Consensus therapie van seksueel overdraagbare aandoeningen
Open

Onderzoek
21-01-1993
J. Huisman

Wat betreft de aanpak van seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA) zijn er aanzienlijke verschillen tussen de eerste en tweede lijn, maar ook tussen de verschillende disciplines in de tweede lijn. Daarbij spelen veranderde inzichten in epidemiologie, toegenomen kennis van complicaties, nieuwe diagnostische technieken en beperkte therapeutische mogelijkheden een belangrijke rol. Om de uniformiteit in de behandeling en bestrijding van SOA te bevorderen, is in de consensustekst gepoogd aan te geven wat de minimaal noodzakelijke diagnostiek, therapie en follow-up is voor de belangrijkste geslachtsziekten.

Inleiding

INLEIDING

Beziet men de epidemische curven van de 2 in ons land anoniem aangifteplichtige seksueel overdraagbare aandoeningen (SOA's) gedurende de laatste 10 jaar, dan zou men daaruit enige moed kunnen putten over de wijze waarop SOA's worden behandeld en bestreden. Immers, de curve van gonorroe daalde op spectaculaire wijze en die van syfilis beweegt zich op een relatief laag niveau. De curven geven echter een onjuist beeld van de werkelijkheid. Naast deze klassieke geslachtsziekten bestaat er namelijk een groot aantal andere ‘moderne’ SOA's waarvan de incidentie lijkt te zijn toegenomen en waarvan de complicaties minstens zo ernstig, zo niet ernstiger zijn dan die van gonorroe en syfilis. Het gaat met name om infecties met Chlamydia trachomatis (CT), herpes genitalis en de humane-papillomavirus (HPV)-infecties. Hoewel er een zeer effectieve behandeling voor CT-infecties bestaat, is dit in veel beperktere mate mogelijk voor de virale infecties. Op het gebied van opsporing en bestrijding van deze SOA is nog een lange weg te gaan. Het is voor de toekomst dan ook van wezenlijk belang dat behandeling en bestrijding van SOA's in het algemeen met nog meer kracht dan tot nu toe worden uitgevoerd, omdat de HIV-epidemie aan het SOA-probleem niet alleen in de tropen, maar ook in ons land een ander perspectief heeft gegeven. Een systeem van laagdrempelige behandeling en een goed functionerende preventie zijn ook onmisbare onderdelen van de bestrijding van de HIV-epidemie.

SOA's behoren tot een gebied waarop meerdere disciplines werkzaam zijn en waarbij hun werkzaamheden elkaar voor een aanzienlijk deel overlappen. Doordat iedere discipline zijn eigen patiëntenpopulatie kent, zijn de epidemiologische inzichten verschillend en zijn er ook verschillen in aanpak, zowel op diagnostisch als op therapeutisch gebied. De hiermee samenhangende controverse tussen eerste en tweede lijn over de minimaal noodzakelijke diagnostiek, follow-up en controle bij een CT-infectie en bij gonorroe vormde de belangrijkste aanleiding voor het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) om een consensusbijeenkomst te organiseren over het curatieve beleid bij SOA's. Dit geschiedde op 22 mei 1992 in samenwerking met het Nederlands Huisartsen Genootschap, de Nederlandse Vereniging voor Dermatologie en Venereologie, de Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, de Nederlandse Vereniging voor Medische Microbiologie, de Nederlandse Vereniging voor Epidemiologie, de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, de Nederlandse Vereniging voor Urologie, de Vereniging van Directeuren Basisgezondheidsdiensten en de Vereniging voor Verpleegkundigen in de Algemene Gezondheidszorg.

De consensus bleef beperkt tot de therapie, niet omdat de preventie minder belangrijk of minder controversieel zou zijn, maar vooral omdat met de huidige consensusbijeenkomsten wordt beoogd praktische richtlijnen op te stellen door en voor de beroepsgroep. De preventie van geslachtsziekten vereist discussie en maatregelen op een ander vlak. In het navolgende is de consensustekst in grote lijnen samengevat.

RISICOGROEPEN

Het aantal partners in overweging nemend, zou men ten aanzien van SOA's de volgende risicogroepen kunnen onderscheiden: mannelijke en vrouwelijke prostituées, homo- en biseksuele mannen en heteroseksuele personen met veel wisselende contacten. Daarbij maakt informatie over onder andere de toegepaste seksuele technieken en het condoomgebruik nuancering mogelijk en noodzakelijk.

Een relatief hoge prevalentie van gonorroe wordt gezien bij de groep prostituées en hun klanten, in het bijzonder bij allochtone mannen, bij wie relatief veel penicillinase-vormende (PVG) en tetracycline-resistente stammen worden aangetroffen. Verslaafde prostituées vormen een aparte risicogroep. In het begin van de jaren tachtig bleek ook onder de groep homoseksuele mannen veel gonorroe voor te komen. Vanaf 1983 tot 1989 werd bij deze groep in Amsterdam een sterke vermindering van het aantal gevallen van gonorroe gezien. Ook landelijk werd een sterke vermindering van het aantal gevallen van gonorroe geconstateerd, die ten dele toegeschreven kan worden aan de vermindering van het aantal bij homoseksuele mannen. In 1989 en 1990 werd bij deze groep weer een lichte toename waargenomen. PVGinfecties komen weinig voor bij homoseksuele mannen.

Een CT-infectie is thans de meest voorkomende SOA. De klinische relevantie wordt bepaald door de complicaties bij vrouwen: ‘pelvic inflammatory disease’ (PID), infertiliteit, vaker extra-uteriene graviditeit en chronische buikpijn. De kans op PID na een onbehandelde cervicale CT-infectie wordt geschat op 10-30. In 20 der gevallen leidt deze opstijgende infectie uiteindelijk tot infertiliteit en in 6 tot extra-uteriene graviditeit. Bij een recidief van PID liggen deze percentages veel hoger. De prevalentie van CT-infecties is afhankelijk van de kenmerken van de onderzochte populatie. In tegenstelling tot gonorroe zijn er bij CT-infecties geen specifieke risicogroepen te onderscheiden. De kans op een CT-infectie is relatief groot bij (jonge) seksueel actieve vrouwen met wisselende seksuele contacten (of met een partner met wisselende contacten), met recente of recidiverende klachten van vaginale afscheiding, met een partner met SOA of urethritis, wanneer er contactbloedingen zijn, tussentijds bloedverlies, menstruatiestoornissen, pijn in de onderbuik of wanneer er een besmetting is (of wordt vermoed) met een van de andere SOA's.

Bij homoseksuele mannen worden CT-infecties in vergelijking met heteroseksuele mannen minder vaak gezien. Nogal eens wordt gesuggereerd dat kweektechnische problemen bij de isolatie van CT uit het rectum de reden van deze lagere prevalentie zou zijn. Dit wordt tegengesproken door de bevinding dat CT uit het rectum van heteroseksuele vrouwen goed geïsoleerd kan worden en dat bij homoseksuele mannen CT ook in de urethra relatief zelden kan worden aangetoond.

Daar de CT-diagnostiek in Nederland nog niet overal is ingeburgerd, kan men – gezien het grote reservoir van vrouwen zonder symptomen – bij vrouwen een hogere prevalentie verwachten dan bij mannen. Gezien het frequent voorkomen van dubbelinfecties van gonorroe en CT-infecties, heeft een gonorroe-patiënt een grotere kans op een CT-infectie en omgekeerd.

SCREENING

Chlamydia trachomatis.

Naar schatting waren in 1987 in Nederland bijna 100.000 personen met CT besmet, van wie ruim de helft vrouwen. Deze schatting is grotendeels gebaseerd op het aantal aangegeven gevallen van gonorroe in 1987 en op de ratio chlamydiasisgonorroe, zoals die door de diverse groepen behandelaars gezien wordt, rekening houdend met onderaangifte van gonorroe. De CT-infectie komt vaker voor bij vrouwen dan bij mannen en meer op jonge leeftijd (< 25 jaar) dan op oudere leeftijd. Opsporing van infecties bij hen is nodig omdat slechts een minderheid van de geïnfecteerde vrouwen klachten heeft en zich bij hen toch complicaties kunnen ontwikkelen: ook een lichte of zelfs ‘stille’ PID kan leiden tot infertiliteit. Tijdige behandeling van CT-infecties zou deze complicaties kunnen voorkomen. In Nederland wordt (afgezien van de SOA-poliklinieken en enkele gynaecologische praktijken) geen systematisch onderzoek op CT verricht. Of opsporing door middel van een screeningsprogramma of door intensivering van bestaande opsporingsactiviteiten (‘case-finding’) dient te gebeuren, is nog een vraag.

Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat algemene screening op CT bij vrouwen kosten-effectief is bij een CT-prevalentie >= 2 en bij gebruik van de directe immunofluorescentietest. Anderen vonden deze effectiviteit pas bij een prevalentie van 7; het verschil wordt deels verklaard door een verschil in kosten van de gebruikte test. Voor de Nederlandse situatie ontbreekt een kosten-effectiviteitsanalyse van screening op CT-infecties vooralsnog. Als de kosten van de ELISA op ƒ 20,-en de kans op PID bij een vrouw met een CT-cervicitis op 0,15 worden gesteld, is screening kosten-effectief bij een CT-prevalentie van 5,5 . Aangezien de prevalentie van CT-infecties bij Nederlandse zwangeren ongeveer 2-5 is, is een algemene screening van CT-infecties bij zwangeren in Nederland op dit moment niet geïndiceerd. In de gegeven situatie kunnen echter een aangifteplicht en een betere registratie door middel van laboratorium-surveillance nuttig zijn. Screening op CT-infectie dient in ieder geval plaats te vinden bij zwangere vrouwen met vergrote kans op SOA's, zoals prostituées en druggebruiksters. Vrouwen die bevallen zijn van een pasgeborene bij wie zich conjunctivitis en (of) pneumonie ontwikkelt, dienen altijd met hun partners gescreend te worden.

De kans op het opstijgen van een onbehandelde CT-infectie vanuit de cervix wordt, zoals eerder gezegd, geschat op 10-30. Over de betrouwbaarheid van deze schattingen, die gebaseerd zijn op het aantal vrouwen met symptomatische PID, zijn de meningen verdeeld. Een transcervicale intra-uteriene ingreep geeft waarschijnlijk een aanzienlijke vergroting van de kans op het opstijgen van een Chlamydia-cervicitis. Voor alle intra-uteriene ingrepen (zoals inbrengen van een IUD, (vacuüm)curettage, hysteroscopie, hysterosalpingografie) bij jonge vrouwen moet daarom diagnostiek gericht op een cervicale CT-infectie ernstig worden overwogen. Bij afwijkende bevindingen bij hysterosalpingografie verdient het aanbeveling een behandeling met antibiotica in te stellen gericht tegen Chlamydia en anaëroben, bijvoorbeeld met doxycycline en metronidazol.

In abortusklinieken wordt helaas geen screening op CT verricht. Wel worden in de Rutgershuizen vrouwen, vóór het plaatsen van een spiraaltje, onderzocht op CT. Ook het Nederlands Huisartsen Genootschap adviseert sinds januari 1991 vóór het plaatsen van spiraaltjes onderzoek op CT-infectie te verrichten.

Syfilis.

Wat betreft de screening van zwangeren op syfilis werd op de consensusbijeenkomst besloten het huidige beleid voorlopig te handhaven. Hiervoor zijn verschillende argumenten aangevoerd. In Nederland worden al sinds jaar en dag alle zwangeren in het eerste trimester serologisch gescreend op syfilis. Een inventarisatie van aangegeven en niet-aangegeven gevallen van congenitale syfilis liet zien dat enkele zwangeren (met name uit risicogroepen) aan de screening ontsnappen, waardoor er een aantal kinderen met congenitale syfilis wordt geboren. Uit Amerikaans onderzoek is gebleken dat screening op syfilis in de zwangerschap kosten-effectief is bij de zeer lage prevalentie van circa 0,005. Gegevens van de GG en GD uit Amsterdam wijzen in dezelfde richting. Voor de periode 1985-1989 is een kosten-batenverhouding berekend van 1:6,2. Er zijn echter grote verschillen tussen de incidentie van primaire en secundaire syfilis in de grote steden zoals Amsterdam en Rotterdam en die in kleinere gemeenten (incidentie van primaire en secundaire syfilis respectievelijk circa 10 en 0,7100.000 vrouwenjaar). Gesteld kan worden dat screening buiten de grote Randstad-steden niet kosten-effectief is. Argumenten voor het handhaven van een landelijke screening op syfilis zijn onder andere de genoemde onderrapportage van congenitale syfilis en de stijgende incidentie hiervan in de laatste jaren in de Verenigde Staten. Ook de overweging dat een eenmaal afgebroken screeningsprogramma weer moeilijk kan worden gestart, is een argument om de landelijke screening vooralsnog niet te stoppen.

Screening op syfilis in de zwangerschap betekent dat een zwangere in elke zwangerschap opnieuw hiervoor moet worden gecontroleerd. Los hiervan verdient het aanbeveling bij risicogroepen zoals prostituées en druggebruikers niet alleen in het eerste trimester van de zwangerschap een screening te verrichten, maar ook in het derde trimester. Verder wordt aanbevolen consequent te screenen voor congenitale syfilis bij alle adoptiekinderen.

Cervixcarcinoom.

Een andere vorm van screening die op de consensusbijeenkomst ter sprake kwam, was die op het cervixcarcinoom. Gesteld werd dat screening op cervixcarcinoom bij vrouwen met een seksueel overdraagbare aandoening waarschijnlijk niet zinvol is, ook als het om condylomata acuminata gaat. Een argument vóór screening is dat de epidemiologische kenmerken van het cervixcarcinoom kunnen passen bij het bestaan van een seksueel overdraagbare (co)factor. Er zijn echter meer argumenten tégen cytologische cervixdiagnostiek bij SOA-patiënten. In de eerste plaats wordt al door huisartsen bij veel vrouwen regelmatig een uitstrijkje gemaakt. In de tweede plaats kan cervicale intra-epitheliale neoplasie (CIN) spontaan in regressie gaan en dit fenomeen is leeftijdafhankelijk: vooral op jonge leeftijd gaat een aanzienlijk deel van deze voorstadia in regressie. Bij jonge vrouwen vinden veel diagnostiek en behandeling plaats van afwijkingen die nooit tot een invasief carcinoom zullen leiden. In de derde plaats zal bij onderzoek op de SOA-polikliniek vaak een genitale infectie bestaan, en ontsteking van het epitheel belemmert goede cytologische diagnostiek.

DIAGNOSTIEK

Uit onderzoek van Wigersma onder Amsterdamse huisartsen met betrekking tot urethritis bij mannen is naar voren gekomen dat er weinig gebruik wordt gemaakt van laboratoriumonderzoek bij vermoeden van SOA.1 Dat geldt niet alleen voor het eenvoudige onderzoek dat in eigen beheer kan worden uitgevoerd (urinesedimentanalyse), maar met name voor de microbiologische tests.

Dekker en Boeke menen, op grond van hun onderzoeksresultaten bij voornamelijk Amsterdamse huisartsen, dat artsen die ervaren zijn in microscopisch onderzoek van vaginale afscheiding bij fluor, met voldoende diagnostische zekerheid een beleid kunnen uitzetten.2 Deze uitspraak is echter alleen valide als de huisarts op de hoogte is van de aanwezigheid van risicofactoren voor SOA's. Bij vermoeden van SOA blijft, onafhankelijk van de huisartsdiagnose, gericht microbiologisch onderzoek noodzakelijk. In geval van vermoeden van gonorroe is altijd een kweek vereist in verband met de resistentiebepaling. Het verrichten van de kweek voor het aantonen van gonokokken is ook noodzakelijk bij personen met aanwijzingen in de anamnese maar zonder symptomen, teneinde ook patiënten zonder symptomen op te sporen. Bij mannen met een urethritis kan voordat de kweekuitslagen bekend zijn de voorlopige diagnose worden gesteld aan de hand van gekleurde microscopische preparaten van de urethrale afscheiding. De voorkeur gaat daarbij uit naar het maken van een Gram-preparaat boven een methyleenblauwpreparaat, daar beoordeling hiervan de grootste sensitiviteit en specificiteit heeft.

C. trachomatis kan evenals Neisseria gonorrhoeae de oorzaak zijn van urethritis en bij de vrouw ook van cervicitis, endometritis en salpingitis. Andere, zeldzamere aandoeningen die door infecties met beide micro-organismen kunnen ontstaan, zijn proctitis, prostatitis, epididymitis, bartholinitis en perihepatitis. Behalve dat het niet goed mogelijk is om op klinische gronden tussen CT-infecties en gonorroe een betrouwbaar onderscheid te maken, komen ook menginfecties voor. Dit betekent dat met dezelfde mate van inspanning diagnostiek, therapie, follow-up en contactonderzoek moeten worden verricht bij vermoeden van een CT-infectie en bij vermoeden van gonorroe.

Afnemen van materiaal voor CT-diagnostiek.

Voor het aantonen van CT-infecties is het van belang dat het materiaal goed wordt afgenomen, daar CT een intracellulair micro-organisme is. Om de infectieuze partikels te verzamelen, wordt met een katoenen wat op een metalen drager 10 s goed geroteerd, 2-3 cm diep in de cervix of, bij de man, in de urethra. Bij de man kan men met de andere hand de penis tegen de roterende veger aandrukken. Het gebruik van een cytologieborsteltje bij cervicaal afnemen geeft een betere monsteropbrengst. Het micro-organisme kan op verschillende manieren worden gedetecteerd. Waneer men wil kweken, kunnen calcium-alginezuurwatten en houten wattendragers het resultaat nadelig beïnvloeden. Het materiaal wordt opgevangen in een speciaal CT-transportmedium, dat het liefst binnen 3 uur bij 4°C (dat is: op ijs) naar het laboratorium wordt getransporteerd. De uitslag is meestal pas na 1-2 weken bekend. Bij het ontvangen van een negatieve kweekuitslag dient men rekening te houden met de mogelijkheid dat bij het afnemen onvoldoende materiaal is verkregen of dat tijdens het transport verlies van kweekbare deeltjes is opgetreden.

Direct aantonen van Chlamydia trachomatis.

De huidige antigeendetectie-technieken zoals ELISA, en immunofluorescentie en DNA-detectietechnieken zoals de polymerasekettingreactie en DNA-hybridisatie, bieden voor de kweek een goed alternatief. Van deze tests wordt de ELISA in de huisartspraktijk het meest gebruikt en is daarvoor zeer geschikt. De test stelt minder eisen aan transport; bij de commercieel verkrijgbare ELISA's wordt in het algemeen een afneemset geleverd. Voor materiaal afkomstig van het rectum wordt deze techniek niet aanbevolen.

Syfilis.

Syfilis is weliswaar een van de zeldzamere SOA's, maar wel een ernstige. Als vuistregel kan worden gehanteerd dat een derde van de niet-behandelde patiënten met syfilis spontaan geneest, een derde levenslang in het latente stadium blijft en een derde tekenen van late (tertiaire) syfilis met orgaanverschijnselen krijgt. Aangezien syfilis kan worden geacquireerd zonder dat symptomen optreden en aangezien SOA's vaak samengaan, dient bij iedere patiënt bij wie aan een SOA wordt gedacht onderzoek naar syfilis te worden verricht en wel, bij aanwezigheid van een andere SOA, vóór het instellen van de behandeling. Wel moet worden bedacht dat de kans op een positieve bevinding in de huisartspraktijk zeer gering is.

Bij de interpretatie van de testuitslagen moet onderscheid worden gemaakt tussen treponemale en niet-treponemale reacties bij de ‘venereal disease research laboratory’ (VDRL)-test. Fout-positieve uitslagen door niet-treponemale reacties kunnen vóórkomen bij patiënten met andere ziekten (onder andere auto-immuunziekten), en fout-negatieve uitslagen bij immunogecompromitteerde patiënten (onder andere bij late stadia van HIV-infectie). Ook moet rekening worden gehouden met andere doorgemaakte treponematosen zoals framboesia. Al deze aspecten maken dat de uitslag met kennis van zaken dient te worden geïnterpreteerd.

Het serologisch onderzoek moet, indien de uitslag ervan negatief is, na een riskant seksueel contact na 6 weken te worden herhaald. Indien de patiënt reeds in verband met een andere SOA treponemacide therapie heeft ontvangen, dient deze periode met nog eens 6 weken te worden verlengd.

Herpes genitalis.

De diagnose ‘primaire herpes simplex (HSV)-infectie’ of ‘recidiverende HSV-infectie’ kan in elk echelon worden gesteld. In het geval van twijfel aan een primaire infectie kan men viruskweek verrichten en differentiaaldiagnostisch onderzoek laten uitvoeren om andere oorzaken van genitale ulcera zoals T. pallidum- of Haemophilus ducreyi-infecties uit te sluiten. Donkerveld-microscopie en kweken van H. ducreyi zullen veelal slechts in het tweede of derde echelon goed kunnen worden uitgevoerd. De mogelijkheid tot het verrichten van viruskweken zal lokaal verschillend zijn. Bij het stellen van de diagnose ‘primaire HSV-infectie’ kan serologisch onderzoek een bijdrage leveren. Bij een duidelijk recidief bij een bekende HSV-drager kan laboratoriumonderzoek achterwege blijven.

Condyloma acuminatum.

Het klinische beeld van condylomata acuminata is veelal zo duidelijk dat op basis daarvan de diagnose zonder meer in elk echelon kan worden gesteld. Bij twijfel is een biopsie aan te bevelen. In geval van cervicaal gelokaliseerde vlakke condylomen of CIN geeft inspectie met een colposcoop na aanzuren van de te onderzoeken regio meer afwijkingen te zien.

Het beoordelen van colposcopische afwijkingen is voorbehouden aan ter zake deskundigen in het tweede echelon. Dit geldt ook voor het onderzoek bij de man door middel van peniscopie en urethroscopie.

De klassieke condylomata acuminata worden vrijwel altijd overgebracht door geslachtsverkeer en dienen daarom als een SOA te worden beschouwd. Aangezien SOA's vaak in combinatie voorkomen en worden geacquireerd, is het raadzaam onderzoek te verrichten op andere SOA's; met name wordt daarbij gedacht aan trichomoniasis, CT-infecties, gonorroe en syfilis. Voor de oncogene genitale HPV-infecties, die zich veelal uiten als vlakke condylomen of CIN, geldt dat deze meestal niet door genitaal contact worden verworven. Onderzoek op SOA's is hierbij niet zonder meer geïndiceerd.

THERAPIE

Directe behandeling op grond van veronderstellingen of presumptieve diagnose betekent behandelen op basis van anamnese, klinisch beeld en eventueel van laboratoriumonderzoek zoals onderzoek van het urinesediment en Gram-preparaat, nadat materiaal voor microbiologisch laboratoriumonderzoek is afgenomen. Onder ‘blinde behandeling’ wordt verstaan een behandeling op basis van gemelde klachten, zonder enige verdere diagnostiek te verrichten. Als bezwaar tegen behandeling zonder microbiologisch onderzoek wordt naar voren gebracht dat partnerwaarschuwing kan worden bemoeilijkt; er is immers een kleine kans dat het niet om een SOA gaat. Bovendien zou in dat geval de motivatie voor onderzoek bij contactpersonen minder kunnen zijn. Een dergelijke behandeling werd op de consensusbijeenkomst dan ook niet aanbevolen, ofschoon uit onderzoek van Wigersma bekend is dat huisartsen vaak zo handelen.1 Het onderzoek van Dekker en Boeke heeft echter duidelijk gemaakt dat gericht onderzoek in de huisartspraktijk wel mogelijk is, zij het dat hierbij sprake was van een onderzoekssituatie.2 Waar dit onderzoek niet mogelijk is of door de patiënt met klem wordt afgewezen, kan direct breed worden behandeld met antibiotica gericht tegen gonorroe en een CT-infectie, al dan niet na afnemen van materiaal voor microbiologisch onderzoek.

Behandeling van de partner.

De epidemiologische behandeling van de partner, dat wil zeggen het zonder nader onderzoek meebehandelen van de seksuele partner van een patiënt met gonorroe of een CT-infectie, is een gevoelig en controversieel onderwerp met fervente voor- en tegenstanders. De epidemiologische behandeling kwam in zwang toen de penicillinen als effectieve, goedkope geneesmiddelen voor de behandeling van gonorroe en syfilis werden geïntroduceerd. De nadelen van de epidemiologische behandeling zijn min of meer dezelfde als die welke hiervóór genoemd zijn bij de behandeling zonder microbiologisch onderzoek. Andere nadelen zijn dat het gebruik van antibiotica ongebreideld kan toenemen en dat hiermee wellicht resistentievorming van micro-organismen in de hand wordt gewerkt. Bovendien wordt een zeker percentage van de partners onterecht behandeld met middelen die potentiële bijwerkingen hebben.

Daar staat tegenover dat door de snellere behandeling minder kans bestaat op verspreiding, recidivering (door ‘ping-pong’-infectie tussen partners) en complicaties (door snellere genezing).

Op grond van genoemde argumenten werd op de consensusbijeenkomst geadviseerd pas tot epidemiologische behandeling over te gaan als onderzoek bij de partner niet mogelijk is, waarbij men dan wel dient te proberen nacontrole te verrichten.

Gonorroechlamydiasis.

De therapie van urethritis op basis van een CT-infectie of gonorroe wordt in het algemeen met twee verschillende middelen uitgevoerd. Voor de middelen die werkzaam zijn tegen beide micro-organismen zijn de dosering en de therapieduur voor de verschillende indicaties niet gelijk. Bij gerichte behandeling van gonorroe en medebehandeling van een mogelijke CT-infectie zou idealiter één middel gekozen kunnen worden, dat bij beide infecties werkzaam is. In dat geval moeten dosering en duur van het gebruik wel worden aangepast voor de toepassing tegen beide micro-organismen.

Resistente gonokokken.

Bij patiënten met gonorroe kan men in afwachting van de kweekresultaten en het resistentiepatroon een behandeling instellen die de meeste kans van slagen heeft. In vrijwel alle delen van Nederland blijkt het percentage penicillinase-vormende gonokokkenstammen boven de 10 te liggen; in de grote steden zelfs boven de 20. Onder de penicillinase-vormende stammen zijn vele tevens tetracycline-resistent. Dit betekent dat penicillines en tetracyclinen niet als eerste-keusbehandeling in aanmerking komen. De voorkeur gaat uit naar directe eenmalige intramusculaire behandeling met ceftriaxon 250 mg. Indien een CT-infectie blind of op grond van laboratoriumonderzoek wordt meebehandeld, wordt aan de genoemde middelen toegevoegd een kuur met doxycycline (2 x daags 100 mg oraal, gedurende 7 dagen), waarmee kan worden gestart zes uur na de eenmalige therapie voor de gonorroe. Ten aanzien van de behandeling van gonorroe met fluorochinolonderivaten, zoals ciprofloxacine, dat per os kan worden toegediend (eenmalig 500 mg) en een zelfde werkzaamheid heeft als ceftriaxon, bepleitten microbiologen op de consensusbijeenkomst terughoudendheid wegens het risico van resistentie-ontwikkeling.

Syfilis.

Bij vermoeden van syfilis bij een reeds gediagnostiseerde gonorroe kan behalve voor ciprofloxacine worden gekozen voor co-trimoxazol 2 dd 4 tabletten van 480 mg oraal, gedurende 3 dagen. Deze behandelingsvormen zijn niet treponemacide, waardoor een titeruitslag bij syfilisserologisch onderzoek niet wordt gemist en tijdig een adequate behandeling kan worden ingesteld.

Indien tegelijkertijd een CT-infectie moet worden meebehandeld, wordt deze therapie gecontinueerd met 2 dd 2 tabletten co-trimoxazol 480 mg; de totale duur van de kuur is 7 dagen. In de zwangerschap heeft de behandeling met ceftriaxon de voorkeur.

CONTROLE

Gonorroe en chlamydiasis.

Na een adequaat vastgestelde en behandelde gonorroe of CT-infectie dient een week na het beëindigen van de therapie opnieuw microbiologisch onderzoek te worden aangeboden en waar mogelijk te worden uitgevoerd.

Controle van een patiënt met gonorroe is van belang om na te gaan of de patiënt nog klachten heeft en om te objectiveren dat de patiënt geen gonorroe meer heeft. Bij gonorroe worden bij dit bezoek van oudsher controlekweken aanbevolen. Bij mannen met urethritis wordt dit niet door iedereen strikt noodzakelijk geacht. Argumenten om te kweken zijn dat patiënten na een negatieve controlekweek definitief genezen kunnen worden verklaard en dat patiënten bij wie de infectie asymptomatisch is of zou zijn geworden door onvoldoende of onjuist antibioticagebruik alsnog kunnen worden opgespoord.

Verder werd door sommigen op de consensusbijeenkomst gesteld dat een controlekweek bij mannen achterwege kan blijven als de patiënt geen klachten meer heeft (die hij tevoren wel had) en als uit de kweekuitslag en het gevoeligheidspectrum bleek dat het juiste antibioticum was gekozen.

Ofschoon CT-infecties wat betreft de symptomen en de complicaties vrijwel geheel overeenkomen met gonorroe, hoeven de controlemaatregelen niet dezelfde te zijn omdat ongevoeligheid voor antibiotica bij CT niet voorkomt. In verband met een eventueel asymptomatisch worden van de infectie werd echter gesteld dat het bij CT-infecties in principe ook gewenst is om bij alle patiënten controlekweken of -tests te verrichten. Een extra reden is de mogelijkheid van therapie-ontrouw van de patiënt bij een meerdaagse behandeling, de grotere kans op therapiefalen bij gebruik van erytromycine en ten slotte het gevaar van een nieuwe infectie. Evenals bij gonorroe kan de verantwoordelijkheid voor de beslissing aangaande controle gedeeltelijk aan de patiënt worden overgelaten, mits deze goed is geïnformeerd.

Condyloma acuminatum.

Na behandeling van condylomata acuminata kunnen er subklinische afwijkingen (bijvoorbeeld macroscopische niet-zichtbare vlakke condylomen) blijven bestaan. Een effectieve behandeling van subklinische afwijkingen is niet gemakkelijk, maar ook als er geen subklinische afwijkingen zijn, is het HPV soms met geavanceerde technieken zoals polymerasekettingreactie of DNA-hybridisatiereactie nog aantoonbaar. Het is derhalve niet zinvol om na behandeling van klinische manifestaties onderzoek naar subklinische afwijkingen te doen.

PEDIATRISCHE ASPECTEN

HSV-infecties.

In de Verenigde Staten blijkt herpes neonatorum in ongeveer 30 der gevallen te worden veroorzaakt door besmetting na de geboorte. In Nederland is door middel van gegevens die via een enquête zijn verkregen, gebleken dat mogelijk meer dan 50 van herpesvirus-infecties bij pasgeborenen veroorzaakt wordt door het niet-genitale HSV-1. Alle bij het kraambed betrokken personen met herpes labialis dienen daarom contact met de pasgeborene te vermijden. Preventie van herpes neonatorum is in de eerste plaats te bereiken door voorlichting over het risico van herpes labialis bij personen die met de pasgeborene in aanraking komen tijdens de periode van het kraambed. In de tweede plaats moet besmetting tijdens de partus zoveel mogelijk worden voorkomen. Een HSV-infectie aan het eind van de zwangerschap betekent echter niet zonder meer dat een sectio caesarea moet worden verricht.

Bij zwangeren met afwijkingen die een recidief van herpes genitalis doen vermoeden ten tijde van de bevalling is een vaginale bevalling geoorloofd, mits er durante partu kweken worden afgenomen van de moeder en direct post partum van het kind. In aansluiting daarop dient het kind geobserveerd te worden en zo nodig tijdig behandeld te worden bij een klinisch vermoeden of bij een positieve kweekuitslag. Deze adviezen zijn gebaseerd op de volgende bevindingen:

– Slechts een klein percentage (< 2) van de zwangeren die bekend zijn wegens recidiverende herpes genitalis, scheidt tijdens de partus virus uit.

– Slechts een klein percentage (< 5) van de pasgeborenen van moeders met een recidief van genitale HSVinfectie durante partu krijgt herpes neonatorum. De veel kleinere kans op HSV-infectie bij pasgeborenen van moeders met een recidiefinfectie hangt onder andere samen met een geringere virusexcretie bij een recidief en met de overdracht van neutraliserende antivirale antistoffen van moeder naar kind door de placenta.

– Tijdig gestarte antivirale therapie kan de complicaties van een infectie bij het kind voorkomen.

Humaan papillomavirus-infecties.

HPV-infecties bij kinderen kunnen zowel via seksuele als via niet-seksuele transmissie verkregen worden. Er zijn verschillende aanwijzingen voor niet-seksuele transmissie. In de eerste plaats worden HPV-infecties van de mucosa van de luchtweg en de mond-keelholte veroorzaakt door dezelfde typen als de genitale HPV-infecties. In de tweede plaats kon in enkele grotere populatieonderzoeken geen verband worden aangetoond tussen relevante kenmerken van seksueel gedrag (leeftijd bij de eerste coïtus en het aantal partners) en het aantoonbaar zijn van genitale HPV-infecties. In de derde plaats kan bij de meerderheid van jonge kinderen onder de leeftijd van 3 jaar met anogenitale wratten geen seksueel misbruik worden aangetoond en moet het bestaan van niet-venerische besmettingsbronnen worden aangenomen. Dit alles neemt niet weg dat bij kinderen met condylomata acuminata altijd aan de mogelijkheid van seksueel misbruik moet worden gedacht, met name bij kinderen boven de leeftijd van 2-3 jaar omdat het niet waarschijnlijk meer is dat HPV tijdens de bevalling van moeder op kind is overgedragen en pas na 2 jaar klinisch zichtbaar zou worden. Indien de anamnese, de omstandigheden en de klinische gegevens bij een kind met condylomata acuminata wijzen op de mogelijkheid van seksueel misbruik, dient een vertrouwensarts te worden ingeschakeld.

PARTNERWAARSCHUWING

Partnerwaarschuwing en zo nodig verdere contactopsporing zijn een zaak van de primaire, de secundaire en soms zelfs de tertiaire preventie bij SOA-bestrijding: primaire preventie, omdat verdere verspreiding wordt voorkomen, ook bij dragers zonder symptomen, en omdat ook ping-ponginfecties worden voorkomen; secundaire preventie, omdat de gewaarschuwde persoon snel onderzocht en doeltreffend behandeld kan worden, voordat ernstige complicaties kunnen ontstaan; en ten slotte tertiaire preventie, omdat zelfs ernstige complicaties vaak nog goed behandeld kunnen worden of ten minste tot stilstand kunnen worden gebracht. Dit is bijvoorbeeld het geval als door waarschuwen voorkomen kan worden dat een vrouw voor de tweede keer een PID oploopt, waarmee een grotere kans op steriliteit zou ontstaan.

In Nederland zijn geen betrouwbare cijfers voorhanden over het nuttig effect van contactopsporing op het vóórkomen van SOA's. Dit hangt samen met het feit dat het waarschuwen of het opsporen van mogelijke SOA-contacten een geheel vrijblijvend karakter draagt. Toch worden bron- en contactopsporing bij geslachtsziekten sinds het begin van de jaren twintig als één van de pijlers van het SOA-bestrijdingsapparaat beschouwd. Werd vroeger de nadruk gelegd op opsporing door de arts of de sociaal-verpleegkundige van de potentieel geïnfecteerde persoon teneinde deze onder behandeling te brengen, tegenwoordig wordt door middel van counselling de verantwoordelijkheid meer bij de patiënt gelegd inzake het waarschuwen van de seksuele partners.

Twee derde van alle SOA-patiënten in Nederland wordt door huisartsen behandeld; hoe vaak door huisartsen wordt gewezen op het belang van partnerwaarschuwing en contactonderzoek of medebehandeling is onduidelijk. Het is van groot belang dat dit in alle gevallen geschiedt, teneinde de verspreiding van SOA's tegen te gaan.

OVERHEID

De meeste SOA's worden overgebracht door seksueel contact; hierdoor onderscheiden ze zich van andere infecties. De verspreiding van SOA's gaat vaak ongemerkt. De gevolgen van SOA's kunnen zeer ernstig en kostbaar zijn. De verspreiding en de preventie van SOA's dwingen tot centrale aanpak door de overheid.

Bij de therapie van SOA's dienen de anonimiteit en de privacy van de hulpvrager te worden gegarandeerd. Vooral in de grote steden blijkt er een aanzienlijke groep mensen te zijn die zich met oog op de bescherming van de anonimiteit zich niet willen laten onderzoeken op een SOA door of via de eigen huisarts. Aangezien uitstel van een noodzakelijke behandeling niet alleen ernstige gevolgen kan hebben voor de patiënt zelf, maar ook voor zijn of haar seksuele contacten, dient de mogelijkheid gehandhaafd te blijven en te worden uitgebreid (denk aan Chlamydia) voor gratis onderzoek en zo nodig behandeling van SOA's. Dit geldt ook en zelfs in bijzondere mate voor personen die niet officieel woonachtig zijn in Nederland, aangezien ook zij kunnen bijdragen aan de verspreiding van SOA's in Nederland.

De werkgroep die de consensus voorbereidde, bestond uit: prof.dr.J.Huisman, voorzitter, Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam; W.H.Cense, vice-voorzitter, huisarts, Urk; G.J.Aarts, GGD-arts, GGD Midden-Brabant, Tilburg; mw.dr.M.C.Ansink-Schipper, medisch microbioloog, Amsterdam; dr.O.P.Bleker, gynaecoloog, Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, Amsterdam; F.B.Blog, dermatoloog, Westeinde Ziekenhuis, Den Haag; W.Boissevain, huisarts, Dieren; dr.M.P.M.Burger, gynaecoloog, Academisch Ziekenhuis, Groningen; prof.dr.R.A.Coutinho, GG en GD, sector Volksgezondheid en Milieu, Amsterdam; G.J.J.van Doornum, medisch microbioloog, GG en GD, Amsterdam; dr.J.J.E.van Everdingen, stafmedewerker CBO, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, Utrecht; dr.R.de Groot, kinderarts, Dijkzigt-Sophia Kinderziekenhuis, Rotterdam; mw.A.C.A.Haga, verpleegkundig consulente SOA's, SOA Stichting, Utrecht; C.J.M.Henquet, dermatoloog, GG en GD, Amsterdam; W.den Hoed, huisarts, Rotterdam; mw.dr. J.A.R.van den Hoek, GGD-arts, GG en GD, Amsterdam; dr. P.P.M.Karthaus, uroloog, Sint Lucas Ziekenhuis, Amsterdam; dr.B.van Klingeren, microbioloog, RIVM, Bilthoven; dr.J. Schellekens, medisch microbioloog, RIVM, Bilthoven; dr.A.J.Severijnen, wetenschappelijk medewerker, Erasmus Universiteit, Instituut Maatschappelijke Gezondheidszorg, Rotterdam; prof.dr.E.Stolz, dermatoloog, Academisch Ziekenhuis Rotterdam-Dijkzigt, Rotterdam en dr.L.Wigersma, huisarts, Academisch Medisch Centrum, Instituut Huisartsgeneeskunde, Amsterdam.

Literatuur

  1. Wigersma L. Het huisartsgeneeskundige handelen bijklachten over de geslachtsorganen en de seksualiteit. Lelystad: Meditekst,1990. Proefschrift Universiteit van Amsterdam.

  2. Dekker JH, Boeke AJP. Vaginale klachten in dehuisartspraktijk. Amsterdam, 1992. Proefschrift VrijeUniversiteit.