Literatuuronderzoek

Continue en intermitterende infusie van vancomycine even effectief

Onderzoek
Erik M. van Maarseveen
Wai Hong Man
Daan J. Touw
Annemien W. Bouma
Arthur R.H. van Zanten
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155:A2667
Abstract

Samenvatting

Op dit artikel is de volgende verbetering gekomen:

In de paragraaf 'Toxiciteit' (onder Resultaten) staat niet de juiste eenheid van de creatinineconcentratie. Deze eenheid moet 'µmol/l' in plaats van 'mmol/l' zijn.


Doel

Vergelijken van de effectiviteit van continue en intermitterende infusie van vancomycine op basis van klinische uitkomstmaten.

Opzet

Systematisch literatuuronderzoek.

Methode

In PubMed werden 60 artikelen over vergelijkend onderzoek naar continue en intermitterende infusie van vancomycine gevonden. Hiervan werden de Engelstalige artikelen over onderzoek bij volwassenen geselecteerd. Alleen artikelen waarin een vergelijking was gemaakt op klinische uitkomstmaten werden geïncludeerd.

Resultaten

Er werden 6 studies geïncludeerd waarin de verschillen tussen continue en intermitterende infusie op klinische uitkomstmaten waren beoordeeld. In de 2 prospectieve studies werden geen statistisch significante verschillen in effectiviteit tussen de toedieningswijzen gevonden. Een prospectief en een retrospectief onderzoek gaven aanwijzingen dat continue infusie van vancomycine in hoge doses bij patiënten met osteomyelitis mogelijk effectiever is dan intermitterende infusie. Er waren geen duidelijke verschillen in bijwerkingen, al leek nefrotoxiciteit minder snel en minder vaak op te treden bij continue infusie van vancomycine.

Conclusie

Uit de beschikbare literatuur blijkt continue infusie van vancomycine even effectief te zijn als intermitterende toediening. Daarnaast is continue toediening goedkoper en is het monitoren van serumconcentraties hierbij eenvoudiger. Dit biedt de mogelijkheid bepaalde patiënten sneller uit het ziekenhuis te ontslaan en vergemakkelijkt een thuisbehandeling met vancomycine.

Auteursinformatie

Universitair Medisch Centrum Utrecht, Ziekenhuisapotheek, Utrecht.

Drs. E.M. van Maarseveen, ziekenhuisapotheker; W.H. Man, BSc.

Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag.

Dr. D.J. Touw, ziekenhuisapotheker-klinisch farmacoloog.

Groene Hart Ziekenhuis, Ziekenhuisapotheek, Gouda.

Drs. A.W. Bouma, ziekenhuisapotheker.

Ziekenhuis Gelderse Vallei, afd. Intensive Care, Ede.

Dr. A.R.H. van Zanten, internist-intensivist.

Contact drs. E.M. van Maarseveen (e.m.vanmaarseveen@umcutrecht.nl)

Verantwoording

Dr. Miquel Ekkelkamp (arts-microbioloog, UMC Utrecht) gaf commentaar op een eerdere versie van het manuscript.
Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.
Aanvaard op 21 september 2011

Heb je nog vragen na het lezen van dit artikel?
Check onze AI-tool en verbaas je over de antwoorden.
ASK NTVG

Ook interessant

Reacties

Met interesse hebben we het literatuuronderzoek “Continue en intermitterende infusie van vancomycine  even effectief’’ gelezen van E. van Maarseveen et al. in het NTVG van 23 oktober jongstleden. Behalve even effectief wordt in het artikel ook aangegeven dat continue infusie mogelijk minder nefrotoxisch is en goedkoper.

Als aanvulling hierop willen wij u attenderen op een veiligheidsaspect. Bij aanvang van continue toediening moet een schatting gemaakt worden van de benodigde dosering. Deze zal zoals gebruikelijk gebaseerd worden op de geschatte creatinineklaring berekend met formules uit de serum creatinine. Echter serumcreatinine alléén heeft slechts een beperkte voorspellende waarde voor de daadwerkelijke vancomycineklaring [1].

Probleem is dat bij verminderde vancomycineklaring bij continue toediening eerder (sterk) verhoogde dalspiegels bereikt worden dan bij intermitterende toediening. Zeker wanneer, zoals de auteurs aanbevelen, er eerst een oplaaddosis wordt gegeven. Wanneer monitoring, zoals aanbevolen, pas 24 tot 48 uur na start therapie plaatsvindt, wanneer steady state is bereikt, kunnen inmiddels al serumspiegels in het toxische gebied bereikt zijn. De initiële dalspiegel draagt bij tot de nefrotoxiciteit [2].

Om deze reden stellen wij, wanneer nog geen informatie over de vancomycinekinetiek beschikbaar is, de volgende aanpak voor:

  • Start eerst met een klassiek intermitterend doseerschema en bepaal zo mogelijk al bij de eerste gift de top- en dalspiegel.
  • Bereken hieruit de farmacokinetische parameters met behulp van maximum a posteriori Bayesian estimation. Deze methode is betrouwbaar om de individuele vancomycineklaring te berekenen [3].
  • Bereken hiermee de juiste dagdosis en schakel dan over op continue toediening.
  • Vervolgens kan dan worden volstaan met periodieke meting van de steady state vancomycineconcentratie.

L M L Stolk, ziekenhuisapotheker /klinisch farmacoloog S Croes, ziekenhuisapotheker in opleiding Klinische Farmacie en Toxicologie Maastricht Universitair Medisch Centrum

Referenties   [1] Croes S, Neef  C, Stolk L. Outcomes associated with AUC24/MIC nomogram dosing of vancomycin. Ann Pharmacother 2011;45:1313-4.   [2] Lodise TP, Patel N, Lomaestro BM et al. Relationship between initial vancomycinconcentration-time profile and nephrotoxicity among hospitalized patients. Clin Infect Dis2009;49:507-14.   [3] Van der Meer A, Marcus M, Touw D et al. Optimal sampling strategy development methodology using maximum a posteriori Bayesian estimation. Ther Drug Monitor 2011;33:133-46.

Erik
van Maarseveen

Stolk et al snijden een belangrijk punt aan met betrekking tot de beperkingen van een geschatte klaring op basis van het serum creatinine. Wij onderschrijven dat het instellen van een geïndividualiseerde dosering vancomycine op basis van de geschatte creatinineklaring zijn beperkingen kent [1]. Echter, voor de continue toediening van vancomycine hebben Pea et al in een ICU-populatie aangetoond dat er een goede correlatie bestaat tussen de geschatte creatinineklaring en de bepaalde vancomycine klaring bij continue infusie. In dit onderzoek werden 63 patienten na een oplaaddosering van 15 mg/kg ingesteld op een continue dosering van vancomcyine gebaseerd op de geschatte creatinineklaring [2]. De hoogste teruggevonden steady state serumspiegel (Css) van vancomycine was 27,5 mg/L. Daarnaast vonden wij zelf middels vergelijkbaar opgezet onderzoek een maximale Css van 24 mg/L [3]. Een Css tussen 20 en 25 mg/L wordt bij behandeling van orthopedische patiënten als therapeutisch beschouwd en zijn niet gerelateerd aan een verhoogde kans op toxiciteit bij continue infusie [4]. Daarnaast is het van belang om te vermelden dat nefrotoxiciteit bij continue toediening zich significant minder snel ontwikkelt dan bij intermitterende toediening en dat op basis van een dosiscorrectie binnen 24-48 uur eventuele verhoogde blootstelling van korte duur zal zijn [5]. Aangezien de benodigde informatie over de individuele vancomycine kinetiek op gelijke wijze onder continue infusie verkregen kan worden, is het starten met intermitterende infusie en vervolgens overgaan op continue infusie niet nodig. Ons advies aan voorschrijvers van vancomycine per continue infusie is om in het bijzonder bij langdurig bedlegerige patiënten rond 24 na start een spiegel af te nemen om zodoende eventuele overexpositie tijdig te detecteren.  

 

 

E.M. van Maarseveen, ziekenhuisapotheker

Wai Hong Man, BSc

Klinische Farmacie, Universitair Medisch Centrum, Utrecht

 

D.J. Touw, ziekenhuisapotheker/klinisch farmacoloog

Apotheek Haagse Ziekenhuizen, Den Haag

 

A.W. Bouma, ziekenhuisapotheker

Apotheek, Groene Hart Ziekenhuis, Gouda

 

A.R.H. van Zanten, internist-intensivist

Intensive Care, Ziekenhuis Gelderse Vallei, Ede

 

 

 

[1] Baptista JP, Udy AA, Sousa E et al., A comparison of estimates og glomerular filtration in critically ill patients with augmentated renal clearance, Crit Care 2011Jun 8;15(3):R139.

[2] Pea, F., et al., Prospectively validated dosing nomograms for maximizing the pharmacodynamics of vancomycin administered by continuous infusion in critically ill patients. Antimicrob Agents Chemother, 2009. 53(5): p. 1863-7.

[3] van Maarseveen, E.M. et al, Continuous infusion of vancomycin: effective, efficient and safe [Abstract], in 12th Congress of Therapeutic Drug Monitoring & Clinical Toxicology. 2011: Stuttgart: IATDMCT 2011. p. p 514. Abstract p131.

[4] Boffi El Amari, E., et al., High versus standard dose vancomycin for osteomyelitis. Scand J Infect Dis, 2004. 36(10): p. 712-7.

Jan W.
Schoones

Van Maarseveen et al. (1) hebben onlangs een systematisch literatuuronderzoek gepubliceerd. Het is echter de vraag in hoeverre dit literatuuronderzoek systematisch is te noemen. Men heeft alleen in PubMed gezocht naar artikelen waar de volgende drie termen in voorkomen:

 

continuous AND intermittent AND vancomycin

 

Deze zoekactie leverde 60 referenties op. De vrij geringe opbrengst, zou aanleiding moeten zijn om deze vraag ook toe te passen in andere bestanden. Want niet alleen is de juiste combinatie van verschillende concepten onderdeel van een systematisch literatuuronderzoek, met name het zoeken in meer dan één bestand is een essentiële component van een systematisch literatuuronderzoek (2). Vooral Embase is dan relevant aangezien een zoekactie in dit bestand in de regel extra referenties oplevert op het gebied van farmacologische literatuur. In Embase zou de vraag als volgt kunnen worden geformuleerd (in de OVID-versie van Embase):

 

(continuous infusion/ OR continuous*.af) AND intermittent*.af AND (vancomycin/ OR vancomycin*.af)

 

In Embase levert deze vraag 137 referenties op, tegenover de 66 gevonden referenties in PubMed (datum zoekactie: 3 januari 2012). Van deze 141 zijn er 89 uniek

 

In een ander relevant bestand, Web of Science levert de vraag 81 referenties op, waarvan 27 uniek ten opzichte van PubMed en Embase. Deze zoekactie is dan als volgt:

 

TS=(continuous* AND intermittent* AND vancomycin*)

 

Met deze vrij eenvoudige handelingen kunnen 116 referenties extra gevonden worden ten opzichte van de 66 in PubMed gevonden referenties. Dit is een aanzienlijke set, waarvan verwacht mag worden dat referenties uit deze set de conclusies, die Van Maarseveen et al. trekken, zouden kunnen beïnvloeden.

 

Drs. Jan W. Schoones

Coördinator Collectiemanagement / Informatiespecialist

Walaeus Bibliotheek

Leids Universitair Medisch Centrum

C1-Q

Postbus 9600

2300 RC Leiden

071-5262182

j.w.schoones@lumc.nl

 

 

1. van Maarseveen EM, Man WH, Touw DJ, Bouma AW, van Zanten AR. Continue en intermitterende infusie van vancomycine even effectief. Ned Tijdschr Geneeskd. 2011;155(42):A2667.

 

2. Schoones JW. Gastrojejunostomie versus endoscopische stentplaatsing als palliatieve behandeling bij een maligne vernauwing van het duodenum: overzicht van voor- en nadelen op basis van een literatuurstudie. Ned Tijdschr

Geneeskd. 2007 May 5;151(18):1044-5.

Erik
van Maarseveen

Wij danken Drs. Schoones voor deze waardevolle reactie. In het artikel hebben wij inderdaad niet gerapporteerd dat Embase tevens doorzocht is op de termen continuous* AND intermittent* AND vancomycin*. Deze zoekactie leverde in augustus 2011 2 artikelen op als mogelijke extra referenties. Het eerste artikel kon niet worden opgenomen in ons literatuuroverzicht, omdat het artikel is opgenomen in een niet-Engelstalig tijdschrift [1]. Het tweede artikel beschrijft slechts farmacokinetische en geen klinische uitkomstmaten [2]. Het is een omissie dat deze zoekopdracht niet in het artikel opgenomen is. Daarnaast hebben wij naar aanleiding van de reactie van drs. Schoonen Web of Science recent tevens doorzocht op bovengenoemde termen. Dit leverde geen extra artikelen op welke opgenomen zouden kunnen worden in onze analyse ten opzichte van de Embase en Pubmed zoekopdrachten. Concluderend kunnen wij stellen dat het toevoegen van zoekopdrachten in Embase en Web of Science de methodologie van het onderzoek ten goede zou zijn gekomen. Echter, het aantal opgenomen studies en de getrokken conclusies worden hierdoor niet beïnvloed.

 

Erik van Maarseveen

 

1. ŠtěpánM., ChytraI., PelnářP., et al., Continuous infusion versus intermittent administration of vancomycin in critically ill patients with Gram-positive infections resistant to beta-lactam antibiotics, Anesteziologie a Intenzivni Medicina 2009 20:6(309-316)

 

2. MatthewsZ., Vancomycin continuous infusion: A cohort of 23 intensive care unit patients, Australian Journal of Hospital Pharmacy 2001 31:2