Daling in sterfte door coronaire hartziekten in de periode 1974-1992 grotendeels verklaarbaar door verandering in de risicofactoren cholesterol en rookgedrag

Onderzoek
L.T. Oei
D.W. Erkelens
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1995;139:2309-14
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Inzicht verkrijgen in hoeverre de sterke daling in mortaliteit door coronaire hartziekten (CHZ) van 1972 tot heden in Nederland te verklaren is door veranderingen in risicofactoren.

Opzet

Descriptief onderzoek op basis van literatuurgegevens.

Plaats

Nederland.

Methoden

Een overzicht werd gemaakt van de ontwikkelingen in vier risicofactoren: gemiddelde systolische en diastolische bloeddrukwaarden en serumcholesterolwaarden uit drie nationale screeningsprojecten, uitgevoerd in 1974-1980 onder 30.000 mannen en vrouwen van 37-43 jaar, in 1981-1986 onder 80.000 mannen van 33-37 jaar en in 1987-1992 onder 42.000 mannen en vrouwen van 20-59 jaar, en het door de Stichting Volksgezondheid en Roken vastgestelde percentage rokers onder jaarlijks 20.000 Nederlanders vanaf 15 jaar. Met een ‘preventable proportion’-berekening werd het effect op de mortaliteit geschat van de waargenomen veranderingen in deze risicofactoren, uitgaande van gepubliceerde relatieve risico's en regressiecoëfficiënten voor deze risicofactoren voor mannen. De gevonden curven werden vergeleken met de geobserveerde daling in sterfte volgens het Centraal Bureau voor de Statistiek.

Resultaten

Over de periode 1974-1992 werd een aanzienlijke daling in percentage rokers en bij mannen een geringere daling in cholesterolwaarde geconstateerd. Bij vrouwen daalde de cholesterolwaarde in de twee screeningsperioden weinig. Bloeddrukveranderingen waren niet consistent. De kwantitatieve benadering voorspelde een daling in sterfte aan CHZ van 33; de geobserveerde daling bedroeg onder mannen van 20-69 jaar 48, onder vrouwen 42.

Conclusie

De aanzienlijke daling in mortaliteit door CHZ lijkt voor verreweg het grootste gedeelte verklaard te kunnen worden door een vermindering van de risicofactoren cholesterol en roken en slechts voor een gering gedeelte door een betere behandeling.

Inleiding

Hart- en vaatziekten zijn nog altijd doodsoorzaak nummer één in Nederland. Toch laten de gestandaardiseerde sterftecijfers voor hart- en vaatziekten over de afgelopen twintig jaar een zeer sterke daling zien. Voor de coronaire hartziekten (CHZ), de meest voorkomende categorie van hart- en vaatziekten, begon deze daling in 1972. Vanuit het oogpunt van preventie is de vraag relevant in hoeverre de daling in mortaliteit van CHZ te relateren is aan veranderingen in de belangrijkste risicofactoren binnen de Nederlandse bevolking.

Wij geven in dit artikel in de eerste plaats een overzicht van geconstateerde veranderingen in roken, bloeddruk en serumcholesterolconcentratie in Nederland gedurende de periode 1974-1992. Daarnaast hebben wij schattingen van kwantitatieve relaties tussen de veranderingen in risicofactoren en de daling in sterfte aan CHZ gemaakt. Hiervoor werd gebruik gemaakt van een berekeningsmodel, afgeleid van het epidemiologische begrip ‘preventable proportion’: het mogelijk te voorkomen gedeelte.

Methoden

Gegevensbronnen

Er zijn meerdere Nederlandse gegevensbronnen beschikbaar die voor een bepaalde periode en leeftijdsklasse gegevens over bloeddruk en serumcholesterolwaarde bevatten. Om veranderingen in de tijd betrouwbaar vast te stellen is echter standaardisatie in meet- en bepalingsmethoden een vereiste. In Nederland zijn drie screeningsprojecten uitgevoerd, die aan deze voorwaarde voldoen en die gezamelijk de periode 1974-1992 bestrijken.1-5 Tabel 1 geeft een overzicht van de belangrijkste kenmerken van deze screeningsprojecten. Gegevens over roken onder Nederlanders vanaf de leeftijd van 15 jaar zijn verzameld door de Stichting Volksgezondheid en Roken (StiVoRo) door middel van gezinsenquêtes, sinds 1979 jaarlijks in een steekproef van 20.000.6 De sterftecijfers zijn afkomstig uit de landelijke statistiek van doodsoorzaken van het Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS).7-9

Geschatte kwantitatieve relatie tussen veranderingen in risicofactoren en daling in mortaliteit

Aangezien bij vrouwen gegevens betreffende de cholesterolconcentratie voor de periode 1981-1986 ontbraken (en dus voor deze categorie geen valide uitspraken over de gehele periode van 1972-1992 gedaan kunnen worden), werd alleen voor mannen een schatting gemaakt van de voorspelbare verandering in sterfte aan CHZ onder invloed van de risicofactoren.

Relatieve risico's

Voor alle vier de risicofactoren werden ‘proportional hazards’-regressiecoëfficiënten en relatieve risico's voor sterfte aan CHZ ontleend aan de ‘Multiple risk factor intervention trial’.10 Dit Amerikaanse cohortonderzoek heeft betrekking op 316.099 blanke mannen die ten tijde van de screening 35-57 jaar oud waren. De follow-up-periode bedroeg 12 jaar.

‘Prevented proportion’

Om te schatten hoeveel sterftedaling was toe te schrijven aan de veranderingen in een bepaalde risicofactor (prevented proportion), maakten wij gebruik van de berekeningsmethode, beschreven door Wahrendorf,11 voor de preventable proportion. Deze methode gebruikt men om een schatting te maken van de gezondheidswinst die interventie ten aanzien van een bepaalde risicofactor zou opleveren.11 Daar wij reeds veranderingen in risicofactoren en sterfte aan CHZ geconstateerd hadden, gebruikten wij deze methode om te schatten hoeveel van de sterftedaling is toe te schrijven aan de waargenomen veranderingen in een bepaalde risicofactor.

De prevented proportion was eenvoudig te berekenen voor de blootstelling aan roken, die dichotoom – als aanof afwezig – is weergegeven in de StiVoRo-rapporten. In net geval van bloeddruk- en serumcholesterolwaarde is in wezen kennis van de distributie van de populatie over het gehele bereik van deze waarden nodig.11 Aangezien wij niet beschikten over dergelijke gegevens, was aanpassing van het berekeningsmodel nodig. Met de proportional hazards-regressiecoëfficiënten uit het Amerikaanse cohortonderzoek,10 kon het relatieve risico RR1 aan het eind van een screeningsperiode ten opzichte van de uitgangswaarde RR0 berekend worden. De aanpassing bestond daaruit dat wij deden alsof alle individuen uit de populatie een serumcholesterol- en bloeddrukwaarde hadden gelijk aan de gemiddelde waarden, opdat aan het begin voor de gehele populatie een relatief risico RR0 gold en aan het eind een relatief risico RR1.

Totaal voorspelde verandering in mortaliteit

De verandering in gecombineerd risico op sterfte werd gedefinieerd als de som van de veranderingen in risico's van de afzonderlijke risicofactoren. Aangezien met name systolische en diastolische bloeddruk onderling geen onafhankelijke factoren zijn, moest bij het bepalen van gecombineerd risico ofwel de systolische ofwel de diastolische bloeddruk meegewogen worden.

Mortaliteit

Het Peilstationsproject had een leeftijdsbereik van 20-59 jaar.45 De relatieve risico's uit het Amerikaanse cohortonderzoek waren het resultaat van registratie van doodsoorzaken binnen de onderzoekspopulatie vanaf het moment van screening tot gemiddeld 12 jaar daarna.10 Daarom berekenden wij de daling in sterfte aan CHZ voor mannen en vrouwen in de leeftijd van 20-69 jaar, met het gemiddelde van de sterftecijfers van 1971-1974 uit de statistieken van het CBS als uitgangspunt en de bevolking van 1992 als standaardpopulatie.7-9

Resultaten

Ontwikkelingen in risicofactoren en mortaliteit

Bloeddruk

Bij mannen nam de gemiddelde systolische bloeddruk in de periode 1974-1980 significant toe, evenals in 1981-1983. Van 1984 tot en met 1986 en in de periode 1987-1992 volgde een significante daling. De diastolische bloeddrukobservaties bij mannen toonden een stijging over 1974-1980, een daling over 1981-1986 en weer een kleine stijging over 1987-1991, alle significante veranderingen (tabel 2). Bij vrouwen veranderde de gemiddelde systolische bloeddruk in de periode 1974-1980 niet significant. Van 1987 tot en met 1991 was er een significante daling in systolische bloeddruk. De gemiddelde diastolische bloeddruk bij vrouwen vertoonde zowel over 1974-1980 als over 1987-1991 een significante stijging.

Cholesterol

De gemiddelde serumcholesterolwaarde bij mannen toonde een significante daling over 1974-1977, gevolgd door een significante stijging over 1978-1980. De over 1981-1986 en 1987-1992 waargenomen dalingen in serumcholesterolwaarde waren statistisch significant (zie tabel 2). Bij vrouwen werd in de periode 1974-1980 ook een significante daling gevolgd door een significante stijging waargenomen, met als nettoresultaat een minieme daling in de cholesterolwaarde van 0,03 mmoll. In de periode 1987-1992 veranderde de cholesterolwaarde niet.

Roken

Het percentage rokende mannen nam af van 75 in 1970 tot 37 in 1993. De mate van daling nam sinds het begin van de jaren tachtig af en leek de laatste jaren tot stilstand te zijn gekomen. De vermindering van het percentage rokers was in alle leeftijdsklassen ongeveer gelijk. Alleen de laatste jaren werd een lichte stijging gemeten in het percentage rokers onder jonge mannen van 15 tot 34 jaar. Het percentage rokende vrouwen nam van 1970 tot 1993 geleidelijk af van 42 tot 30. Ook onder de vrouwen leek die daling sinds het eind van de jaren tachtig tot stilstand te zijn gekomen; voor de leeftijdsgroep van 15-19 jaar werd een sterkere daling geconstateerd dan voor de overige leeftijdsgroepen.

Mortaliteit

De mortaliteit aan CHZ bedroeg voor mannen en vrouwen van jong tot oud in 1972 respectievelijk 241 en 140 per 100.000 van de bevolking, en in 1992 respectievelijk 161 en 118 per 100.000. De daling in mortaliteit aan CHZ, gestandaardiseerd naar de bevolking van 1992, bedroeg in de periode 1972-1992 respectievelijk 43 en 44.

Geschatte kwantitatieve relatie tussen veranderingen in risicofactoren en daling in mortaliteit

De waargenomen veranderingen in cholesterolwaarde en systolische en diastolische bloeddruk zijn weergegeven in tabel 2. De StiVoRo rapporteert het percentage rokers naar geslacht voor vijf leeftijdsstrata. De middelste 3 strata, voor 20-34, 35-49 en 50-64 jaar, komen tezamen het beste overeen met het leeftijdsbereik van het Peilstationsproject, 20-59 jaar. Het percentage rokende mannen van 20-64 jaar bedroeg in 1974, 1980, 1986 en 1992 respectievelijk 70, 55, 46 en 40.

Het Amerikaanse cohortonderzoek geeft als regressiecoëfficiënten voor cholesterolwaarde 0,0072 (SE: 0,0002), voor systolische bloeddruk 0,0228 (0,0007) en voor diastolische bloeddruk 0,0313 (0,0011), telkens gecorrigeerd voor de andere twee risicofactoren. Voor roken is het relatieve risico 2,1 bij 1-25 sigaretten per dag en 2,9 bij > 26 sigaretten per dag; dus een gemiddeld RR van 2,5 voor rokers ten opzichte van niet-rokers. In tabel 3 en de figuur (a) is te zien hoe de veranderingen in risicofactoren over 1974-1992 de sterfte op grond van deze regressiecoëfficiënten en RR's zouden hebben beïnvloed. De in werkelijkheid geconstateerde gestandaardiseerde sterfte aan CHZ onder mannen van 20-69 jaar daalde in deze perioden met 11, 22 en 48 (zie de figuur, a); onder vrouwen in dezelfde leeftijd met 16, 26 en 42.

Beschouwing

De veranderingen in de tijd van twee van de belangrijkste risicofactoren voor CHZ, serumcholesterolwaarde en rookgewoonte, lijken in de afelopen twee decennia in belangrijke mate te hebben bijgedragen tot de zeer sterke vermindering van de sterfte door CHZ in Nederland. Het verband was sterker voor mannen; bij vrouwen was er een aanzienlijke afname van het percentage rokers, maar niet van de gemiddelde serumcholesterolwaarde. Daarbij moet men bedenken dat bij vrouwen in de periode 1981-1986 – de periode met de sterkste cholesteroldaling bij mannen – geen onderzoek naar de serumcholesterolwaarde is verricht. Analysen van de bloeddruk in de periode 1974-1992 leverden geen eenduidige veranderingen op; deze verklaren in elk geval niet de sterke daling in sterfte door CHZ.

De bij mannen geconstateerde daling in serumcholesterolconcentratie is overeenkomstig de verwachtingen die gewekt worden door waargenomen veranderingen in voedselconsumptiepatroon van de Nederlandse bevolking. De belangrijkste determinant voor de totale serumcholesterolwaarde in de voeding is de hoeveelheid verzadigde vetzuren. Uit de twee landelijke Voedselconsumptiepeilingen,1213 blijkt dat het gemiddelde gebruik van verzadigd vet in 1992 2,4 energieprocent lager lag dan in 1987.14 De in het Peilstationsproject geconstateerde serumcholesteroldaling van 0,14 mmoll bij mannen is ongeveer driekwart van de geschatte daling op grond van deze dieetverandering.15 Voor 1987 is nooit een dergelijke landelijke peiling verricht. Wel publiceert het CBS gegevens van voor binnenlands verbruik geproduceerde hoeveelheden voedsel per jaar per hoofd van de bevolking, naar voedingsmiddelengroep.9 Uit een analyse van de eerste Voedselconsumptiepeiling is gebleken dat zuivelprodukten en eetbare oliën en vetten de belangrijkste bronnen van de verzadigde vetzuren zijn.16 De CBS-produktiegegevens over de periode 1980-1992 laten in deze groepen duidelijk een verschuiving zien van verzadigd naar onverzadigd vet en van vetrijk naar vetarm.

Bij vrouwen werd ondanks de op grond van de betrouwbare Voedselconsumptiepeilingen geconstateerde daling in verzadigd-vetgebruik geen significante verandering in de cholesterolwaarde waargenomen in diezelfde periode. Rekening moet worden gehouden met andere factoren die positief gecorreleerd zijn met de cholesterolwaarde, zoals overgewicht.1718 In de drie nationale screeningsprojecten zijn ook de veranderingen in gemiddelde Quetelet-indexwaarden (QI) geanalyseerd.1920 Bij mannen nam zowel in de periode 1974-1980 als 1987-1992 de gemiddelde QI toe. In de tussenliggende periode veranderde de QI niet significant. Bij vrouwen werd geen stijging van de QI in de periode 1974-1980 waargenomen, maar wel in de periode 1987-1992. Gesuggereerd is dat onder andere de geconstateerde stijgingen in lichaamsgewicht bij zowel mannen als vrouwen de positieve effecten van verminderd verzadigd-vetgebruik op serumcholesterol deels teniet kunnen hebben gedaan.15

Aan het leggen van een verband in kwantitatieve zin tussen de veranderingen in risicofactoren en de daling in sterfte, met de op dit moment beschikbare gegevens, kleven uiteraard bezwaren. Extrapoleren is onvermijdelijk. De analyse is gebaseerd op de vooronderstelling dat gegevens uit een zeer beperkte leeftijdsgroep generaliseerbaar zijn voor een groter leeftijdsbereik. De gegevens voor mannen van 20-59 jaar uit het Peilstationsproject toonden wel aan dat de veranderingen in gemiddelde bloeddruk- en cholesterolwaarden bijna niet verschilden tussen de vier 10-jaarsleeftijdsstrata. Het moge duidelijk zijn dat, indien de werkelijke veranderingen in de leeftijdsgroep van 20-69 jaar geringer, of juist ongunstig, waren, de daling in sterfte gedeeltelijk of geheel aan andere factoren toegeschreven moet worden.

Voorts ontbreken regressieanalysen uit de overgangsjaren tussen de screeningsprojecten, 1981 en 1987. Het is echter onwaarschijnlijk dat deze de schatting in grote mate zouden beïnvloeden. De onderzoeksopzet (cohortonderzoek) en de onderzoekspopulatie (316.099 blanke mannelijke individuen in de leeftijd van 35-57 jaar)10 maakten het Amerikaanse cohortonderzoek voor onze doeleinden tot de meest geschikte bron van relatieve risico's, in vergelijking met gerandomiseerde trials, metanalysen en andere cohortonderzoeken.21-23 In hoeverre de Amerikaanse relatieve risico's van het MRFIT-onderzoek geldig zijn voor de bestudeerde Nederlandse populatie, is niet na te gaan. De screeningsprojecten en het Amerikaanse onderzoek zijn elk gebaseerd op één enkele meetperiode per individu en kunnen daarom aan elkaar gerelateerd worden zonder vertekening door de ‘regression dilution bias’ (dat is de vervlakkende vertekening die ontstaat in de curve van risico ten opzichte van cholesterolwaarde bij een transversaal onderzoek door eenmalige meting van de cholesterolconcentratie) en het ‘surrogate dilution effect’ (dat is de schatting van risico op grond van gemeten totale cholesterolconcentratie, terwijl het risico wordt veroorzaakt door ‘low-density’-lipoproteïine).21 2425 Verder zijn de cholesterolbepalingen voor het Amerikaanse onderzoek en voor de Nederlandse screeningsprojecten uitgevoerd in laboratoria die beide participeren in het standaardisatieprogramma van de Centers for Disease Control te Atlanta (USA). Een mogelijke verstorende factor is dat de Amerikaanse populatie gemiddeld ouder is dan de populatie van de nationale screeningsprojecten. In een oudere populatie gaan veranderingen in waarden van risicofactoren gepaard met een kleinere verandering in risico op sterfte dan in een jongere populatie.10 2326 Op grond hiervan zal een geringe onderschatting van de voorspelde daling in sterfte opgetreden zijn.

Zoals reeds opgemerkt, wisselen de veranderingen in bloeddruk over de periode 1974-1992. De nettoverandering is zowel voor systolische als diastolische bloeddruk zeer gering. De gemeten verandering in bloeddruk heeft een verwaarloosbaar aandeel in de verandering in mortaliteit ten gevolge van CHZ gehad, vergeleken met de veranderingen in cholesterolwaarde en roken. Men zou zich daarom in de voorspelling van de verandering in sterfte kunnen beperken tot de resultaten voor de twee laatstgenoemde factoren.

Onze berekening van de voorspelde daling in sterfte berust op de aanname dat het effect van een verandering in een risicofactor direct merkbaar is. Gerandomiseerde trials laten zien dat cholesterolverlaging na 2 tot 5 jaar optimaal effect sorteert.2728 Stoppen met roken halveert het risico al na 1 jaar.29 Stellen wij ons een arbitraire vertraging van het effect van 2 jaar voor, dan is de samenhang tussen voorspelde en geconstateerde daling in sterfte tot aan de tweede helft van de jaren tachtig opmerkelijk (zie de figuur, b).

Vanaf halverwege de jaren tachtig daalt de werkelijke mortaliteit door CHZ sterker dan op grond van verandering in serumcholesterol en rookgewoonten verwacht zou worden. Mogelijk is dit toe te schrijven aan de vooruitgang in de behandeling van CHZ door de opkomst van de trombolytische therapie, profylactisch gebruik van acetylsalicylzuur en coronaire angioplastiek na het acute myocardinfarct en de verbeterde technieken van coronaire bypass-chirurgie in die periode. In een soortgelijk Fins onderzoek werd eveneens vanaf midden jaren tachtig een sterkere daling in mortaliteit geconstateerd dan verklaarbaar was op grond van veranderingen in risicofactoren.30 Daarnaast is mogelijk de discrepantie tussen voorspelde en werkelijke daling te verklaren door de eerder aangetoonde interactie tussen de drie risicofactoren.1031 Daar bij een persoon met twee of met alle drie de risicofactoren het ‘gecombineerde risico’ hoger lag dan de som van de afzonderlijke risico's, kan afname in één risicofactor tot een grotere daling in sterfte leiden dan voorspeld door het gebruikte model.

Onze schatting van de kwantitatieve relatie tussen veranderingen in risicofactoren en daling in sterfte aan CHZ is geenszins het resultaat van ingewikkelde statistische bewerkingen. Beperkingen van de beschikbare gegevens hebben ons van dergelijke analysen weerhouden. In hoeverre de kwantitatieve analysen de werkelijkheid benaderen, is afhankelijk van de generaliseerbaarheid van de gegevens uit de eerste twee screeningsprojecten voor een groter leeftijdsbereik, van de geldigheid van de getallen uit het Amerikaanse cohortonderzoek voor de Nederlandse populatie en van de mogelijkheid dat interactie tussen de risicofactoren tot een onderschatting van de voorspelde daling heeft geleid (wij hebben de effecten namelijk opgeteld, en niet bijvoorbeeld vermenigvuldigd).

Conclusie

Onze bedoeling was om op relatief eenvoudige wijze de aandacht te vestigen op het in dezelfde richting verlopen van de geobserveerde sterfte en de verwachte daling ten gevolge van de reductie van de cholesterolwaarde en het percentage rokers. Hieruit kan worden geconcludeerd dat de preventieve maatregelen en de campagnes gericht op bewustwording van de gevaren van roken en verzadigd-vetconsumptie de voornaamste oorzaken zijn voor de waargenomen sterke daling in de mortaliteit door hart- en vaatziekten. Betere curatie van hartinfarct en perifere vaatziekten lijkt een veel geringere bijdrage te leveren, die eerst sinds de jaren tachtig is ingezet.

Wij danken mw.dr.ir.W.M.M.Verschuren, epidemiologisch onderzoeker, Centrum voor Chronische Ziekten en Milieu, Epidemiologie, Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Bilthoven, voor het beschikbaar stellen van nog niet gepubliceerde gegevens en voor adviezen.

Literatuur
  1. Leer EM van, Verschuren WMM, Kromhout D. Trends in bloodpressure and the prevalence and treatment of hypertension in young adults inThe Netherlands, 1974-1986. Eur J Epidemiol 1994:10:151-8.

  2. Verschuren WMM, Al M, Blokstra A, Boerma GJM, Kromhout D.Trend in serum total cholesterol level in 110,000 young adults in TheNetherlands, 1974 to 1986. Am J Epidemiol 1991;134:1290-302.

  3. Meijer J, Geuns HA van, Sluijter DP. CB Heart Project inThe Netherlands. Screening for risk factors of CHD in consultation bureausfor tuberculosis. Hart Bull 1976:7:42-6.

  4. Leer EM van, Scidell JC, Kromhout D. Levels and trends inblood pressure and prevalence and treatment of hypertension in TheNetherlands, 1987-1991. Am J Prev Med 1994;10:194-9.

  5. Verschuren WMM, Boerma GJM, Kromhout D. Total andHDL-cholesterol in The Netherlands: 1987-1992. Levels and changes over timein relation to age, gender and educational level. Int J Epidemiol1994;23:948-56.

  6. Stichting Volksgezondheid en Roken. Jaarverslag 1993. DenHaag: Stichting Volksgezondheid en Roken, 1994.

  7. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Sterfte naarbelangrijke doodsoorzaken 1970-1990. Voorburg: CBS, 1992.

  8. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). VademecumGezondheidsstatistiek Nederland 1993. Voorburg: CBS, 1993.

  9. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). VademecumGezondheidsstatistiek Nederland 1994. Voorburg: CBS, 1994.

  10. Neaton JD, Wentworth D. Serum cholesterol, bloodpressure, cigarette smoking, and death from coronary heart disease. Overallfindings and differences by age for 316,099 white men. Arch Intern Med1992;152:56-64.

  11. Wahrendorf J. An estimate of the proportion ofcolo-rectal and stomach cancers which might be prevented by certain changesin dietary habits. Int J Cancer 1987;40:625-8.

  12. Wat eet Nederland. Resultaten van devoedselconsumptiepeiling 19871988. Rijswijk: Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur en Ministerie van Landbouw en Visserij,1988.

  13. Zo eet Nederland, 1992. Rijswijk: Ministerie van Welzijn,Volksgezondheid en Cultuur en Ministerie van Landbouw en Visserij,1993.

  14. Löwik MRH, Hulshof KFAM, Kistemaker C. Hebben de Letop Vet-campagnes effect? Lagere vetconsumptie in de tweedevoedselconsumptiepeiling. Voeding 1993;54:27-9.

  15. Verschuren WMM, Seidel JC, Kromhout D. Let opVet-campagnes onder de loep. Vetconsumptie en totaal enHDL-cholesterolgehalte in de Nederlandse bevolking ten tijde van de Let opVet-campagne. Voeding 1993;54:10-3.

  16. Hospers JJ, Katan MB, Oosten-van der Goes GJC van,Staveren WA van. Consumptie van vet, vetzuren en cholesterol naarvoedingsmiddelengroep en naar sociale klasse in de voedselconsumptiepeiling1987-1988. Voeding 1992;53:9-14.

  17. Leenen R, Kooy K van der, Meyboom S, Seidell JC,Deurenberg P, Weststrate JA. Relative effects of weight loss and dietary fatmodification on serum lipid levels in the dietary treatment of obesity. JLipid Res 1993;34:2183-91.

  18. Nanas S, Pan WH, Stamler J, Liu K, Dyer A, Stamler R, etal. The role of relative weight in the positive association between age andserum cholesterol in men and women. J Chronic Dis 1987;40:887-92.

  19. Blokstra A, Kromhout D. Trends in obesity in young adultsin The Netherlands from 1974 to 1986. Int J Obes 1991;15:513-21.

  20. Blokstra A, Hoffmans MDAF, Seidell JC. Lichaamsgewicht.In: Ruwaard D, Kramers PGN, redacteuren. Volksgezondheid Toekomst Verkenning.De gezondheidstoestand van de Nederlandse bevolking in de periode 1950-2010.Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieuhygiëne. Den Haag: SDU1993:533-7.

  21. MacMahon S, Peto R, Cutler J, Collins R, Sorlie P, NeatonJ, et al. Blood pressure, stroke, and coronary heart disease. Part 1.Prolonged differences in blood pressure: prospective observational studiescorrected for the regression dilution bias. Lancet 1990;335:765-74.

  22. Dawber TR. The Framingham Study. The epidemiology ofatherosclerotic disease. Cambridge, Mass: Harvard University Press,1980.

  23. Anderson KM, Castelli WP, Levy D. Cholesterol andmortality. 30 years of follow-up from the Framingham study. JAMA 1987;257:2176-80.

  24. Gardner MJ, Heady JA. Some effects of within-personvariability in epidemiological studies. J Chron Dis 1973;26:781-95.

  25. Law MR, Wald NJ, Wu T, Hackshaw A, Bailey A. Systematicunderestimation of association between serum cholesterol concentration andischaemic heart disease in observational studies: data from the BUPA study.BMJ 1994;308:363-6.

  26. Psaty BM, Koepsell TD, Manolio TA, Longstreth WT jr,Wagner EH. Wahl PW, et al. Risk ratios and risk differences in estimating theeffect of risk factors for cardiovascular disease in the elderly. J ClinEpidemiol 1990;43:96I-70.

  27. Frick MH, Elo O, Haapa K, Heinonen OP, Heinsalmi P, HeloP, et al. Helsinki Heart Study: primary prevention trial with gemfibrozil inmiddle-aged men with dyslipidemia. Safety of treatment, changes in riskfactors, and incidence of coronary heart disease. N Engl J Med1987;317:1237-45.

  28. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quicklydoes reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemicheart disease? BMJ 1994;308:367-72.

  29. US Department of Health and Human Services. The healthbenefits of smoking cessation. Public Health Service, Office on Smoking andHealth, 1990. Bethesda, Md.: US Department of Health and Human Services,1990.

  30. Vartiainen E, Puska P, Pekkanen J, Tuomilehto J,Jousilahti P. Changes in risk factors explain changes in mortality fromischaemic heart disease in Finland. BMJ 1994;309:23-7.

  31. Mancia G. The need to manage risk factors of coronaryheart disease. Am Heart J 1988;115:240-2.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, Postbus 85.500, 3508 GA Utrecht.

Afd. Nierziekten en Hypertensie: mw.L.T.Oei.

Afd. Interne Geneeskunde: prof.dr.D.W.Erkelens, internist.

Contact prof.dr.D.W.Erkelens

Gerelateerde artikelen

Reacties

F.L.
Meijler

Amsterdam, november 1995,

In zijn diesrede ter gelegenheid van de 351e dies natalis van de Universiteit van Amsterdam citeerde Durrer de chemicus Wilson, die de volgende stelling had geponeerd: ‘It has been conclusively demonstrated by hundreds of experiments that the beating of tam-tams will restore the sun after an eclipse’.1 Het wil mij voorkomen dat dit citaat het trekken van conclusies uit een samenhang van verschijnselen op voldoende wijze relativeert. Het is juist dat de auteurs Oei en Erkelens in hun recente artikel een kleine slag om de arm houden met het gebruik van het woord ‘grotendeels’ en ook in de tekst een geringe reserve in acht nemen, maar veel twijfel wordt de lezer niet gelaten (1995;2309-14). Volgens Oei en Erkelens hebben wij de daling in sterfte door coronaire hartziekten tussen 1974 en 1992 vooral te danken aan een vermindering van risicofactoren en slechts voor een gering deel aan een betere behandeling.

Wanneer wij uitgaan van de juistheid van de getallen waarmee de auteurs de daling van de sterfte aannemelijk maken, blijft de vraag waarop de stelling is gebaseerd dat de vermindering van de risicofactoren verreweg het grootste deel van de sterftedaling verklaart en niet de sterk verbeterde behandeling die in dezelfde tijd is toegepast. Het lijkt mij moeilijk staande te houden dat deze verbetering van de behandeling pas in de jaren tachtig is ingezet. In dit verband volsta ik met erop te wijzen dat in 1964 de β-blokkers werden geïntroduceerd,2 waarvan de betekenis voor de gesignaleerde sterftedaling moeilijk te (over)schatten is.

Het is niet mijn bedoeling het effect van de vermindering van risicofactoren, waarbij ik in de eerste plaats aan de verbetering van het rookgedrag denk, te kleineren. Het blijft echter nodig vraagtekens te plaatsen bij het toekennen van een oorzakelijke betekenis aan een al dan niet toevallige samenhang van verschijnselen.3 Hiermee worden bij het publiek verwachtingen gewekt, die onvoldoende wetenschappelijk gefundeerd zijn. Het is tevens geboden de vraag te beantwoorden of en zo ja waar onze theorieën falen en voorwaarden te scheppen, die het mogelijk maken eventuele tekortkomingen van onze hypothesen aan te tonen.4 Het probleem van het ontstaan, van preventie en (of) afdoende behandeling van coronaire hartziekten is nog lang niet opgelost en de gesignaleerde daling van de sterfte, hoe dan ook veroorzaakt, heeft de oplossing van dit probleem niet wezenlijk naderbij gebracht.

F.L. Meijler
Literatuur
  1. Durrer D. Zondebok, leugenstoffeerder of nietige medicijnmeester. Maatschappij, politiek en geneeskunde in historisch perspectief. Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1983.

  2. Black JW, Crowther AF, Shanks RG, Smith LH, Dornhorst AC. A new adrenergic beta-receptor antagonist. Lancet 1964;i:1080-1.

  3. Yudkin J. Diet and coronary thrombosis: hypothesis and fact. Lancet 1957;ii:155-62.

  4. Magee B. Popper. Fontana/Collins, 1973.

D.W.
Erkelens

Utrecht, november 1995,

Voordat de uitkomsten van het LRCCPPT-onderzoek werden gepubliceerd, waarin voor het eerst werd aangetoond dat cholesterolverlaging leidt tot vermindering van de kans op het krijgen van ischemische hart- en vaataandoeningen,1 stelde collega Meijler eens dat hij een risicofactor pas als zodanig zou accepteren wanneer het wegnemen van die factor aantoonbaar zou leiden tot vermindering van de incidentie van het betreffende ziektebeeld. Aan deze voorwaarde lijkt mij thans, na valide klinische onderzoeken en meta-analysen, zeker voldaan.2-4 Er is dus alle reden om aan te nemen dat de relatie tussen cholesterolverlaging en risicovermindering een causale is en geen incidentele, gezien ook belangrijke andere bewijsvoering.

Wanneer Oei en ik spreken over behandeling, bedoelen wij acute behandeling door opneming op een hartbewakingsafdeling, ritmecorrectie, antistollingsbehandeling en bestrijding van hartfalen. De effecten van deze benadering zijn op ongeveer een derde van de sterfte aan hartinfarcten niet van toepassing, omdat daarbij plotselinge hartdood de eerste uiting van ziekte is.

Intensieve hartbewaking betekent waarschijnlijk veel voor het voorkómen van overlijden aan ritmestoornissen, maar hartfalen blijft, mogelijk zelfs na introductie van trombolyse en percutane transluminale coronairangioplastiek, niet eenvoudig te behandelen. Ook thans is nog de linker-ventrikelfunctie na een infarct de belangrijkste risico-indicator. Het is onwaarschijnlijk dat deze behandelingen een zo dramatische reductie in mortaliteit hebben veroorzaakt, als waargenomen tussen 1972 en heden.

Wat betreft de β-blokkers: deze werken preventief, evenals cholesterolverlaging en stoppen met roken. Indien gegeven vóór het eerste infarct, verlagen ze de bloeddruk en voorkomen mogelijk ritmestoornissen. Indien gegeven na het eerste infarct, verlagen ze waarschijnlijk de perifere weerstand en verminderen de kans op ritmestoornissen eveneens. Overigens heeft kennelijk toepassing van β-blokkers sinds 1964 niet geleid tot verlaging van de bloeddruk op populatieniveau, terwijl voedingswijziging in dezelfde tijd wel geleid heeft tot cholesteroldaling.

D.W. Erkelens
Literatuur
  1. Lipid research program. The lipid research clinic coronary primary prevention trial results. JAMA 1984;251:351-73.

  2. Shepherd J, Cobbe SM, Ford I, Isles CG, Lorimer AR. Macfarlane PW, et al. Prevention of coronary heart disease with pravastatin in men with hypercholesterolemia. N Engl J Med 1995;333:1301-7.

  3. The Scandinavian Simvastatin Survival Study Group. Randomised trial of cholesterol lowering in 4444 patients with coronary heart disease. The Scandinavian simvastatin survival study (4S). Lancet 1994;344:1383-9.

  4. Law MR, Wald NJ, Thompson SG. By how much and how quickly does reduction in serum cholesterol concentration lower risk of ischaemic heart disease? BMJ 1994;308:367-73.