Opschudding over evidencebased medicine

Van reductionisme naar realisme in de toepassing van richtlijnen
Perspectief
Jako S. Burgers
Citeer dit artikel als: Ned Tijdschr Geneeskd. 2015;159:A8376
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Dit artikel bespreekt de recente kritiek op evidence-based medicine (EBM) waarin eenzijdig de nadruk zou zijn gelegd op bewijs afkomst van gerandomiseerd effectonderzoek. De pioniers van EBM hebben echter altijd gestreefd naar de toepassing van het wetenschappelijk bewijs op de individuele patiënt, waarbij de praktijkervaring van de arts (‘practice-based’) en de voorkeuren van de patiënt (‘preference-based’) ook een rol spelen in de besluitvorming. Richtlijnen kunnen dit proces ondersteunen door systematisch aandacht te besteden aan patiëntenvoorkeuren en de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties te presenteren. Bij de toepassing van richtlijnen en standaarden wordt niet gestreefd naar ‘standaardzorg’ maar vooral naar gedeelde besluitvorming. Hierdoor kan er daadwerkelijk sprake zijn van ‘real EBM’, waarin vanuit verschillende invalshoeken de medische kennis wordt vertaald naar praktische keuzemogelijkheden.

Recentelijk is de discussie opgelaaid over de invloed van ‘evidence-based medicine’ (EBM) op de geneeskundige praktijk, met nadruk op de negatieve effecten. Leidt EBM wel tot daadwerkelijke verbetering van de patiëntenzorg? De aanleiding voor het oplaaien van de discussie is een artikel van de Evidence Based Medicine Renaissance Groupwaarin wordt betoogd dat de principes van EBM vaak eenzijdig worden toegepast.1 Het verzamelen en analyseren van wetenschappelijk ‘evidence’ voert de boventoon, terwijl het professionele oordeel en de wensen en voorkeuren van de individuele patiënt worden onderbelicht.

Richtlijnen en andere kwaliteitsstandaarden leunen sterk op de principes van EBM. In deze beschouwing bespreek ik de kritiek op EBM en de gevolgen die dit heeft voor de ontwikkeling en toepassing van richtlijnen en standaarden in de praktijk. Kunnen deze nog wel standhouden als hun grondvesten schudden?

Crisis in evidence-based medicine

De beweging van EBM is in de jaren 80 van de vorige eeuw opgekomen. Aanvankelijk als nieuwe onderwijsmethode die studenten en artsen trainde in het kritisch beschouwen van het geneeskundig handelen, later als wetenschappelijke basis voor de reguliere geneeskunde en ontwikkeling van standaarden en richtlijnen.2 Zelfs bij interventies die al jarenlang worden toegepast, kan de vraag naar de effectiviteit en meerwaarde worden gesteld. Het oordeel van de gevestigde orde – ‘authority-based medicine’ – moet dan plaatsmaken voor onafhankelijk onderzoek naar de uitkomsten van wetenschappelijke studies die beschreven worden in de literatuur. Met de komst van elektronische databestanden werd het een stuk eenvoudiger om systematisch literatuuronderzoek te doen, zodat de best beschikbare evidence betrouwbaar en efficiënt kon worden opgespoord.

Reeds bij de introductie van EBM was er veel kritiek. De strenge eisen aan wetenschappelijk onderzoek, met een voorkeur voor gerandomiseerde, gecontroleerde trials (RCT’s), leggen de nadruk op harde, meetbare uitkomsten, terwijl de humane persoonlijke aspecten van de geneeskunde weinig aandacht krijgen.3,4 De individuele patiëntenzorg met zorg op maat krijgt dan geen kans. De pioniers van EBM hadden het anders bedacht en benadrukten dat EBM ‘requires a bottom-up approach that integrates the best external evidence with individual clinical expertise and patient-choice’.5

Latere argumenten tegen EBM betreffen de invloed van de farmaceutische industrie die grote multicentrische trials financiert, waarbij eenzijdig belang wordt gehecht aan de positieve effecten van nieuwe geneesmiddelen. Door een veelheid aan uitkomstmaten te gebruiken is de kans groter dat onderzoekers een statistisch significant, gunstig effect vinden, ook al is dat effect in klinisch opzicht vaak marginaal. Een voorbeeld hiervan is het effect van cholinesteraseremmers op het cognitief functioneren van patiënten met de ziekte van Alzheimer: deze geven 2 tot 3 punten verbetering op een schaal van 70 punten.6 Door hier in publicaties meer nadruk op te leggen dan op het ontbreken van klinisch relevante effecten, ontstaat er publicatiebias, waardoor EBM ontaardt in ‘evidence-biased medicine’.

Ook de toepassing van EBM in de praktijk gaat steeds vaker mank, omdat de patiëntenpopulatie door de vergrijzing steeds meer gekenmerkt wordt door multimorbiditeit en complexe problematiek. Deze populatie verschilt aanzienlijk van de relatief gezonde populatie die voor klinisch onderzoek wordt geselecteerd. Bovendien is bij ouderen de op één ziekte gerichte (‘single disease’) benadering vaak niet meer effectief door interacties en contra-indicaties voor bepaalde interventies. Dit betekent dat een rücksichtsloze toepassing van EBM in de praktijk ongewenste effecten kan hebben waar de patiëntenzorg onder lijdt.

Crisis in evidencebased richtlijnontwikkeling

Parallel aan de opkomst van EBM vond er in de jaren 90 van de vorige eeuw een verschuiving plaats van richtlijnontwikkeling op basis van consensus naar evidencebased richtlijnontwikkeling.7 Bij de beantwoording van de uitgangsvragen voor de richtlijnen kwam het systematische literatuuronderzoek centraal te staan. Dit heeft later geleid tot een aanpassing van de definitie van richtlijnen, waarbij een systematische review van de evidence obligaat werd.8 De zoektocht in de literatuur levert echter vaak meer vragen op dan dat het antwoorden geeft. Als de evidence ontbreekt of gebrekkig is, kunnen op basis van consensus of ‘expert opinion’ toch aanbevelingen worden geformuleerd.9 Deze ‘weak recommendations’ hebben wel minder zeggingskracht dan aanbevelingen die gebaseerd zijn op RCT’s of reviews van RCT’s.10

Uit de praktijk van richtlijnontwikkeling blijkt dat de onderbouwing van de meeste aanbevelingen bestaat uit beperkt wetenschappelijk bewijs, ook als er goed is gezocht.11 Veel waarde wordt gehecht aan de mening van de klinische experts in de werkgroep. De meeste experts zijn echter niet zonder belangen. Zij hebben vaak meegewerkt aan klinisch onderzoek en zijn verantwoordelijk voor de instandhouding van hun onderzoeksprogramma in de context van een sterk concurrerende academische omgeving. De onafhankelijke beoordeling van het literatuuronderzoek staat hierdoor onder druk.12 Zonder een zorgvuldige balans tussen experts en niet-experts en een transparant systeem van melding van potentieel conflicterende belangen lopen richtlijnen hetzelfde gevaar als EBM, met als resultaat nog meer ‘evidence-biased richtlijnen’.

Niet alleen de klinische experts maar ook patiënten of vertegenwoordigers van patiënten hebben een belangrijke rol bij richtlijnontwikkeling.13 Zij worden beschouwd als ‘ervaringsexperts’ en kunnen bij uitstek meedenken over de belangrijkste knelpunten uit de praktijk, de relevante uitkomstmaten (‘patient reported outcome measures’) en de formulering van de aanbevelingen met inbreng van het patiëntperspectief. Maar ook de meningen van patiënten en patiëntenorganisaties zijn vaak gekleurd en kunnen samenhangen met bepaalde belangen. Bij controversiële onderwerpen kunnen partijen lijnrecht tegenover elkaar komen te staan en is consensus niet haalbaar. Richtlijnen geven dan geen oplossing, maar verscherpen juist het probleem door toenemende onzekerheid over de beste aanpak.

Ook al is er consensus bereikt, de toepasbaarheid van richtlijnen wordt beperkt door de heterogene patiëntenpopulatie in de praktijk. De gemiddelde patiënt waar de richtlijn van uitgaat, bestaat niet. Sommige richtlijnen houden rekening met comorbiditeit, maar het aantal combinaties van aandoeningen is zo groot dat er altijd keuzes gemaakt moeten worden.14 Daarnaast heeft elke patiënt een unieke achtergrond en eigen wensen en opvattingen. Vooral als er meerdere beleidsopties met een vergelijkbare effectiviteit zijn, kan de voorkeur van de patiënt doorslaggevend zijn. Richtlijnen die al te dwingende keuzes maken en die gebaseerd zijn op zwak bewijs, stuiten in de praktijk op weerstand.

Practice-based medicine

Zorg op maat lijkt op gespannen voet te staan met de toepassing van richtlijnen in de praktijk.15 Dit geldt echter alleen als artsen blind varen op richtlijnen. Het is de professionele verantwoordelijkheid van de arts om afgewogen keuzes te maken die gericht zijn op de individuele patiënt. Richtlijnen kunnen de besluitvorming ondersteunen als ze de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties transparant en onderbouwd weergeven. Hierbij worden niet alleen de effectiviteit maar ook de veiligheid en doelmatigheid met elkaar vergeleken vanuit een maatschappelijke verantwoordelijkheid voor passende zorg. In de praktijk kunnen voorkeuren van de professional op grond van ervaring en expertise richting geven aan de keuze (‘practice-based medicine’). Dit mag echter niet doorslaan in ‘practice-biased medicine’, waarbij men zich verschuilt achter de professionele autonomie en de onderbouwing en argumentatie in de landelijke richtlijn stelselmatig negeert.

Preference-based medicine

Wellicht nog belangrijker dan de voorkeuren van de professional, zijn de voorkeuren, wensen en verwachtingen van de patiënt. Deze staan centraal bij de toepassing van EBM in de praktijk.16 Aansluitend op de hulpvraag en met kennis van de voorgeschiedenis en sociale context kunnen deze inzichtelijk worden gemaakt. Patiënten zijn steeds mondiger geworden en velen hebben zich al voorafgaand aan de consultatie via allerlei bronnen georiënteerd op de mogelijkheden. Eigen ervaringen, ervaringen van mensen in de naaste omgeving, maar ook bepaalde normen en waarden hebben invloed op de verwachtingen en voorkeuren. Als patiënten deze niet spontaan melden, is het aan de arts om hierop door te vragen. De patiënt is immers medeverantwoordelijk voor de uiteindelijke keuze, uitgezonderd in spoedsituaties waarin acuut gehandeld moet worden.

De inbreng van de patiënt kan variëren. Enerzijds heeft de patiënt de vrijheid om de keuze aan de arts te laten op basis van vertrouwen, anderzijds kan de patiënt ook wensen uitspreken die tegen de voorkeuren van de arts ingaan. Dit hoeft geen probleem te zijn zolang dit plaatsvindt in een dialoog waarbij men voor elkaar openstaat en elkaars zienswijze respecteert. Voorkomen moet worden dat de professional zich opstelt als ‘u vraagt, wij draaien’. Dit leidt anders tot ‘demand-biased medicine’. Voorbeelden hiervan zijn het eisen van een MRI-scan bij een licht knietrauma of een antibioticakuur bij verkoudheid. Het blijft de plicht van de arts om te wijzen op het ontbreken van effectiviteit of meerwaarde van interventies, ook al kost dit meer tijd – soms aanzienlijk meer tijd – dan direct toe te geven aan de wensen van de patiënt.

Leidraad voor richtlijnen

Richtlijnen richten zich op knelpunten in de praktijk en vormen daarmee een bron aan kennis die in behapbare delen wordt gepresenteerd. Het beschikbare bewijs over enkelvoudige ziektebeelden wordt systematisch gepresenteerd, samen met de interpretatie en vertaling daarvan in aanbevelingen voor de praktijk.

Om de kwaliteit van zorg daadwerkelijk te kunnen verbeteren moeten de richtlijnen voldoen aan bepaalde kwaliteitseisen. Deze zijn vastgelegd in het internationaal gevalideerde ‘Appraisal of guidelines research and evaluation’ (AGREE) Instrument.17 Hierin wordt niet alleen belang gehecht aan de methodologie maar ook aan het betrekken van alle relevante partijen, de helderheid en presentatie van de aanbevelingen, de toepasbaarheid en de onafhankelijkheid van de opstellers. Om het laatste criterium te borgen is in 2012 de KNAW Code ter voorkoming van oneigenlijke beïnvloeding door belangenverstrengeling opgesteld (bron: www.knaw.nl/nl/actueel/publicaties/code-ter-voorkoming-van-oneigenlijke-beinvloeding-door-belangenverstrengeling).

Mede op basis van de AGREE-criteria en met aanpassing aan de Nederlandse context is eerder dit jaar het toetsingskader van het Kwaliteitsinstituut tot stand gekomen (bron: www.zorginstituutnederland.nl/kwaliteit/toetsingskader+en+register ). Hierin wordt gesteld dat richtlijnen en standaarden niet moeten leiden tot ‘standaardzorg’. Dit lijkt een contradictio in terminis, maar door systematisch aandacht te besteden aan patiëntenvoorkeuren en gebruik van keuzehulpen kan een flexibele toepassing worden bevorderd.18 Richtlijnen kunnen het proces van besluitvorming in de praktijk ondersteunen door ook voor de patiënt de voor- en nadelen van de verschillende beleidsopties in heldere en eenvoudige taal te presenteren.19 Samen met de informatie over het beschikbare bewijs kunnen arts en patiënt een keuze maken in het kader van gedeelde besluitvorming (‘shared decision making’), waarbij rekening wordt gehouden met de unieke omstandigheden van de patiënt.

Conclusie

De termen ‘evidence-based medicine’ en ‘evidence-based richtlijnen’ roepen misverstanden op, omdat te veel waarde wordt gehecht aan de onderbouwing door bevindingen uit RCT’s. In de praktijk spelen ook de klinische ervaring en expertise van de arts en de wensen, voorkeuren en verwachtingen van de patiënt een rol. Deze laatste staan zelfs centraal en zijn ook altijd door de pioniers van EBM erkend. Er is niet zozeer sprake van een crisis in EBM, maar eerder in de eenzijdige, reductionistische toepassing daarvan. ‘Real EBM’ gaat uit van de noden en wensen van de individuele patiënt binnen een maatschappelijke context en veronderstelt gedeelde besluitvorming in de praktijk.20 De optimale benadering is een mix van evidence-based, practice-based en preference-based medicine (figuur). Richtlijnen zijn hulpmiddelen om de verschillende invalshoeken samen te brengen en om de gedeelde besluitvorming optimaal te ondersteunen. De uiteindelijke beleidskeuze is aan de individuele arts en de patiënt.

Literatuur

  1. Greenhalgh T, Howick J, Maskrey N; Evidence Based Medicine Renaissance Group. Evidence based medicine: a movement in crisis? BMJ. 2014;348:g3725. doi:10.1136/bmj.g3725 Medline

  2. Scholten RJPM, Offringa M, Assendelft WJJ. (red). Inleiding in evidence-based medicine. Klinisch handelen gebaseerd op bewijsmateriaal. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum, 2013.

  3. Grahame-Smith D. Evidence based medicine: Socratic dissent. BMJ. 1995;310:1126-7. doi:10.1136/bmj.310.6987.1126 Medline

  4. Tonelli MR. The philosophical limits of evidence-based medicine. Acad Med. 1998;73:1234-40. doi:10.1097/00001888-199812000-00011 Medline

  5. Sackett DL, Rosenberg WMC, Gray JA, Haynes RB, Richardson WS. Evidence based medicine: what it is and what it isn’t. BMJ. 1996;312:71-2. doi:10.1136/bmj.312.7023.71 Medline

  6. Moll van Charante E, Perry M, Vernooij-Dassen MJFJ, et al. NHG-Standaard Dementie (derde herziening). Huisarts Wet. 2012;55:306-17.

  7. Van Everdingen JJE. Van consensus naar CBO-richtlijn. Ned Tijdschr Geneeskd. 1999;143:2086-9 Medline.

  8. Institute of Medicine. Clinical practice guidelines we can trust. Washington DC: The National Academies Press; 2011.

  9. Burgers JS, van Everdingen JJE. Beyond the evidence in clinical guidelines. Lancet. 2004;364(9432):392-3. doi:10.1016/S0140-6736(04)16778-0 Medline

  10. Atkins D, Best D, Briss PA, et al; GRADE Working Group. Grading quality of evidence and strength of recommendations. BMJ. 2004;328:1490. doi:10.1136/bmj.328.7454.1490 Medline

  11. Hasenfeld R, Shekelle PG. Is the methodological quality of guidelines declining in the US? Comparison of the quality of US Agency for Health Care Policy and Research (AHCPR) guidelines with those published subsequently. Qual Saf Health Care. 2003;12:428-34. doi:10.1136/qhc.12.6.428 Medline

  12. Gøtzsche PC, Ioannidis JP. Content area experts as authors: helpful or harmful for systematic reviews and meta-analyses? BMJ. 2012;345:e7031. doi:10.1136/bmj.e7031 Medline

  13. Krahn M, Naglie G. The next step in guideline development: incorporating patient preferences. JAMA. 2008;300:436-8. doi:10.1001/jama.300.4.436 Medline

  14. Lugtenberg M, Burgers JS, Clancy C, Westert GP, Schneider EC. Current guidelines have limited applicability to patients with comorbid conditions: a systematic analysis of evidence-based guidelines. PLoS ONE. 2011;6:e25987. doi:10.1371/journal.pone.0025987 Medline

  15. Damoiseaux RAMJ. ‘Personalised care’ in richtlijnen: een contradictio in terminis. Ned Tijdschr Geneeskd. 2014;158:692-3.

  16. Montori VM, Brito JP, Murad MH. The optimal practice of evidence-based medicine: incorporating patient preferences in practice guidelines. JAMA. 2013;310:2503-4. doi:10.1001/jama.2013.281422 Medline

  17. Brouwers MC, Kho ME, Browman GP, et al; AGREE Next Steps Consortium. AGREE II: advancing guideline development, reporting and evaluation in health care. CMAJ. 2010;182:E839-42. doi:10.1503/cmaj.090449 Medline

  18. Van der Weijden T, Boivin A, Burgers J, Schünemann HJ, Elwyn G. Clinical practice guidelines and patient decision aids. An inevitable relationship. J Clin Epidemiol. 2012;65:584-9. doi:10.1016/j.jclinepi.2011.10.007 Medline

  19. Elwyn G, Lloyd A, Joseph-Williams N, et al. Option Grids: shared decision making made easier. Patient Educ Couns. 2013;90:207-12. doi:10.1016/j.pec.2012.06.036 Medline

  20. Hoffmann TC, Montori VM, Del Mar C. The connection between evidence-based medicine and shared decision making. JAMA. 2014;312:1295-6. doi:10.1001/jama.2014.10186 Medline

Auteursinformatie

Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht.

Contact Dr. J.S. Burgers, huisarts

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteur zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Verantwoording

Gert Westert, hoogleraar kwaliteit van zorg (UMC Nijmegen) gaf nuttig commentaar op een eerdere versie van dit manuscript.

Auteur Belangenverstrengeling
Jako S. Burgers ICMJE-formulier

Reacties

bart
wijsman

12 februari 2015 - 11:20

Mijn complimenten voor dit heldere betoog.

Ik  begrijp uit het artikel dat de aanleiding voor dit betoog een sentiment is in Engelse literatuur (referentie 1). In Nederland is er ook een neiging erg te leunen op EBM. Men probeert grip te krijgen op de kwaliteit van de zorg in het kader van de marktwerking die verzekeraars en patienten in staat moeten stellen voor bepaalde instellingen te kiezen. Men probeert die kwaliteit te vangen in ééndimensionele indicatoren. Het anker moet dan EBM zijn want hoe vang je practise based en preference based? Het is dan ook niet verbazingwekkend dat allerlei onderzoeken praktijkvariatie aantonen. Dit wordt echter geduid als een bewijs dat in Nederland grote kwaliteitsverschillen zijn en dat er veel te verbeteren is. De oorzaak wordt ondermeer gelegd bij het niet volgen van richtlijnen. Ongetwijfeld valt hier een en ander te verbeteren maar zoals in het artikel ook naar voren komt berusten de meeste aanbevelingen op beperkt wetenschappenlijk bewijs. Ik heb nooit goed de meerwaarde van standaarden gezien boven richtlijnen, behalve als een poging om de professional te dwingen in het volgen van de richtlijnen.

Een voorbeeld van het heilige geloof in EBM waarmee ik wekelijks te maken heb, is het multidisciplinair overleg voor oncologie. Iedere patient met kanker moet hier besproken worden. De behandelaar speelt hier een ondergeschikte rol en de patient is sowieso niet aanwezig. Een professor kan ook nog zijn oordeel geven via videoconferencing waarbij de focus ligt op deze TNM tumor. Op basis van mogelijke EBM wordt een advies gegeven. Een advies door een gremium die de patient nog nooit gezien heeft. En o wee als dat advies niet wordt opgevolgd; daarvoor zijn ook weer indicatoren in ontwikkeling. 

Mijn conclusie is dat we de weg naar real evidence based medicine nog niet goed gevonden hebben. Ons gezondheidszorgsysteem berust op selectie op basis van hapklare kwaliteitsindicatoren waarvoor de minister 2015 tot het jaar van de transparantie heeft gebombardeerd. Het doel is kostenbesparing en dat is op zich legitiem want de kosten zijn een groot probleem. Ik geloof echter niet dat dat iets met kwaliteitsbevordering te maken heeft waarover de minister haar mond vol van heeft. Ik pleit voor een versterking van de rol van de dokter als ambachtsman, die met al zijn kennis (op basis van goede opleiding, richtlijnen en ervaring) samen met de patient voor de beste behandeling gaat. Onder dat vakmanschap van de dokter wordt ook verstaan dat hij oog heeft voor de specifieke situatie en wensen van de patient, die zich in allerlei vormen en maten met vaak meerdere problemen bij een dokter komt. Gelooft iemand hier nog in?
 

Bart Wijsman, uroloog, Tweestedenziekenhuis