Congenitale angiodysplasie van de ledematen; diagnose en therapie
Open

Onderzoek
04-02-1990
E.H.J. Paes en J.F. Vollmar

Door middel van een volledig angiologisch onderzoek is het mogelijk congenitale angiodysplasie der ledematen in 3 symptomencombinaties te onderscheiden: (1) F.P. Weber-syndroom: reuzengroei ten gevolge van multipele arterioveneuze fistels, (2) Klippel-Trenaunay-syndroom: dominant veneuze angiodysplasie met de trias reuzengroei, varices en naevus flammeus, (3) Servelle-Martorell-syndroom: verminderde groei bij algemene hemangiomatose met destructie der groeischijven ten gevolge van caverneuze hemangiomen in het bot.

Deze strikte onderscheiding tussen de verschillende angiodysplasieën en vroegtijdige herkenning ervan is noodzakelijk aangezien zij voor een juist therapieconcept en de prognose primair noodzakelijk zijn. Bij de angiodysplasie van het F.P. Weber-syndroom staat de chirurgische therapie (skeletteringsoperatie) of embolisatiemethode op de voorgrond om zodoende het shunt-volume te verkleinen. Overheersen de veneuze angiodysplasieën het ziektebeeld (Klippel-Trenaunay- of Servelle-Martorell-syndroom), dan is de behandeling gericht op vermindering van de chronisch veneuze insufficiëntie door externe compressie. In geselecteerde gevallen is chirurgisch ingrijpen geïndiceerd.

Inleiding

INLEIDING

Er heerst ten aanzien van congenitale angiodysplasie nog steeds een soort Babylonische spraakverwarring. Dermatologen, kinderartsen, angiologen, vaatchirurgen en pathologen houden over de angiodysplasievormen vaak principieel volkomen verschillende meningen erop na. Daar komt nog bij dat door het zeldzame karakter van de aandoening vele artsen niet of nauwelijks vertrouwd zijn met de, onderling sterk variërende, ziektebeelden die als gemeenschappelijk kenmerk vaatanomalieën, skeletafwijkingen en huidveranderingen hebben.

Meer bekendheid met deze aangeboren afwijkingen is echter noodzakelijk, opdat behandelende artsen de ziekte vroegtijdig kunnen herkennen en behandelen, maar tevens opdat zij de patiënten ook op geestelijk gebied optimaal weten te begeleiden. Doel van dit artikel is aan de hand van het relatief grote aantal door ons behandelde patiënten de morfologische kenmerken en de differentiëring van de verschillende angiodysplasieën te beschrijven, en de therapeutische aspecten ervan te belichten.

PATIËNTEN EN METHODEN

Gedurende de periode 1954-1988 werden 107 patiënten met een veneuze vorm van angiodysplasie (Klippel-Trenaunay-syndroom, Servelle-Martorell-syndroom) en sinds 1970 in totaal 87 patiënten met congenitale angiodysplasie (F.P.Weber-syndroom) onderzocht en behandeld.

De angiologische diagnostiek, waaraan gedurende de afgelopen 10 jaar enkele nieuwe onderzoekmethoden werden toegevoegd, bestond naast klinisch onderzoek uit: ascenderende resp. descenderende flebografie (eventueel ook als digitale subtractie-angiografie(DSA)-techniek voor de bekkenetage), arteriografie, isotopenonderzoek (bepaling shuntvolume en hartminuutvolume), röntgenfotografie van de thorax, onderzoek van botlengte en epifysen, veneuze plethysmografie, flebodynamometrie en het maken van een duplexscan.

In de groep patiënten met veneuze angiodysplasie (n = 95) bestond de therapie voornamelijk uit conservatieve methoden (elastische compressiekous of korset). Bij 12 patiënten was een chirurgische ingreep noodzakelijk: lokale extirpatie van varices en accessoire venensegmenten (n = 8) en epifyseblokkade (n = 4).

Patiënten met het F.P. Weber-syndroom daarentegen werden merendeels operatief behandeld volgens de zgn. skeletteringsmethode volgens Vollmar (tabel).

RESULTATEN

Van de 107 patiënten met veneuze angiodysplasie leden er 76 aan het syndroom van Klippel-Trenaunay, gekenmerkt door reuzengroei van een extremiteit, varices en naevus flammeus. Meestal (bij 75 van de patiënten) werden reeds gedurende de eerste levensjaren de typische afwijkingen manifest. De aandoening was bij 80 van de patiënten aan de onderste extremiteiten gelokaliseerd (figuur 1).

Het arteriële vaatstelsel was normaal en hemodynamisch actieve arterioveneuze fistels konden noch angiografisch noch d.m.v. isotopenscanning aangetoond worden. Bij slechts 5 van de patiënten werden, meestal subcutaan gelegen micro-arterioveneuze fistels geconstateerd, die als inactief te beschouwen waren en niet geopereerd hoefden te worden. Daarentegen bestond bij 90 der patiënten een anomalie van het veneuze stelsel, te weten: partiële of totale avalvulie, segmentaire hypoof aplasie en persisterende randvenen en veneuze aneurysmen (figuur 2). De aanwezigheid van een lateraal aan het been verlopende randvene (figuur 3) duidde bijna altijd op een afwijking van het diepe venenstelsel. Niet zelden was tevens het lymfatische systeem aangetast en leidde de combinatie van lymfoedeem, varices en hemangiomen tot elefantiasis van de ledematen.

Topografisch gezien waren de afwijkingen aan het distale gedeelte van de extremiteit, monomelisch (gehele extremiteit of gelaatshelft) gelokaliseerd of kwamen als hemi-, gekruiste of paravorm voor, en wel in deze volgorde in afnemende frequentie.

De groep patiënten met het syndroom van Servelle-Martorell (n = 31), dat gekenmerkt wordt door geringere groei van een arm of been en hemangiomen, bestond voornamelijk uit mannen.

De afwijkingen manifesteerden zich bij twee derde der patiënten reeds gedurende het eerste levensjaar. Bij meer dan de helft (n = 20) van de patiënten waren de armen aangetast (figuur 4). Omdat destructie van het bot (epifyse!) bij 80 der patiënten tot groeiretardatie van het botweefsel leidde, werd als typisch kenmerk van dit syndroom de verminderde groei van het betreffende lichaamsdeel gezien. Ook gewrichtsklachten (recidiverende haemarthros) kwamen na verloop van tijd regelmatig voor. Bij deze veneuze vorm van angiodysplasie werd eveneens bij meer dan drie kwart van de patiënten een anomalie van het veneuze stelsel aangetroffen.

In beide groepen patiënten met veneuze angiodysplasieën was de behandeling hoofdzakelijk conservatief en werd externe compressie met elastische kous of rompkorset uitgevoerd. Slechts bij 12 patiënten (11,5) was een chirurgische correctie geïndiceerd (extirpatie van varicesconglomeraten resp. niet-functionerende venensegmenten, epifyse-blokkade).

Vanaf 1970 werden 87 patiënten (zie tabel) behandeld wegens het F.P.Weber-syndroom, gekenmerkt door proportionele reuzengroei van een der ledematen en congenitale arterioveneuze fistels. Bij 55 patiënten waren de arterioveneuze shunts hemodynamisch actief met toename van het hartminuutvolume en het hart-thoraxquotiënt.

Bij 72 patiënten was een chirurgische ingreep noodzakelijk met als belangrijkste doelstelling d.m.v. de zgn. skeletteringsoperatie (ligatuur van de arterioveneuze kortsluitingen) het shuntvolume te reduceren of het arteriële ‘steal-effect’ en de verhoogde veneuze tonus op te heffen. Uiteindelijk was vanwege persisterende ischemie bij slechts 5 patiënten (5,8) als ultima ratio amputatie van arm of been noodzakelijk.

BESCHOUWING

Terugblikkend in de geschiedenis vinden we voor het eerst in 1900 een wetenschappelijke publikatie van twee Franse artsen, Klippel en Trenaunay, waarin de typische symptomencombinatie van het later naar hen genoemde ziektebeeld nl. de naevus flammeus, varices en dysproportionele reuzengroei van een der ledematen beschreven wordt.1

Enkele jaren later, in 1907, verschijnt er van de Engelse internist Frederik Parkes Weber een publikatie waarin hij verslag doet van een symptomencomplex gekenmerkt door reuzengroei van een extremiteit of lichaamshelft en aangeboren arterioveneuze fistels.2 Zeer treffend wist hij de karakteristieke eigenschappen van deze voor de skelethypertrofie verantwoordelijke arterioveneuze kortsluitingen te schilderen: gedilateerde arteriën en venen, duidelijke vaatpulsaties welke zich in het veneuze systeem voortzetten, machinegeruis en hyperthermie van de huid.

Door de ischemie perifeer van de arterioveneuze shunts en ten gevolge van de veneuze verhoogde druk worden regelmatig huidnecrose en ulcera aangetroffen. Ofschoon beide syndromen gekenmerkt zijn door een osteohypertrofie, moeten zij zowel in historisch als in pathofysiologisch opzicht strikt van elkaar gescheiden worden, aangezien hemodynamisch actieve arterioveneuze fistels bij het syndroom van Klippel-Trenaunay ontbreken. Met andere woorden: het is onjuist van een zgn. Klippel-Trenaunay-Parkes-Weber-syndroom te spreken.3

Geschiedkundig gezien nog tamelijk kort geleden, namelijk in 1948, beschreef de Fransman Servelle,4 en 1 jaar later de Spaanse vaatchirurg Martorell,5 een symptomencomplex dat gekenmerkt is door meestal caverneuze hemangiomen in bot en weke delen, en verminderde groei van de betreffende extremiteit ten gevolge van botdestructie (epifyse) door de hemangiomatose.6

De karakteristieke hypoplasie van een van de ledematen kan echter verscholen gaan onder de secundaire elefantiasis ten gevolge van de multipele hemangiomen (zie figuur 4) en verwisseling met de reuzengroei zoals deze bij het Klippel-Trenaunay-syndroom gezien wordt, is mogelijk.

Aangezien erfelijkheid bijna met zekerheid kan worden uitgesloten, is aan te nemen dat intra-uterien bepaalde exogene factoren (toxische, infectieuze, dysmetabolische) voor het ontstaan van een der angiodysplasievormen verantwoordelijk geacht moeten worden. Gelden voor de angiodysplasie van het F.P.Weber-syndroom als substraat van de anomalieën de persisterende arterioveneuze fistels, voor de dominant veneuze angiodysplasie van het type Klippel-Trenaunay is een polytope gecoördineerde ontwikkelingsstoornis van verschillende mesodermale kiemcellen waarschijnlijk.

Lang niet altijd zijn alle symptomen even duidelijk aanwezig; bij een incomplete vorm spreekt men ook wel van zgn. ‘forme fruste’. Om te vermijden dat het klassieke syndroom echter als een soort vergaarbak dient voor onspecifieke huid-, vaat- of botafwijkingen, is het aan te bevelen alleen de zgn. ‘forme complète’ als zuiver Klippel-Trenaunay-syndroom te erkennen. Dit ook om de therapeutische consequenties ervan duidelijker te kunnen trekken. Door middel van moderne angiologische onderzoekmethoden (duplexscanning, flebodynamometrie, veneuze plethysmografie, skeletopnamen, ascenderende en descenderende flebografie, shunt-volumebepaling) is het mogelijk gebleken reeds op de leeftijd van 6-8 jaar de typische morfologische en hemodynamische kenmerken te registreren.7 Alleen dan gelukt het de volkomen zelfstandige en nosologisch verschillende veneuze angiodysplasievormen van het Klippel-Trenaunay- en Servelle-Martorell-syndroom enerzijds en het F.P. Weber-syndroom met congenitale arterioveneuze fistels anderzijds van elkaar te onderscheiden. Hierop berust ook het verdere therapeutisch concept.

Voor beide veneuze angiodysplasievormen maakt een consequent doorgevoerde externe compressietherapie het hoofdbestanddeel der behandeling uit.67 Deze bestaat uit het dragen van op maat aangepaste elastische kousen of rompkorset. Een overmatig lichaamsgewicht moet vermeden worden. Het verhogen van het voeteneinde tijdens het slapen bevordert de ontwatering van de onderste ledematen en vermindert zo de kans op zwelling.

Een verschil in beenlengte van minder dan 2 cm is door middel van hakverhoging goed te compenseren. Bedraagt het beenlengteverschil echter meer dan 2 cm dan moet een tijdelijke epifyseblokkade of osteotomie overwogen worden.

De prognose is over het algemeen als gunstig te beschouwen, te meer ook omdat na de puberteit groei ophoudt. Op oudere leeftijd neemt echter meestal de chronisch veneuze insufficiëntie toe, zodat in bepaalde gevallen chirurgische behandeling ter verbetering van de hemodynamiek in het veneuze stelsel overwogen dient te worden. Hiertoe behoort o.a. het onderbinden van insufficiënte venae perforantes bij ulcera cruris of de operatieve verwijdering van accessoire bloedvaten.7

Als algemene regel voor de chirurg geldt echter dat persisterende randvenen en hun verbindingsvenen zonder nauwgezette angiologische diagnostiek nooit geopereerd of gescleroseerd mogen worden, omdat ze voor het gehele been als drainagevene functioneren en verwijdering ervan het verlies van het been betekenen kan.8

Gunstige vooruitzichten voor de toekomst op verbetering van de veneuze insufficiëntie zijn te verwachten van de zgn. antirefluxchirurgie waarbij een venenkleppentransfer in de kleppenloze bloedvaten uitgevoerd wordt.9 Bij segmentaire aplasie van bekkenvenen dient de implantatie van synthetische PTFE (polytetra-fluoroethyleen) vaatprothesen (ringversterkt, microporeus) te worden overwogen.7

Een bijzondere plaats neemt het uiterst zeldzame Kasabach-Merritt-syndroom in. Ten gevolge van een zgn. verbruikscoagulopathie (verantwoordelijk hiervoor is het verhoogde verbruik van fibrinogeen en trombocyten in het grote aantal caverneuze hemangiomen) kunnen levensgevaarlijke bloedingen ontstaan. Aangezien reeds kleine chirurgische ingrepen aan hemangiomen een dergelijke complicatie kunnen provoceren, is elke vorm van chirurgie met alleen een kosmetische doelstelling strikt af te raden.6

In geval van toenemende invalidisering als gevolg van gewrichtscontracturen, die na frequente gewrichtsbloedingen of ernstige hemangioombloedingen kunnen ontstaan, is na voorafgaande correctie en met bewaking van de bloedstolling operatief ingrijpen gerechtvaardigd.

Bij de behandeling van het F.P.Weber-syndroom met als substraat de hemodynamisch actieve arterioveneuze fistels (figuur 5) is de belangrijkste doelstelling de uitschakeling van deze kortsluitingen tussen het arteriële en veneuze vaatstelsel.10 Niet het anatomische, maar het functionele resultaat is maatgevend om uiteindelijk een drastische reductie van het shuntvolume en daarmee een ontlasting van de hartfunctie te bereiken (zie figuur 5). Deze doelstellingen zijn te realiseren door middel van de skeletteringsoperatie, beschreven door Vollmar, waarbij alle shuntvaten tussen arterie en vene onderbonden worden,11 of door de embolisatietechniek volgens Van Dongen.12

Dit artikel berust op een voordracht op 29 oktober 1988 gehouden tijdens de patiëntendag van de Stichting Klippel-Trenaunay in Alphen aan den Rijn.

Literatuur

  1. Klippel M, Trenaunay P. Du naevus variqueuxostéohypertrophique. Arch Gen Med 1900; 3: 641-72.

  2. Weber FP. Angioma formation in connection withhypertrophy. Br J Dermatol 1907; 19: 231-5.

  3. Vollmar JF. Zur Geschichte und Terminologie der Syndromenach FP Weber und Klippel-Trenaunay. Vasa 1974; 3: 231-41.

  4. Servelle M. Les malformations congénitales desveines. Revue Chirurgie 1948; 68: 88-102.

  5. Martorell F. Hemangiomatosis braquial osteolitica.Angiologia 1949; 1: 219-23.

  6. Vollmar JF, Vogt K. Angiodysplasie und Skelettsystem.Chirurg 1976; 47: 205-13.

  7. Vollmar JF, Paes E, Irion B, Friedrich JM, Heymer B.Aneurysmatische Transformationen bei venösen Angiodysplasien. Vasa 1989;18: 96-111.

  8. Vollmar JF, Voss EU. Vena marginalis lateralis persistens– die vergessene Vene der Angiologen. Vasa 1979; 8: 192-202.

  9. Taheri SA, Heffner R, Budd T, Pollack LH. Fiveyears-experience with vein valve transplant. World J Surg 1986; 10:935-41.

  10. Vollmar JF. Rekonstruktive Chirurgie der Arterien. 3eDruck. Stuttgart: Thieme, 1982: 203-43.

  11. Vollmar JF. Die Chirurgie kongenitalerarteriovenöser Fisteln der Gliedmaβen. In: Vollmar JF. Nobbe FP,eds. Arteriovenöse Fisteln – Dilatierende Arteriopathien(Aneurysmen). Stuttgart: Thieme, 1979: 66-76.

  12. Dongen RJAM van, Barwegen MGMM, Kromhout JG, Bast JG van,Marsman JWP. Angeborene arteriovenöse Dysplasie: Behandlungsindikation,angiographische Dokumentation, kombinierte perkutane und operativeBehandlung. Chirurg 1985; 56: 65-72.