CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patiënten met darmklachten

Onderzoek
Jelle J.S. Peulen
Marcel T. de Witte
Pieter Friederich
Hans L.H. Dirix
Dianne C. de Visser
Herman van Langen
Petra C.G. Simons
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2010;154:A1681
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Doel

Onderzoeken bij hoeveel patiënten met darm- of buikklachten die door de huisarts voor CT-colografie verwezen werden voor het uitsluiten van colorectaal carcinoom (CRC), op basis van de CT-colografie een meer belastende coloscopie achterwege kon blijven.

Opzet

Retrospectief beschrijvend.

Methode

Alle opeenvolgende patiënten, die van december 2006-juni 2009 op aanvraag van de huisarts een CT-colografie in ons centrum ondergingen, werden geïncludeerd. Demografische en verwijsgegevens werden verzameld. Resultaten van CT-colografie werden beschreven volgens de ‘CT colonography reporting and data system’. Tevens gingen wij na hoeveel patiënten in de 6 maanden na de CT-colografie alsnog een coloscopie ondergingen.

Resultaten

398 patiënten (154 mannen en 244 vrouwen) met een mediane leeftijd van 61 jaar (uitersten: 22-91) werden geïncludeerd. Bij 30 patiënten (7,5%) was coloscopie geïndiceerd wegens een mogelijk coloncarcinoom, poliepen > 10 mm of ≥ 3 poliepen van 6-9 mm grootte bij CT-colografie. Bij 33 patiënten (8,3%) was follow-up met CT-colografie of coloscopie geïndiceerd vanwege 1 of 2 poliepen van 6-9 mm grootte of wegens twijfelachtige afwijkingen. 11 van hen (2,8%) ondergingen een coloscopie. Bij 335 patiënten (84,2%) konden poliepen > 6 mm en maligniteit worden uitgesloten. Van hen ondergingen 18 patiënten (4,5%) alsnog een coloscopie. In totaal kon bij 341 patiënten (85,7%) een coloscopie achterwege blijven. Bij 63 patiënten (15,8%) werden (mogelijk) belangrijke extracolonische pathologische afwijkingen gevonden.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek ondersteunen dat bij de overgrote meerderheid van door de huisarts verwezen patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een belastende coloscopie achterwege kan blijven, doordat CRC en poliepen middels CT-colografie kunnen worden uitgesloten. CT-colografie zou een waardevolle aanvulling kunnen zijn in het diagnostisch arsenaal van de huisarts.

artikel

Inleiding

In de jaren 90 van de vorige eeuw werd CT-colografie voor het opsporen van poliepen en dikkedarmkanker (colorectaal carcinoom; CRC) ontwikkeld, als alternatief voor coloscopie. Het is een techniek waarmee met een CT-scanner, na insufflatie met CO2, het darmoppervlak in enkele seconden kan worden afgebeeld. De sensitiviteit en specificiteit van CT-colografie voor het aantonen van CRC en poliepen vanaf 6 mm zijn vergelijkbaar met coloscopie en veel hoger dan van barium-dubbelcontrast-röntgenonderzoek.1-9

Coloscopie wordt vaak als onaangenaam ervaren. De meerderheid van patiënten prefereert dan ook CT-colografie boven coloscopie.10,11 CT-colografie is patiëntvriendelijker dan coloscopie doordat er geen sedatie en pijnstilling noodzakelijk zijn, de darmvoorbereiding minder intensief en het perforatierisico lager is.12-14

In onze regio kunnen huisartsen rechtstreeks een volledige coloscopie aanvragen, wat bij endoscopische tumordiagnostiek de voorkeur heeft boven sigmoïdoscopie.15 Sinds 2006 hebben zij daarnaast de mogelijkheid gekregen om CT-colografie te laten verrichten bij symptomatische patiënten om CRC uit te sluiten. Sinds januari 2009 is in ons ziekenhuis het barium-dubbelcontrast-onderzoek, vanwege de lage diagnostische waarde, definitief vervangen door CT-colografie.

Een nadeel van CT-colografie is dat bij een gevonden afwijking alsnog coloscopie nodig is voor biopsie of poliepectomie. Wij adviseerden huisartsen om bij een hoge verdenking op CRC primair een coloscopie te laten verrichten, om zo dubbel onderzoek te voorkomen. Dit was ook ons advies bij een vermoeden op inflammatoire darmziekten, omdat CT-colografie minder goed ulceratieve slijmvliesafwijkingen detecteert. De keuze voor CT-colografie of coloscopie wordt gemaakt door de huisarts.

In deze studie evalueerden wij retrospectief of in de huisartsenpraktijk CT-colografie bij symptomatische patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een waardevol onderzoek is. Dit deden wij door na te gaan bij hoeveel patiënten op basis van de CT-colografie een coloscopie achterwege kon blijven.

Patiënten en methode

Patiënten en CT-colografie

Alle opeenvolgende patiënten die van december 2006-juni 2009 in het VieCuri Medisch Centrum, te Venlo op aanvraag van de huisarts een CT-colografie ondergingen, werden geïncludeerd. Het onderzoeksprotocol was gelijk voor iedereen.

De darmvoorbereiding bestond uit een licht verteerbaar dieet gedurende 48 h vóór het onderzoek, met op de dag vóór het onderzoek inname van 150 ml magnesiumsulfaat 100 mg/ml in de ochtend en inname van bisacodyl 10 mg zowel in de ochtend als in de avonds. Met een bariumsulfaatoplossing (49 mg/ml; 225 ml, verdund tot 1 l; E-Z-CAT, E-Z-EM, Lake Succes, VS), ingenomen op de avond vóór het onderzoek, werden achtergebleven feces aangekleurd.

De CT-colografie werd door getrainde laboranten uitgevoerd op een 64-slice CT-scanner (Brilliance 64, Philips Healthcare, Best, Nederland). Voor distensie van het colon werd 1 ml scopolaminebutyl 20 mg/ml intraveneus toegediend, of, indien dit gecontraïndiceerd was, 1 ml glucagon 1mg/ml. Vervolgens werd automatisch via een dunne, flexibele rectumcanule met lage druk koolstofdioxide (PROTOCO2L, E-Z-EM, Lake Succes, VS) ingeblazen. De patiënt werd in zowel rug- als buikligging gescand volgens een ‘low-dose’ protocol (tabel 1). Er werd geen intraveneus contrast gebruikt. De beelden werden door 1 van 2 hiertoe getrainde radiologen beoordeeld op een werkstation (Extended Brilliance Workspace 3.0, Philips Healthcare, Best, Nederland) voorzien van een CT-colografie-softwarepakket.

Figuur 1

Bij aanvang van het onderzoek hadden de radiologen reeds respectievelijk 50 en 25 casussen beoordeeld van patiënten, bij wie coloscopie ter verificatie was uitgevoerd. Beoordeling gebeurde primair met de driedimensionale ‘filet view’-weergave (figuur 1). Bij problemen werden ook de traditionele tweedimensionale beelden bestudeerd. Daarbij werd na 50 patiënten, toen de software ter beschikking kwam, gelijktijdig gebruik gemaakt van ‘computer-aided reading’ (in andere systemen ook wel ‘computer-assisted detection’ (CAD) genaamd; figuur 2).

Figuur 2
Figuur 3

Analyse

Via een retrospectief statusonderzoek werden demografische gegevens, indicaties voor CT-colografie, en uitslagen van CT-colografie en van eventueel verrichte coloscopieën geïnventariseerd. Indien meerdere symptomen werden aangegeven op het aanvraagformulier, werd het alarmerendste symptoom, zoals geïnterpreteerd door de beoordelend radioloog, als indicatie beschouwd.

De resultaten van CT-colografie werden ingedeeld volgens de ‘CT colonography reporting and data system’ (C-RADS), de internationale richtlijn voor rapportage van een CT-colografie.16 Ook afwijkingen buiten het colon werden ingedeeld volgens de C-RADS-classificatie. Een ‘gevorderd adenoom’ werd gedefinieerd als: een adenoom > 1,0 cm of als een adenoom met villeuze kenmerken of met hooggradige dysplasie.

Vervolgens werd nagegaan hoeveel patiënten in de 6 maanden na CT-colografie alsnog een coloscopie ondergingen.

Voor het aantonen van eventuele relaties tussen leeftijd, geslacht, indicaties en de bevindingen bij CT-colografie, werd gebruik gemaakt van de pearson-χ2-toets en Fisher-exacttoets. De statistische analyses werden uitgevoerd met Statistical Package for the Social Sciences (SPSS Inc., Chicago, VS) versie 17.0 voor Windows.

Resultaten

Patiënten

398 patiënten werden geïncludeerd (154 mannen en 244 vrouwen). De mediane leeftijd was 61 jaar (uitersten: 22-91). De indicaties voor CT-colografie zijn weergegeven in tabel 2.

Figuur 4

Colonafwijkingen

De bevindingen bij CT-colografie zijn weergegeven in tabellen 3 en 4. 13 van de 398 patiënten (3,3%) hadden een afwijking die verdacht was voor CRC. Alle 13 ondergingen een coloscopie; bij 10 van hen werd het bestaan van een carcinoom bevestigd. Bij 17 patiënten (4,3%) werd als belangrijkste afwijking 1 poliep van ≥ 10 mm grootte (14 patiënten), óf ≥ 3 poliepen van 6-9 mm grootte (3 patiënten) gevonden. 15 van hen ondergingen een coloscopie. Hierbij werden bij 13 patiënten de gevonden poliepen teruggezien; in 10 gevallen betrof het gevorderde adenomen. 1 patiënt had als extracolonische bevinding een gemetastaseerd maagcarcinoom, zodat poliepectomie overbodig werd. Een patiënt van 85 jaar onderging geen coloscopie, mogelijk vanwege de leeftijd.

Figuur 5
Figuur 6

Er waren geen niet-conclusieve onderzoeken. Bij 21 patiënten (5,3%) werd er een twijfelachtige afwijking van ≥ 6 mm geconstateerd, waarvan niet met zekerheid gezegd kon worden of het om een poliep of om fecaal materiaal ging. 6 van hen ondergingen een coloscopie: bij 3 patiënten werd een adenoom vastgesteld, waarvan 2 gevorderde adenomen.

12 patiënten (3,0%) hadden 1 of maximaal 2 poliepen van 6-9 mm grootte. 5 van hen ondergingen een coloscopie; bij 4 patiënten werden de poliepen teruggevonden. Hierbij waren geen gevorderde adenomen.

Bij 335 patiënten (84,2%) was er op grond van de CT-colografie geen verdenking op een maligniteit of op poliepen van ≥ 6 mm grootte, zodat volgens de C-RADS-richtlijn coloscopie niet noodzakelijk was. Desondanks ondergingen 18 van hen toch een aanvullende coloscopie; onder andere vanwege aanhoudende of nieuwe klachten (12 patiënten) en ter nadere analyse van wandverdikking in een diverticulosetraject (4 patiënten). Bij 2 van deze patiënten werden bij coloscopie toch poliepen gevonden, maar geen gevorderde adenomen. In totaal ondergingen 57 patiënten (14,3%) een coloscopie in de 6 maanden na CT-colografie.

Bij in totaal 119 patiënten (29,9%) werd diverticulose gezien. Bij 237 patiënten (59,5%) waren er bij CT-colografie helemaal geen afwijkingen aan het colon zichtbaar.

Er leek een trend te zijn dat op hogere leeftijd vaker een indicatie voor coloscopie bestond (p = 0,08) (tabel 5). De relatie tussen hogere leeftijd en het vaker bestaan van diverticulose was significant (p < 0,001). Er was geen significant verband tussen het noodzakelijk zijn van coloscopie en het geslacht (p = 0,19) of tussen het noodzakelijk zijn van coloscopie en de indicatie voor CT-colografie (p = 0,65).

Figuur 7

Extracolonische bevindingen

Bij 28 patiënten (7,0%) werd een extracolonische afwijking gevonden, die verdere diagnostiek vereiste (zie tabel 3). Bij 35 patiënten (8,8%) werd een belangrijke extracolonische bevinding gedaan. Hieronder werd verstaan: ‘een bevinding die zeker klinische consequenties heeft, zoals extra diagnostiek, indicatie voor follow-up of therapeutisch ingrijpen, ongeacht het feit of deze bevinding symptomatisch of asymptomatisch is’. De beoordeling van de klinische consequenties (en dus het belang) van een extracolonische bevinding werd geïnterpreteerd door de radioloog die de CT-colografie beoordeelde. De belangrijke bevindingen betroffen dus bevindingen uit C-RADS-categoriën E3 en E4 (zie tabel 4).

Er was een significante relatie tussen hogere leeftijd en belangrijke extracolonische pathologische afwijkingen (p < 0,001).

Beschouwing

In onze studie onderging de overgrote meerderheid van patiënten (85,7%) geen coloscopie meer na CT-colografie. Met CT-colografie hebben huisartsen dus een patiëntvriendelijk onderzoek ter beschikking om bij symptomatische patiënten CRC uit te sluiten. Hierbij is het vinden van poliepen weliswaar meestal een toevalsbevinding, maar zeker geen onbelangrijke.

Het verwijzingspercentage in deze studie (7,5-15,8%) was lager dan in andere studies met symptomatische populaties (27-37,2%).3,5 Dit wordt waarschijnlijk verklaard doordat deze studies uit populaties met een hoog risico op CRC bestaan, terwijl onze studie zich met name richtte op patiënten met een lage tot matige verdenking op maligniteit.

De prevalentie van CRC en poliepen beïnvloedt de sensitiviteit en specificiteit van CT-colografie. Hoewel de diagnostische waarde van CT-colografie in populatie met een laag tot gemiddeld risico zoals de onze nooit is onderzocht, zijn de resultaten van deze techniek in zowel symptomatische ziekenhuispopulaties als screeningpopulaties goed en vergelijkbaar, zodat wij ervan uit zijn gegaan dat de diagnostische waarde van CT-colografie in onze huisartsenpopulatie ook goed zal zijn.1-9 Bovendien kwamen de bevindingen bij verrichte coloscopieën goed overeen met de bevindingen van CT-colografie.

Preventie van CRC richt zich op het vinden van gevorderde adenomen. Onderscheid tussen niet-gevorderde en gevorderde adenomen kan niet met zekerheid op basis van CT-colografie worden gemaakt. Bij poliepen van < 6 mm grootte is de kans op gevorderde adenomen of carcinoma in situ erg klein (< 0,2, respectievelijk < 0,001%).16,17 Ook poliepen van 6-9 mm grootte hebben een lage kans op de uitslag ‘gevorderd adenoom’ (< 5%) en ‘carcinoma in situ’ (< 1%). Bovendien groeien kleine poliepen langzaam.16 Daarom is volgens de C-RADS bij kleine poliepen niet direct poliepectomie vereist. Deze poliepen dienen dan wel maximaal 3-jaarlijks met CT-colografie vervolgd te worden.16

Vanwege het retrospectieve karakter kent dit onderzoek enkele beperkingen. Ondanks dat huisartsen geadviseerd waren om patiënten met een hoge verdenking op CRC rechtstreeks te verwijzen voor coloscopie, weten wij niet precies op basis van welke criteria deze beslissing gemaakt werd. Wij waren voor de classificering van de indicatie voor CT-colografie afhankelijk van de informatie verstrekt door de huisarts. Bij meerdere symptomen werd het door de radioloog als alarmerendst beoordeelde symptoom gekozen als indicatie.

In de praktijk kan het lastig zijn om een inschatting te maken van het risico van een patiënt op CRC.18,19 Dit wordt onderstreept door het feit dat er geen significante relatie bestond tussen de indicatie waarvoor CT-colografie werd aangevraagd en het noodzakelijk zijn van coloscopie. Daarbij moet worden opgemerkt dat er in onze studie waarschijnlijk sprake is van patiëntselectiebias; het alarmerendste symptoom (rectaal bloedverlies) kwam namelijk opvallend minder vaak voor dan minder alarmerende symptomen. Dit suggereert dat huisartsen patiënten met rectaal bloedverlies waarschijnlijk toch primair voor coloscopie doorsturen, zoals ook de NHG-standaard ‘Rectaal bloedverlies’ aangeeft.

Huisartsen zouden, vanwege het beschikbaar zijn van een kwalitatief goed en patiëntvriendelijker onderzoek dan de coloscopie, laagdrempeliger kunnen worden met het aanvragen van een CT-colografie, waarmee de indicatiestelling vervaagt. Patiënten zouden diagnostiek kunnen ondergaan waar dat voorheen wellicht niet zou gebeuren. In hoeverre dit het geval was in onze studie kunnen wij niet aangeven. Evenmin is bekend wat de uitkomst van coloscopie was in de groep patiënten die door de huisarts direct voor coloscopie werden verwezen. Toekomstig prospectief onderzoek zou een optimale indicatiestelling voor CT-colografie moeten uitwijzen.

De mogelijkheid bestaat dat enkele patiënten voor follow-up verloren zijn gegaan doordat zij een coloscopie in een ander ziekenhuis hebben ondergaan. Ons ziekenhuis heeft echter een zodanig groot adherentiegebied dat het waarschijnlijk hooguit om enkele patiënten zal gaan, waardoor onze resultaten niet wezenlijk zullen veranderen.

De follow-upperiode van 6 maanden is arbitrair gekozen en kan mogelijk te kort zijn om te bepalen of een patiënt alsnog een coloscopie heeft ondergaan. Wij gingen ervan uit dat verwijzing voor coloscopie op basis van de CT-colografie of bij aanhoudende klachten waarschijnlijk binnen een half jaar plaatsvindt.

Omdat niet alle patiënten uit ons onderzoek coloscopie ondergingen, kunnen wij niet aangeven hoeveel afwijkingen wij gemist kunnen hebben. Kortom, vanwege de beperkte referentiestandaard en het beperkte tijdsinterval is niet zeker of de CT-colografie altijd voldoende is geweest.

CT-colografie wordt met een lage stralingsdosis en zonder intraveneus contrast verricht, waardoor sensitiviteit en specificiteit voor extracolonische afwijkingen, met name in parenchymateuze organen, laag zijn. Het vinden van dergelijke afwijkingen is dan ook geen doel van CT-colografie, maar kan desondanks toegevoegde waarde hebben, bijvoorbeeld als deze de klachten van patiënten verklaren. Anderzijds kunnen extracolonische bevindingen, die mogelijk minder relevant zijn, onnodige verdere diagnostiek en onrust veroorzaken. Het percentage extracolonische bevindingen in onze studie komt overeen met bevindingen uit de literatuur.20-22

Een nadeel van CT-colografie is de stralenbelasting. Door met een ‘low-dose’-protocol te scannen, wordt de stralenbelasting zo veel mogelijk beperkt, tot gemiddeld 6,6 mSv in ons ziekenhuis. Een regulier CT-onderzoek van het abdomen geeft een stralenbelasting van circa 10 mSv.23 Ter vergelijking: de jaarlijkse achtergrondstraling in Nederland bedraagt circa 2 mSv.24 Toch is de stralingsbelasting een argument om terughoudend te zijn met CT-colografie bij met name de jongere patiëntengroep. Dit wordt onderstreept doordat in onze populatie bij patiënten onder de 40 jaar geen carcinoom of poliepen werden gevonden. Tevens is de kans op inflammatoire darmziekten groter in deze patiëntengroep en hiervoor is coloscopie het aangewezen onderzoek.

Conclusie

De resultaten van dit onderzoek ondersteunen dat bij de overgrote meerderheid van door de huisarts verwezen patiënten met een lage tot matige verdenking op CRC, een belastende coloscopie achterwege kan blijven, doordat CRC en poliepen middels CT-colografie kunnen worden uitgesloten. CT-colografie zou dus een waardevolle aanvulling kunnen zijn in het diagnostisch arsenaal van de huisarts. Meer onderzoek is nodig om bij symptomatische patiënten tot een optimale indicatiestelling voor CT-colografie en coloscopie te komen.

Leerpunten

  • Met CT-colografie kunnen poliepen > 6 mm grootte en colorectale carcinomen effectief worden aangetoond. De sensitiviteit en specificiteit zijn vergelijkbaar met colonoscopie en veel hoger dan bij barium-dubbelcontrast-röntgenonderzoek. CT-colografie wordt door de meeste patiënten als minder belastend ervaren dan coloscopie.

  • Door huisartsen CT-colografie direct te laten aanvragen bij symptomatische patiënten met een lage tot matige verdenking op colorectaal carcinoom, als alternatief voor coloscopie, kon de overgrote meerderheid (85,7%) van de patiënten een coloscopie bespaard blijven.

  • CT-colografie is een goed en bruikbaar onderzoek voor de huisartsenpraktijk, om bij symptomatische patiënten een colorectaal carcinoom uit te sluiten.

Literatuur
  1. Sosna J, Morrin MM, Kruskal JB, Lavin PT, Rosen MP, Raptopoulos V. CT colonography of colorectal polyps: a metaanalysis. AJR Am J Roentgenol. 2003;18:1593-8 Medline.

  2. Pickhardt P, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N Engl J Med. 2003;349:2191-200. doi:10.1056/NEJMoa031618

  3. Halligan S, Altman DG, Taylor SA, et al. CT colonography in the detection of colorectal polyps and cancer: systematic review, meta-analysis, and proposed minimum data set for study level reporting. Radiology. 2005;237:893-904 Medline. doi:10.1148/radiol.2373050176

  4. Johnson CD, Chen M, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med. 2008;359:1207-17 Medline. doi:10.1056/NEJMoa0800996

  5. Roberts-Thomson IC, Tucker GR, Hewett PJ, et al. Single-center study comparing computed tomography colonography with conventional colonoscopy. World J Gastroenterol. 2008;14:469-73 Medline. doi:10.3748/wjg.14.469

  6. Rockey DC, Paulson E, Niedzwiecki D, et al. Analysis of air contrast barium enema, computed tomographic colonography, and colonoscopy: prospective comparison. Lancet. 2005;365:305-11 Medline.

  7. Sosna J, Sella T, Sy O, et al. Critical analysis of the performance of double-contrast barium enema for detecting colorectal polyps ≥ 6 mm in the era of CT colonography. AJR Am J Roentgenol. 2008;190:374-385 Medline. doi:10.2214/AJR.07.2099

  8. Van Rijn J, Reitsma JB, Stoker J, Bossuyt PM, van Deventer SJ, Dekker E. Polyp miss rate determined by tandem colonoscopy: a systematic review. Am J Gastroenterol. 2006;101:343-50 Medline. doi:10.1111/j.1572-0241.2006.00390.x

  9. Heresbach D, Barrioz T, Lapalus MG, et al. Miss rate for colorectal neoplastic polyps: a prospective multicenter study of back-to-back video colonoscopies. Endoscopy. 2008;40:284-90 Medline. doi:10.1055/s-2007-995618

  10. Taylor S, Halligan S, Saunders BP, Bassett P, Vance M, Bartram CI. Acceptance by patients of multidetector CT colonography compared with barium enema examinations, flexible sigmoidoscopy, and colonoscopy. AJR Am J Roentgenol. 2003;181:913-21 Medline.

  11. Jensch S, Bipat S, Peringa J, et al. CT colonography with limited bowel preparation: prospective assessment of patient experience and preference in comparison to optical colonoscopy with cathartic bowel preparation. Eur Radiol. 2010;20:146-56 Medline. doi:10.1007/s00330-009-1517-0

  12. Burling D, Halligan S, Slater A, Noakes MJ, Taylor SA. Potentially serious adverse events at CT colonography in symptomatic patients: national survey of the United Kingdom. Radiology. 2006;239:464-71 Medline. doi:10.1148/radiol.2392051101

  13. Panteris V, Haringsma J, Kuipers EJ. Colonoscopy perforation rate, mechanisms and outcome: from diagnostic to therapeutic colonoscopy. Endoscopy. 2009;41:941-51 Medline. doi:10.1055/s-0029-1215179

  14. Sosna J, Blachar A, Amitai M, et al. Colonic perforation at CT colonography: assessment of risk in a multicenter large cohort. Radiology. 2006;239:457-63 Medline. doi:10.1148/radiol.2392050287

  15. Terhaar sive Droste JS, van Wanrooij RLJ, Morsink LM et al. Diagnostiek van colorectale tumoren in de dagelijkse praktijk. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A731

  16. Zalis M, Barish MA, Choi JR, et al. CT colonography reporting and data system: a consensus proposal. Radiology. 2005;236:3-9 Medline. doi:10.1148/radiol.2361041926

  17. Lieberman D, Moravec M, Holub J, Michaels L, Eisen G. Polyp size and advanced histology in patients undergoing colonoscopy screening: implications for CT colonography. Gastroenterology. 2008;135:1100-5 Medline. doi:10.1053/j.gastro.2008.06.083

  18. Ford A, Veldhuyzen van Zanten SJO, Rodgers CC, Talley NJ, Vakil NB, Moayyedi P. Diagnostic utility of alarm features for colorectal cancer: systemic review and meta-analysis. Gut. 2008;57:1545-53 Medline. doi:10.1136/gut.2008.159723

  19. Numans M. De standaard ‘Rectaal bloedverlies’ van het Nederlands Huisartsen Genootschap. Ned Tijdschr Geneeskd. 2009;153:A197 Medline.

  20. Yee J, Kumar NN, Godara S, et al. Extracolonic abnormalities discovered incidentally at CT colonography in a male population. Radiology. 2005;236:519-26 Medline. doi:10.1148/radiol.2362040166

  21. Xiong T, Richardson M, Woodroffe R, Halligan S, Morton D, Lilford RJ. Incidental lesions found on CT colonography: their nature and frequency. Br J Radiol. 2005;78:22-9 Medline. doi:10.1259/bjr/67998962

  22. Flicker M, Tsoukas AT, Hazra A, Dachman AH. Economic impact of extracolonic findings at computed tomographic colonography. J Comput Assist Tomogr. 2008;32:497-503 Medline. doi:10.1097/RCT.0b013e3181692091

  23. Brenner D, Georgsson MA. Mass screening with CT-colonography: should the radiation exposure be of concern? Gastroenterology. 2005;129:328-37 Medline. doi:10.1053/j.gastro.2005.05.021

  24. Risico’s van ioniserende straling. Publicatienr 2007/03. Den Haag: Gezondheidsraad; 2007.

Auteursinformatie

VieCuri Medisch Centrum, Venlo.

Afd. Radiologie: drs. J.J.S. Peulen, arts-assistent interne geneeskunde; drs. M.T. de Witte en dr. P.C.G. Simons, radiologen.

Afd. Maag-Darm-Lever Geneeskunde: drs. P. Friederich, maag-darm-leverarts.

Afd. Epidemiologie, dr. D.C. de Visser, epidemioloog.

Afd. Klinische Fysica: dr. H. van Langen, klinisch fysicus.

Medisch Centrum Groenveld, Venlo.

Drs. H.L.H. Dirix, huisarts.

Contact drs. J.J.S. Peulen (jelle_peulen@hotmail.com)

Verantwoording

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 28 april 2010

Gerelateerde artikelen

Reacties

Willem
van der Krol

Ik vraag me af wat uw onderzoek eigenlijk bewijst. Het negatief voorspellend vermogen van een test hangt behalve van de testeigenschappen ook af van de prevalentie. U neemt aan dat de huisartsen vooral de laag risico patiënten hebben ingestuurd. Echter onlangs stond in dit tijdschrift nog  beschreven hoe laag de voorspellende waarde van zelfs de alarm symptomen is (1). De kwaliteit van de voorselectie van de huisartsen zou dus wel eens tegen kunnen vallen. Daarmee zou ook de negatief voorspellende waarde van de test wel eens sterk tegen kunnen vallen. U heeft bij de meeste voor CT-colografie verwezen patiënten geen coloscopie verricht. Er is daardoor geen vergelijk mogelijk met de gouden standaard. Weliswaar heeft u veel patiënten een coloscopie bespaard maar het is niet duidelijk hoeveel carcinomen u daardoor mogelijk heeft gemist. Staat uw leerpunt dat CT-colografie voor huisartsen een goed onderzoek is om colorectaal carcinoom uit te sluiten daarmee eigenlijk niet op losse schroeven?


Willem van der Krol, arts complementaire geneeswijze te Leeuwarden (oorpronkelijk huisarts)


1. Prikkelbaredarmsyndroom: criteria én klinische blik Henriëtte E. van der Horst c.s.  2010;154:A1871

jelle
Peuelen

Uit de studies waarnaar wij in ons artikel verwijzen blijken sensitiviteit en specificiteit van CT-colografie voor het aantonen van colorectaal carcinoom en poliepen hoog in zowel hoog-risico groepen met symptomatische patiënten als in screeningspopulaties. In sommige studies (1) worden bij asymptomatische patiënten zelfs meer van de aanwezige poliepen >8 mm gevonden middels CT-colografie dan middels coloscopie. Daarnaast wordt bijvoorbeeld in de screeningstudie van Johnson et al (2) voor CT-colografie een zeer goede negatief voorspellende waarde aangetoond voor carcinomen of poliepen vanaf 5 mm grootte (>98%). Ook in populaties met een lage prevalentie is CT-colografie dus bewezen goed in staat om carcinomen uit te sluiten. Wij geloven dan ook dat het aantal carcinomen dat wij gemist hebben heel klein zal zijn.
Door veel mensen wordt coloscopie als een vervelend en belastend onderzoek ervaren. Ons onderzoek toont aan dat in een groep patiënten met klachten maar bij wie de verdenking op colorectaal carcinoom laag is met CT-colografie kan worden volstaan om een colorectaal carcinoom uit te sluiten en deze patiënten dus vaak een coloscopie bespaard kan blijven. In een hoog-risico groep zal CT-colografie minder toegevoegde waarde hebben omdat de kans dat de patiënt alsnog een coloscopie, dus dubbel onderzoek, moet ondergaan hoger is. Wij zijn het echter met u eens dat het voor huisartsen moeilijk kan zijn om op basis van symptomen het risico op een colorectaal carcinoom in te schatten. Wij zijn dan ook van mening dat er verder onderzoek wenselijk is om tot een zo goed mogelijke indicatiestelling te komen voor CT-colografie en coloscopie.


Drs. Jelle Peulen, thans ANIOS Interne Geneeskunde bij VieCuri Medisch Centrum te Venlo, en dr. Petra Simons, radioloog bij VieCuri Medisch Centrum, afdeling radiologie

1.Pickhardt P, Choi JR, Hwang I, et al. Computed tomographic virtual
colonoscopy to screen for colorectal neoplasia in asymptomatic adults. N
Engl J Med. 2003;349:2191-200.
2. Johnson CD, Chen M, Toledano AY, et al. Accuracy of CT colonography
for detection of large adenomas and cancers. N Engl J Med.
2008;359:1207-17.

Sjoerd
van der Werf

In de aflevering van 7 augustus 2010 van het NTVG trof ik de publicatie aan van JS Peulen et al. getiteld :" CT-colografie als eerstelijnsdiagnosticum bij patienten met darmklachten".

De redactie schijnt de inhoud ruim te ondersteunen getuige de uitroep op de cover "Zinvolle diagnostiek door de huisarts '.

Gesteld wordt door de auteurs , dat het doel was na te gaan bij hoeveel patienten met darm of buikklachten,  die door de huisarts werden verwezen  voor CT-colografie , een meer belastende coloscopie achterwege kon blijven.

Hoewel CT-colografie een veelbelovende methode lijkt in dit opzicht, geeft het te denken - bij meer nauwkeurige lezing van het artikel- , dat het bij deze patienten in het overgrote deel van de gevallen gaat om de indicatie buikpijn (41%) en dat een niet gering deel van de patienten een leeftijd van lager 50 jaar moet hebben gehad. Een nauwkeurige leeftijdsverdeling wordt niet gegeven ,  de mediane leeftijd was 61 jaar en de jongste patient was 22 jaar!

Het is belangrijk in de context van de vraagstelling , dat er mededelingen over het familiar voorkomen van colorectaal carcinoom door de verwijzer verstrekt worden, met name als ook patienten jonger dan 50 jaar kennelijk in het onderzoek zijn opgenomen.

Is de familieanamnese hieromtrent  bij deze jongere patienten negatief, dan is colononderzoek volgens internationale richtlijnen in het geheel niet geindiceerd, noch dmv colonoscopie ,noch dmv roentgenologisch onderzoek, zo er geen alarmerende symptomen verder zijn als bijv . onverklaarde ijzergebreksanaemie en dergelijke.

Het artikel was veel overtuigender geweest , wanneer de patienten beter gedefinieerd  waren in dit opzicht.

Nu bekruipt mij het idee , dat er wellicht bij een niet gering deel van de patienten noch coloscopie, noch CT-colografie geindiceerd was. Sterker nog, dat het ontbrak aan een goed indicerende huisarts, die zijn patienten behoedt voor onnodige stralenbelasting van een CT scan en dito risico's en belasting van een colonoscopie.

Wellicht wilt U, als redactie, of willen de auteurs op mijn bedenkingen reageren.

 

Sjoerd van der Werf, MDL-arts . Medisch Centrum Haaglanden

                            

                                

                                

                                

Jelle
Peulen

De huisartsen in de regio zijn uitvoerig middels symposia ingelicht over de indicatie voor CT-colografie. Het dient te gaan om patiënten met klachten, bij wie de verdenking op een colorectaal carcinoom niet hoog is, maar bij wie de huisarts dit wel graag wil uitsluiten. Er is de huisartsen op gewezen dat als er een hoog risico is op colorectaal carcinoom hetzij op basis van alarmsymptomen, hetzij op basis van de familie-anamnese er een indicatie is voor coloscopie om dubbel onderzoek te voorkomen. Daarnaast worden alle aanvragen voor CT-colografie door de beoordelende radiologen gescreend om de indicatiestelling te bewaken, waarbij de huisarts wordt benaderd indien hierover twijfel bestaat. Echter het kan in de praktijk lastig zijn een inschatting te maken van het risico op colorectaal carcinoom. In de beschouwing hebben wij aangegeven dat huisartsen, vanwege het beschikbaar zijn van een kwalitatief goed en patiëntvriendelijker onderzoek, laagdrempeliger kunnen worden met het aanvragen van CT-colografie. In hoeverre dit het geval was in onze studie kunnen wij niet aangeven. Bijvoorbeeld dit zou mogelijk het geval kunnen zijn in de jongere patiëntengroep; 23% van onze patiëntenpopulatie is jonger dan 50 jaar (zie tabel 5). Het feit dat bij geen van deze patiënten een carcinoom werd gevonden onderstreept dat men terughoudend moet zijn met CT-colografie in de jongere patiëntengroep. Verder onderzoek is wenselijk om tot een goede indicatiestelling te komen voor CT-colografie versus coloscopie.

Drs. Jelle Peulen, thans ANIOS Interne Geneeskunde bij VieCuri Medisch Centrum te Venlo, en dr. Petra Simons, radioloog bij VieCuri Medisch Centrum, afdeling radiologie

Erik
Ranschaert

Sinds meerdere jaren hebben wij in ons ziekenhuis de CT colografie (CTC) ingevoerd, in nauwe samenwerking met de MDL-artsen en na zorgvuldige training van de radiologen (certificatie na 75 cases). Het onderzoek wordt met stijgend succes uitgevoerd, echter het aantal verwijzingen vanuit de eerste lijn is nog beperkt. Momenteel wordt echter gewerkt aan een methodiek die de huisartsen moet toelaten de indicaties zo gericht mogelijk te stellen. Dit is echter minder eenvoudig dan op het eerste gezicht lijkt, en wel om volgende redenen

  • Momenteel worden nog regelmatig bariuminlopen door huisartsen aangevraagd. De indicatiestelling is jammer genoeg soms vaag en achterhaald, de patienten waarbij dit onderzoek wordt aangevraagd zijn soms te jong (onverantwoord vanuit stralen-hygienisch standpunt). CTC scoort in alle opzichten beter dan een bariuminloop. In een setting waarbij ook CTC wordt aangeboden houdt dat dus een noodzakelijke aanpassing van het beleid in, waarbij bariuminloop vervangen wordt door CTC. Dat is ook een zichtbare tendens in andere ziekenhuizen die CTC aanbieden. Dat houdt ook in dat huisartsen hierover grondig moeten geinformeerd worden, waarbij hen ook gewezen wordt op alternatieve onderzoeken zoals echografie (vooral bij jonge patienten). Andere colonpatholoie zoals colitiden zijn geen indicatie voor CTC, daar moet gekozen worden voor OC. Die omschakeling maak je niet  1:1 en vraagt minstens een grondige informatiecampagne,  en daarnaast misschien zelfs een aanpassing van de bestaande richtlijnen voor huisartsen.Dit wordt m.i. onvoldoende benadrukt in het artikel.

  • Het is van belang de huisartsen goed te informeren over de keuze tussen optische colonoscopie (OC) vs CTC. In het artikel wordt hierop nauwelijks ingegaan. Immers bij rectaal bloedverlies is CTC geen indicatie, dan moet de patient een OC of sigmoidoscopie ondergaan (indien jonger dan 50j). Nog belangrijker is de inschatting tussen hoog risico vs laag risico voor colonkanker: dat vergt immers een gerichte anamnese. Wij geven voorkeur aan een intake-gesprek met een specifiek daartoe opgeleide verpleegkundige, via een daarvoor opgerichte colonkanker screeningspoli.

  • De verslaglegging van CTC door de radioloog moet inderdaad gekoppeld worden aan een scoresysteem, zoals in het artikel is toegelicht. Zeker wanneer dit in de context van detectie van poliepen of colonkanker gebeurt. Echter het aan die score gekoppelde beleid moet echter een beleid zijn waarin de MDL-artsen zich kunnen vinden, en dat is momenteel nog niet landelijk vastgelegd. Er zal dus plaatselijk onderhandeld moeten worden tussen radiologen en MDL-artsen vooraleer de radiologen aan de eerste lijn advies kunnen geven adhv dit scoresysteem.

Tot slot begrijp ik niet wat de auteurs willen aantonen met dit onderzoek, aangezien zij zich gebaseerd hebben op het aantal patienten dat zich voor OC heeft aangemeld binnen de 6m nadat de CTC werd uitgevoerd. In het verslag van die CTC hebben zij met de C-RADS score een beleid geadviseerd aan de huisarts, dwz onmiddelijke OC voor verder onderzoek (en therapie) of follow-up met CTC. Hiermee hebben zij rechtstreeks het (door)verwijsgedrag van de huisartsen beinvloed, en daarom is het niet mogelijk op basis van een retrospectieve studie aan te tonen dat hiermee een OC kon vermeden worden, dat hebben ze immers zelf bepaald. Er is bovendien geen enkele controle uitgevoerd over de patienten die niet voor OC werden teruggezien of naar elders werden doorverwezen. Hoeveel kankers gemist werden kan men onmogelijk na 6m onderzoeken. Aanvullend prospectief opgezet onderzoek is derhalve zeker noodzakelijk, dit wordt ook door de auteurs erkend. Maar jammer genoeg toont deze studie niet veel meer aan dan het feit dat huisartsen in Venlo CTC kunnen aanvragen.

 

Erik Ranschaert, radioloog, Jeroen Bosch Ziekenhuis