De betrouwbaarheid van de registratie van polytrauma-patiënten
Open

Onderzoek
18-11-1994
G.H.H. Mannaerts, J.H. Sawor, T. Menovsky, L. Springer, P. Patka en H.J.Th.M. Haarman

Doel.

Beoordeling van de betrouwbaarheid van de diagnosecodering door de dienst Medische Codering (DMC), voor registratie van polytrauma-patiënten en beschrijving van epidemiologie en sterfte van de hierbij onderzochte polytrauma-patiëntengroep.

Opzet.

Retrospectief en descriptief.

Plaats.

Academisch Ziekenhuis der Vrije Universiteit te Amsterdam.

Methode.

Uit de gegevens van 207 ernstig gewonde patiënten, in het jaar 1992 binnengebracht op de afdeling Eerste Hulp, werd de ‘Injury severity score’ (ISS) berekend. Van de patiënten met een ISS ≥ 18 werden vervolgens de oorzaak en de gevolgen van het letsel bestudeerd. De door de DMC afgegeven diagnose-codes (‘International classification of diseases-9 clinical modification’), waaruit de ‘Abbreviated injury score’ (AIS) en de ISS kunnen worden berekend, werden geverifieerd.

Resultaten.

Van de 207 ernstig verwonde patiënten werden 24 na stabilisatie wegens plaatsgebrek naar elders overgeplaatst. Van de resterende patiënten hadden 124 een ISS ≥ 18. Er overleden 44 polytrauma-patiënten gedurende hun verblijf in het ziekenhuis. Van hen overleden 21 (48) gedurende de eerste 2 h; 28 patiënten (64) overleden binnen 24 h. De belangrijkste doodsoorzaak was neurologisch letsel (5,9), gevolgd door verbloeding (30). Verkeer (61) en val of sprong van hoogte (27) waren tezamen in 88 van de gevallen de oorzaak van het trauma. De gemiddelde ISS was 29, met een maximum van 66. Van de patiënten had 80 een hoofd-halsletsel.

De codering van hersenletsel door de DMC leverde het grootste aantal verschillen op. Aangezien door dit letsel vaak hoge AIS-waarden worden gescoord, leiden kleine verschillen in de AIS-waarden door de exponentiële omzetting al tot onacceptabele verschillen in ISS-waarden.

Conclusie.

Polytrauma-patiënten behoeven vanwege de grote sterfte in de eerste 24-uur snelle en adequate hulp. De diagnose-codering van de DMC is niet voldoende betrouwbaar voor registratie van polytrauma-patiënten.

Inleiding

INLEIDING

Een ongeval is de meest voorkomende oorzaak van overlijden in de leeftijdsgroep tot 35 jaar.1 De patiënten die in deze leeftijdscategorie overlijden, zijn voornamelijk polytrauma-patiënten. Hoewel verscheidene definities van het begrip ‘polytrauma’ in gebruik zijn,23 wordt onder een polytrauma-patiënt meestal een patiënt verstaan die een ‘Injury severity score’ (ISS) ? 18 heeft.

In ons land vinden per jaar circa 800.000 ongevallen plaats, die tot circa 150.000 ziekenhuisopnamen leiden.14 Het aantal ongevalspatiënten met een ISS ? 18 per jaar in Nederland wordt op grond van uit het buitenland beschikbare gegevens geschat op 4500.5 De prognose van deze groep patiënten is minder gunstig dan die van de andere traumapatiënten. Om de sterfte en de restinvaliditeit van een polytrauma-patiënt te verbeteren, is een goede opvang van groot belang. Vooral de opvang gedurende de eerste uren na het ongeval is bepalend voor de prognose.6 Daarom is een centralisatie van de kostbare opvangfaciliteiten nodig. Om te weten waar en hoeveel van deze faciliteiten nodig zijn, moeten betrouwbare gegevens over polytrauma-patiënten, zoals aantal, verdeling, ernst van de verwondingen, beschikbaar zijn.

In Nederland kent men geen landelijke registratie van polytrauma-patiënten. De diagnosegegevens worden in elk ziekenhuis gecodeerd door de dienst Medische Codering (DMC) voor de Landelijke Medische Registratie en zouden, mits ze betrouwbaar zijn, gebruikt kunnen worden voor berekening van de ernst van letsels. Met landelijke gegevens zou het mogelijk zijn de diagnostiek en de behandeling van polytrauma-patiënten in de verschillende ziekenhuizen te kwantificeren en te beoordelen op kwaliteit. Hierdoor zou het mogelijk zijn om een verbetering van aanpak van deze ernstig verwonde patiënten te realiseren en eventuele tekorten in de diagnostiek en de behandeling op te sporen.7

De diagnosecodering van de DMC werd daarom onderzocht op betrouwbaarheid. Tevens werd een epidemiologisch onderzoek van deze polytrauma-patiënten verricht.

PATIËNTEN EN METHODEN

In het jaar 1992 werden op de eerstehulpafdeling van ons ziekenhuis 35.000 patiënten gezien. De gegevens van de ernstig verwonde patiënten werden opgezocht: 207 patiënten voldeden aan de ‘klinische’ definitie van polytrauma: een patiënt met ten minste 2 letsels die elk klinische behandeling vereisen, of die ieder voor zich kunnen leiden tot circulatoire, metabole en neuro-endocriene reacties en op grond daarvan klinische behandeling noodzakelijk maken.2

Van deze 207 ernstig gewonde patiënten werden 24 direct (na stabilisatie en (of) spoedoperatie) wegens plaatsgebrek naar elders voor opname doorverwezen. De overige 183 patiënten werden in dit onderzoek opgenomen. Om de gegevens te kunnen vergelijken met de literatuur, werd van deze 183 patiënten de ISS berekend door de bij opname gestelde diagnosen te coderen volgens de criteria van de ‘International classification of diseases-9 clinical modification’ (ICD-9 CM).8 Hierbij werden de codes 800 tot 960 voor letsel ten gevolge van uitwendige oorzaken en vergiftigingen gehanteerd. Met een hiervoor speciaal ontworpen computerprogramma,9 werd op basis van de genoemde ICD-9 CM-codes de ‘Abbreviated injury scale’ (AIS) bepaald voor elke afzonderlijke lichaamsregio (totaal 6, te weten: hoofdhals, aangezicht, thorax, abdomen, extremiteiten en huidsubcutis).10 De AIS-waarden variëren van 0 (geen letsel) tot 6 (zeer ernstig). Door de 3 hoogste AIS-scores te kwadrateren en vervolgens op te tellen werd de ISS berekend.10

Van de 183 patiënten hadden er 124 een ISS ? 18. Van deze 124 polytrauma-patiënten werden de volgende gegevens verzameld: geslacht, leeftijd, oorzaak van het ongeval, gestelde diagnosen, opnameduur, aantal operaties, waarheen de patiënt ontslagen was en in geval van overlijden de doodsoorzaak.

Om de betrouwbaarheid van de diagnosecodering van de dienst Medische Codering te kunnen verifiëren, werden de diagnosecodes (ICD-9 CM) van de DMC in een AIS en ISS omgezet en vergeleken met de AIS en ISS van de door de onderzoekers toegekende codes. Omdat de DMC alleen de opgenomen patiënten codeert, gebeurde deze vergelijking alleen met opgenomen patiënten. Van de 183 patiënten overleden er 21 op de eerstehulpafdeling. Deze patiënten werden derhalve niet in de vergelijking opgenomen. Van de resterende 162 patiënten bleken volgens de diagnosecodering van de DMC 112 en volgens de codering van de onderzoekers 103 patiënten een ISS ? 18 te hebben. Door deze 103 door de onderzoekers gescoorde opgenomen polytrauma-patiënten en de 112 door de DMC gescoorde opgenomen polytrauma-patiënten in de analyse te betrekken, konden de door de DMC fout-negatief en fout-positief gescoorde opgenomen polytrauma-patiënten worden beoordeeld.

In totaal werden, door onderlinge overlapping van deze 2 groepen, 123 patiënten in het onderzoek opgenomen, namelijk 92 patiënten die volgens de onderzoekers en volgens de DMC een ISS ? 18 hadden, 20 patiënten bij wie de DMC in tegenstelling tot de onderzoekers een ISS ? 18 berekende en 11 patiënten bij wie de DMC in tegenstelling tot de onderzoekers een ISS ? 18 berekende.

RESULTATEN

Van de 124 polytrauma-patiënten met een ISS ? 18 waren er 92 van het mannelijk en 32 van het vrouwelijk geslacht, met een gemiddelde leeftijd van respectievelijk 34 en 47 jaar. Bij indeling in leeftijdscategorieën van 10 jaar was de leeftijdscategorie 20-29 jaar met 35 patiënten (28) het meest vertegenwoordigd. De gemiddelde ISS was 29, met een maximum van 66. De hoogste ISS waarbij de patiënt het trauma overleefde, was 50. Een verkeersongeval was de voornaamste oorzaak van polytrauma (61), gevolgd door een val of een sprong van hoogte (27; tabel).

Bij de bestudering van de letselverdeling over de lichaamsregionen was het aantal hoofd-halsletsels (80) en letsels van de extremiteiten (60) opvallend groot (figuur 1). Onder de hoofd-halsletsels kwamen contusio cerebri en schedelfracturen het meeste voor. Ook wat betreft de ernst van de verwondingen scoorden hoofd-halsletsels het hoogst. Letsels van extremiteiten bestonden vooral uit fracturen, al of niet gecombineerd met weke-delenletsel.

In totaal overleden 44 van de 124 patiënten (35), van wie bijna de helft (21 patiënten) gedurende de eerste 2 uur na binnenkomst. Van deze 44 patiënten stierven 28 (64) in de eerste 24 uur. Bij overleden patiënten was neurologisch letsel in 59 en verbloeding in 30 de doodsoorzaak. Bij 61 van de 124 patiënten was binnen 24 uur een spoedoperatie nodig, 15 patiënten werden later geopereerd en bij 35 werd geen operatie uitgevoerd. In totaal werden 122 operaties verricht.

Van de 103 opgenomen polytrauma-patiënten werden er 83 op de intensive care-afdeling behandeld. De mediaan van het aantal ligdagen op de intensive care-afdeling van deze 83 patiënten was 7 dagen. De mediaan van de totale opnameduur van de 103 patiënten was 17 dagen. Beide getallen zijn enigszins geflatteerd door de patiënten die in een vroeg stadium zijn overleden. Van de 103 patiënten gingen er uiteindelijk 43 (42) naar huis, 20 (19) naar een revalidatiekliniek, 14 (14) naar een ander ziekenhuis, 3 (3) naar een verpleeghuis en 23 (22) patiënten overleden.

De vergelijking van de AIS- en ISS-waarde toegekend door de onderzoekers met de door de DMC toegekende waarde, werd uitgevoerd met de gegevens van 123 opgenomen polytrauma-patiënten. Dit waren 92 patiënten die volgens de onderzoekers en de DMC een ISS ? 18 hadden, 20 patiënten bij wie de DMC in tegenstelling tot de onderzoekers een ISS ? 18 berekende (fout-positieve polytrauma-patiënten) en 11 patiënten bij wie de DMC in tegenstelling tot de onderzoekers een ISS ? 18 berekende (fout-negatieve polytrauma-patiënten). De DMC scoorde dus in totaal 9 polytrauma-patiënten meer dan de auteurs.

Van de 123 patiënten werden voor 50 (41) dezelfde AIS- en ISS-waarden door de DMC en de onderzoekers gescoord. Bij 68 patiënten (55) verschilden de ISS-waarden van de DMC en van de onderzoekers niet of slechts 1 punt. Bij 5 patiënten werd door de DMC een ernstig letsel onterecht niet gescoord. In 13 gevallen werd door de DMC ernstig letsel (AIS 4 of 5) met slechts 1 of 2 punten ondergewaardeerd. Dit heeft echter door de exponentiële omzetting grote gevolgen voor de ISS. Bij een kwart van de patiënten waren er verschillende AIS-waarden in de hoofd-halsregio (regio 1). Een door de DMC te hoge AIS en ISS werd voor het grootste deel veroorzaakt door te hoog coderen van hersenletsel, namelijk 29 maal (figuur 2).

BESCHOUWING

In Nederland is weinig bekend over epidemiologie, morbiditeit en sterfte van polytrauma-patiënten. Dit komt doordat een landelijke registratie ontbreekt en vele scoringsmethoden voor polytrauma in omloop zijn.

Deze scoringsmethoden zijn: ‘Traumascore’, ‘Herziene traumascore’, ‘Polytraumaschlüssel’, AIS en ‘Hospital trauma index’ (HTI).29-13 Zowel met behulp van de AIS als met de HTI kan de ISS berekend worden.10 De AIS-ISS is een internationaal veel gebruikte scoringsmethode voor patiënten met een ongevalsletsel.1415 Het nadeel van deze scoringsmethode is echter dat een tweede letsel in dezelfde lichaamsregio niet meer meetelt en daarom geen verhoging van de score geeft. Bijvoorbeeld: een patiënt met een femurfractuur heeft dezelfde AIS-waarde als een patiënt met een fractuur van zowel linker als rechter femur. Dit doet geen recht aan de ernst van het trauma. Een ander nadeel van de ISS is dat de algemene toestand en de leeftijd van de patiënt niet in deze score worden opgenomen, waardoor vergelijking van patiëntengroepen pas goed mogelijk is na het toepassen van correcties. Het is bekend dat een oudere patiënt bij dezelfde ISS als een jongere patiënt, veelal een slechtere prognose heeft.10

Vergelijking van de resultaten van behandeling van polytrauma-patiënten is moeilijk, niet alleen vanwege de verschillende scoringssystemen, maar ook vanwege de vele definities die in omloop zijn.23 In dit onderzoek werd de in de internationale literatuur gebruikelijke definitie van ISS ? 18 aangehouden. Door strikte hantering van deze definitie werd een aanzienlijke groep patiënten met letsels niet in dit onderzoek opgenomen, bijvoorbeeld patiënten met een combinatie van een femurfractuur en een thoracale wervelfractuur. Beide letsels vormen elk afzonderlijk een opname-indicatie, echter een ISS van ? 18 wordt hiermee niet bereikt.

Door de verschillen in definitie en scoringsmethoden lopen de in de literatuur vermelde sterftepercentages sterk uiteen, van 15 tot 47.16-18 In de onderzochte patiëntengroep was het sterftepercentage 35. Voor de Nederlandse situatie varieert het sterftepercentage van polytrauma-patiënten (ISS ? 18) van 22 tot 32.419 De sterfte in deze onderzoeken is echter niet goed vergelijkbaar, omdat vaak onbekend is of de gegevens van de naar elders overgeplaatste polytrauma-patiënten in het onderzoek opgenomen werden en niet bekend is op welke wijze de ISS berekend werd,4 of omdat de ISS op andere wijze (HTIISS) berekend werd.19 Dit is van belang aangezien de HTIISS-berekening gemiddeld 5 tot 10 punten hoger ligt dan de AISISS-berekening.1920 Deze hogere HTIISS-waarde wordt vooral gevonden bij de zwaarst gewonde polytrauma-patiënten.20 Daar staat tegenover dat ook relatief minder ernstige patiënten in deze onderzoeken opgenomen kunnen zijn, waardoor de verschillen in de sterftepercentages optreden.

In ons onderzoek is het grote aantal hoofd-halsletsels (80) opvallend. Deze letsels waren bovendien ernstiger van aard dan de overige letsels en waren in grote mate bepalend voor de uiteindelijke prognose. Letsels aan extremiteiten en thorax kwamen ook frequent voor, waarbij letsels aan extremiteiten lagere AIS-scores hadden dan letsels van thorax en abdomen (zie figuur 2).

Overlevingskansen van een ernstig gewonde patiënt hangen behalve van de ernst van het letsel ook af van het tijdsinterval tussen ongeval en aankomst in het ziekenhuis en de opvang in de eerste uren.21 Van de overleden verkeersslachtoffers is 45 al overleden ter plaatse van het ongeval.1 Een traumacentrum kan de overlevingskansen van een niet op de plaats van het ongeval overleden polytrauma-patiënt aanzienlijk verbeteren.6 In ons onderzoek was 64 van alle overledenen (28 patiënten) binnen 24 uur na het ongeval overleden. Verbloeding was de voornaamste oorzaak van overlijden binnen enkele uren na het ongeval. Snelle opvang, diagnostiek en therapie zouden de sterfte aan verbloeding kunnen terugdringen. Direct beschikbare CT-scanner, angiografiekamer en de mogelijkheid tot acuut chirurgisch ingrijpen zijn hierbij essentieel.4 Het aantal intensive-carebedden moet toereikend zijn. In het jaar 1992 werden 24 ernstig verwonde patiënten naar een ander ziekenhuis verwezen wegens plaatsgebrek op de intensive care-afdeling. Het is duidelijk dat dit ongewenst en soms levensbedreigend is.

De mogelijkheid om de diagnosecodering van de DMC te gebruiken voor een nationale registratie van polytrauma-patiënten raden wij op grond van de resultaten van dit onderzoek af. Veel afwijkingen werden gevonden in de codering van hersenletsel. Daar hersenletsel bij polytrauma-patiënten vaak hoge AIS-waarden geeft, leidt dit door de kwadratering ervan tot grote verschillen in ISS-waarden. Tevens hebben polytrauma-patiënten veelal letsels in meerdere lichaamsregio's, waardoor de kans op afwijkende ISS-waarden toeneemt. Een ander nadeel is dat de DMC alleen de opgenomen patiënten codeert, waardoor patiënten die op de afdeling Eerste Hulp zijn overleden niet als polytrauma-patiënten geregistreerd worden.

De vermelde gegevens van de polytrauma-registratie tonen de mogelijkheden en de gebreken van deze registratie aan. Bij een goede uniforme landelijke registratie kunnen oorzaken van de ernstige letsels opgespoord worden. Een uniforme registratie schept de mogelijkheid voor evaluatie van de probleemgebieden in de diagnostiek en in de behandeling. Hierdoor kan een protocol ten aanzien van het medisch handelen beter geformuleerd worden (bijvoorbeeld beleid ten aanzien van infusie, beademing, (radio)diagnostiek, osteosynthese en antibiotica) en kunnen accenten in behandelingsstrategieën juist geplaatst worden. Dit is niet alleen voor de uiteindelijke prognose van belang, maar mogelijk ook voor de beheersing van kosten. De kosten van behandeling op de intensive care-afdeling (waar de meeste polytrauma-patiënten gedurende enkele dagen opgenomen worden) zijn 6 keer zo hoog als die op een normale verpleegeenheid. De gemiddelde kosten van een polytrauma-patiënt verschillen per ziekenhuis en variëren van ƒ 27.000,- tot ƒ  48.000,-.5 Polytrauma-patiënten zijn vaak jong. Hoge sterfte, morbiditeit en restinvaliditeit betekenen bovendien ook een groot economisch verlies.

Gezien aard, toedracht en oorzaak van polytrauma is voor preventie, behandeling en revalidatie een grote taak weggelegd om het vóórkomen, de sterfte en de invaliditeit terug te dringen. Centralisatie van ervaring, diagnostische hulpmiddelen en mankracht op het gebied van behandeling van polytrauma-patiënten is dan ook noodzakelijk.1 Helaas kan men geen gebruik maken van de diagnosecodering zoals deze verricht wordt door de DMC voor het identificeren en registreren van polytrauma-patiënten. Derhalve zal verder gezocht moeten worden naar een uniforme landelijke registratie van polytrauma-patiënten.

Literatuur

  1. Haarman HJThM, Goris RJA, Klasen HJ, Patka P, Rommens PM.Traumatologie. Utrecht: Bunge, 1993.

  2. Patka P, Haarman HJThM. Handleiding traumatologie.Amsterdam: VU Uitgeverij, 1992.

  3. Olerud S, Allgoewer M. Evaluation and management of thepolytraumatized patient in various centers. World J Surg1983;7:143-8.

  4. Haarman HJThM, Linden JTh van der. Manifest. Utrecht:Nederlandse Vereniging voor Traumatologie, 1989.

  5. College voor Ziekenhuisvoorzieningen. Advies inzaketraumazorg. Rapportnummer 318. Utrecht: College voor Ziekenhuisvoorzieningen,1991.

  6. Baker CC, Degutis LC, DeSantis J, Baue AE. Impact of atrauma service on trauma care in a university hospital. Am J Surg 1985;149:453-8.

  7. Goris RJA, Draaisma JMTh. Klinimetrie in de traumatologie.Ned Tijdschr Geneeskd1990;134:525-7.

  8. Commission on Professional and Hospital Activities.International classification of diseases, 9th clinical modification.Michigan: U.S. Department of Health and Human Services, 1991.

  9. Vergert EM ten, Werkman AA, Duis HJ ten. Klinimetrie: eengecomputeriseerde conversie van ICD-9-CM rubrieken naar AIS- en ISS-scores.Traumatol Rev 1991;1:107-11.

  10. Baker SP, O'Neill B, Haddon W, Long WB. The injuryscore: a method for describing patients with multiple injuries and evaluatingemergency care. J Trauma 1974;14:187-96.

  11. Oestern HJ, Tscherne H, Sturm J, Nerlich M.Klassifizierung der Verletzungsschwere. Unfallchirurg1985;88:465-72.

  12. Kirkpatrick JR, Youmans RL. Trauma index: an aid in theevaluation of injured victims. J Trauma 1971;2:711-8.

  13. Goris RJH, Werken Chr van der. De traumascore herzien.Ned Tijdschr Geneeskd1992;136:73-4.

  14. Bull JP. Injury severity scoring systems. Injury1982;14:2-6.

  15. Goris RJA. The injury severity score. World J Surg1983;7:12-8.

  16. Faist E, Baue AE, Dittmer H, Heberer G. Multiple organfailure in polytrauma patients. J Trauma 1983;23:775-87.

  17. Roscheck H, Marohl K, Freitag H, Lenz J. Poly-, multipletrauma and intra-abdominal injuries. Unfallchirurg 1990;93:327-30.

  18. Watt I, Ledingham IM. Mortality amongst multiple traumapatients admitted to an intensive therapy unit. Anaesthesia1984;39:973-81.

  19. Werkman HA, Vergert EM ten, Kingma J, Duis HJ ten.Vergelijken van twee schalen voor het meten van letselernst bij ernstiggewonde patiënten. Ned TijdschrGeneeskd 1992;136:1162-6.

  20. Goris RJA, Draaisma J. Causes of death after blunttrauma. J Trauma 1982;22:141-6.

  21. Varney M, Becker H, Roher HD. Primary therapy ofpolytraumatized patients and reasons for early transfer to a specialhospital. Chirurg 1990;61:595-9.