De betekenis van een verhoogde troponinewaarde zonder acute ischemische hartziekte

Klinische praktijk
E.A.P. van Bockel
J.E. Tulleken
J.J.M. Ligtenberg
T.S. van der Werf
L.P.H.J. Aarts
J.G. Zijlstra
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:1879-83
Abstract
Download PDF

Samenvatting

– Cardiaal troponine I (cTnI) en cardiaal troponine T (cTnT) zijn waardevolle hartmerkerstoffen bij patiënten die zich presenteren met symptomen van ischemische hartziekte.

– Diverse patiëntencategorieën hebben frequent een verhoogde concentratie cardiaal troponine (cTn) zonder ischemische hartziekte. Deze categorieën betreffen zowel patiënten met hartziekten zoals hartfalen, myocarditis en kleplijden, als patiënten met uiteenlopende beelden zoals longembolie, nierfalen en sepsis.

– Mogelijke mechanismen zijn diffuse necrose, proteolyse van cTn of lekkage van cytoplasmatisch cTn zonder irreversibele schade aan het contractiecomplex van een hartspiercel.

– Mogelijk is cTn-bepaling bij patiënten met niet-cardiale aandoeningen van prognostische waarde, maar dit is alleen bij dialysepatiënten en patiënten met longembolie aangetoond.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:1879-83

artikel

Cardiaal troponine I (cTnI) en cardiaal troponine T (cTnT) zijn waardevolle hartmerkerstoffen bij patiënten die zich presenteren met symptomen van ischemische hartziekte en hebben prognostische betekenis voor complicaties en overlijden.1-3 Wij geven een overzicht van mogelijke positieve uitslagen van cardiaal troponine (cTn) bij een aantal uiteenlopende niet primair ischemische hartziekten (tabel) en bespreken mogelijke mechanismen en interpretaties van een dergelijke cTn-stijging.

niet-ischemische hartziekten

cTnI en cTnT zijn bij diverse niet-ischemische hartziekten aantoonbaar in het bloed en een stijging tot ongeveer 15 ng/ml is beschreven bij hartfalen,4 boezemfibrilleren,5 cardiomyopathie,6 myocarditis,7 8 pericarditis,9 kleplijden,10 tamponnade11 en amyloïdose.12 cTn kan ook gebruikt worden om cardiale toxiciteit van chemotherapie aan te tonen.13

cTn-positieve uitslagen worden vaak toegeschreven aan diffuse necrose van hartspiercellen, maar ook andere, nog niet aangetoonde mechanismen zouden een rol kunnen spelen. Wanneer het hart blootstaat aan een verhoogde ‘preload’ kan matrixmetalloproteïnase-2 (MMP-2) leiden tot proteolyse van cTnI in een hartspiercel.14 Positieve cTnI-uitslagen worden dan verklaard door het verschijnen van cTnI-fragmenten in de circulatie, maar deze hypothese is (nog) niet onderzocht. Mogelijk zijn ook verhoogde cTnT-spiegels toe te schrijven aan degradatie van cTnT,15 maar een relatie met proteolyse door MMP-2 is vooralsnog niet aangetoond.

Een deel van cTn (7-8) komt in vrije vorm voor in het cytoplasma van de hartspiercel.16 Volumeoverbelasting zou de permeabiliteit van het membraan van de hartspiercel door rek kunnen verhogen en lekkage van cytoplasmatisch cTnT en cTnI veroorzaken zonder dat het contractiecomplex en de cellulaire integriteit van de hartspiercel is aangedaan.6 17 18 Echter, niet bij alle bovengenoemde aandoeningen is er volumeoverbelasting van het hart.

secundaire cardiale schade

Longembolie

Bij 16-47 van de patiënten met een longembolie worden verhoogde waarden van cTnI (namelijk: > 0,4 ng/ml) en cTnT (> 0,1 ng/ml) in het bloed gevonden. Het betreft waarden tot maximaal 10 ng/ml. Deze patiënten hebben een vergrote kans op een gecompliceerd beloop en overlijden.19-21

Gezien het ontbreken van een consequente samenhang met lage bloeddruk, ECG-afwijkingen en een verhoogde waarde van creatininekinase(CK)-MB19-21 is necrose door ischemie geen plausibele verklaring van de verhoogde waarden. Proteolyse van het contractiecomplex door volumeoverbelasting van de rechter ventrikel is een hypothese. Lekkage door volumeoverbelasting is een andere suggestie.

Chronische obstructieve longziekte (COPD)

Van de patiënten die worden opgenomen op een afdeling Intensive Care vanwege een COPD-exacerbatie heeft 18 een verhoogde cTn-waarde.22 Een stijging van de cTn-concentratie lijkt hierbij van prognostische waarde, maar een exacerbatie is soms moeilijk te onderscheiden van acuut hartfalen.

Een deel van de cTn-positieve uitslagen en van de sterfte is wellicht toe te schrijven aan hartfalen in plaats van een acute verergering van de COPD. Bij beide mogelijkheden kan het mechanisme van cTn-positieve uitslagen berusten op diffuse necrose, proteolyse of lekkage door volumeoverbelasting.

Levercirrose

Patiënten met een manifeste levercirrose ontwikkelen soms niet eenvoudig te herkennen cardiomyopathie. Het is belangrijk hierover geïnformeerd te zijn, vooral bij ingrepen met invloed op de hemodynamiek, zoals het aanleggen van een intrahepatische portosystemische shunt of een levertransplantatie.

Het is nog onduidelijk of cTn-bepaling een bijdrage kan leveren aan het herkennen van cardiomyopathie in deze patiëntengroep. cTnI was in een groep patiënten met levercirrose bij 31 in het bloed aantoonbaar (namelijk: > 0,03 ng/ml; uitersten: 0,06-0,25), zonder klinische, elektro- of echocardiografische aanwijzingen voor ischemie.23 Ook de CK-MB-waarde was normaal.

Bij obductie van patiënten met levercirrose wordt soms hartspierschade gevonden, maar gezien de kliniek staat necrotisch verval van hartspiercellen niet op de voorgrond. Eerdergenoemde mechanismen die kunnen optreden bij volumebelasting kunnen een rol spelen.

Subarachnoïdale bloeding

Bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) zijn cardiale complicaties, zoals ECG-afwijkingen, ritmestoornissen, afwijkingen bij echocardiografie en een verhoogd CK-MB veelvoorkomende verschijnselen. Deze worden waarschijnlijk veroorzaakt door massale perifere en centrale catecholamineafgifte. Het is lastig te bepalen of er naast de SAB ook ischemische cardiale betrokkenheid is.

Indien de patiënt vanwege de SAB een infauste prognose heeft, is het van belang myocardschade aan te tonen of uit te sluiten in verband met mogelijke orgaandonatie. In een groep SAB-patiënten had 28 een positieve cTn-uitslag (> 1,4 ng/ml, tot maximaal 12 ng/ml). Klinisch en aanvullend onderzoek (echocardiografie en angiografie) gaven geen aanwijzingen voor ischemie van het hart. Iets meer dan de helft van deze patiënten had een tijdelijk verminderde linkerventrikelfunctie. CK-MB was voor het voorspellen van linkerventrikeldisfunctie niet van waarde.24

Ook bij patiënten die door verschillende oorzaken hersendood waren, is linkerventrikeldisfunctie gecorreleerd met een verhoogde cTn-concentratie. Na transplantatie van het hart is deze disfunctie reversibel bij een ontvangende patiënt.25 Een cTn-verhoging mag een donatie dus niet zonder meer in de weg staan. Een kleine studie liet echter zien dat ontvangers gedurende het eerste jaar na harttransplantatie geen rejectie doormaakten indien de cTnT-spiegel  1 ng/ml had.26 Linkerventrikeldisfunctie en een positieve cTn-uitslag zouden, indien niet verklaard door necrose, kunnen worden verklaard door proteolyse of lekkage van cTn bij hoge catecholaminespiegels.

overige troponineverhogingen

Troponine en nierfalen

Van de sterfte bij patiënten met terminaal nierfalen is 50 cardiaal bepaald.27 In deze populatie is het moeilijk acute ischemische hartziekte uit te sluiten door de frequent atypische presentatie, de afwijkende basiselektrocardiografie en de geringe waarde van CK-MB vanwege het verhoogd aanwezig zijn van CK-MB in skeletspieren bij uremische myopathie.28

cTn, en met name cTnT, is frequent verhoogd bij asymptomatische dialysepatiënten. Bij 20-30 van hen worden waarden boven de detectiegrens voor ischemische hartziekte (0,1 ng/ml) beschreven. cTnT, en in mindere mate cTnI, zijn onafhankelijke risico-indicatoren voor de 1- en 2-jaarsoverleving bij dialysepatiënten.18 29 30

Het is lastig het mechanisme van cTn-stijgingen te duiden. Necrose door ischemie is weliswaar niet uit te sluiten, maar vanwege het hoge aantal dialysepatiënten met een positieve cTnT-uitslag zonder symptomen van coronairlijden en zonder cTnI-verhoging lijkt dit geen afdoende verklaring. Een kruisreactie met spiertroponine-T bij uremische myopathie is met de ontwikkeling van de tweedegeneratie-cTnT-bepalingen uitgesloten.31 Proteolyse van cTn door MMP-2 onder invloed van een verhoogde preload zou een mogelijkheid zijn, maar dit verklaart niet waarom er met name cTnT-verhoging bij patiënten met nierfalen wordt gevonden. Ook lekkage als gevolg van rek door volumeoverbelasting verklaart de discrepantie tussen cTnT en cTnI niet.

Verschillen in absorptie aan het dialysemembraan of verstoring van de analysemethode door de uremie zijn als oorzaak voor deze discrepantie genoemd.32 Tot slot kan de verminderde klaring van cTnT-fragmenten ten opzichte van cTnI een rol spelen. Recent werden in een groep van 63 patiënten met terminaal nierfalen bij 87 fragmenten van cTnT aangetoond.15 Bij controlepersonen met normale nierfunctie waren deze fragmenten niet aanwezig en in geen van beide groepen werd intact cTnT aangetroffen.

Ten aanzien van het stellen van de diagnose ‘ischemische hartziekte’ bij patiënten met terminale nierinsufficiëntie wordt geadviseerd de cTnI-concentratie te bepalen.18

Sepsis

Bij septische intensivecarepatiënten werden bij 58-80 cTnI- en cTnT-spiegels boven de grenswaarde voor hartspierschade gevonden. Een groot aantal van deze patiënten had geen recente cardiale voorgeschiedenis, en actuele ischemie van het hart kon op basis van de gebruikelijke criteria vaak niet worden aangetoond, ondanks uitvoerig aanvullend en postmortaal onderzoek.33-37

Bij sepsis wordt dikwijls linkerventrikeldisfunctie gezien, veroorzaakt door cytokinen zoals tumornecrosefactor-?(TNF?) en interleukine-1?.35 37 38 Verondersteld wordt dat ten gevolge van blootstelling aan deze cytokinen verhoogde permeabiliteit van het hartspiercelmembraan ontstaat.37 39 Gezonde proefpersonen die endotoxine ingespoten kregen, ontwikkelden echter hoge TNF?-spiegels zonder positieve cTnI-waarden.40 De ‘lekkagetheorie’ bij sepsis vinden wij daarom onwaarschijnlijk. Linkerventrikeldisfunctie door cytokinen wordt recentelijk ook toegeschreven aan proteolyse van cTnI door MMP-2.41

Het is niet duidelijk of een stijging van de cTn-concentratie bij septische patiënten een prognostische waarde heeft. cTn is gecorreleerd met linkerventrikeldisfunctie bij septische patiënten.33-37 Hoewel cTn bij deze patiëntengroep samen lijkt te hangen met sterfte,36 37 is tot op heden niet aangetoond of cTn onafhankelijk van linkerventrikeldisfunctie voorspellende waarde heeft.37 42

Stijgingen van de cTn-spiegel bij patiënten met rabdomyolyse43 of brandwonden44 worden op dezelfde manier beschouwd als die bij sepsis.

Fout-positieve uitslagen

Aanvankelijk werden bij spierschade en nierfalen frequent fout-positieve uitslagen van cTnT gemeld door kruisreacties met skeletspiertroponine-T. Deze kruisreacties komen echter bij de tweedegeneratie-cTnT-bepalingen niet voor.31

Fout-positieve uitslagen worden nu nog bij 0,4-3 van de bepalingen voor cTnI gevonden.45 Ze kunnen worden veroorzaakt door heterofiele antilichamen,46 reumafactoren,47 alkalische fosfatase,48 micropartikels en fibrineresiduen.45 Hemolyse kan overigens de cTnI-uitslag zowel positief als negatief beïnvloeden.49 Heparine,50 bilirubine49 en anti-cTnI-antilichamen51 kunnen verlaagde en fout-negatieve cTnI-uitslagen veroorzaken.

conclusie

Stijging van de cTn-waarde wordt niet alleen bij ischemie van het hart waargenomen, maar ook frequent bij andere aandoeningen. Deels zijn dit aandoeningen waarbij verondersteld kan worden dat met deze gevoelige bepaling geringe secundaire hartspierschade in de vorm van necrose wordt aangetoond. In diverse omstandigheden is necrose echter geen afdoende verklaring voor positieve cTn-uitslagen en spelen andere mechanismen een rol.

Voor het aantonen van ischemische hartziekte is cTn alleen waardevol in de context van de kliniek. Bij patiënten bij wie de typische klinische symptomen van ischemie ontbreken en het aanvullend onderzoek vertroebeld wordt door de aanwezige comorbiditeit, moeten cTn-uitslagen – met name indien

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Winter RJ de, Sanders GTB. Bepaling van hartspecifieke troponinen voor de diagnose ‘acuut myocardinfarct’. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:461-6.

  2. Nienhuis MB, Hof AWJ van ’t, Miedema K, Zijlstra F. De troponinebepaling op een Eerste Harthulp: vooral ter uitsluiting van ernstig cardiaal risico. Ned Tijdschr Geneeskd 2003;147:395-9.

  3. Verheugt FWA. Het acute coronaire syndroom: technologische verbeteringen in diagnostiek en behandeling. Ned Tijdschr Geneeskd 1999;143:2241-6.

  4. Missov ED, de Marco T. Clinical insights on the use of highly sensitive cardiac troponin assays. Clin Chim Acta 1999;284:175-85.

  5. Nunes JP, Silva JC, Maciel MJ. Troponin I in atrial fibrillation with no coronary atherosclerosis. Acta Cardiol 2004;59:345-6.

  6. Sato Y, Yamada T, Taniguchi R, Nagai K, Makiyama T, Okada H, et al. Persistently increased serum concentrations of cardiac troponin T in patients with idiopathic dilated cardiomyopathy are predictive of adverse outcomes. Circulation 2001;103:369-74.

  7. Lauer B, Niederau C, Kuhl U, Schannwell M, Pauschinger M, Strauer BE, et al. Cardiac troponin T in patients with clinically suspected myocarditis. J Am Coll Cardiol 1997;30:1354-9.

  8. Smith SC, Ladenson JH, Mason JW, Jaffe AS. Elevations of cardiac troponin I associated with myocarditis. Experimental and clinical correlates. Circulation 1997;95:163-8.

  9. Imazio M, Demichelis B, Cecchi E, Belli R, Ghisio A, Bobbio M, et al. Cardiac troponin I in acute pericarditis. J Am Coll Cardiol 2003;42:2144-8.

  10. Nunes JP, Mota Garcia JM, Farinha RM, Carlos Silva J, Magalhaes D, Vidal Pinheiro L, et al. Cardiac troponin I in aortic valve disease. Int J Cardiol 2003;89:281-5.

  11. Nunes JP, Magalhaes D, Dias P, Faria DB. Troponin I elevation after pericardiocentesis for cardiac tamponade: a role for myocardial strain? Int J Cardiol 2001;81:277-8.

  12. Dispenzieri A, Kyle RA, Gertz MA, Therneau TM, Miller WL, Chandrasekaran K, et al. Survival in patients with primary systemic amyloidosis and raised serum cardiac troponins. Lancet 2003;361:1787-9.

  13. Sandri MT, Cardinale D, Zorzino L, Passerini R, Lentati P, Martinoni A, et al. Minor increases in plasma troponin I predict decreased left ventricular ejection fraction after high-dose chemotherapy. Clin Chem 2003;49:248-52.

  14. Feng J, Schaus BJ, Fallavollita JA, Lee TC, Canty jr JM. Preload induces troponin I degradation independently of myocardial ischemia. Circulation 2001;103:2035-7.

  15. Diris JH, Hackeng CM, Kooman JP, Pinto YM, Hermens WT, Dieijen-Visser MP van. Impaired renal clearance explains elevated troponin T fragments in hemodialysis patients. Circulation 2004;109:23-5.

  16. Bleier J, Vorderwinkler KP, Falkensammer J, Mair P, Dapunt O, Puschendorf B, et al. Different intracellular compartmentations of cardiac troponins and myosin heavy chains: a causal connection to their different early release after myocardial damage. Clin Chem 1998;44:1912-8.

  17. Nunes JP. Cardiac troponin I in systemic diseases. A possible role for myocardial strain. Rev Port Cardiol 2001;20:785-8.

  18. Freda BJ, Tang WH, Lente F van, Peacock WF, Francis GS. Cardiac troponins in renal insufficiency: review and clinical implications. J Am Coll Cardiol 2002;40:2065-71.

  19. Konstantinides S, Geibel A, Olschewski M, Kasper W, Hruska N, Jackle S, et al. Importance of cardiac troponins I and T in risk stratification of patients with acute pulmonary embolism. Circulation 2002;106:1263-8.

  20. Pruszczyk P, Bochowicz A, Torbicki A, Szulc M, Kurzyna M, Fijalkowska A, et al. Cardiac troponin T monitoring identifies high-risk group of normotensive patients with acute pulmonary embolism. Chest 2003;123:1947-52.

  21. La Vecchia L, Ottani F, Favero L, Spadaro GL, Rubboli A, Boanno C, et al. Increased cardiac troponin I on admission predicts in-hospital mortality in acute pulmonary embolism. Heart 2004;90:633-7.

  22. Baillard C, Boussarsar M, Fosse JP, Girou E, le Toumelin P, Cracco C, et al. Cardiac troponin I in patients with severe exacerbation of chronic obstructive pulmonary disease. Intensive Care Med 2003;29:584-9.

  23. Pateron D, Beyne P, Laperche T, Logeard D, Lefilliatre P, Sogni P, et al. Elevated circulating cardiac troponin I in patients with cirrhosis. Hepatology 1999;29:640-3.

  24. Deibert E, Barzilai B, Braverman AC, Edwards DF, Aiyagari V, Dacey R, et al. Clinical significance of elevated troponin I levels in patients with nontraumatic subarachnoid hemorrhage. J Neurosurg 2003;98:741-6.

  25. Riou B, Dreux S, Roche S, Arthaud M, Goarin JP, Leger P, et al. Circulating cardiac troponin T in potential heart transplant donors. Circulation 1995;92:409-14.

  26. Vijay P, Scavo VA, Morelock RJ, Sharp TG, Brown JW. Donor cardiac troponin T: a marker to predict heart transplant rejection. Ann Thorac Surg 1998;66:1934-9.

  27. Causes of death. United States renal data system. Am J Kidney Dis 1998;32(2 Suppl 1):S81-8.

  28. Gansevoort RT, Huisman RM, Jongste MJL de, Kema IP. Bepaling van hartspecifieke troponinen voor de diagnose ‘acuut myocardinfarct’ ingezonden. Ned Tijdschr Geneeskd 2001;145:1273-4.

  29. Apple FS, Murakami MM, Pearce LA, Herzog CA. Predictive value of cardiac troponin I and T for subsequent death in end-stage renal disease. Circulation 2002;106:2941-5.

  30. Iliou MC, Fumeron C, Benoit MO, Tuppin P, Calonge VM, Moatti N, et al. Prognostic value of cardiac markers in ESRD. Chronic hemodialysis and new cardiac markers evaluation (CHANCE) study. Am J Kidney Dis 2003;42:513-23.

  31. Ricchiuti V, Voss EM, Ney A, Odland M, Anderson PA, Apple FS. Cardiac troponin T isoforms expressed in renal diseased skeletal muscle will not cause false-positive results by the second generation cardiac troponin T assay by Boehringer Mannheim. Clin Chem 1998;44:1919-24.

  32. Wayand D, Baum H, Schatzle G, Scharf J, Neumeier D. Cardiac troponin T and I in end-stage renal failure. Clin Chem 2000;46:1345-50.

  33. Fernandes jr CJ, Akamine N, Knobel E. Cardiac troponin: a new serum marker of myocardial injury in sepsis. Intensive Care Med 1999;25:1165-8.

  34. Turner A, Tsamitros M, Bellomo R. Myocardial cell injury in septic shock. Crit Care Med 1999;27:1775-80.

  35. Elst KM ver, Spapen HD, Nguyen DN, Garbar C, Huyghens LP, Gorus FK. Cardiac troponins I and T are biological markers of left ventricular dysfunction in septic shock. Clin Chem 2000;46:650-7.

  36. Spies C, Haude V, Fitzner R, Schroder K, Overbeck M, Runkel N, et al. Serum cardiac troponin T as a prognostic marker in early sepsis. Chest 1998;113:1055-63.

  37. Mehta NJ, Khan IA, Gupta,V, Jani K, Gowda RM, Smith PR. Cardiac troponin I predicts myocardial dysfunction and adverse outcome in septic shock. Int J Cardiol 2004;95:13-7.

  38. Levy RJ, Deutschman CS. Evaluating myocardial depression in sepsis. Shock 2004;22:1-10.

  39. Wu AH. Increased troponin in patients with sepsis and septic shock: myocardial necrosis or reversible myocardial depression? Intensive Care Med 2001;27:959-61.

  40. Bockel EA van, Tulleken JE, Muller Kobold AC, Ligtenberg JJ, Werf TS van der, Spanjersberg R, et al. Cardiac troponin I release and cytokine response during experimental human endotoxaemia. Intensive Care Med 2003;29:1598-600.

  41. Gao CQ, Sawicki G, Suarez-Pinzon WL, Csont T, Wozniak M, Ferdinandy P, et al. Matrix metalloproteinase-2 mediates cytokine-induced myocardial contractile dysfunction. Cardiovasc Res 2003;57:426-33.

  42. Kollef MH, Ladenson JH, Eisenberg PR. Clinically recognized cardiac dysfunction: an independent determinant of mortality among critically ill patients. Is there a role for serial measurement of cardiac troponin I? Chest 1997;111:1340-7.

  43. Punukollu G, Gowda RM, Khan IA, Mehta NJ, Navarro V, Vasavada BC, et al. Elevated serum cardiac troponin I in rhabdomyolysis. Int J Cardiol 2004;96:35-40.

  44. Murphy JT, Horton JW, Purdue GF, Hunt JL. Evaluation of troponin-I as an indicator of cardiac dysfunction after thermal injury. J Trauma 1998;45:700-4.

  45. McClennen S, Halamka JD, Horowitz GL, Kannam JP, Ho KK. Clinical prevalence and ramifications of false-positive cardiac troponin I elevations from the Abbott AxSYM Analyzer. Am J Cardiol 2003;91:1125-7.

  46. Fleming SM, O’Byrne L, Finn J, Grimes H, Daly KM. False-positive cardiac troponin I in a routine clinical population. Am J Cardiol 2002;89:1212-5.

  47. Dasgupta A, Banerjee SK, Datta P. False-positive troponin I in the MEIA due to the presence of rheumatoid factors in serum. Elimination of this interference by using a polyclonal antisera against rheumatoid factors. Am J Clin Pathol 1999;112:753-6.

  48. Dasgupta A, Chow L, Wells A, Datta P. Effect of elevated concentration of alkaline phosphatase on cardiac troponin I assays. J Clin Lab Anal 2001;15:175-7.

  49. Dasgupta A, Wells A, Biddle DA. Negative interference of bilirubin and hemoglobin in the MEIA troponin I assay but not in the MEIA CK-MB assay. J Clin Lab Anal 2001;15:76-80.

  50. Katrukha A, Bereznikova A, Filatov V, Esakova T. Biochemical factors influencing measurement of cardiac troponin I in serum. Clin Chem Lab Med 1999;37:1091-5.

  51. Bohner J, von Pape KW, Hannes W, Stegmann T. False-negative immunoassay results for cardiac troponin I probably due to circulating troponin I autoantibodies. Clin Chem 1996;42:2046.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Groningen, Hanzeplein 1, 9713 GZ Groningen.

Afd. Anesthesiologie: mw.E.A.P.van Bockel, assistent-geneeskundige; hr.prof.dr.L.P.H.J.Aarts, anesthesioloog-intensivist.

Afd. Intensive Care & Beademing: hr.dr.J.E.Tulleken, hr.dr.J.J.M.Ligtenberg en hr.dr.J.G.Zijlstra, internisten-intensivisten; hr.dr.T.S.van der Werf, longarts-intensivist.

Contact mw.E.A.P.van Bockel (e.a.p.van.bockel@anest.azg.nl)

Ook interessant

Reacties

W.J.
Schuiling

Leeuwarden, september 2005,

Collega’s Van Bockel et al. (2005:1879-83) geven een goed overzicht van positieve uitslagen van cardiaal troponine (cTn) bij een aantal niet-primaire ischemische hartziekten en bespreken interpretaties van een dergelijke cTn-stijging. Mogelijk heeft cTn-bepaling bij niet-cardiale aandoeningen prognostische waarde, maar dit zou tot op heden alleen bij dialysepatiënten en patiënten met longembolie aangetoond zijn. De auteurs schrijven dat ook bij patiënten met een subarachnoïdale bloeding (SAB) in 28% van de gevallen een positieve cTn-uitslag (> 1,4 ng/ml, tot maximaal 12 ng/ml) werd gevonden. Door anderen was bij patiënten met een SAB al een relatie aangetoond tussen een verhoogde cTnI-uitslag en een slechte afloop (overlijden of afhankelijkheid van hulp bij ADL-activiteiten).1

Kortgeleden hebben wij onze bevindingen gepubliceerd van een onderzoek naar de toegevoegde voorspellende waarde van de cTnI-waarde bij opname ten opzichte van de bekende voorspellers (klinische toestand bij opname, leeftijd en de hoeveelheid bloed op de CT-scan bij opname) van het optreden van klinische stoornissen in hart- of longfunctie en van een sombere afloop.2 In deze prospectieve groep van 68 patiënten, opgenomen binnen 24 uur na een SAB uit een aneurysma, had 52% een verhoogde cTnI-waarde (≥ 0,3 ng/ml; uitersten: 0,3-85). Hart- en longproblemen werden gedefinieerd als het optreden van ritmestoornissen (boezemfibrilleren of supraventriculaire ritmestoornissen) waarvoor medicatie nodig was, hypotensie waarbij inotropica nodig waren, overvulling op de longfoto en stoornissen in de gasuitwisseling (Pao2-Fio2-ratio: ≤ 200). Een of meer van deze complicaties trad op bij 57% van de patiënten. Een verhoogde cTnI-waarde bij opname bleek een onafhankelijke voorspeller voor het optreden van hart- en longcomplicaties tijdens de opname. Nadat cTnI werd toegevoegd aan het model met de bekende voorspellers, verbeterde de oppervlakte onder de ‘receiver operator characteristic’-curve van 0,70 naar 0,83.

Een verhoogde cTnI-waarde bij opname was ook een onafhankelijke voorspeller van een slechte afloop. De toegevoegde waarde ten opzichte van de bekende voorspellers van een slechte afloop was echter gering. Wij vonden geen dosis-responsrelatie van cTnI bij het voorspellen van hart- en longcomplicaties of een slechte afloop.

Omdat een verhoogde troponinewaarde een krachtige en onafhankelijke voorspeller is van het optreden van hart- en longcomplicaties bij patiënten met een aneurysmale SAB, kan troponine I worden gebruikt als marker voor patiënten met een hoog risico op deze hart- en longproblemen. Zij zouden kunnen profiteren van invasieve bewaking van hart- en longfunctie in een vroegere fase na de SAB.

W.J. Schuiling
G.J.E. Rinkel
A. Algra
Literatuur
  1. Claassen J, Vu A, Kreiter KT, Kowalski RG, Du EY, Ostapkovich N, et al. Effect of acute physiologic derangements on outcome after subarachnoid hemorrhage. Crit Care Med. 2004;32:832-8.

  2. Schuiling WJ, Dennesen PJW, Tans JThJ, Kingma LM, Algra A, Rinkel GJE. Troponin I in predicting cardiac or pulmonary complications and outcome in subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1565-9.

E.A.P.
van Bockel

Groningen, oktober 2005,

cTnI lijkt steeds bruikbaarder als voorspeller van een gecompliceerd beloop, ook bij patiënten met een SAB. Collega’s Schuiling et al. propageren dat patiënten met een verhoogde cTnI-waarde en een SAB zouden kunnen profiteren van invasieve bewaking. Uit het feit dat cTnI een voorspellende waarde heeft voor hart- en longcomplicaties tijdens opname, kan echter niet worden afgeleid dat invasieve cardiale bewaking leidt tot een andere prognose. In hun artikelen geven Schuiling et al. zelf ook al aan dat bepaling van cTnI bij patiënten met een SAB nauwelijks bijdraagt aan de voorspelling van overlijden en dat de behandeling van een patiënt met een SAB niet zou moeten wijzigen door een geringe cTnI-verhoging.1 2 Wij willen nogmaals benadrukken dat de aanwezigheid van cTnI in het bloed niet altijd duidt op irreversibele schade aan hartspiercellen en vragen ons daarom af of invasieve(re) cardiale bewaking bij een verhoogde cTnI-waarde bij deze patiëntencategorie toegevoegde waarde heeft.

E.A.P. van Bockel
J.E. Tulleken
J.J.M. Ligtenberg
T.S. van der Werf
L.P.H.J. Aarts
J.G. Zijlstra
Literatuur
  1. Schuiling WJ, Dennesen PJW, Tans JThJ, Kingma LM, Algra A, Rinkel GJE. Troponin I in predicting cardiac or pulmonary complications and outcome in subarachnoid haemorrhage. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 2005;76:1565-9.

  2. Schuiling WJ, Dennesen PJW, Rinkel GJE. Extracerebral organ dysfunction in the acute stage after aneurysmal subarachnoid hemorrhage. Neurocrit Care. 2005;3:1-10.

M.
Westerterp

Amsterdam, januari 2006,

Collega’s Van Bockel et al. (2005:1879-83) onderscheiden primaire cardiale afwijkingen (te weten hartfalen, boezemfibrilleren, cardiomyopathie, myocarditis, pericarditis, kleplijden, tamponnade en amyloïdose) en aandoeningen met secundaire cardiale afwijkingen (te weten longembolie, subarachnoïdale bloeding, hersendood, levercirrose en chronische obstructieve longziekte (COPD)). Ook noemen zij nog overige aandoeningen met troponineverhogingen (sepsis, rabdomyolyse, verbrandingen en nierfalen).

In dit overzicht ontbreekt onzes inziens de betekenis van een verhoogde troponineconcentratie bij traumapatiënten met een mogelijke contusie van het hart na bijvoorbeeld een stomp thoraxtrauma. Stomp thoraxletsel gaat soms gepaard met myocardcontusie en kan ernstige cardiale complicaties tot gevolg hebben, zoals geleidingsstoornissen, aritmie en cardiogene shock. Echter, bij lang niet alle patiënten met stomp thoraxletsel ontstaat cardiaal letsel en dit kan leiden tot veel onnodige ziekenhuisopnamen en kosten ter uitsluiting van cardiaal letsel. Het is dan ook van groot belang juist die patiënten te identificeren die een grote kans hebben op het krijgen van cardiale complicaties.

Verhoogde serumtroponine-I-waarden (TnI) zijn mogelijke voorspellers voor de aan- of juist afwezigheid van cardiaal letsel. TnI-waarden waren verhoogd in een groep patiënten (n = 187) na een stomp thoraxtrauma in 34% van de gevallen (n = 63), waarbij 47 patiënten (25%) symptomatisch waren en 16 (9%) asymptomatisch.1 De patiënten met negatieve waarden bleven asymptomatisch gedurende de hele studie. Dit in tegenstelling tot in de studie van Velmahos et al.,2 die in een groep van 333 patiënten na een stomp thoraxtrauma onderzochten of de combinatie van een normaal ecg en negatieve serumtroponinewaarden cardiaal letsel zou kunnen uitsluiten. Zij vonden bij 28% van de patiënten met een negatieve troponinewaarde myocardletsel, echter, al deze patiënten hadden een afwijkend ecg. Geen van de patiënten met zowel een normale troponinewaarde als een normaal ecg had cardiaal letsel. Dit verschil tussen de studies is mogelijk te verklaren door een verschil in afkappunt (1,051 versus 1,502 μg/l).

Samenvattend is bij traumapatiënten de negatief voorspellende waarde van een abnormale troponinewaarde hoog (zelfs 100% in combinatie met het ecg) en de positief voorspellende waarde laag. Tevens mag op basis van de beschikbare literatuur geconcludeerd worden dat de combinatie van een normaal ecg en TnI bij binnenkomst en 8 uur later stomp cardiaal letsel uitsluit.

M. Westerterp
J.C. Goslings
Literatuur
  1. Rajan GP, Zellweger R. Cardiac troponin I as a predictor of arrhythmia and ventricular dysfunction in trauma patients with myocardial contusion. J Trauma. 2004;57:801-8.

  2. Velmahos GC, Karaiskakis M, Salim A, Toutouzas KG, Murray J, Asensio J, et al. Normal electrocardiography and serum troponin I levels preclude the presence of clinically significant blunt cardiac injury. J Trauma. 2003;54:45-51.