De behandeling van hypomagnesiëmie

I.H. van der Sijs
M.M. Ho-Dac-Pannekeet
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2002;146:934-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- Hypomagnesiëmie komt voor bij 11 van de patiënten in de gemiddelde ziekenhuispopulatie en tot 65 bij de ernstig zieke patiënten, en kan vele oorzaken hebben.

- Het klinische beeld kan bestaan uit tekenen van Chvostek en Trousseau, paresthesieën, en tremor en convulsies, hoewel asymptomatische hypomagnesiëmie het frequentst is.

- De behandeling van hypomagnesiëmie bestaat uit parenterale of orale toediening van magnesium op geleide van de Mg-spiegel.

- Parenterale Mg-suppletie is geïndiceerd bij Mg-spiegels < 0,5 mmol/l of bij symptomatische hypomagnesiëmie.

- Bij patiënten met een Mg-spiegel tussen 0,5 en 0,7 mmol/l en een deficiënt dieet of malabsorptie is langdurige therapie soms noodzakelijk. Een oraal Mg-bevattend antacidum in de normdosering is mogelijk een goede keuze; het klinisch bewijs ontbreekt echter.

- Bij nierfunctiestoornissen of obstipatie dient de dosering te worden verlaagd, terwijl orale antacida zijn gecontraïndiceerd bij hypofosfatemie.

Bij patiënten met malabsorptie of met een deficiënt dieet, bijvoorbeeld bij chronische alcoholabusus, kan hypomagnesiëmie niet alleen symptomatisch zijn, maar ook leiden tot therapieresistente hypocalciëmie. Bij deze patiënten lijkt langdurige Mg-suppletie noodzakelijk. In dit artikel bespreken wij de pathofysiologie en de mogelijkheden voor therapie. Tevens geven wij richtlijnen voor het maken van een geneesmiddelkeuze als langdurige orale therapie geïndiceerd is.

magnesiumbalans

Van de hoeveelheid kationen in het menselijk lichaam komt magnesium na calcium, kalium en natrium op de 4e plaats. Het grootste deel van het in het lichaam aanwezige Mg bevindt zich in de botten (50-65) en in de skeletspieren (25).1 De Mg-spiegel in het bloed bij volwassenen bedraagt normaal 0,70-1,00 mmol/l en dit is een afspiegeling van slechts 0,3-2 van de totale hoeveelheid in het lichaam.2-5

Resorptie in de darm

De Mg-resorptie vindt voornamelijk in het ileum plaats en varieert van 30-40.3 6 Bij een lage inname kan dit percentage toenemen tot 80.4 6 De resorptie van Mg uit de darm is met name afhankelijk van de gastro-intestinale passagetijd en kan derhalve verstoord zijn ten gevolge van resectie, enteritis en bij een verkorte darm.7 8 Een lage pH in de maag en het ileum zou de Mg-resorptie bevorderen, terwijl fosfaat en vet Mg binden en daardoor de resorptie negatief beïnvloeden. Calcium beïnvloedt de Mg-resorptie niet negatief, maar het omgekeerde is wel het geval: de calciumresorptie wordt verminderd door de gelijktijdige aanwezigheid van Mg.1

Reabsorptie in de nier

Er is geen specifiek hormoonsysteem dat de Mg-spiegel controleert, maar de nier speelt een grote rol in de Mg-homeostase.4 5 Na filtratie in de glomerulus vindt reabsorptie van Mg plaats in het opstijgende deel van de lis van Henle (60-75) en in de proximale en de distale tubulus onder invloed van parathormoon (PTH), glucagon, vasopressine en calcitonine.1 5 De mate van reabsorptie is afhankelijk van de serum-Mg-concentratie. Bij nierinsufficiëntie stijgt eerst de Mg-excretie, waardoor de magnesiumspiegel ongestoord blijft. Als de creatinineklaring onder 20-30 ml/min komt, wordt de glomerulaire filtratie de beperkende factor voor de Mg-excretie en stijgt de magnesiumspiegel.5 6 Ook adrenaline en atriaal natriuretisch peptide beïnvloeden de Mg-balans in het lichaam.1

hypomagnesiëmie

Magnesium beïnvloedt een groot aantal enzymatische reacties waarbij ATP als coënzym nodig is.4-6 Het vermindert de exciteerbaarheid van het neuromusculaire apparaat, en hoge Mg-concentraties remmen tevens het vrijkomen van acetylcholine.3 9 Men spreekt van hypomagnesiëmie als een Mg-spiegel lager dan 0,7 mmol/l wordt vastgesteld.2 Dit kan enerzijds worden veroorzaakt door onvoldoende intestinale resorptie, anderzijds door toegenomen uitscheiding via urine of feces.5 De oorzaken staan genoemd in tabel 1. Symptomen van hypomagnesiëmie worden soms gezien bij licht verlaagde serumspiegels, maar meestal pas als spiegels onder de 0,5-0,65 mmol/l dalen en de deficiëntie 0,5-1 mmol/kg lichaamsgewicht bedraagt.1 5 De verschijnselen zijn vaak minder uitgesproken bij chronische deficiënties.

Kliniek

Klinisch manifesteert hypomagnesiëmie zich door spierspasmen (de zogenaamde tekenen van Chvostek en Trousseau) of spierzwakte, paresthesieën, tremor, ataxie, apathie, bewustzijnsdaling en convulsies.1 6

Prevalentie

De prevalentie van hypomagnesiëmie is afhankelijk van de onderzochte groep.4 Onder ernstig zieke intensive-carepatiënten die veelvuldig worden gecontroleerd en vaak een lage albumineconcentratie hebben wordt 65 gerapporteerd. Er is geen correctiefactor die gehanteerd kan worden om het geïoniseerd Mg te schatten bij patiënten met een lage albumineconcentratie, zoals die wel voor Ca beschikbaar is.7 8

Bij de gemiddelde ziekenhuispopulatie wordt hypomagnesiëmie bij 11 van de patiënten gezien, terwijl in een poliklinische populatie een te lage serum-Mg-spiegel veel minder vaak wordt waargenomen.1 4

Verlaagde Mg-spiegels komen relatief vaak voor bij gedigitaliseerde patiënten, alcoholici en patiënten met diabetes mellitus en gaan vaak gepaard met hypokaliëmie en hypocalciëmie.1 2 4 5 Dit wordt veroorzaakt door toegenomen aldosteron- en PTH-secretie. Behandeling van de hypomagnesiëmie leidt vaak tevens tot correctie van verlaagde K- en Ca-spiegels.10 11

behandeling van hypomagnesiëmie

De behandeling van hypomagnesiëmie bestaat primair uit het behandelen van de oorzaken (genoemd in tabel 1), zoals toepassen van een glutenvrij dieet bij coeliakie en het introduceren van een regulier voedingspatroon in het geval van alcoholabusus. De dagelijkse orale Mg-inname zal bij een normale voeding in veel gevallen voldoende zijn. Indien Mg-spiegels schommelen tussen 0,5 en 0,7 mmol/l of indien langdurige suppletie wordt verwacht, geniet orale therapie met Mg-bevattende preparaten de voorkeur.

Duur van suppletietherapie

De duur van de Mg-suppletie zal variëren alnaargelang de aard van het onderliggend lijden en de mate van hypomagnesiëmie. Therapie dient altijd op geleide van de Mg-spiegel plaats te vinden. Bij chronische aandoeningen zal na primaire correctie empirisch de onderhoudsdosering moeten worden bepaald.

parenterale magnesiumsuppletie

Mg-suppletie via intraveneus infuus

Ernstige magnesiumdeficiëntie (dat wil zeggen symptomatische deficiëntie en/of een Mg-spiegel 4 165 mmol Mg in de vorm van Mg-sulfaat over 5 dagen: 25 mmol in 3 h, vervolgens 40 mmol over 21 h, waarna gedurende 4 dagen 25 mmol/dag. De maximale Mg-suppletie dient hierbij beneden de 50 mmol/12 h te blijven ter voorkoming van hypermagnesiëmie.4 5 Elders wordt 2,5-5 g Mg-sulfaat of Mg-chloride in een dosering tot 10 g geadviseerd.3 Het is niet duidelijk waarom de daar aangeven maximale dosering voor Mg-chloride hoger is dan voor Mg-sulfaat (respectievelijk 49 en 20,5 mmol Mg) en over de duur van de suppletie niets wordt vermeld.3

Men zou de gewenste Mg-suppletie ook kunnen berekenen op basis van de gemeten Mg-spiegel. Men dient dan rekening te houden met het bloedvolume (circa 5 l voor een volwassene), het feit dat maximaal 2 van het Mg zich extracellulair bevindt (factor 50) en dat 50 van het gesuppleerde Mg via de nieren uit het lichaam wordt verwijderd (factor 2). De gewenste Mg-suppletie is bij een volwassene dan ongeveer 500 maal het serum-Mg-deficit in mmol/ml (500 = 5 × 50 × 2).

Op basis van de beschikbare literatuur lijkt het aangewezen om de intraveneuze toedieningswijze van Mg-suppletie over meerdere dagen te verdelen (ter voorkoming van hypermagnesiëmie), waarbij in totaal 1-2 mmol/kg Mg wordt gegeven; de helft op de eerste dag en de rest in de volgende 2-3 dagen.1 6 Hierbij is een goede diurese van belang om hypermagnesiëmie te voorkomen. Bij een verminderde nierfunctie dient de dosis te worden verlaagd en bij een creatinineklaring beneden de 20 ml/min is parenterale toediening gecontraïndiceerd.3 Ook bij een hartblok dient parenterale toediening van Mg te worden vermeden, aangezien dan het PR-interval wordt verlengd.3 4

Bijwerkingen

Bij te snelle toediening en overdosering worden bijwerkingen ten gevolge van hypermagnesiëmie gezien. Bij magnesiumspiegels boven de 2 mmol/l ziet men ‘flushing’, misselijkheid, braken, verlies van diepepeesreflexen, somnolentie, bradycardie, hypotensie, diarree en ECG-veranderingen.2 6 Bij spiegels boven de 5 mmol/l kunnen spierverlamming, ademhalingsdepressie en asystolie optreden.5

Antidotum

Als antidotum kan calciumgluconaat intraveneus worden gegeven (calciumgluconaat 10 2,5-5 mmol).5 6 Dit is gecontraïndiceerd bij gedigitaliseerde patiënten. Extra voorzichtigheid is dus geboden bij het toepassen van magnesium bij deze patiëntengroep.3

Intraveneuze Mg-bolusinjectie

Een alternatief voor Mg-infusie is een intraveneuze bolusinjectie van Mg-sulfaat met een maximale snelheid van 150 mg/min (ter voorkoming van hypotensie en bradycardie).

Intramusculaire Mg-injectie

Eventueel kan men magnesiumsulfaat 20 of 50 intramusculair in het bovenbuitenkwadrant van de billen injecteren.3 12

orale magnesiumsuppletie

Bij asymptomatische geringe hypomagnesiëmie (serumwaarde: 0,5-0,7 mmol/l) is suppletie niet noodzakelijk. Maar als er symptomen zijn of bijkomende hypocalciëmie in combinatie met verminderde intestinale resorptie, verdient een oraal toepasbaar Mg-preparaat de voorkeur om redenen van patiëntengemak, zeker als men langdurige suppletie verwacht. De eisen die aan een oraal preparaat voor Mg-suppletie worden gesteld zijn dat het de Mg-spiegel voldoende verhoogt, het eenvoudig te doseren is, weinig of geen bijwerkingen heeft en eenvoudig te verkrijgen is.

In de literatuur wordt voor orale magnesiumsuppletie Mg-oxide (250-500 mg 3-4 dd, dat betekent 12,9-34,3 mmol Mg/dag) of Mg-sulfaat (2,43-4,86 g/dag in 3-4 doses, dat betekent 9,9-19,7 mmol Mg/dag) geadviseerd.3 5 6 In de praktijk worden ook andere magnesiumzouten voor orale Mg-suppletie toegepast (gluconaat, carbonaat, chloride, hydroxide, lactaat, citraat, aspartaat).4 13 Er zijn geen goede studies die de toepassing van de verschillende Mg-verbindingen vergelijken.4

Sommige artsen stellen orale Mg-suppletie ter discussie, aangezien alle Mg-verbindingen diarree kunnen veroorzaken, waardoor Mg-resorptie en therapietrouw verminderen.6 Aangezien de Mg-resorptie negatief gecorreleerd is met de intestinale passagetijd lijkt het gebruik van Mg-bevattende laxantia (Mg-sulfaat, -oxide, -hydroxide en -peroxide) dan ook minder zinvol.14 Toch adviseert het Informatorium medicamentorum voor Mg-suppletie magnesiumsulfaat,3 en vindt men in de literatuur casuïstische mededelingen over langdurige Mg-suppletie met onder andere magnesiumsulfaat bij familiaire hypomagnesiëmie.3 9

Antacida

Mg-bevattende antacida zijn een goede keuze voor orale Mg-suppletie: door de combinatie van laxerende magnesiumzouten en obstipatie veroorzakende aluminiumzouten, wordt diarree voorkomen en wordt een gunstige situatie geschapen voor Mg-resorptie. Er zijn veel verschillende Mg-bevattende antacida in de handel. Tabel 2 toont een overzicht van de samenstelling en de doseringen. Antacida met calcium of carbonaat zijn buiten beschouwing gelaten, omdat preparaten met carbonaat het nadeel van CO2-vorming hebben en calciumbevattende preparaten tot ongewenste reflectoire zuurproductie zouden kunnen leiden. De effectiviteit van Mg-suppletie is behalve van de toegediende hoeveelheid magnesium ook afhankelijk van het resorptiepercentage en de retentie door de nier, die enorm kunnen variëren. De praktijk zal moeten uitwijzen hoe snel met de in tabel 2 aangegeven doseringen normomagnesiëmie bereikt wordt; hierover zijn geen gegevens bekend. Studies van de effectiviteit van antacida ter correctie van hypomagnesiëmie ontbreken vooralsnog.

orale magnesiumsuppletie met antacida: contra-indicaties

De bijwerkingen en contra-indicaties van antacida zijn reeds bekend, aangezien deze middelen al langere tijd op de markt zijn. Voor de toepassing bij hypomagnesiëmie zijn er enkele aandachtspunten.

Nierfunctiestoornis

In verband met de kans op een magnesium- of aluminiumintoxicatie is een ernstige nierfunctiestoornis een contra-indicatie voor het gebruik van antacida. Bij patiënten met nierfunctiestoornissen is meermalen hypermagnesiëmie geconstateerd door gebruik van magnesiumbevattende preparaten, zoals antacida.6 De dosering dient in deze gevallen te worden verlaagd en bij deze patiënten is regelmatige controle van de Mg-spiegel noodzakelijk.

De aluminiumspiegels lijken bij een normale dosering en een normale tot matige nierfunctie niet in het toxische gebied te komen. Bij intensive-carepatiënten met een serumcreatininewaarde 17 Dit is ruimschoots onder de grens van 1,5 ?mol/l voor patiënten met een normale nierfunctie en 3,80 ?mol/l voor nierdialysepatiënten. In tabel 2 is te zien wat bij toepassing van de normdosering van een aantal antacida de hoeveelheid aluminium is die per dag wordt toegediend. Mogelijk kan bij patiënten met een normale tot matige nierfunctie het dubbele van de normdosering van antacida worden toegepast zonder dat dit leidt tot aluminiumtoxiciteit. De preparaten met de laagste Al-Mg-ratio zouden het minst aluminiumtoxiciteit teweegbrengen. Men kan echter niet stellen dat deze preparaten daarom de voorkeur genieten: het is niet duidelijk in welke mate een lage ratio de passagetijd versnelt en zo de Mg-resorptie negatief beïnvloedt. Nader onderzoek is op dit punt vereist.

Hypofosfatemie

Een andere contra-indicatie is hypofosfatemie, aangezien algeldraat het fosfaat in de darm kan binden.3 Ernstige obstipatie moet ons inziens ook als contra-indicatie worden beschouwd. Een casuïstische mededeling van een patiënte met een normale nierfunctie die een hypermagnesiëmie kreeg ten gevolge van een darmobstructie onderstreept dit.13 Na een behandeling van 3-5 dagen met antacida (circa 82 mmol Mg/dag) werd een Mg-spiegel van 4,55 mmol/l gemeten. Door de darmobstructie was de passagetijd verlengd en nam de geresorbeerde fractie Mg toe. Een hoge Mg-spiegel kan bovendien een ileus veroorzaken, wat weer kan leiden tot meer Mg-resorptie en een ernstiger hypermagnesiëmie.18

Invloed op resorptie van andere middelen

Bij de toepassing van antacida moet men rekening houden met de negatieve beïnvloeding van de resorptie van een aantal geneesmiddelen. Chinolonen, bisfosfonaten, isoniazide, digoxine, ijzer en tetracyclinen moeten 1-2 h vóór het antacidum worden ingenomen. Ook is er een interactie met toedieningsvormen met een ‘enteric coating’; doordat antacida de pH van de maag verhogen, kunnen deze middelen reeds daar vrijkomen. De plasmaspiegel van kinidine kan bij gebruik van antacida toenemen, doordat de pH van de urine en daarmee de tubulaire resorptie stijgt.3

conclusie

De behandeling van hypomagnesiëmie bestaat uit parenterale of orale toepassing van magnesium. Parenterale Mg-suppletie is geïndiceerd bij symptomatische hypomagnesiëmie of Mg-spiegels

Literatuur
  1. Valk HW de. Magnesium in medicine: observations andinterventions proefschrift. Hfdst. 2. Universiteit Utrecht:Utrecht; 1997.

  2. Valk HW de, Haalboom JRE, Struyvenberg A. Cardiovasculaireaspecten van magnesium. Ned TijdschrGeneeskd 1990;134:2425-8.

  3. Koninklijke Nederlandse Maatschappij ter bevordering derPharmacie (KNMP). Informatorium Medicamentorum. KNMP: Den Haag; 2000. p.667-9.

  4. McLean RM. Magnesium and its therapeutic uses: a review.Am J Med 1994;96:63-76.

  5. Agus ZS, Wasserstein A, Goldfarb S. Disorders of calciumand magnesium homeostasis. Am J Med 1982;72:473-88.

  6. Culpepper RM, Schoolwerth AC. Approach to the patient withaltered magnesium concentration. 2nd ed. In: Kelley WN, editor. Textbook ofinternal medicine. Pennsylvania: Lippincott; 1992.

  7. Huijgen HJ, Soesan M, Sanders R, Mairuhu WM, Kesecioglu J,Sanders GT. Magnesium levels in critically ill patients. What should wemeasure? Am J Clin Pathol 2000;114:688-95.

  8. Dacey MJ. Hypomagnesemic disorders. Crit Care Clin2001;17:155-73.

  9. Strømme JH, Steen-Johnsen J, Harnaes K, Hofstad F,Brandtzaeg P. Familial hypomagnesemia – a follow-up examination ofthree patients after 9 to 12 years of treatment. Pediatr Res1981;15:1134-9.

  10. Güllner HG, Gill JF, Bartter FC. Correction ofhypokalemia by magnesium repletion in familial hypokalemic alkalosis withtubulopathy. Am J Med 1981;71:578-82.

  11. Dørup I, Skajaa K, Thybo NK. Oral magnesiumsupplementation restores the concentrations of magnesium, potassium andsodium-potassium pumps in skeletal muscle of patients receiving diuretictreatment. J Intern Med 1993;233:117-23.

  12. Trissel L. Handbook on injectable drugs. 8th ed.Bethesda: American Society of Health-System Pharmacists; 1994. p.633-9.

  13. Budavari S. Merck Index. 11th ed. Tahway, N.J.: Merck& Co; 1989. p. 891-4.

  14. McLaughlin SA, McKinney PE. Antacid-inducedhypermagnesemia in a patient with normal renal function and bowelobstruction. Ann Pharmacother 1998;32:312-5.

  15. Nefarma. Repertorium 98/99. Overzicht van door hetcollege ter beoordeling van geneesmiddelen geregistreerde informatietekstenvan farmaceutische specialités. 's-Gravenhage: SDU; 1998. p.4-9.

  16. Reynolds JEF. The extra pharmacopoeia. 29th ed. Londen:Martindale; 1989. p. 1032-4.

  17. Rauch H, Fleischer F, Böhrer H, Jürs G, WilhelmM, Krier C. Serum aluminium level of intensive care patients treated with twodifferent antacids for prevention of stress ulceration. Int Care Med1989;15:84-6.

  18. Golzarian J, Scott HW, Richards WO.Hypermagnesemia-induced paralytic ileus. Dig Dis Sci1994;39:1138-42.

Auteursinformatie

Academisch Medisch Centrum/Universiteit van Amsterdam, Postbus 22.660, 1100 DD Amsterdam.

Afd. Interne Geneeskunde: mw.dr.M.M.Ho-dac-Pannekeet, assistent-geneeskundige.

Contact Apotheek: mw.drs.I.H.van der Sijs, ziekenhuisapotheker (m.m.hodac@amc.uva.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties

Z.
Zylicz

Rozendaal, mei 2002,

Over hypomagnesiëmie (2002:934-8) wil ik enkele opmerkingen maken vanuit de praktijk van de palliatieve geneeskunde. Omdat magnesium voornamelijk een intracellulair ion is, kan een magnesiumdeficiëntie niet altijd gediagnosticeerd worden met metingen van de plasmaspiegel. Hiervoor is een magnesiumretentietest nodig.1 Een retentie van meer dan 50&percnt; van de toegediende dosis bevestigt het vermoeden van een deficiëntie. Normale magnesiumplasmaspiegels sluiten een deficiëntie zeker niet uit. In de praktijk van palliatieve zorg voor terminale, meestal oncologische patiënten zien wij magnesiumdeficiënties als gevolg van een slechte voedingstoestand en hypoalbuminemie, niertubulibeschadiging door cisplatine en langdurige diarree ten gevolge van fluorouracil-folinezuurtherapie bij coloncarcinoom.2 Ook is bekend dat veel magnesiumionen gebruikt worden bij de snelle eiwitsynthese door de tumor.3

Magnesium is een belangrijke factor die de exciteerbaarheid van het centrale zenuwstelsel mede bepaalt. Normale magnesiumweefselconcentraties blokkeren de binding van de pijnneurotransmitters aan de postsynaptische N-methyldextroaspartaat(NMDA)-receptor in het ruggenmerg.3-5 Magnesium versterkt de binding tussen opioïden en hun receptoren.6 Bij een magnesiumtekort ontstaat tolerantie voor opioïden, maar ook voor de NSAID's,5 waardoor analgesie snel tekortschiet. Deze uit dierenexperimenten afgeleide conclusies5 7 lijken ons klinisch zeer relevant. Toediening van magnesiumsulfaat aan patiënten met opioïdresistente vormen van pijn kan op zich een analgetisch effect hebben.8

Geconcludeerd kan worden dat niet alleen hypomagnesiëmie, maar ook magnesiumdeficiëntie, bevestigd door een magnesiumretentietest,8 een belangrijke klinische betekenis heeft en veel meer aandacht verdient. Terminale kankerpatiënten met pijn vormen een risicogroep voor magnesiumdeficiëntie. Suppletie is goedkoop, eenvoudig en zeer efficiënt. Opvallend is dat de potentiële magnesiumbronnen voor patiënten met chronische aandoeningen, zoals magnesiumbevattende antacida, laxantia en cholinemagnesiumtrisalicylaat, steeds vaker vervangen worden door ‘moderne’, veel duurdere, maar magnesiumarme alternatieven. Tijd voor bezinning lijkt mij.

Z. Zylicz
Literatuur
  1. Gullestad L, Dolva LO, Waage A, Falch D, Fagerthun H, Kjekshus J. Magnesium deficiency diagnosed by an intravenous loading test. Scand J Clin Lab Invest 1992;52:245-53.

  2. Zylicz Z. Importance of magnesium in palliative medicine. Progress of Palliative Care 2000;8:69-70.

  3. Cameron IL, Smith NK. Cellular concentration of magnesium and other ions in relation to protein synthesis, cell proliferation and cancer. Magnesium 1989;8:31-44.

  4. Dickenson AH. Spinal cord pharmacology of pain. Br J Anaesth 1995;75:193-200.

  5. Malmberg AB, Yaksh TL. Hyperalgesia mediated by spinal glutamate or substance P receptor blocked by spinal cyclooxygenase inhibition. Science 1992;257:1276-9.

  6. Begon S, Pickering G, Eschalier A, Dubray C. Magnesium increases morphine analgesic effect in different experimental models of pain. Anesthesiology 2002;96:627-32.

  7. Kroin JS, McCarthy RJ, Von Roenn N, Schwab B, Tuman KJ, Ivankovich AD. Magnesium sulfate potentiates morphine antinociception at the spinal level. Anesth Analg 2000;90:913-7.

  8. Crosby V, Wilcock A, Corcoran R. The safety and efficacy of a single dose (500 mg or 1 g) of intravenous magnesium sulfate in neuropathic pain poorly responsive to strong opioid analgesics in patients with cancer. J Pain Symptom Manage 2000;19:35-9.

E.A.M.
Cornelissen

Nijmegen, oktober 2002,

In aanvulling op het artikel van Van der Sijs en Ho-dac-Pannekeet (2002:934-8) willen wij de erfelijke vormen als oorzaken van hypomagnesiëmie onder de aandacht brengen. Hoewel zeldzaam, behoren ook deze in de differentiaaldiagnose van een geconstateerde hypomagnesiëmie, daar ze ook gevolgen kunnen hebben voor de behandeling. Er bestaan verschillende vormen van familiaire primaire renale hypomagnesiëmie.1 Van drie renale vormen is het genetische defect opgehelderd.

De eerste vorm betreft het syndroom van Gitelman met hypomagnesiëmie, hypokaliëmie en hypocalciurie. Dit ziektebeeld is autosomaal recessief erfelijk en wordt veroorzaakt door een fout in het SLC12A3-gen, dat gelegen is op chromosoom 16 en codeert voor de thiazidegevoelige NaCl-cotransporter in de distale tubulus. De klinische verschijnselen zijn in de meeste gevallen gering (moeheid, zelden tetanie). Op oudere leeftijd kan chondrocalcinose optreden.

De tweede vorm betreft het eveneens autosomaal recessieve HHN, dat staat voor ‘hypomagnesiëmie met hypercalciurie en nefrocalcinose’. Hier is sprake van een fout in het CLDN16-gen, dat codeert voor claudine 16. Dit eiwit heeft een belangrijke rol in het selectieve paracellulaire transport van Mg en Ca in het opstijgend been van de lis van Henle. Deze patiënten lijden aan nefrolithiase.

De derde vorm betreft een autosomaal dominant ziektebeeld met geïsoleerd renaal Mg-verlies. Dit wordt veroorzaakt door een fout in het FXYD2-gen, dat codeert voor de y-subunit van het NaK-adenosinetrifosfatase.2 Naast hypomagnesiëmie wordt bij deze patiënten ook een hypocalciurie gevonden. Onlangs is een gen voor intestinaal Mg-verlies gevonden, het TMRP6-gen, waarbij secundair ten gevolge van de remming van de parathormoonafgifte een hypocalciëmie ontstaat.3

Bij al deze beelden is orale magnesiumtherapie aangewezen, naast eventuele andere maatregelen. Wij zijn het eens met de opvatting dat magnesiumbevattende laxantia, zoals magnesiumoxide en -sulfaat, minder geschikt zijn. De absorptie van magnesiumoxide is slechts 4&percnt;.4 Diarree treedt snel op. Een goede keus is wellicht magnesiumchloride, -lactaat of -citraat.4 5 Men begint met de dubbele hoeveelheid van de normale inname (deze is normaal 4-5 mg/kg/dag).

E.A.M. Cornelissen
N.V.A.M. Knoers
Literatuur
  1. Cole DE, Quamme GA. Inherited disorders of renal magnesium handling. J Am Soc Nephrol 2000;11:1937-47.

  2. Meij IC, Koenderink JB, Bokhoven H van, Assink KF, Groenestege WT, Pont JJ de, et al. Dominant isolated renal magnesium loss is caused by misrouting of the Na(+),K(+)-ATPase gamma-subunit. Nat Genet 2000;26:265-6.

  3. Walder RY, Landau D, Meyer P, Shalev H, Tsolia M, Borochowitz Z, et al. Mutation of TRPM6 causes familial hypomagnesemia with secondary hypocalcemia. Nat Genet 2002;31:171-4.

  4. Firoz M, Graber M. Bioavailability of US commercial magnesium preparations. Magnes Res 2001;14:257-62.

  5. Lindberg JS, Zobitz MM, Poindexter JR, Pak CY. Magnesium bioavailability from magnesium citrate and magnesium oxide. J Am Coll Nutr 1990;9:48-55.

I.H.
van der Sijs

Rotterdam, oktober 2002,

Wij hebben slechts de meest voorkomende oorzaken van hypomagnesiëmie in de tabel opgenomen en de erfelijke vormen van hypomagnesiëmie zijn zeldzaam. Wij zijn het eens met Cornelissen en Knoers dat deze erfelijke vormen wel in de differentiaaldiagnose moeten worden opgenomen. Wij denken echter dat de orale behandeling van hypomagnesiëmie ten gevolge van deze erfelijke afwijkingen niet anders hoeft te zijn dan die ten gevolge van andere oorzaken. Het voorstel van Cornelissen en Knoers om magnesiumchloride, -lactaat of -citraat voor te schrijven onderschrijven wij niet. Deze magnesiumzouten werken ook laxerend. Strømme et al. beschreven 3 kinderen met familiaire hypomagnesiëmie waarbij met Mg-lactaat en Mg-sulfaat geen normomagnesiëmie kon worden verkregen. De magnesiumabsorptie is afhankelijk van de intestinale passagetijd. Wij denken dat ook bij erfelijke vormen van hypomagnesiëmie de behandeling met antacida de voorkeur verdient.

I.H. van der Sijs
M.M. Ho-Dac-Pannekeet
Literatuur
  1. Strømme JH, Steen-Johnsen J, Harnaes K, Hofstad F, Brandtzaeg P. Familial hypomagnesemia – a follow-up examination of three patients after 9 to 12 years of treatment. Pediatr Res 1981;15:1134-9.