Individu en context

David Sackett en 25 jaar evidencebased geneeskunde

Perspectief
Timo C. Bolt
Frank G. Huisman
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A9297
Abstract
Download PDF

Het recente overlijden van David Lawrence Sackett (1934-2015) heeft wereldwijd geleid tot verdrietige reacties en lovende woorden. Alom wordt Sackett omschreven als ‘de vader van evidencebased geneeskunde’ (‘evidence-based medicine’, EBM), zoals blijkt uit talloze voorbeelden uit de wetenschappelijke wereld en in de lekenpers (te vinden via Google met de zoekopdracht “Sackett” en “father of evidence-based medicine”). De historische betekenis van Sackett lijkt onlosmakelijk te zijn verbonden met EBM, een stroming binnen de geneeskunde die British Medical Journal omschrijft als ‘arguably the most important movement in medicine in the past 25 years’.1

De term ‘EBM’ werd in 1990 gemunt door Gordon Guyatt,2 een naaste medewerker van Sackett, zodat het heengaan van Sackett samenvalt met het 25-jarige ‘jubileum’ van EBM. Deze samenloop van omstandigheden vraagt om een historische reflectie op de betekenis van 25 jaar EBM en de rol die Sackett daarbij heeft gespeeld. Een dergelijke historische reflectie kan bovendien bijdragen aan een bredere blik op het actuele debat over de crisis waarin EBM zou verkeren.3

In dit artikel willen we de EBM-beweging plaatsen in de politieke en maatschappelijke context van de late 20e eeuw. Wij beschouwen de opkomst van EBM als een begeleidend verschijnsel van de verschuiving van vertrouwen in experts naar vertrouwen in getallen. Tegelijk willen we onderstrepen dat Sackett als individu van grote betekenis is geweest bij deze verschuiving. Deze dubbele boodschap over de rol van zowel het individu als de context zullen we toelichten aan de hand van een artikel van Sackett zelf.

Van vertrouwen in experts naar vertrouwen in getallen

In 2000 publiceerde Sackett in BMJ een voor hem typerend artikel met de titel ‘The sins of expertness and a proposal for redemption’.4 In dit artikel stelt hij dat experts zich aan meerdere ‘zonden’ schuldig maken. Ze koppelen bijvoorbeeld hun persoonlijke prestige aan hun opvattingen, waardoor deze meer gewicht krijgen dan op grond van alleen wetenschappelijke argumenten gerechtvaardigd is. Dergelijke zonden van experts zijn volgens Sackett funest voor vernieuwing en wetenschappelijke vooruitgang in de geneeskunde.

De afkeer van deskundigheid (‘expertness’), dat wil zeggen: afkeer van geneeskunde die gebaseerd is op autoriteit, is een van de meest onderscheidende kenmerken van EBM. Dit werd meteen duidelijk toen het concept in 1992 werd gelanceerd in JAMA.5Beslissingen in de medische praktijk dienden volgens dat artikel zo veel mogelijk te zijn gebaseerd op bewijs uit klinisch-wetenschappelijk onderzoek in plaats van – zoals gebruikelijk was – op louter onsystematische klinische ervaring of pathofysiologisch redeneren. In de 19e eeuw en het grootste deel van de 20e eeuw was binnen de westerse geneeskunde sprake geweest van een geheel andere hiërarchie van bewijs. Zeker tot en met de jaren 50 – en ook nog lang daarna – lag het primaat bij het professionele oordeel van de expert.6 De EBM-beweging zette met andere woorden de piramide van bewijs compleet op zijn kop.

De Amerikaanse historicus Theodore Porter typeert deze intrigerende ommekeer als een verschuiving van disciplinaire objectiviteit naar mechanische objectiviteit, dat wil zeggen: van vertrouwen in experts naar vertrouwen in getallen. Volgens Porter heeft deze verschuiving zich in vele domeinen voorgedaan. Toegespitst op de geneeskunde kan zijn these als volgt worden samengevat: toen in de moderniserende massasamenleving de roep om transparantie, het afleggen van verantwoording, objectieve standaarden en kostenbeheersing steeds luider begon te klinken, voldeed het ‘traditionele’ medische handelen op grond van het professionele klinische oordeel niet langer. Om tegemoet te komen aan de eisen van de tijd omarmde de medische beroepsgroep gerandomiseerde gecontroleerde onderzoeken (RCT’s) en EBM; fenomenen die in de termen van Porter kunnen worden beschouwd als vormen van mechanische objectiviteit.6

De juistheid van de these van Porter lijkt te worden bevestigd door het rapport ‘Medisch handelen op een tweesprong’, dat in 1991 werd gepubliceerd door de Gezondheidsraad en algemeen wordt beschouwd als het beginpunt van het EBM-tijdperk in Nederland.7 De Gezondheidsraad schetste in dit rapport hoe de positie van de arts sinds de jaren 50 – toen artsen nog in hoog aanzien stonden en geheel naar eigen inzicht en solistisch te werk konden gaan – totaal was veranderd: ‘De groei van de medische mogelijkheden en de grotere mondigheid van patiënten stellen de arts steeds voor nieuwe keuzen. Men verwacht dat hij doelmatig kiest, dus met een bepaalde hoeveelheid geld in beperkte tijd zo veel mogelijk patiënten zo goed mogelijk behandelt. Vakmanschap alleen is niet genoeg; hij moet samenwerken en overleggen met collega’s, hij moet zich toetsbaar opstellen, oog voor kwaliteit hebben en, niet in de laatste plaats, patiënten en familieleden op een prettige en geduldige wijze bejegenen. De moderne arts moet bereid zijn voortdurend van zijn handelen verantwoording af te leggen: tegenover de patiënt, de verzekeraar en de directie van het ziekenhuis. Dit vraagt om een andere beroepsinvulling door de arts.’8

Die andere beroepsinvulling, met gebruikmaking van EBM, kan worden beschouwd als een professionele reactie op druk van buitenaf. Bossuyt en Offringa, twee prominente exponenten van de Nederlandse EBM-beweging, lijken dat ook zo te zien. In 2001 schreven ze: ‘EBM was en is het perfecte antwoord op deze uitdaging: een professionele reactie op vragen naar onderbouwing en rekenschap geven in een klimaat van afbrokkelend vertrouwen (…). Een nieuwe objectiviteit, een op resultaten en regels, getallen en grafieken gebaseerde redelijkheid moet de invloed van subjectieve meningen en belangen indammen en zo leiden tot een betere gezondheidszorg. De geneeskunde is wat die evolutie aangaat niet uniek: in een tijd van terugtredend gezag en verantwoordelijkheid doen steeds meer instituten een beroep op getallen om hun invloed te doen gelden.’9

EBM in context

De these van Porter richt de aandacht op de context waarin de opkomst van de EBM-beweging plaatsvond. De politieke en maatschappelijke omstandigheden van de late 20e eeuw droegen er sterk aan bij dat Sackett en de zijnen invloedrijker zijn geweest dan historische voorlopers met een programma dat op het eerste gezicht vergelijkbaar was. Zo propageerde de 19e-eeuwse Franse arts Pierre Louis slechts met beperkt succes zijn ‘numerieke methode’ als dé wetenschappelijke basis voor de geneeskunde.10

Daarnaast heeft de grote bijdrage die EBM heeft geleverd aan de ‘afschafgeneeskunde’, dat wil zeggen: het elimineren van ineffectief of zelfs schadelijk gebleken medische interventies,11 alles te maken met de bestrijding van geneeskunde die gebaseerd is op autoriteit (‘authority-based medicine’; disciplinaire objectiviteit) met behulp van systematisch evaluatieonderzoek (mechanische objectiviteit). Ook sluit de verschuiving van vertrouwen in experts naar vertrouwen in getallen aan bij de mentaliteitsverandering die zich volgens velen binnen de medische beroepsgroep heeft voltrokken, met onder andere een minder solistische instelling en een minder ‘arrogante’ attitude als kenmerken.7

Ook de beperkingen van EBM laten zich goed duiden met de these van Porter. Volledige mechanische objectiviteit is, aldus Porter, een onhaalbaar ideaal. Er zal altijd een zekere mate van deskundige interpretatie (‘expert judgement’) nodig zijn.6 Niet voor niets is er binnen de EBM-beweging steeds meer oog voor het probleem van de vertaling van het bewijs naar de praktijk en voor de rol die daarbij is weggelegd voor ‘zachtere’ zaken als ervaring, klinisch oordeel, waarden en gezamenlijke besluitvorming (‘shared decision-making’).3

Ten slotte is de centrale rol die Porter toekent aan ‘vertrouwen’ buitengewoon relevant voor het actuele debat over de verhouding tussen de medische beroepsgroep, de samenleving, de overheid en de zorgverzekeraars, die steeds machtiger worden. De bureaucratische last waarmee artsen tegenwoordig worden opgezadeld en de mate waarin verzekeraars en de inspectie dwingen tot de naleving van richtlijnen, wordt vaak getypeerd als ‘gestold wantrouwen’.7,12

Sackett als hervormer

Hoewel Porter een waardevol kader biedt voor de historische duiding van EBM, zijn er belangrijke kanttekeningen te plaatsen bij zijn these. Zo is het vuur waarmee Sackett het ‘evangelie’ van EBM predikte, alsmede het bijna religieuze enthousiasme waarmee zijn adepten de beweging omarmden, opmerkelijk en lastig te rijmen met de these van Porter, die EBM ziet als een professionele reactie op druk van buitenaf.8 Het lijkt beter te spreken van een groep gedreven hervormers die proactiefstreefde naar veranderingen binnen de geneeskunde. Medisch-inhoudelijke drijfveren waren daarbij minstens zo belangrijk als zorgen over externe druk. De vroege EBM-beweging kan daarom worden beschouwd als een voorhoede van hervormers binnen de medische beroepsgroep.13 Deze hervormingsbeweging was succesvol, mede vanwege het aanstekelijke enthousiasme en de retorische vaardigheid van haar voorman.

Sackett was voor velen de grootste inspiratiebron, de ‘apostel’ of ‘profeet’ van EBM.7,14 Zijn artikel over de zonden van experts illustreert fraai waarom. Daarin trok hij vergaande persoonlijke consequenties uit zijn analyse. Begin jaren 80 had hij zich geheel teruggetrokken uit het onderzoek over therapietrouw (‘patient compliance’), nadat hij had gemerkt dat hij alom werd beschouwd en behandeld als de grote autoriteit op dat gebied. In 2000 kwam hij tot een vergelijkbaar besluit. Nadat hij 10 jaar lang stad en land had afgereisd om het EBM-gedachtegoed te verspreiden, merkte hij dat hij – ironisch genoeg – te veel in de rol van ‘EBM-expert’ was terechtgekomen. In zijn artikel kondigde hij daarom aan dat hij nooit meer over EBM zou spreken of schrijven. Hij beval alle andere experts, op welk gebied dan ook, aan om hetzelfde te doen ten aanzien van hun onderwerp van expertise.4

Dit zegt veel over de persoonlijkheid van Sackett. Hij had een air van grandiositeit over zich,1 een zekere radicaliteit, gekoppeld aan moed, bekeringsdrang en overtuigingskracht. Dat zijn eigenschappen die van cruciaal belang zijn om veranderingen van de grond te krijgen en mensen echt in beweging te kunnen zetten.

Conclusie

Hoe verhoudt de persoonlijkheid van David Sackett zich tot de algemene ontwikkelingen zoals verwoord in de these van Theodore Porter? Zonder de maatschappelijke druk van buitenaf was Sackett waarschijnlijk net zo weinig succesvol geweest als bijvoorbeeld Pierre Louis in de 19e eeuw. Zelfs de meest inspirerende hervormers zijn afhankelijk van gunstige omstandigheden en een gelukkige timing.

Tegelijk geldt dat niets in de geschiedenis verloopt volgens een dwingende logica. Ook de beweging van evidencebased geneeskunde was een allesbehalve onvermijdelijke uitkomst van de loop van de geschiedenis. De verschuiving naar vertrouwen in getallen in de geneeskunde, en de specifieke vorm die deze verschuiving heeft gekregen in EBM, is grotendeels toe te schrijven aan de visie en dadendrang van een beperkt aantal individuele hervormers, van wie Sackett de belangrijkste was. Uiteindelijk wordt de geschiedenis niet gemaakt door anonieme ontwikkelingen of factoren, maar door mensen van vlees en bloed. Sackett is daarvan het niet meer levende bewijs.

Literatuur
  1. Smith R. David Sackett: physician, trialist, and teacher. BMJ. 2015;350:h2639. doi:10.1136/bmj.h2639

  2. Smith R, Rennie D. Evidence-based medicine – an oral history. JAMA. 2014;311:365-7. doi:10.1001/jama.2013.286182Medline

  3. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N; Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014;348:g3725. doi:10.1136/bmj.g3725Medline

  4. Sackett DL. The sins of expertness and a proposal for redemption. BMJ. 2000;320:1283. doi:10.1136/bmj.320.7244.1283Medline

  5. Guyatt G; Evidence-Based Medicine Working Group. Evidence-based medicine. A new approach to teaching the practice of medicine. JAMA. 1992;268:2420-5. doi:10.1001/jama.1992.03490170092032Medline

  6. Porter TM. Trust in numbers: the pursuit of objectivity in science and public life. Princeton: Princeton University Press; 1995.

  7. Bolt T. A doctor’s order: the Dutch case of evidence-based medicine (1970-2015). Antwerpen: Garant; 2015.

  8. Medisch handelen op een tweesprong. Den Haag: Gezondheidsraad; 1991. p. 9-10.

  9. Bossuyt P, Offringa M. De wortels van evidence based medicine: gerede twijfel en gegronde zorg. In: Bossuyt P, Kortenray J, red. Schaatsen op dik ijs: evidence based medicine in de praktijk. Amsterdam: Boom; 2001. p. 27-48.

  10. Vandenbroucke JP. Evidence-based medicine and “médecine d’observation”. J Clin Epidemiol. 1996;49:1335-8. doi:10.1016/S0895-4356(96)00295-8Medline

  11. Citaat van Pim Assendelft. In: Hordijk M. Klinische trial krijgt concurrentie. Med Contact. 2011;66:2045-7.

  12. De macht van de zorgverzekeraar. Radar [tv-programma]. 18 mei 2015.

  13. Marks HM. The progress of experiment: science and therapeutic reform in the United States, 1900-1990. Cambridge: Cambridge University Press; 1997.

  14. Daly J. Evidence-based medicine and the search for a science of clinical care. Berkeley: University of California Press; 2005.

Auteursinformatie

Erasmus MC, afd. Medische Geschiedenis, Rotterdam.

T.C. Bolt, MA, historicus.

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Julius Centrum voor Gezondheidswetenschappen en Eerstelijns Geneeskunde, Utrecht.

Prof.dr. F.G. Huisman, historicus.

Contact T.C. Bolt, MA (t.bolt@erasmusmc.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: geen gemeld.

Auteur Belangenverstrengeling
Timo C. Bolt ICMJE-formulier
Frank G. Huisman ICMJE-formulier
Dit artikel is gepubliceerd in het dossier
Medische geschiedenis

Gerelateerde artikelen

Reacties