Consensus preventie van wiegendood
Open

Onderzoek
16-09-1997
H.W.M. van Velzen-Mol, R.J.F. Burgmeijer, M. Hofkamp en A.L. den Ouden

Wiegendood is het, meestal tijdens een slaapperiode, plotseling en onvoorzien overlijden van een kind in de eerste 2 levensjaren. Voor het getroffen gezin is dit een bijzonder ingrijpende en tragische gebeurtenis. Het is dan ook van groot belang het aantal gevallen van wiegendood terug te dringen. Na een aanvankelijke stijging van de incidentie in de jaren 1972 tot 1987 was er de afgelopen 10 jaren een opvallende daling. Deze fluctuaties worden in verband gebracht met de wijze waarop de baby te slapen wordt gelegd. Vanaf 1970 werd buikligging aangeraden. Sindsdien steeg de incidentie van wiegendood.

Omstreeks 1987 ontstonden steeds sterkere aanwijzingen dat er een oorzakelijk verband bestaat tussen buikligging en wiegendood. Nadat de buikligging officieel was afgeraden zette een sterke daling van de wiegendoodincidentie in.

Inmiddels is ook de betekenis van een groot aantal andere factoren onderkend. Zeker als deze risicofactoren tegelijkertijd optreden, neemt het risico op wiegendood toe. Voor een deel zijn het omgevings- en verzorgingsfactoren die te beïnvloeden zijn. Naast de buik- en zijligging blijken vooral warmtestuwing, onveilig bedmateriaal en roken in aanwezigheid van het kind het risico op wiegendood aanmerkelijk te vergroten. De belangrijkste aanbevelingen van de werkgroep die het consensusrapport over preventie van wiegendood opgesteld heeft, zijn gericht op het vermijden van deze risicofactoren. Om het huidige aantal van ongeveer 50 gevallen van wiegendood per jaar verder terug te dringen is voortgaand onderzoek noodzakelijk.

Inleiding

In de afgelopen 10 jaar zijn tal van publicaties verschenen over de betekenis van verzorgingsfactoren voor het optreden van wiegendood. Hierdoor is niet alleen de advisering omtrent de slaaphouding gewijzigd, maar is ook de betekenis van een aantal andere factoren onderkend.

Gezien het belang van het onderwerp en de psychologische en emotionele aspecten die aan de advisering over de verzorging van zuigelingen zijn verbonden, heeft de commissie Overleg KinderartsenJeugdartsen van de Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde en de Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg het Centraal Begeleidingsorgaan voor de Intercollegiale Toetsing (CBO) verzocht in overleg met alle betrokken disciplines een richtlijn te ontwikkelen om risico's van wiegendood zoveel mogelijk te beperken. Alle betrokken beroepsorganisaties hebben deelgenomen aan deze consensusvorming.

Gerandomiseerde klinische trials zijn op het gebied van wiegendood niet mogelijk. Wel is niet-gerandomiseerd prospectief en retrospectief onderzoek verricht in de vorm van patiënt-controleonderzoek en cohortonderzoek. Deze onderzoeken zijn kritisch bestudeerd en vergeleken. Op grond daarvan heeft de commissie aanbevelingen geformuleerd, waarvan de belangrijkste in dit artikel zijn opgenomen (tabel 1). Het volledige rapport is op te vragen bij het CBO.

In het consensusrapport wordt het begrip ‘wiegendood’ of ‘sudden infant death syndrome’ (SIDS) gedefinieerd als ‘het, meestal tijdens een slaapperiode, plotseling en onvoorzien overlijden van een kind in de eerste 2 levensjaren’.

INCIDENTIE

De geregistreerde incidentie van wiegendood in Nederland was in 1969 laag (0,44 per 1000 levendgeborenen), begon vanaf 1972 toe te nemen en bedroeg 1,22 in 1977. Uit een kritische analyse bleek dat de incidentie in 1969-1971 inderdaad laag was en niet berustte op onvoldoende diagnostiek of verkeerde registratie.1 Het is zeer aannemelijk dat de snelle toename in het begin van de jaren zeventig grotendeels moet worden toegeschreven aan de introductie van de gewoonte om baby's op hun buik te slapen te leggen.

Nadat in Nederland het risico van wiegendood voor baby's die op hun buik slapen, was onderkend en die slaaphouding voor zuigelingen was ontraden (1987), is de toepassing van deze houding in Nederland sterk afgenomen: werd aanvankelijk circa 60 van de zuigelingen op de buik te slapen gelegd, in het najaar van 1994 was dit nog slechts bij circa 9 het geval.2-4 De geregistreerde incidentie van wiegendood is gelijktijdig gedaald tot 0,25 per 1000 levendgeborenen in 1995. Deze daling bleek niet te berusten op een andere wijze van registreren; de incidenties van aangrenzende rubrieken van doodsoorzaken (acute luchtweginfectie, pneumonie, accidentele verstikking door voedsel) zijn eveneens afgenomen.5 De incidentiedaling was het sterkst bij kinderen jonger dan 6 maanden.

RISICOFACTOREN EN PREVENTIE

Uit epidemiologisch (patiënt-controle)onderzoek blijkt dat er omstandigheden zijn die de kans op wiegendood vergroten, ook wanneer rekening wordt gehouden met verstorende variabelen. Zeker als deze factoren tegelijkertijd optreden, neemt het risico van wiegendood toe. Het betreft zowel omgevings- en verzorgingsfactoren die te beïnvloeden zijn (tabel 2) als moeilijk of niet te beïnvloeden factoren, zoals demografische variabelen.

Een scherpe scheiding van de risicofactoren is niet goed mogelijk. Per individu is wiegendood doorgaans multifactorieel bepaald, hoewel er soms één overheersende factor blijkt te zijn. Daarnaast zijn individuele factoren van betekenis voor het overlijden. Het is immers niet duidelijk waarom het ene kind onder invloed van bepaalde risicofactoren wél overlijdt en het andere kind niet.

TE BEÏNVLOEDEN FACTOREN

Slaaphouding.

Zowel uit retrospectief als uit prospectief onderzoek is gebleken dat bij op de buik te slapen gelegde zuigelingen het risico dat zij onverwacht overlijden in de daaropvolgende slaapperiode 3 tot 8 maal zo groot is als bij op de rug te slapen gelegde kinderen.6 Een kind kan zich ook vanuit zij- of rugligging op de buik draaien (secundaire buikligging). In zijligging is het risico van wiegendood 1,5 tot 3 maal zo groot als in rugligging.7

Doordat primaire buikligging inmiddels veel minder voorkomt, is de bijdrage van secundaire buikligging aan het aantal wiegendoodgevallen sterk toegenomen.8 Er zijn enkele medische indicaties om van het advies voor rugligging af te wijken:

– Prematuriteit; buikligging kan gewenst zijn. Kinderen bij wie dit het geval is, moeten alvorens zij het ziekenhuis verlaten aan rugligging gewend zijn.

– Syndroom van Pierre Robin; als gevolg van de abnormale anatomie van de mondholte en de kleine onderkaak kan de tong bij kinderen in rugligging de orofarynx afsluiten.

– Pathologische gastro-oesofageale reflux; bij de behandeling van gecompliceerde reflux kan houdingstherapie (linkerzijligging of buikligging) worden overwogen als voedingsmaatregelen en medicamenteuze therapie onvoldoende effect blijken te hebben.910

Andere mogelijke voordelen van buikligging wegen niet op tegen de nadelen. Zo blijkt het risico van aspiratie van voedsel in rugligging niet verhoogd.11 De afplatting van de schedel levert op lange termijn geen aantoonbaar gezondheidsrisico op en kan door goede verzorgingsadviezen beperkt worden.1213 Voor de psychomotorische ontwikkeling geldt dat het goed is kinderen als zij wakker zijn en er toezicht is, ook in andere houdingen neer te leggen. Men kan de ouders van ‘huilbaby's’ beter niet adviseren het kind op de buik te slapen te leggen, ook al zijn veel van deze kinderen dan rustiger.

Warmtestuwing.

De lichaamstemperatuur van een zuigeling wordt beïnvloed door een aantal factoren. Opvattingen en (cultureel bepaalde) gewoonten van de ouders spelen hierbij eveneens een rol. Het is waarschijnlijk dat vooral de kinderen die een virale infectie hebben en daarbij warm worden gekleed en toegedekt een vergrote kans op wiegendood hebben. De isolerende waarde van een dekbed is veel groter dan die van een deken, waardoor het warmteverlies wordt bemoeilijkt. Dit laatste is nog meer het geval wanneer de baby met het hoofd, dat door zijn relatief grote oppervlak een belangrijke rol speelt bij de warmteregulatie, onder het dek komt te liggen.

Onveilig bedmateriaal en adembelemmering.

Het dekbed behoort met andere volumineuze materialen als kussens en schapenvachten tot het onveilige bedmateriaal. Wanneer een baby met neus en mond tegen een van deze onderlagen komt te liggen, neemt de uitwendige ademweerstand toe en kan hij in ademnood geraken. Daarnaast bestaat het gevaar van ‘rebreathing’ en als gevolg daarvan hypercapnie ondanks een goede ventilatie van de longen. Om dezelfde reden is een waterbed voor kinderen tot 2 jaar ongeschikt. De veronderstelling dat uit oudere matrassen een giftig gas kan vrijkomen, is inmiddels onjuist gebleken.14

Roken.

Roken door de moeder is een risicofactor voor wiegendood. In verschillende onderzoeken is aangetoond dat hierbij een dosis-effectrelatie bestaat. Het relatieve risico stijgt van 1,8 bij 1-9 sigaretten per dag tot 2,7 bij > 10 sigaretten per dag.15 Zowel het roken tijdens de zwangerschap als dat na de bevalling blijkt risicoverhogend te zijn. Het prenatale ‘meeroken’ van het kind heeft vermoedelijk een indirect effect: het heeft een ongunstige invloed op de zuurstofvoorziening, op de groei en waarschijnlijk ook op de longfunctie. Het postnatale ‘passief roken’ van de baby verhoogt het wiegendoodrisico met een factor 2,3.16

Sederende medicatie.

Er zijn steeds meer aanwijzingen dat sederende medicatie een rol speelt bij wiegendood. Dit effect berust mogelijk op een depressie van de ademhaling of op een demping van de wekreflex, waardoor een lichte adembelemmering niet gecompenseerd wordt door meer ademactiviteit.17 Het advies van de Centraal Medische Pharmaceutische Commissie (CMPC) luidt dat men kinderen jonger dan 2 jaar bij voorkeur geen promethazine en alimemazine moet voorschrijven als een antihistaminicum geïndiceerd is. Bij het voorschrijven van andere stoffen met een sederende bijwerking, zoals ketotifen en oxomemazine, is terughoudendheid gewenst. Bij de behandeling van chronisch astma dient geen deptropine te worden gegeven.

Stofwisselingsziekten.

Van de stofwisselingsziekten die bij een ogenschijnlijk gezond kind de oorzaak kunnen zijn van plotseling overlijden is ‘medium-chain acylcoenzyme A dehydrogenase deficiency’ (MCAD) een van de eerst herkende.18 Omdat deze stofwisselingsstoornissen in het algemeen autosomaal recessieve aandoeningen zijn, is het van groot belang dat deze ook bij overleden kinderen worden gediagnosticeerd en dat bij volgende kinderen in de neonatale periode wordt nagegaan of zij aan deze stoornis lijden.

Van de overige in tabel 2 genoemde ‘te beïnvloeden factoren’ is de samenhang met wiegendood nog niet duidelijk.

Er bestaat geen eenstemmigheid in de literatuur over de beschermende werking van borstvoeding, zeker niet met betrekking tot gevallen waarin een of meer van de genoemde risicofactoren voor wiegendood in het spel zijn.1920

Uit een recent onderzoek blijkt dat de aanwezigheid van een volwassene in de ruimte waar het kind slaapt enige bescherming kan bieden, daar deze soms tijdig kan opmerken dat het kind in moeilijkheden is en dan kan ingrijpen.21 Verder onderzoek is noodzakelijk alvorens men hierover aanbevelingen kan doen. Aan wiegendood gaat vaak een verstoring van de normale dagelijkse regelmaat vooraf.22 Een oorzakelijk verband is niet aangetoond.23

Het risico op wiegendood van kinderen van moeders die aan heroïne, methadon en cocaïne verslaafd zijn, is wel vergroot (1,6-3,6 maal zo groot, afhankelijk van het type verslaving).24 In hoeverre het verhoogde risico een direct effect is van de drug op het kind via de placenta, de moedermelk of rook, dan wel mede een gevolg is van het afwijkende gedrag van de aan drugs verslaafde ouder(s) is niet duidelijk.

MOEILIJK OF NIET TE BEÏNVLOEDEN FACTOREN

Tot de moeilijk of niet te beïnvloeden factoren behoren geslacht, rangorde, vroeggeboorte en laag geboortegewicht en ook etnische verschillen en ongunstige sociaal-economische omstandigheden. Deze blijken slechts een additionele rol te spelen. In alle gevallen zijn er ook ongunstige omgevings- en verzorgingsfactoren in het geding. Het is meestal niet mogelijk te bepalen in welke mate een bepaalde factor tot het optreden van wiegendood heeft bijgedragen.

Naar de betekenis van vroeggeboorte en laag geboortegewicht in relatie tot wiegendood is vrij veel onderzoek gedaan.25 Recent Europees wiegendoodonderzoek (‘European concerted action on SIDS’ (ECAS), 1995-1996) laat zien dat de wiegendoodincidentie onder kinderen die zeer vroeg geboren zijn en (of) een zeer laag geboortegewicht hebben aanzienlijk is afgenomen (drs. M.P.l'Hoir, schriftelijke mededeling, 1997).

ZORG VOOR EEN VOLGEND KIND

Wanneer in een gezin waarin wiegendood heeft plaatsgevonden een volgend kind wordt geboren, zijn ouders veelal onzeker en angstig. Zorgvuldige begeleiding is noodzakelijk. Hier ligt een belangrijke taak voor de huisarts samen met de medewerkers van het consultatiebureau.

Ouders die behoefte hebben aan extra steun kunnen baat hebben bij een multidisciplinair begeleidingsprogramma.26 Het thuis bewaken van de baby met behulp van een monitor is voor dit doel niet effectief.

VOORTGAAND EPIDEMIOLOGISCH ONDERZOEK

Ondanks de toegenomen mogelijkheden voor preventie van wiegendood sterven er in ons land jaarlijks nog ongeveer 50 zuigelingen onverwacht, meestal tijdens een slaapperiode. Het is dan ook zaak dat er landelijk onderzoek blijft plaatsvinden naar de achtergronden van deze sterfgevallen en naar oorzakelijke factoren. Het Nederlandse aandeel in het ECAS-onderzoek is op 31 augustus 1996 afgesloten. Gevallen van wiegendood en sterfgevallen die wiegendood doen vermoeden kan men blijven melden bij de werkgroep Assistentie in geval van Wiegendood op het landelijke meldnummer 0800-022031. Op grond van analyse en jaarlijkse rapportage kan de preventie aangepast en onderhouden worden.

Om een onderliggende ziekte te kunnen opsporen dan wel uitsluiten is het noodzakelijk dat men bij elk geval van wiegendood een volledig postmortaal onderzoek verricht. Belangrijke argumenten hiervoor zijn dat de kans op het aantonen van een onderliggende ziekte gelijktijdig met de dalende wiegendoodincidentie is toegenomen en dat ouders die in de acute fase een uitgebreid postmortaal onderzoek afwijzen, dit later dikwijls betreuren.

Tot op heden is het helaas zo dat postmortaal onderzoek bij vermoeden van wiegendood niet automatisch binnen de dekking van de ziektekostenverzekeringen valt, tenzij het kind in het ziekenhuis is overleden. Het aangetoonde belang van adequate diagnostiek voor de ouders en voor de eventuele andere kinderen in het gezin (in emotioneel en preventief opzicht) zal hier hopelijk verandering in brengen.

CONCLUSIES

Het is duidelijk dat wiegendood een heterogene groep doodsoorzaken omvat. Per individu heeft wiegendood meestal een multifactoriële achtergrond; omgevingsfactoren bij de verzorging van pasgeborenen en zuigelingen spelen hierbij een belangrijke rol. Het heeft lang geduurd voordat men besefte dat juist op deze simpele gebruiken moest worden gelet bij het creëren van een veilige omgeving. Het gaat om ingeburgerde gewoonten en het zal niet altijd eenvoudig zijn deze te veranderen.

Het is daarom verheugend dat alle beroepsgroepen die een taak hebben bij de begeleiding en advisering van ouders een consensus over mogelijkheden ter preventie van wiegendood bereikt hebben. Een samenvatting van het preventieprogramma is weergegeven in de aanbevelingen (zie tabel 1). In verschillende opzichten (vooral wat betreft slaaphouding en bedmaterialen) is er in Nederland sedert eind 1987 veel verbeterd. De incidentie van wiegendood is sterk gedaald. Toch overlijden er nog zuigelingen onverwacht en zonder dat er een specifieke oorzaak wordt gevonden.

In de werkgroep die de consensustekst heeft opgesteld, hadden zitting: mw.H.W.M.van Velzen-Mol, jeugdarts, voorzitter, Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, Utrecht; mw.M.G.de Boer, verloskundige, inspecteur voor de perinatale zorg, Inspectie voor de Gezondheidszorg, Rijswijk; mw. M.Borkent-Polet, verloskundige, Nederlandse Organisatie van Verloskundigen, Bilthoven; R.J.F.Burgmeijer, jeugdarts, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden, tot 01-01-1996 Landelijke Vereniging voor Thuiszorg; mw.dr.A.C.Engelberts, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht; mw.P.van Es, consultatiebureauarts, Landelijke Federatie van Consultatiebureau-Artsen-Verenigingen, Pijnacker; dr.J.J.E. van Everdingen, secretaris, secretaris Medisch Wetenschappelijke Raad, CBO, Utrecht; P.H.J.Giesen, huisarts, Nederlands Huisartsen Genootschap, Utrecht; mw.I.J.Hankes Drielsma, kinderverpleegkundige, Vereniging van Kinderverpleegkundigen, Amsterdam; mw.dr.A.A.J.M.Hazebroek-Kampschreur, jeugdarts-epidemioloog, Vereniging voor Epidemiologie, Leiden; prof.dr.P.J.M.Helders, kinderfysiotherapeut, Koninklijk Nederlands Genootschap voor Fysiotherapie, Utrecht; M.Hofkamp, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht; mw.M.P.l'Hoir, klinisch pedagoog, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht; R.M.Hopmans, Vereniging Ouders van Wiegedoodkinderen, Noorden; prof.J.Huber, kinderpatholoog, Wilhelmina Kinderziekenhuis, Utrecht; prof.dr.G.A.de Jonge, kinderarts, Oegstgeest; mw.M.Knol, wijkverpleegkundige Ouderen Kindzorg, Vereniging van Verpleegkundigen in de Maatschappelijke Gezondheidszorg, werkgroep Ouder- en Kindzorg, Amersfoort; J.Lind, gynaecoloog, Nederlandse Vereniging voor Obstetrie en Gynaecologie, Utrecht; mw.L.van der Linden-Kuiper, consultatiebureauarts, Landelijke Federatie van Consultatiebureau-Artsen-Verenigingen, Pijnacker; mw. Ch.L.M.Mettes-Kroese, jeugdarts, Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, Utrecht; L.Naudin ten Cate, patholoog, Nederlandse Vereniging voor Pathologie, Vereniging Werkgroep Kinderpathologie der Lage Landen, Amsterdam; mw.dr.A.L.den Ouden, kinderarts-epidemioloog, TNO Preventie en Gezondheid, Leiden; mw.dr.H.M.Oudesluys-Murphy, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht; mw.M.J.Simonis-van Kasteel, jeugdarts, Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg, Utrecht; mw.M.E.van de Waeter, Stichting Consument en Veiligheid, afd. Technische Veiligheid, Amsterdam; dr.H.Wierenga, kinderarts, Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde, Utrecht; mw. A.Willems, stafverpleegkundige jeugdgezondheidszorg, Vereniging van Verpleegkundigen in de Maatschappelijke Gezondheidszorg, werkgroep Ouder- en Kindzorg, Amersfoort.

Literatuur

  1. Baak JPA, Huber J. Incidence of SIDS in the Netherlands.In: Proceedings of the Francis E. Camps International Symposium on sudden andunexpected deaths in infancy. Toronto: the Canadian Foundation for the studyof infant death, 1974:157-67.

  2. Jonge GA de. Naar preventie van wiegedood. Med Contact1987;42:1562.

  3. Jonge GA de, Engelberts AC, Koomen-Liefting AJM, KostensePJ. Cot death and prone sleeping position in the Netherlands. BMJ1989;298:722.

  4. Burgmeijer RJF, Jonge GA de. Slaaphouding en toedekken vanzuigelingen in het najaar van 1994.Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:2568-71.

  5. Jonge GA de, Hoogenboezem J. Wiegedood in Nederland in deperiode 1980-1993. Ned TijdschrGeneeskd 1994;138:2133-7.

  6. Dwyer T, Ponsonby ALB, Newman NM, Gibbons LE. Prospectivecohort study of prone sleeping position and sudden infant death syndrome.Lancet 1991;337:1244-7.

  7. Bacon CJ, Fleming PJ, Blair PS, Bensley D, Smith IJ,Taylor EM, et al. The CESDI case-control study of sudden unexpected death ininfancy; sleeping arrangements and SIDS. Institute of child health, BristolUK. Abstract 2-04-03. Fourth SIDS International Conference, June 23-26, 1996,Bethesda, Md., USA. Baltimore, Md.: SIDS Alliance, 1996.

  8. Fleming PJ, Blair PS, Bacon CJ, Bensley D, Smith I, TaylorE, et al. Environment of infants during sleep and risk of the sudden infantdeath syndrome: results of 1993-5 case-control study for confidential inquiryinto stillbirths and deaths in infancy. Confidential Enquiry into Stillbirthsand Deaths Regional Coordinators and Researchers. BMJ1996;313:191-5.

  9. Kneepkens CMF. Positieverandering. Nieuwe richtlijnen voorde behandeling van gastro-oesofageale reflux bij zuigelingen. TijdschrKindergeneeskd 1996;64:53-6.

  10. Tobin JM, McCloud Ph, Cameron DSJ. Posture andgastro-oesophageal reflux: a case for left lateral positioning. Arch DisChild 1997;76:254-8.

  11. Centraal Bureau voor de Statistiek (CBS). Overledenennaar doodsoorzaak, leeftijd en geslacht in het jaar 1969. Serie A1(jaarlijkse uitgave, tot en met 1994). Voorburg: CBS, 1970-1996.

  12. Hunt CE, Puczynski MS. Does supine sleeping causeasymmetric heads? Pediatrics 1996;98:127-9.

  13. Boere-Boonekamp MM, Linden-Kuiper AT van der, Es P van.Voorkeurshouding bij zuigelingen; groot beroep op de gezondheidszorg.Ned Tijdschr Geneeskd1997;141:769-72.

  14. Ward SL, Bautista D, Chan L, Derry M, Lisbin A, DurfeeMJ, et al. Sudden infant death syndrome in infants of substance-abusingmothers. J Pediatr 1990; 117:876-81.

  15. Haglund B, Cnattingius S. Cigarette smoking as a riskfactor for sudden infant death syndrome: a population-based study. Am JPublic Health 1990;80:29-32.

  16. Blair PS, Fleming PJ, Bensley D, Smith I, Bacon C, TaylorE, et al. Smoking and the sudden infant death syndrome: results from 1993-5case-control study for confidential inquiry into stillbirths and deaths ininfancy. Confidential Enquiry into Stillbirths and Deaths RegionalCoordinators and Researchers. BMJ 1996;313:195-8.

  17. Kahn A, Blum D. Phenothiazines and sudden infant deathsyndrome. Pediatrics 1982;70:75-8.

  18. Christodoulou J, Hoare J, Hammond J, Ip WC, Wilcken B.Neonatal onset of medium-chain acyl-coenzyme A dehydrogenase deficiency withconfusing biochemical features. J Pediatr 1995;126:65-8.

  19. Ford RPK, Taylor BJ, Mitchell EA, Enright SA, Stewart AW,Becroft DMO, et al. Breastfeeding and the risk of sudden infant deathsyndrome. Int J Epidemiol 1993;22:885-90.

  20. Klonoff-Cohen HS, Edelstein SL, Lefkowitz ES, SrinivasanIP, Kaegi D, Chang JC, et al. The effect of passive smoking and tobaccoexposure through breast milk on sudden infant death syndrome. JAMA1995;273:795-8.

  21. Scragg RKR, Mitchell EA, Stewart AW, Ford RPK, Taylor BJ,Hassall IB, et al. Infant room-sharing and prone sleep position in suddeninfant death syndrome. New Zealand Cot Death Study Group. Lancet1996;347:7-12.

  22. Engelberts AC. Cot death in the Netherlands. Anepidemiological study. Amsterdam, VU University Press, 1991.

  23. Mitchell EA, Nelson KP, Thompson JMD, Stewart AW, TaylorBJ, Ford RPK, et al. Travel and changes in routine do not increase the riskof sudden infant death syndrome. Acta Paediatr 1994;83:815-8.

  24. Kandall SR, Gaines J, Habel L, Davidson G, Jessop D.Relationship of maternal substance abuse to subsequent sudden infant deathsyndrome in offspring. J Pediatr 1993;123:120-6.

  25. Wierenga H. Cot death in preterm and small forgestational age infants in the Netherlands proefschrift.Groningen: Wolters-Noordhoff, 1988.

  26. l'Hoir MP, Huber J. Beleid bij volgende kinderen ingezinnen waarin wiegendood heeft plaatsgehad: begeleiding of thuismonitor?Ned Tijdschr Geneeskd1996;140:1888-90.