Daling in ziekenhuisopnamen voor coronaire hartziekten

Opinie
J.E. Roeters van Lennep
E.E. van der Wall
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2004;148:7-2
Abstract
Download PDF

Zie ook het artikel op bl. 27.

Sinds het einde van de jaren zeventig van de vorige eeuw is de cardiovasculaire mortaliteit in Nederland aanmerkelijk gedaald. In dit nummer analyseren Koek, Grobbee en Bots de trends in cardiovasculaire ziekte en sterfte in Nederland tussen 1980 en 2000.1 Het artikel laat zien dat in de tweede helft van de jaren negentig het aantal ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten daalt, terwijl het aantal dagopnamen en polikliniekbezoeken stijgt. Volgens de auteurs is sluiting van het aantal ziekenhuisbedden de belangrijkste verklaring voor de verschuiving naar minder intensieve zorg.

epidemiologie

In 1912 was angina pectoris nog een zeldzaam verschijnsel. Het handboek van Osler spreekt van gemiddeld één opgenomen patiënt per maand per ziekenhuis, zelfs in grote stedelijke ziekenhuizen.2 Routinematig verzamelde statistieken vanaf de jaren twintig tot aan het begin van de jaren zestig lieten een stijging zien in mortaliteit als gevolg van cardiovasculaire hartziekten.3 In deze periode werd een plateaufase bereikt, waarbij de cardiovasculaire mortaliteit 35 van de totale mortaliteit bedroeg.4 Vanaf het eind van de jaren zestig zag men vermindering van cardiovasculaire mortaliteit. Het moment in de tijd en de omvang van de daling varieerden tussen geslachten, geografische regio's en leeftijdsgroepen.5 Zo was er voor vrouwen een grotere variatie voor het moment van daling van cardiovasculaire mortaliteit (tussen 1958 en 1975) dan voor mannen (tussen 1968 en 1975).

Ondanks de daling van cardiovasculaire mortaliteit is de sterfte aan coronaire hartziekten nog steeds wereldwijd de belangrijkste doodsoorzaak.6 In de westerse wereld krijgt 1 op de 2 mannen en 1 op de 3 vrouwen op 40-jarige leeftijd een coronaire hartziekte.7 Op 70-jarige leeftijd geldt dit nog voor 1 op de 3 mannen en 1 op de 4 vrouwen. In het jaar 2000 stierven in Nederland 49.191 mensen aan hart- en vaatziekten; van hen waren 23.638 (48) man en 25.553 (52) vrouw (www.cbs.nl). Hiermee staan ook in Nederland hart- en vaatziekten op de eerste plaats van doodsoorzaken.

verbeterde overleving of verminderde incidentie

Er zijn verschillende ontwikkelingen die bijgedragen hebben aan de daling in cardiovasculaire mortaliteit. De mate waarin deze ontwikkelingen een rol hebben gespeeld, staat echter ter discussie.

Een eerste hypothese stelt dat de verminderde sterfte aan hart- en vaatziekten vooral te danken is aan de verbeterde overleving na een cardiovasculaire gebeurtenis (myocardinfarct of acuut coronairsyndroom). Daarmee beschouwt men de verbeterde mogelijkheden in medische behandeling van cardiovasculaire ziekten als de belangrijkste invloed op de mortaliteit. Inderdaad laten statistieken zien dat sinds de jaren zeventig de sterfte na een myocardinfarct met ongeveer 25 is gedaald.8 De mogelijkheden van de behandeling van een acuut hartinfarct zijn met de komst van bewakingseenheden (‘coronary care units’), acetylsalicylzuur, ?-blokkerende middelen, trombolyse en later percutane transluminale coronaire angioplastiek (PTCA) – al dan niet met stentplaatsing – aanzienlijk verbeterd. Door de komst van angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers en angiotensine-II-antagonisten is de overleving van patiënten met hart- en vaatziekten verbeterd en kan hartfalen worden voorkómen dan wel uitgesteld.9 Zowel op het gebied van primaire als secundaire preventie is aangetoond dat statinen een verbetering van het cardiovasculaire risicoprofiel geven en een vermindering van sterfte bewerkstelligen.

Een andere hypothese gaat ervanuit dat de daling in cardiovasculaire mortaliteit vooral een weerspiegeling is van de afgenomen incidentie van nieuwe cardiovasculaire gebeurtenissen. Primaire preventie door modificatie van risicofactoren zoals roken, hypertensie en hyperlipidemie zou de basis zijn voor vermindering van cardiovasculaire sterfte. Deze theorie wordt ondersteund door de data van het WHO-MONICA-onderzoek.10 Dit onderzoek toonde aan dat in die landen waar de cardiovasculaire mortaliteit gedaald was, de incidentie van cardiovasculaire gebeurtenissen afnam. Uit deze analyse bleek dat de verandering in het optreden van coronaire gebeurtenissen groter was dan de verandering in overleving na een cardiale gebeurtenis.

minder ziekenhuisopnamen en de verklaringen daarvoor

Koek et al. laten duidelijk zien dat het aantal ziekenhuisopnamen voor hart- en vaatziekten stijgt tot halverwege de jaren negentig. Hierna volgt een dalende trend in ziekenhuisopnamen voor zowel acute als chronische hart- en vaatziekten.1 Dit geldt voor alle leeftijdsgroepen en zowel voor mannen als vrouwen. In de beschouwing trachten de auteurs de oorzaak van deze recente daling na te gaan. Zij voeren verschillende argumenten aan ter verklaring van dit verschijnsel.

De auteurs tonen in figuur 5 van hun artikel de trend van het aantal ziekenhuisopnamen voor de verschillende cardiovasculaire ziektebeelden. Hierbij is reeds vanaf 1986 een daling te zien van opnamen vanwege een acuut myocardinfarct, terwijl die van het aantal ziekenhuisopnamen vanwege de meer chronische ziektebeelden, zoals chronisch hartfalen en chronische ischemische hartziekten, pas 10 jaar later te zien is. Het is daarom niet onwaarschijnlijk dat verscheidene oorzaken ten grondslag liggen aan de daling van ziekenhuisopnamen vanwege acute en chronische cardiovasculaire ziektebeelden.

Acuut myocardinfarct

Ten eerste is er een daling van het aantal opnamen vanwege een acuut myocardinfarct. Daar dit een ernstige acute aandoening betreft, zullen alle patiënten met een myocardinfarct worden opgenomen, onafhankelijk van de beschikbaarheid van bedden. Zo nodig worden deze patiënten naar een ander ziekenhuis overgeplaatst. De daling in opnamen vanwege een acuut myocardinfarct is dan ook het waarschijnlijkst een weerspiegeling van een afgenomen incidentie. Het is echter niet mogelijk op grond van de getoonde getallen uit te maken of dit het gevolg is van een daling van het aantal eerste hartinfarcten of van het aantal recidiefinfarcten. Indien het vooral de verminderde incidentie van het aantal eerste infarcten betreft, zou dit kunnen worden beschouwd als een succesvol beleid ten aanzien van primaire preventie. Is daarentegen het aandeel van de recidiefinfarcten ten opzichte van het aantal eerste infarcten afgenomen, dan is het gunstige resultaat vooral te danken aan secundaire preventie.

Chronische cardiovasculaire aandoeningen

Vervolgens namen de auteurs een daling waar in opnamen voor chronische cardiovasculaire ziekten. Gelet op de verbeterde overleving na een acute cardiovasculaire gebeurtenis en de toename van de vergrijzende bevolking wordt er een stijging van het aantal patiënten met chronisch ischemische hartziekten dan wel hartfalen verwacht.11 12 Recente statistieken afkomstig uit de Verenigde Staten laten een toename zien in het aantal ziekenhuisopnamen vanwege hartfalen.13 Daarom is de daling in het aantal ziekenhuisopnamen voor chronische hartziekten in Nederland des te opmerkelijker. Evenwel, hartfalen is een aandoening waaraan zeker niet per definitie een opname-indicatie is verbonden. De mogelijkheden tot medicamenteuze behandeling van hartfalen zijn de laatste decennia sterk verbeterd. Grote multicentrische onderzoeken hebben gunstig effecten laten zien van ACE-remmers, angiotensine-II-antagonisten, ?-blokkerende middelen en aldosteron in de behandeling van hartfalen.14 15 Daarnaast is met het toegenomen gebruik van antihypertensiva ook een afname te zien van de belangrijkste risicofactor voor het ontstaan van hartfalen, te weten chronische hypertensie.16 Resynchronisatietherapie vormt een nieuwe behandelingsmogelijkheid voor patiënten met een ernstig verminderde systolische functie en intraventriculaire geleidingsstoornissen (elektrocardiografisch verbreed QRS-complex). Hierbij wordt een biventriculaire pacemaker geïmplanteerd, waarbij zowel het linker als het rechter ventrikel wordt gestimuleerd. Met behulp van een biventriculaire pacemaker wordt een betere synchronisatie van de beide ventrikels bereikt, waardoor een verbetering van systolische functie, toename van inspanningstolerantie en kwaliteit van leven wordt bereikt, alsmede een afname in ziekenhuisopnamen.17

Ten gevolge van het grote aanbod aan behandelingsmogelijkheden is het mogelijk dat het aantal ziekenhuisopnamen vanwege chronische hartziekten daalt ondanks toename van het aantal patiënten met deze aandoening.

Dagopnamen

Figuur 6 uit het artikel van Koek et al. toont een daling in het aantal ziekenhuisopnamen wegens hart- en vaatziekten in de tweede helft van de jaren negentig, waarbij in dezelfde periode een toename van het aantal dagopnamen wordt gezien. Deze trend is zowel bij mannen als bij vrouwen geconstateerd. Deze verschuiving zal echter grotendeels hebben plaatsgevonden voor een beperkt aantal indicaties. Een acuut ziektebeeld zoals het myocardinfarct past niet in een (geplande) dagopname. Andere opname-indicaties (bij voorkeur electief), zoals diagnostische coronaire angiografie, zijn tegenwoordig wel vaak dagopnamen. De trends voor het aantal dagopnamen getoond in figuur 7 zijn niet eenduidig te verklaren. Enerzijds is er een sterke toename van het aantal dagopnamen voor chronische ischemische hartziekten te zien, anderzijds een daling in het aantal dagopnamen voor chronisch hartfalen. In de praktijk overlappen deze groepen elkaar grotendeels. Het is dan ook logischer om deze patiënten onder te brengen in een aparte groep chronisch hartfalen. Grosso modo lijkt er een lichte stijging te zijn in het aantal dagopnamen voor deze groep. Evenwel, wanneer een patiënt met hartfalen in het ziekenhuis moet worden opgenomen, zal het zelden bij een dagopname blijven. Er is voorafgaand aan ziekenhuisopname meestal al poliklinisch door specialist of huisarts geprobeerd het ziektebeeld onder controle te krijgen. Het feit dat dit niet gelukt is geeft aan dat patiënt meer behandeling behoeft dan in een dagopname kan plaatsvinden.

Het is de vraag of de daling in ziekenhuisopnamen hoofdzakelijk het gevolg is van beddensluiting, zoals Koek et al. concluderen. Zoals wij hebben getracht aan te geven, weerspiegelen de getallen een dynamisch geheel, waarin veel verschillende factoren een rol spelen, zoals de nog steeds snel veranderende behandelingsmogelijkheden, de vergrijzende populatie, het effect van primaire preventie, en verschuivingen in zorg. Om conclusies te verbinden aan trends zoals beschreven door de auteurs dient men dan ook zo exact mogelijk na gaan hoe deze getallen zijn opgebouwd om vervolgens te analyseren op welke manier de verschillende factoren effect sorteren. Alleen zo zal men erachter komen of onze inspanningen werkelijk hun doel hebben bereikt.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Koek HL, Grobbee DE, Bots ML. Trends in cardiovasculaireziekte en sterfte in Nederland, 1980-2000.Ned Tijdschr Geneeskd 2004;148:27-32.

  2. Osler W, McCrae T. Osler's principles and practice ofmedicine. 8th ed. New York/Londen: Appleton & Comp.; 1912. p.836.

  3. Stallones RA. The rise and fall of ischemic heart disease.Sci Am 1980;243:53-9.

  4. Havlik RJ, Feinleib M. Proceedings of the conference ondecline in coronary heart disease mortality. October 24-25, 1978. WashingtonD.C.: National Heart, Lung and Blood Institute; 1979.

  5. Ragland KE, Selvin S, Merrill DW. The onset of decline inischemic heart disease mortality in the United States. Am J Epidemiol 1988;127:516-31.

  6. Murray CJ, Lopez AD. Mortality by cause for eight regionsof the world: Global Burden of Disease Study. Lancet1997;349:1269-76.

  7. Lloyd-Jones DM, Larson MG, Beiser A, Levy D. Lifetime riskof developing coronary heart disease. Lancet 1999;353:89-92.

  8. Levy D, Thom TJ. Death rates from coronary disease –progress and a puzzling paradox. N Engl J Med 1998;339:915-7.

  9. Mosterd A, Reitsma JB, Grobbee DE. Angiotensin convertingenzyme inhibition and hospitalisation rates for heart failure in theNetherlands, 1980 to 1999: the end of an epidemic? Heart 2002;87:75-6.

  10. Tunstall-Pedoe H, Kuulasmaa K, Mahonen M, Tolonen H,Ruokokoski E, Amouyel P. Contribution of trends in survival andcoronary-event rates to changes in coronary heart disease mortality: 10-yearresults from 37 WHO MONICA project populations. Monitoring trends anddeterminants in cardiovascular disease. Lancet 1999;353:1547-57.

  11. Sans S, Kesteloot H, Kromhout D. The burden ofcardiovascular diseases mortality in Europe. Task Force of the EuropeanSociety of Cardiology on Cardiovascular Mortality and Morbidity Statistics inEurope. Eur Heart J 1997;18:1231-48.

  12. Stewart S, MacIntyre K, Capewell S, McMurray JJV. Heartfailure and the aging population: an increasing burden in the 21st century?Heart 2003;89:49-53.

  13. 2002 Heart and stroke statistical update. Dallas:American Heart Association; 2001.

  14. Foody JM, Farrell MH, Krumholz HM. Beta blocker therapyin heart failure: scientific review. JAMA 2002;287:883-9.

  15. McAlister FA, Lawson FM, Teo KK, Armstrong PW. Asystematic review of randomized trials of disease management programs inheart failure. Am J Med 2001;110:378-84.

  16. Burt VL, Cutler JA, Higgins M, Horan MJ, Labarthe D,Whelton P, et al. Trends in the prevalence, awareness, treatment, and controlof hypertension in the adult US population. Data from the health examinationsurveys, 1960 to 1991. Hypertension 1995;26:60-9.

  17. Molhoek SG, Bax JJ, Erven L van, Bootsma M, Boersma E,Steendijk P, et al. Effectiveness of resynchronization therapy in patientswith end-stage heart failure. Am J Cardiol2002;90:379-83.

Auteursinformatie

Leids Universitair Medisch Centrum, afd. Hartziekten, Postbus 9600, 2300 RC Leiden.

Mw.dr.J.E.Roeters van Lennep en hr.prof.dr.E.E.van der Wall, cardiologen.

(e.e.van_der_wall@lumc.nl).

Contact hr.prof.dr.E.E.van der Wall (e.e.van_der_wall@lumc.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties