CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patiënten met darmklachten

In reactie op collega Ranschaert:

• Wij zijn het met collega Ranschaert eens dat huisartsen goed geïnstrueerd moeten worden over de mogelijkheden en vooral ook onmogelijkheden van CTC. Ook wij zijn van mening dat er voor een bariuminloop geen plaats meer is, daarom hebben wij dit onderzoek enkele jaren geleden volledig vervangen door low dose CTC. Door middel van symposia en participering in nascholingscursussen hebben wij huisartsen uitvoerig geïnformeerd met de volgende richtlijnen: 1. inschatting van het risico op colonmaligniteit aan de hand van symptomen, lichamelijk onderzoek en familie-anamnese. Bij hoog risico verwijzing voor optische coloscopie en bij laag risico verwijzing voor CTC als alternatief voor optische coloscopie. 2. Bij jonge patiënten heeft optische coloscopie de voorkeur boven CTC, indien er een verdenking is op IBD. 3. Bij jonge patiënten en/of bij minder specifieke darmklachten kan echografie het eerste keus onderzoek zijn. Tevens beoordelen wij elke CTC aanvraag van de huisartsen. Dit laatste leidt regelmatig tot telefonische consultatie en overleg. Huisartsen hebben ondanks de geldende richtlijnen soms toch behoefte aan nadere diagnostiek bij bepaalde patiënten. Soms leidt dat tot een keuze van één van beiden op uitdrukkelijk verzoek van de huisarts. Sigmoidoscopie is door onze MDL-artsen terecht verlaten. Soms adviseren wij echografie of accepteren wij de uitdrukkelijke wens tot CTC. Eveneens zijn wij van mening dat de indicatiestelling met behulp van verder wetenschappelijk onderzoek verbeterd kan worden.

• In Europa,  maar ook in de Verenigde Staten zijn de richtlijnen van de C-RADS breed geaccepteerd door Amerikaanse radiologen, ondanks de daar geldende medische claimcultuur. Het is inderdaad zo dat de internationale richtlijnen van MDL-artsen en die van radiologen verschillend zijn voor kleine poliepen. Voor beide richtlijnen is overigens brede ondersteuning in de literatuur. In ons ziekenhuis hebben de MDL-artsen zich geconformeerd aan het feit dat bij CTC gevonden poliepen < 6 mm conform de C-RADS niet verwezen worden voor coloscopie. Dit beleid moet inderdaad plaatselijk goed onderling afgestemd worden. Hierbij moet ook worden meegenomen dat de richtlijnen t.a.v. follow-up na optische coloscopie berust op histologische parameters. Alleen voor poliepen met een premaligne karakter wordt, op zeldzame uitzonderingen nagelaten, follow-up geadviseerd. Verder is het een groot verschil dat na optische coloscopie er (nagenoeg) geen poliepen  worden achter gelaten. Derhalve zijn follow-up criteria per definitie anders voor optische coloscopie  versus CTC .

• Het is niet onze bedoeling geweest om te kijken hoe de CTC scoort ten opzichte van de optische coloscopie; hiervoor zijn in de literatuur reeds vele onderzoeken gepubliceerd die onder andere ook overtuigend laten zien dat de "miss rates" voor de optische en virtuele coloscopie vergelijkbaar zijn. Wij tonen in dit initiële onderzoek slechts aan dat indien wij verwijzen op grond van de internationaal geaccepteerde C-RADS richtlijnen, bij het overgrote deel van de laag risico patiënten in de eerste lijn de invasievere optische coloscopie achterwege kan blijven. Voor veel patiënten is tenslotte de optische coloscopie een vervelend onderzoek. Ons inziens dient de de barium inloop op elke afdeling radiologie te worden vervangen door CTC en dienen huisartsen landelijk beschikking te krijgen over CTC als zinvol alternatief voor optische coloscopie.

Jelle Peulen, thans agnio interne geneeskunde, ook namens mede-auteurs Petra Simons, radioloog en Pieter Friederich, MDL-arts, VieCuri Medisch Centrum