De standaard 'Hartfalen' (eerste herziening) van het Nederlands Huisartsen Genootschap; reactie vanuit de cardiologie

Utrecht, januari 2006,

Enkele opmerkingen van onze kant kunnen wellicht nog het commentaar van collega’s Ypenburg et al. (2005:2655-8) verduidelijken. Dat een niet verhoogd B-type natriuretisch peptide (BNP) of N-terminaal-pro-BNP hartfalen uitsluit, is ook naar onze mening op dit moment de belangrijkste diagnostische waarde van deze nieuwe bloedtest. Dit staat ook zo in de standaard beschreven.1 Het is daarnaast echter wel zo dat een verhoogde waarde de kans op aanwezigheid van hartfalen vergroot (zie noot 17 van de standaard). Ypenburg et al. refereren aan een onderzoek van Cowie et al. om de hoge negatief voorspellende waarde te benadrukken.2 In dit onderzoek werd die niet onderzocht, maar werd de afkapwaarde van het BNP zo gekozen dat er sprake was van een zeer hoge negatief voorspellende waarde (98%). Hierbij was de positief voorspellende waarde nog goed, namelijk 70%, terwijl de prevalentie ofwel voorafkans 29% was. Dit betekent dat van door de huisarts verwezen patiënten bij wie hartfalen wordt vermoed bij deze afkapwaarde en prevalentie 2% een fout-negatieve en 30% een fout-positieve uitslag had.

Over het behandelen van patiënten met hartfalen zonder diuretica als basismedicatie zijn wij in de standaard inderdaad terughoudend. Allereerst blijkt dat in de grote hartfalentrials de effecten van angiotensineconverterend-enzym(ACE)-remmers, bètablokkers, spironolacton en angiotensine-II(AII)-receptorantagonisten in overgrote meerderheid bestudeerd zijn bovenop het gebruik van diuretica en niet als monotherapie. Verder werden diuretica al verstrekt voordat het gebruikelijk was om gerandomiseerde trials te doen voor invoering van nieuwe medicijnen. Alsnog een trial werd in een latere fase als onethisch beschouwd gezien het uitgesproken gunstige effect op de klachten. Dat het wijdverbreide (vooral op empirische kennis gebaseerde) gebruik van diuretica ook voor de lange termijn gunstig is, blijkt uit onderzoek waarbij het afbouwen van diuretica nagenoeg niet lukte bij patiënten die tevens werden behandeld met een optimale dosering van ACE-remmers.3

Ypenburg et al. stellen dat AII-receptorantagonisten veilig gegeven kunnen worden aan patiënten die angio-oedeem kregen op basis van een ACE-remmer. Hoewel AII-receptorantagonisten minder vaak angioneurotisch oedeem geven dan ACE-remmers, is er enige ‘kruisreactiviteit’. Angio-oedeem bij gebruik van AII-receptorantagonisten komt 3-4 maal zo vaak voor als verwacht indien er eerder angio-oedeem was ontstaan bij ACE-remmers.4

Wij zijn het eens met de auteurs dat vroegbehandeling van patiënten met een asymptomatische, echocardiografisch vastgestelde, verminderde linkerventrikelfunctie na een myocardinfarct (dus zonder klinische tekenen van hartfalen) nuttig lijkt. Wij hebben ons in deze standaard echter beperkt tot symptomatisch hartfalen. Daarnaast onderschrijven wij het belang van preventie van hartfalen, bijvoorbeeld door adequate behandeling van hypertensie. Dit komt in de standaard ‘Cardiovasculair risicomanagement’ aan bod.5