13

Alle aandacht moet dus gericht zijn op: (a) een lange levensduur van het apparaat en de elektrodes; (b) het voorkomen van onterechte shocks; en (c) het voorkomen van pocketproblemen en infecties.12,13De levensduur van een ICD was gemiddeld 3-4 jaar en is inmiddels meer dan 7 jaar. Het zorgvuldig programmeren van ICD’s kan onterechte shocks voorkomen en door het nemen van uitgebreide voorzorgsmaatregelen kan het aantal infecties in de toekomst mogelijk afnemen.

Los van technische problemen of infecties kan het leven met actieve implantaten ook ernstige psychosociale problemen veroorzaken. Deze problemen, die hun uitwerking hebben op de kwaliteit van leven van patiënten en hun familie, worden veelal onderschat en verdienen meer aandacht dan nu het geval is. In de tabel staan 2 casussen van patiënten bij wie bionische implantaten werden geplaatst en voor wie nazorg van belang is.

Figuur 2
Figuur 3

Zorgen om nazorg

Zorg rondom en na een interventie of implantatie moet goed georganiseerd zijn. Hierbij is het uitgangspunt dat de behandeling van patiënten met ernstige hartaandoeningen altijd een teaminspanning is waarbij alle betrokken disciplines een belangrijke rol spelen. De meer op cure gerichte artsen, verpleegkundigen en technici zijn essentieel. Maar mede gezien de vaak gevorderde leeftijd van patiënten en de grote gevolgen die alle interventies op de integriteit van patiënten hebben, is het belangrijk ook huisartsen, maatschappelijk werkers, fysiotherapeuten, specialisten ouderengeneeskunde en revalidatieartsen te betrekken bij de initiële beslissing om tot behandeling over te gaan.

Conclusie

De introductie van een scala aan interventietechnieken en actieve en passieve implantaten heeft een gunstig effect gehad op de prognose van patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen. Al deze technieken gaan echter ook gepaard met vooraf vaak niet voorziene en potentieel levensbedreigende complicaties die veel van de patiënt en het behandelteam vergen. Deels zijn deze problemen technisch van aard, maar er moet zeker ook voldoende aandacht bestaan voor de vaak ernstige psychosociale problemen die patiënten ondervinden door het leven met complexe implantaten.

Leerpunten

  • De beschikbaarheid van vele interventietechnieken en implantaten hebben de prognose van patiënten met ernstige cardiovasculaire aandoeningen de laatste decennia sterk verbeterd.

  • De implanteerbare cardioverter-defibrillator (ICD) verkleint het risico op plotse hartdood door een kamerritmestoornis.

  • De gecombineerde ICD-resynchronisatiepacemaker beschermt tegen ritmestoornissen en dient als behandeling van hartfalen.

  • Klepafwijkingen kunnen worden behandeld met percutaan implanteerbare kleppen.

  • Met een elektrisch steunhart (LVAD) kan de functie van de linker kamer worden ondersteund of zelfs vervangen.

  • Deze technieken en implantaten hebben een risico op soms ernstige complicaties als infecties, perforaties, technische problemen en zelfs overlijden.

  • Nazorg van bionische hartpatiënten door een multidisciplinair team is noodzakelijk.

Literatuur
  1. MacMillan RL, Brown KW. Comparison of the effects of treatment of acute myocardial infarction in a coronary unit and on a general medical ward. Can Med Assoc J. 1971;105:1037-40 Medline.

  2. Zijlstra F, de Boer MJ, Hoorntje JC, et al. H. A comparison of immediate coronary angioplasty with intravenous streptokinase in acute myocardial infarction. N Engl J Med. 1993;328:680-4 Medline. doi:10.1056/NEJM199303113281002

  3. Liem SS, van der Hoeven BL, Oemrawsingh PV, et al. MISSION!: optimization of acute and chronic care for patients with acute myocardial infarction. Am Heart J. 2007;153:14.e1-11. Medline

  4. Buxton AE, Lee KL, Fisher JD, et al. A randomized study of the prevention of sudden death in patients with coronary artery disease. Multicenter Unsustained Tachycardia Trial Investigators. N Engl J Med. 1999;341:1882-90 Medline. doi:10.1056/NEJM199912163412503

  5. Moss AJ, Zareba W, Hall WJ, et al. Prophylactic implantation of a defibrillator in patients with myocardial infarction and reduced ejection fraction. N Engl J Med. 2002;346:877-83 Medline. doi:10.1056/NEJMoa013474

  6. A comparison of antiarrhythmic-drug therapy with implantable defibrillators in patients resuscitated from near-fatal ventricular arrhythmias. The Antiarrhythmics versus Implantable Defibrillators (AVID) Investigators. N Engl J Med. 1997;337:1576-84 Medline. doi:10.1056/NEJM199711273372202

  7. Leon MB, Smith CR, Mack M, et al. Transcatheter aortic-valve implantation for aortic stenosis in patients who cannot undergo surgery. N Engl J Med. 2010;363:1597-607 Medline. doi:10.1056/NEJMoa1008232

  8. Mauri L, Foster E, Glower DD, et al. 4-year results of a randomized controlled trial of percutaneous repair versus surgery for mitral regurgitation. J Am Coll Cardiol. 2013;62:317-28 Medline. doi:10.1016/j.jacc.2013.04.030

  9. De Mol BAJM, Lahpor J. Een steunhart: tot transplantatie of voor altijd? Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A7102.

  10. Maisel WH, Moynahan M, Zuckerman BD, et al. Pacemaker and ICD generator malfunctions: analysis of Food and Drug Administration annual reports. JAMA. 2006;295:1901-6 Medline. doi:10.1001/jama.295.16.1901

  11. Boukes FS, Wiersma T. De ICD in de terminale fase. Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157:A6457.

  12. Borleffs CJ, Thijssen J, de Bie MK, et al. Recurrent implantable cardioverter-defibrillator replacement is associated with an increasing risk of pocket-related complications. Pacing Clin Electrophysiol. 2010;33:1013-9 Medline.

  13. De Bie MK, van Rees JB, Thijssen J, et al. Cardiac device infections are associated with a significant mortality risk. Heart Rhythm. 2012;9:494-8 Medline. doi:10.1016/j.hrthm.2011.10.034

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Hartziekten, Leiden.

Contact Prof.dr. M.J. Schalij, cardioloog (m.j.schalij@lumc.nl)

Verantwoording

Belangenconflict en financiële ondersteuning voor dit artikel: de auteur ontving onderzoeksubsidies van Biotronik, Boston Scientific, Medtronic en St. Jude Medical.
Aanvaard op 23 oktober 2013

Auteur Belangenverstrengeling
Martin Jan Schalij ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Hartfalen

Gerelateerde artikelen

Reacties