artikel
Jaarlijks worden grote aantallen elastische kousen voorgeschreven. Ruim de helft wordt door de patiënten niet gebruikt. Vaak zijn de kousen niet effectief genoeg of is aantrekken bijna onmogelijk. In een poging deze situatie te verbeteren wordt in dit artikel ingegaan op de indicatie, de keuze en de mogelijkheden van elastische kousen.
Indicaties
Posttrombotisch syndroom (tabel 1).
Na diep veneuze trombose ontstaat bij 80 van de patiënten binnen 10 jaar een ulcus cruris venosum.1 Door permanente compressietherapie na trombose kunnen toenemende klepbeschadiging en veneuze insufficiëntie worden beperkt.23 Het ontstaan van complicaties zoals ulcus cruris venosum wordt hierdoor uitgesteld of voorkomen. Door compressie van het veneuze systeem neemt de stroomsnelheid in de venen toe,45 en wordt een groter volume in de benen gemobiliseerd, terwijl de veneuze reflux met 50 afneemt.6-8 Het lymfetransport neemt eveneens toe.
Voor een effect op diepe venen is een minimale druk van 30 mmHg nodig. Aangezien na trombose de gemiddelde druk in de kuitvenen ca. 60 mmHg bedraagt, zijn, evenals bij andere oorzaken van diep veneuze insufficiëntie, elastische kousen van ten minste klasse III-IV vereist. Bij lymfoedeem graad IV zijn elastische kousen met een druk van 55 mmHg of hoger vereist. Bij patiënten met een forse beenomvang en (of) met een staand beroep moeten kousen uit een hogere compressieklasse worden aangemeten. De indeling van elastische kousen in drukklassen staat vermeld in tabel 2.
Preventie en behandeling van primaire varicositas
Bij patiënten met beginnende varicositas die beroepshalve veel moeten staan, kunnen preventief elastische kousen van klasse II-III worden voorgeschreven. Behalve met sclerosering en chirurgie kan primaire varicositas permanent met elastische kousen van klasse II of hoger worden behandeld.
In de zwangerschap is de maternale bloedstroom gewijzigd.910 Dit houdt verband met volume, gewicht en positie van de uterus ten opzichte van het bekken. De klachten van orthostatische hypotensie die zich hierbij kunnen voordoen, kunnen door gebruik van elastische kousen uit klasse II-III worden verminderd of voorkomen.
Tijdens graviditeit ontstaat bij 50 van de vrouwen enkeloedeem, bij 1 flebitis en bij 0,14 trombose.11 Vooral bij patiënten met een beginnende veneuze insufficiëntie en (of) met een voor veneuze insufficiëntie belaste familie-anamnese voorkómen elastische kousen van klasse II-III veneuze problemen aan de benen tijdens de zwangerschap.12
Preventie van complicaties of recidiefklachten op basis van veneuze insufficiëntie
Complicaties van chronische veneuze insufficiëntie, bijvoorbeeld hypodermitis, eczema hypostaticum en ulcus cruris venosum, kunnen door permanente behandeling met elastische kousen van klasse II of hoger worden voorkomen. Indien reeds complicaties van veneuze insufficiëntie aanwezig zijn moeten elastische kousen van ten minste klasse III worden aangemeten.
Bij langdurige compressietherapie kunnen atrophie blanche en lipodermatosclerose minder worden. Lipodermatosclerose en extravasculaire fibrineafzetting nemen vooral af wanneer tevens de fibrinolytische activiteit van het bloed door gebruik van het anabole steroïd stanozolol toeneemt.13
Lymfoedeem
Lymfoedeem is in tegenstelling tot andere oedemen geen ‘pitting’ oedeem en begint met zwelling van tenen en voetruggen.14 Het kan ontstaan bij hereditaire of congenitale hypoplasie van lymfevaten (primair lymfoedeem) of bij overbelasting van het lymfesysteem (secundair lymfoedeem). Overbelasting komt voor bij veneuze insufficiëntie en bij beschadiging of obstructie van het lymfesysteem.
Lymfoedeem wordt ingedeeld naar ernst: graad I: latent, klinisch geen afwijkingen zichtbaar; graad II: reversibel, onlangs ontstaan, verdwijnt 's nachts, nog pitting van karakter; graad III: irreversibel, zonder pitting; graad IV: elephantiasis.
Het eiwitrijke oedeem is een goede voedingsbodem voor streptokokken, zodat lymfoedeem regelmatig met erisypelas gepaard gaat. Om dit te voorkomen moet oedeem in het been worden tegengegaan en moeten portes d'entrées zoals wondjes en dermatomycosen tijdig worden behandeld.
Preventie van trombose en trombo-embolie bij bedlegerige patiënten
Een klasse I-kous veroorzaakt bij bedlegerige patiënten een zodanige toename van de bloedstroom in de venen dat het ontstaan van trombi geremd wordt.15-18 Kousen van hogere klasse kunnen door een te hoge rustdruk de bloedstroom bij bedlegerige patiënten weer doen afnemen.
Behandeling van pitting oedema
Oedeem op basis van chronische veneuze insufficiëntie wordt door middel van een niet-elastisch compressief verband behandeld, waarna elastische kousen voor semi-permanente compressietherapie kunnen worden aangemeten. Afhankelijk van de mate van oedeem is drukklasse II-IV nodig. Ook oedeem door andere oorzaken dan chronische veneuze insufficiëntie kan, als de oorzaak van het oedeem niet weggenomen kan worden, met elastische kousen worden behandeld.
Sclerotherapie
Het is in vele klinieken bij sclerotherapie gebruikelijk om na injectie van het sclerosans direct compressie van de varices te bewerkstelligen.19 Vaak wordt de eerste week een compressief verband aangelegd dat in de daaropvolgende 4-6 weken wordt vervangen door elastische kousen. Ook wordt wel direct na injectie begonnen met compressie in de vorm van een elastische kous. De compressie heeft tot doel het effect van de ingespoten vloeistof te laten beklijven en complicaties zoals tromboflebitis te voorkomen. Doorgaans wordt een elastische kous van klasse II voorgeschreven.
Eisen waaraan elastische kousen moeten voldoen
Methoden voor nauwkeurige drukmeting van elastische kousen onafhankelijk van de maat zijn beschikbaar.2021 Aangezien het belangrijk is dat de effectieve druk van een kous overeenkomt met de door de fabriek opgegeven druk, moeten alleen elastische kousen worden besteld bij fabrieken die regelmatig met nauwkeurige meettechnieken de druk van hun kousen controleren.
De kousen moeten een duurzaamheid van ca. 6-12 maanden hebben. De druk mag in die periode niet noemenswaardig verminderen.22 Na deze periode verliezen de kousen snel aan druk.2324 Daarom moeten de kousen na 9 maanden en zeker na een jaar vernieuwd worden. Om hygiënische redenen hebben patiënten meestal 2 paar kousen. Bij voorkeur wordt dan eens per halfjaar het oudste paar vernieuwd. Het materiaal van de kousen moet zodanig zijn dat evaporatie van de huid mogelijk blijft zonder dat overmatig zweten en daardoor maceratie van de huid onder de kous ontstaat.
Bij het aanmeten van elastische kousen wordt op meerdere plaatsen aan het been de omtrek gemeten en wordt de bijbehorende lengtemaat genoteerd (maatschema) (figuur). Het aanmeten is alleen mogelijk wanneer in het been geen oedeem voorkomt. Indien de patiënt oedeem heeft, moet hij eerst met een niet-elastisch ambulant compressief verband worden behandeld tot alle oedeem verdwenen is. In maatschema's voor confectiekousen zijn de A- en B-maat doorgaans gelijk en is de D-maat 2 cm kleiner dan de C-maat (zie figuur). Confectiekousen mogen dus nimmer worden voorgeschreven bij een verschil tussen A- en B-maat of bij een D-maat die groter is dan of gelijk is aan de C-maat. Bij ongeveer de helft van de patiënten is de D-maat groter dan of gelijk aan de C-maat!25 Bij voorschrijven van confectiekousen moet men er ook op letten of de A-D-lengtemaat overeenkomt met het maatschema. Doorgaans wordt in maatschema's uitgegaan van een A-D-maat van 39 cm. De A-D-maat bij vrouwen varieert van 33 tot 49 cm, bij mannen is de A-D-maat aanzienlijk groter. Te korte kousen zullen tijdens gebruik afzakken en te lange kousen moeten worden omgeslagen. Derhalve heeft een meerderheid van de patiënten maatwerk nodig en kan niet met een confectiekous worden volstaan.
Rondgebreide kousen kunnen ten opzichte van vlakgebreide kousen (naadkousen) moeilijker voor sterk afwijkende maten worden gemaakt. Rondgebreide kousen wijken daarom vaker dan vlakgebreide kousen af van de door de fabrikant opgegeven druk. Wanneer optimaal effect gewenst is, kan het beste worden gekozen voor vlakgebreide kousen. Bovendien hebben rondgebreide kousen vaak relatief dikkere circulaire draden en worden tijdens het vervaardigen de circulaire draden onder spanning ingebracht. Dit maakt aantrekken moeilijker. Hierbij doet zich de ogenschijnlijke contradictie voor dat dikke vlakgebreide kousen gemakkelijker aan te trekken zijn dan soepele, dunne rondgebreide kousen. Het verdient derhalve aanbeveling om een vlakgebreide kous voor te schrijven. Bij goed resultaat kan eventueel in een later stadium om kosmetische redenen op een rondgebreide kous worden overgegaan.
Om achter de enkel voldoende druk te krijgen moeten de kousen een gesloten hak hebben. Ter voorkoming van clavi en pijn is het raadzaam om bij kousen van klasse II of hoger een open teenstuk voor te schrijven.
Het voorschrijven van elastische kousen
Wanneer geen contra-indicaties voor een elastische kous aanwezig zijn (tabel 3), kunnen bij de eerder vermelde indicaties elastische kousen worden voorgeschreven. Aan de hand van het klinische beeld en de indicatie worden de benodigde drukklasse en de lengte van de kous bepaald. Dit kan alleen de behandelende arts.
Er zijn vele merken kousen op de markt met grote verschillen in duurzaamheid, behoud van druk over langere tijd, overeenkomen van de effectieve druk met die zoals door de fabriek opgegeven, nauwkeurigheid van maatschema's, lengte-elasticiteit, etc.2425 Het is daarom verstandig of zelfs noodzakelijk dat de arts ook bepaalt bij welke fabriek de kous besteld moet worden. Tevens is het wenselijk dat de arts bepaalt welk soort of type kous besteld wordt. Iedere fabriek heeft een assortiment rondgebreide en vlakgebreide kousen van verschillende lengterek waaruit gekozen moet worden. Ervaring met en kennis over elastische kousen zijn bij de voorschrijver dan ook gewenst. Omdat bij bandagisten ook commerciële belangen bij de keuze van een kous een rol kunnen spelen, is het niet verstandig de keuze van merk en soort elastische kousen aan hen over te laten.
Bij aantrekken van kousen met grote lengterek gaat, zeker bij een onjuiste techniek van aantrekken, veel energie en moeite verloren in het uitrekken van de kous zonder dat van aantrekken sprake is. Aantrekken van kousen met grote lengterek is derhalve moeilijker en vermoeiender. Bovendien worden de kousen vaak tijdens het aantrekken zodanig uitgerekt dat omslaan noodzakelijk wordt. Dit leidt tot stuwing in het been. Hier doet zich de ogenschijnlijke contradictie voor dat stugge kousen met weinig lengterek makkelijker aangetrokken kunnen worden dan soepele kousen met veel lengterek. Bij benen met een zodanige vorm dat kousen snel afzakken, zijn kousen met iets meer lengterek evenwel gunstiger, aangezien deze kousen minder neigen tot afzakken. Voor een optimaal effect van de therapie en ter voorkoming van problemen bij aan- of uittrekken is het raadzaam om maatwerk voor te schrijven. Bij een groot deel van de patiënten bestaat er een zodanige combinatie van lengte- en omtrekmaten dat een confectiekous niet tot het gewenste resultaat kan leiden.26 Ruime maatschema's waarbij nagenoeg iedere patiënt een confectiekous kan krijgen, veroorzaken een onacceptabele spreiding in de te verwachten effectieve druk op de benen van de patiënt. Bij firma's die dergelijke maatschema's hanteren, moeten omwille van kwaliteit en effectiviteit van de gewenste therapie geen kousen worden besteld.
Wanneer een A-D-kous wordt voorgeschreven, moet de D-maat kleiner zijn dan de C-maat. Is dit niet het geval dan neigt de kous tot afzakken. Indien een arts een A-D-kous voorschrijft en de bandagist meet een D-maat die groter is dan of gelijk is aan de C-maat, dan is het de taak van de bandagist om de voorschrijvende arts hierop te attenderen. Veelal moet dan een A-F-kous, A-G-kous met heupstuk of een panty worden voorgeschreven. Bij iedere aanvraag voor nieuwe kousen moeten de benen opnieuw worden gemeten.
Aantrekproblemen kunnen ontstaan door een toename van het oedeem in de benen als gevolg van het niet consequent dragen van de kousen of door een te lage drukklasse. Uittrekproblemen kunnen veroorzaakt worden door in de loop van de dag toenemend oedeem. De voorgeschreven kous is dan van een te lage drukklasse; met een hogere drukklasse is het probleem verholpen. Het ontstaan van oedeem ter hoogte van de knieën kan worden verholpen door het aanmeten van een langere kous (AF- of AG-kous).
Afzakken van kousen komt voor bij het gebruik van elastische jarretels of elastische heupstukken. Ook kunnen de kousen te kort zijn waardoor ze niet op de kuit blijven hangen. Het ‘te strak zitten’ van elastische kousen wordt vaak veroorzaakt door plooivorming bij afgezakte kousen. Te strak zitten komt ook voor wanneer een confectiekous is geleverd bij een combinatie van omvangsmaten van de benen die niet goed past in het maatschema. Hierbij ontstaan meestal pijnklachten aan voorvoet of enkel. Dergelijke problemen zijn met lege artis aanmeten van maatkousen te voorkomen.
Soms missen oudere patiënten de kracht om zelfstandig de kousen aan of uit te trekken en hebben ze geen goede hulp hierbij. Compressietherapie met elastische kousen is dan niet mogelijk. De mogelijkheid bestaat soms evenwel om de patiënt 2 elastische kousen van lage(re) drukklasse over elkaar heen aan te laten trekken. De aantrekproblemen zijn dan kleiner, terwijl door een additief effect van de tweede kous toch een voldoende hoge druk op het been wordt uitgeoefend.
Een goede instructie van de patiënt is van groot belang. Bij onvoldoende instructie kunnen het aantrekken en het dragen van elastische kousen onnodig grote problemen opleveren en de duurzaamheid van de kousen verminderen. Vele kousen belanden hierdoor onnodig in de kast.27
Literatuur
O'Donnel ThF, Browse NL, Burnand KG, Thomas ML. Thesocioeconomic effects of an iliofemoral venous thrombosis. J Surg Res 1977;22: 483-8.
Somerville JJF, Brow GO, Byrne PJ, et al. The effect ofelastic stockings on superficial venous pressures in patients with venousinsufficiency. Br J Surg 1974; 61: 979-81.
Jones NAG, Webb PJ, Rees RI, Kakkar VV. A physiologicalstudy of elastic compression stockings in venous disorders of the leg. Br JSurg 1980; 67: 569-72.
O'Donnel ThF, Rosenthal DA, Callow AD, Ledig BL.Effect of elastic compression on venous hemodynamics in postphlebitic limbs.JAMA 1979; 242: 2766-8.
Sigel B, Edelstein AL, Felix jr WR, et al. Compression ofthe deep venous system of the lower leg during inactive recumbency. Arch Surg1973; 106: 38-43.
Gjöres JE, Theulesius O. Compression treatment invenous insufficiency evaluated with foot volumetry. Vasa 1977; 6:364-8.
Lofferer O, Mostbeck A, Partsch H. NuklearmedizinischeUntersuchungen in der Phlebologie. Phlebol Proktol 1978; 7: 220-48.
Stöberl Ch, Gabler S, Partsch H. IndikationsgerechteBestrumpfung – Messung der venösen Pumpfunktion. Vasa 1989; 18:35-9.
Schneider KTM, Huch R, Huch A. Körperhaltung undkardiopulmonale Funktion in Schwangerschaft und Wochenbett. Gynakol Prax1986; 10:39.
Schneider KTM, Huch R, Huch A. Gibt es ein Vena CavaSyndrom? Eine häufige und unerwartete Orthostasereaktion in derSpätschwangerschaft. Geburtshilfe Frauenheilkd 1985; 45: 126.
Wienert V. Phlebologische Erkrankungen in derSchwangerschaft. Z Hautkrankh 1985; 60: 1835-8.
Ludwig H. Varicosis et graviditate. Fortschr Med 1965;83: 693-7.
Burnand K, Clemenson G, Morland M, Jarrett PEM, BrowseNL. Venous lipodermatosclerosis: treatment by fibrinolytic enhancement andelastic compression. Br Med J 1980; 280: 7-11.
Brunner U. Zur Frühdiagnose des primärenLymphödems der Beine. Vasa 1972; 1: 293-302.
Holford CP. The effect of graduate static compression onisotopically diagnosed deep vein thrombosis of the leg. Br J Surg 1976; 63;157.
Scurr JH, Ibrahim SZ, Faber RG, Lesquesne LP. Theefficacity of graduated compression stockings in the prevention of deep veinthrombosis. Br J Surg 1977; 64: 371-3.
Borow M, Goldson H. Postoperative venous thrombosis.Evaluation of five methods of treatment. Am J Surg 1981; 141:245-51.
Holford CP.Graded compression for preventing deep venousthrom bosis. Br Med J 1976; ii: 969.
Fegan WG. Varicose veins (compression sclerotherapy).London:William Heinemann Medical Books, 1967.
Stok R. Ein pneumatisches Druckmessgerät fürdirektes Messen von Druckwerten bei Kompressionsstrümpfen. PhlebolProktol 1980; 9: 176-82.
Weber G, Göhr O. Eine neuartige Methode zurErmittlung der Druckeigenschaften von Kompressionsstrümpfen. PhlebolProktol 1982; 11: 34.
Bernink BP. Elastische Strümpfe und ihreQualitäts Beurteilung. Medita 1978; 8: 152-7.
Gregory A von. Eigenschaften elastischer Binden. PhlebolProktol 1978; 7: 171-82.
Stemmer R. Vorschläge zur Verbesserung derKompressionsstrümpfe. Phlebol Proktol 1980; 9: 129-37.
Olsen G. Zur Praxis der Versorgung von Beinkranken mitGummi- strümpfen. Fortschr Med 1965; 83: 697-9.
Hohlbaum GG. Masz- oder Konfektionsstrumpf. PhlebolProktol 1982; 11: 42-9.
Ellerbroek U. Arzt und Kompressionsstrumpfverordnung.Therapiewoche 1976; 26: 2376.
(Geen onderwerp)
Nieuwegein, juni 1990,
Met belangstelling las ik het artikel van Korstanje en Neumann (1990; 799-803). Gesteld wordt dat de kousen na 9 maanden en zeker na een jaar vernieuwd dienen te worden, terwijl twee regels verder wordt geschreven dat bij voorkeur eens per halfjaar het oudste paar wordt vernieuwd. Het noemen van verschillende gebruiks- en vervangingstermijnen draagt niet bij tot de helderheid in deze toch al omstreden materie.
Afzakken van A-D-onderbeenkousen kan in veel gevallen worden voorkomen door de juiste keuze van het type kous. Door andere breitechniek en materialen, o.a. als extra een siliconenband aan het boord, is er al veel verbeterd.
Schrijvers menen dat de arts de elastische kousen zou moeten aanmeten. Het aanmeten is een technische handeling, de leverancier zal deze handeling vaker uitvoeren dan een arts. Alleen bij de leverancier kan een claim voor een niet goed passend produkt worden neergelegd.
In het algemeen is het ongewenst dat de arts bepaalt welke fabrikant de elastische kousen moet gaan leveren. De leverancier zal mijns inziens met minstens twee fabrikaten dienen te werken en dient op de hoogte te zijn van de kwaliteiten en soorten van de verschillende fabrikaten om een optimale keuze voor de patiënt te kunnen doen.
Naast de kwaliteitsverschillen is ook het aspect van de kosmetiek van de therapeutische elastische kousen voor een aantal patiënten zeker van belang. Daarom zal naar mijn mening de arts de vereiste drukwaarde van de therapeutische elastische kousen moeten aangeven en de uitvoering daarvan in het algemeen moeten overlaten aan de leverancier en de patiënt. Het is wel zinvol als de arts ook de noodzakelijke lengte-uitvoering aangeeft en eventuele bijzondere eisen waaraan de te leveren kwaliteit dient te voldoen.
De stelling over de noodzaak voor elastische kousen in maatwerk in plaats van confectie geeft aanleiding tot de volgende opmerkingen. De meeste therapeutische elastische kousen die in Nederland op de markt zijn, worden vervaardigd volgens de richtlijnen van de RAL.1 Daarbij is er een drukverloop afnemend naar proximaal, met als basis 100% bij meetpunt B, 70% bij D, 50% bij F en 40% bij G. Deze waarden zijn empirisch vastgelegd.
Onderzoek naar het gebruik van de computer voor het bepalen van de keuze van elastische kousen in maatwerk of confectie toont aan dat het volledig verantwoord is om een tolerantie van 5% te accepteren van de af te leveren kousen ten opzichte van de gemeten omvangsmaten.2 Er bestaat zelfs een programmeerbare zakrekenmachine die aangeeft of, zo ja, welke confectiekous is te leveren bij de vastgestelde maten. Bij het hanteren van de 5% tolerantie blijft nog altijd een drukverschil van minimaal 25% bestaan bij het meetpunt D, zodat er van een stuwingsrisico geen sprake kan zijn. In een literatuuroverzicht geeft Hohlbaum aan dat het praktisch zelfs mogelijk is maatverschillen bij meetpunt B tot 4 cm te accepteren.3 Diverse ontwikkelingen maken het mogelijk om vaker confectiekousen af te leveren dan in Nederland de laatste jaren gebruikelijk is. Met onder andere een grotere keuze in lengte en omvangsmaten.
Het Ziekenfonds Amersfoort en Omstreken heeft aan zijn leveranciers meer aandacht gevraagd voor de mogelijkheden van confectiekousen. In een periode van 4 maanden is daardoor het percentage afgeleverde confectiekousen reeds met 14 verhoogd tot een totaal van 48. De verwachting is dat dit percentage nog verder zal stijgen. Van de zijde van de verzekerden heeft dit niet geleid tot klachten.
Deutsches Institut für Gutesicherung und Kennzeichnung. Medizinische Kompressionsstrümpfe RAL-GZ 387. Bonn: Deutsches Institut für Gutesicherung und Kennzeichnung, 1987.
Sommer. Automatisierung der Entscheidung Maβ- oder Serienstrümpfe. Marburg: Universität, 1988.
Hohlbaum GG. MaB- oder Konfektionsstrumpf. Phlebol Proktol 1982; 11: 42-9.
(Geen onderwerp)
Helmond, juli 1990,
Gezien de inhoud van het commentaar van de heer Vermeulen werd door hem het artikel ‘Compressietherapie door middel van elastische kousen’ met onvoldoende aandacht gelezen. Nergens in het artikel wordt gesteld dat de arts de elastische kousen zelf moet aanmeten en bovendien kan van enig misverstand betreffende de vervangingstermijn van elastische kousen onzes inziens geen sprake zijn. Er werd in het artikel gesteld dat de kousen na 9 maanden en zeker na een jaar vernieuwd dienen te worden en dat om hygiënische redenen patiënten doorgaans 2 paar bruikbare kousen bezitten. Wanneer ieder halfjaar het oudste paar wordt vernieuwd, gaat iedere kous dus een jaar mee.
Ten aanzien van de noodzaak voor elastische kousen in maatwerk in plaats van confectie kan worden gesteld dat een samenhang tussen de gemaakte opmerkingen en argumenten voor dan wel tegen maatwerk en (of) vlakgebreide kousen niet aanwezig is. Bovendien is bij veel confectiekousen standaard de marge van de reële omvangsmaten groter dan 5%, waarmee de gestelde tolerantiegrens dus overschreden wordt. Wij zullen toch niet naar een situatie toe moeten dat een ieder die elastische kousen voorschrijft een programmeerbare zakrekenmachine moet aanschaffen om uit te rekenen of wellicht toch bij de betreffende beenmaten een elastische kous uit de aanbieding van een wellicht onbekend merk, discutabele kwaliteit en lange levertijd gevonden kan worden?
Tot ons genoegen refereert Vermeulen aan een zeer goed artikel van Hohlbaum.1 Het artikel ondersteunt op vrijwel alle punten onze publikatie. Vermeulen is van mening dat de arts niet moet bepalen welke fabrikant de kousen moet leveren, omdat men met minstens twee fabrikaten moet werken en daar alle mogelijkheden van moet kennen. Artsen die veelvuldig kousen voorschrijven, kunnen ruimschoots aan deze gestelde eis voldoen. Bovendien wordt de indruk gewekt dat leveranciers beter van de mogelijkheden van kousen op de hoogte zijn en deze kennis ook toepassen. De meeste leveranciers beperken zich echter om commerciële redenen in het aantal fabrikanten.
Problemen leiden meestal niet tot klachten bij ziekenfondsen. De patiënt klaagt in de eerste plaats tegen de voorschrijvende arts, in de veronderstelling dat deze een verkeerd voorschrift heeft gegeven. In de tweede plaats wordt geklaagd bij de leverancier, doch vrijwel nooit bij een ziekenfonds. Men gaat ervan uit dat het ziekenfonds als neutrale geldschieter en kwaliteitscontroleur geen blaam treft. Dat het Ziekenfonds Amersfoort en Omstreken weinig klachten ontvangt, is derhalve aannemelijk, maar zegt niets over de klachten van de verzekerden betreffende hun kousen.
Ruim de helft van de voorgeschreven kousen wordt niet gedragen. Het merendeel van de kousen moet helaas als ondeugdelijk worden gekwalificeerd.1 De kwaliteitscontroleur (het ziekenfonds) vermeldt op de machtiging die de patiënt van het ziekenfonds krijgt een lange lijst van personen die de kousen mogen leveren. Er wordt echter bij vermelding op deze lijst geen garantie verkregen over de vakbekwaamheid van de verschillende leveranciers. Gelet op het grote aantal ondeugdelijke kousen moet hierbij sprake zijn van een kapitaalvernietiging van miljoenen guldens.1 De ziekenfondsen zijn hier in de eerste plaats zelf verantwoordelijk voor. Het is te respecteren dat ziekenfondsen teneinde de toenemende kosten van de gezondheidszorg te beperken, besluiten tot bezuinigingen. Zij moeten evenwel zelf verantwoording nemen voor hun bezuinigingsmaatregelen en niet de zwartepiet van een minder deugdelijke en minder efficiënte therapie aan de behandelend arts toespelen.
Hohlbaum GG. MaB- oder Konfektionsstrumpf. Phlebol Proktol 1982; 11: 42-9.