Compressietherapie bij de behandeling van chronische veneuze insufficiëntie

Inleiding

Compressietherapie omvat een aantal technieken (tabel 1) waardoor de veneuze en lymfatische circulatie van de extremiteiten wordt verbeterd. In de praktijk wordt vaak gesproken van ambulante comupressie, omdat door het samengaan van de comprimerende werking van het aangelegde verband en de pompwerking van de spieren het beoogde resultaat tot stand komt. Recentelijk werd in dit tijdschrift ingegaan op compressietherapie door middel van elastische kousen.2 In dit artikel beperken wij ons tot compressietherapie met verbanden. Ambulante compressie is de centrale pijler in de flebologische behandeling, hetzij als zelfstandige therapie, hetzij als onderdeel en ondersteuning bij behandeling van sclerosevorming of bij chirurgie (tabel 2).

Er bestaat geen twijfel over de effectiviteit van compressietherapie als die wordt gegeven door ervaren personen. Onjuiste techniek of verkeerde indicatie leidt echter tot een teleurstellend resultaat of ernstige complicaties (tabel 3). Over een periode van 5 jaar werden door Schotse chirurgen 147 gevallen van ulcera of necrose vermeld ten gevolge van ondeskundig aangelegde compressieverbanden of verkeerd gemeten elastische kousen.6

Compressietherapie is zeker niet nieuw. In het oude Egypte werden pastaverbanden gebruikt voor de behandeling van beenzweren; compressietherapie voor veneuze aandoeningen wordt al in het Oude Testament genoemd (Jesaja) en ook Hippocrates heeft gebruik gemaakt van compressieverbanden in de vorm van linnen zwachtels.7 Onder ‘chronische veneuze insufficiëntie’ (CVI) worden alle late gevolgen van een niet goed functionerend veneus vaatsysteem verstaan. CVI kan voortkomen uit insufficiëntie van het oppervlakkige, diepe en perforante systeem of een combinatie daarvan (figuur 1).

Uit grote epidemiologische onderzoeken blijkt dat CVI bij 8 van de bevolking voorkomt en sterk leeftijdsafhankelijk is.89 Risicofactoren komen op 30-jarige leeftijd bij minder dan 5 van de bevolking voor en op 70-jarige leeftijd is dit percentage opgelopen tot 30.8 Het ulcus cruris venosum heeft een prevalentie van 1.10

De socio-economische gevolgen zijn aanzienlijk; zo werd berekend dat in 1980 gedurende meer dan 1 miljoen dagen een ziekenhuisbed voor CVI bezet was. De totale kosten in West-Duitsland waren in 1980 1,3 miljard DM, welke kosten met bijna 30 stegen in 1986. Van alle ziekenhuisopnamen in Zweden is 7 toe te schrijven aan CVI. Het gemiddelde arbeidsverzuim per veneus ziektegeval bedraagt in Portugal 39 dagen. In Engeland werd 600 miljoen pond alleen al uitgegeven aan de behandeling van ulcus cruris.11

Pathofysiologie

CVI is een ziekte die voornamelijk bepaald wordt door de omstandigheid dat in rechtopstaande positie het drukverschil tussen hart en voet onvoldoende overbrugd wordt. Door insufficiënte kleppen of onvoldoende spieractiviteit zal veneuze drukdaling onvoldoende optreden, waardoor het bloedvolume toeneemt, de veneuze druk stijgt en het Starling-evenwicht verstoord wordt. De verhoogde veneuze druk beïnvloedt de capillaire-venulaire druk waardoor de transmurale druk (intracapillaire druk minus weefseldruk) stijgt, de capillaire filtratie toeneemt en de capaciteit van het lymfestelsel tekortschiet (figuur 2).

Werkingsmechanisme van het compressieverband

Compressietherapie beïnvloedt het beschreven pathologische proces op verschillende niveaus. De epifasciale en subfasciale venen worden vernauwd. Dit werd door Fischer flebografisch aangetoond.12 Insufficiënte kleppen sluiten weer en met extra druk door middel van pelottes lukt het zelfs insufficiënte venae perforantes af te sluiten.10 Door compressie van de venen daalt het bloedvolume (zie figuur 2 (1)). Lofferer vermeldt een vermindering van 72 als een zinklijmverband wordt gebruikt, bij staande positie van de patiënt.13 Door het verminderde bloedvolume is de spierpomp beter in staat het veneuze bloed omhoog te pompen.14

Over het effect van compressie in geval van verhoogde veneuze druk bij CVI is de literatuur minder eenstemmig. Soms wordt bij directe veneuze drukmeting een drukdaling waargenomen, 1516de meeste onderzoekers kunnen echter dit effect niet aantonen.17 18 Partsch onderzocht de invloed van verschillende verbandmiddelen en vond alleen met een niet-elastisch verband een geringe drukdaling van 13.19 De volumeafname en de verlenging van de veneuze hervullingstijd door een compressieverband bij slechts geringe drukdaling staat bekend als ‘hydrostatische paradox’ (zie figuur 2 (2)). De oorzaak is gelegen in het niet-lineaire karakter van de druk-volumerelatie, waarbij volumeveranderingen en tijdsbepalingen niet rechtstreeks zijn te relateren aan drukveranderingen.20 De stroomsnelheid van het bloed neemt toe; met een factor 2-3 in zittende houding bij gebruik van een zinklijmverband.13 De weefseldruk wordt groter (zie figuur 2 (3)). Het verband is in dezen vergelijkbaar met de stugge huid en de fascie om de poten van sommige dieren. Deze functioneren als een ‘natural anti-gravity suit’, waardoor bij een giraffe, bij wie geen varices voorkomen, een weefseldruk van 40-50 mmHg om de enkel kan worden gemeten.21 Door de hoge weefseldruk daalt de transmurale capillaire druk, zodat in combinatie met de toegenomen stroomsnelheid de microcirculatie verbetert, in die zin dat het Starling-evenwicht zich herstelt en het oedeem afneemt. De spanning van de weefselzuurstof neemt toe onder compressietherapie bij patiënten met CVI,22 wat opgevat wordt als een functionele verbetering van de microcirculatie. Door normalisatie van de capillaire filtratie wordt enerzijds het aanbod van lymfe geringer, anderzijds neemt de afvoer toe via de eerst compensatoir verwijde prefasciale collectoren (zie figuur 2 (4)).1323 Op deze wijze draagt dit mechanisme bij tot afname van het oedeem.

Fysische en pathofysiologische aspecten ten aanzien van de door een verband uitgeoefende druk

In hoeverre de beoogde effecten optreden, is voor een groot deel afhankelijk van de druk waarmee een verband wordt aangelegd.19 Deze druk (P) is recht evenredig met de spanning in het verband (S) en omgekeerd evenredig met de straal van het oppervlak (R) (wet van Laplace, P = S:R). De druk kan dus op verschillende plaatsen van het been sterk variëren, afhankelijk van de kromming van het oppervlak. Op plaatsen met een kleine straal als malleoli, achillespees, wreef en scherpe voorkant van de tibia ontstaat het gevaar van te grote druk. De kromming moet hier worden afgevlakt met opvulmateriaal om druknecrosen te vermijden.24 Omgekeerd is de druk onvoldoende op plaatsen waar van nature de convexe kromming veel geringer is, zoals ter plaatse van de retromalleolaire coulissen en de voorvoet. Hier moet door opvulling de vorm van het been tot een buisstructuur gemodelleerd worden. Uit de wet van Laplace volgt ook dat bij een dun been minder verbandspanning nodig is dan bij een been met groter omvang om een zelfde druk te verkrijgen.

Bij het lopen verandert de druk van het verband. Men spreekt van arbeidsdruk tijdens spiercontractie en van rustdruk bij ontspannen van de spier. De hoogte van deze verschillende drukken wordt in belangrijke mate bepaald door de aard van het gebruikte verbandmateriaal.19 Niet-elastisch materiaal heeft een hoge werkdruk, omdat het tijdens de spiercontractie niet meerekt. De rustdruk is daarentegen laag, omdat het materiaal tijdens de spierrelaxatie niet krimpt. Een dergelijk verband kan 's nachts dan ook blijven zitten. De grote drukverschillen tijdens het lopen ondersteunen de spierpomp en hebben een sterk anti-oedemateus effect.9 2125 Niet-elastische verbanden en verbanden met korte lengterek worden bij voorkeur gebruikt bij lymfoedeem en insufficiëntie van diep gelegen venen.19

In horizontale positie van het lichaam, wanneer de invloed van de zwaartekracht op de circulatie wegvalt, kan door de hoge rustdruk van elastisch materiaal ischemie ontstaan, zeker als de arteriële circulatie niet optimaal is. 's Nachts moet een verband met veel lengterek of een elastische kous om de enkel met een druk van meer dan circa 25 mmHg dan ook worden verwijderd.26

Niet-elastisch materiaal wordt voornamelijk gebruikt om oedeem te doen verdwijnen, terwijl elastisch materiaal vooral geschikt is om de eenmaal bereikte situatie in stand te houden. Voor dit laatste wordt veelal een elastische kous voorgeschreven.2

Eisen ten aanzien van een compressieverband

De druk moet gericht zijn op de aard van het onderliggende ziekteproces.

Met vele auteurs zijn wij van mening dat bij primaire varices of geringe CVI een druk van 25-35 mmHg voldoende is, maar dat bij posttrombotische veneuze insufficiëntie ter voorkoming van het ulcus cruris ten minste 40 mmHg nodig is; een geïndureerd oedeem of lymfoedeem kan pas goed met zwachtels worden behandeld bij een druk van 60-80 mmHg om de enkel.27-29 Andere onderzoekers adviseren echter een minder hoge druk.30

De arteriële circulatie mag uiteraard niet worden belemmerd. Palpatie van de voetarteriën en zonodig het bepalen van de enkel-armindex met een Doppler-apparaat is noodzakelijk, voordat met de behandeling van een compressieverband of met het aanmeten van een elastische kous begonnen wordt. De druk is sterk afhankelijk van degene die het verband aanlegt. In de praktijk blijkt een zelfde behandelaar bij een bepaalde indicatie een compressieverband aan te leggen met een tamelijk constante druk. Tussen behandelaren onderling bestaan echter aanzienlijke verschillen. Bovendien blijkt de druk soms snel af te nemen als het verband langere tijd om het been zit.31 Zolang geen eenvoudig uit te voeren, betrouwbare meetmethode beschikbaar is, zullen inzicht in het klinische ziektebeeld, ervaring en ‘Fingerspitzengefühl’ van de behandelaar, de belangrijkste factoren zijn bij het bepalen van de juiste druk. De zwachteltechniek werd recentelijk voor de Nederlandse arts beschreven.3233

De druk moet van distaal naar proximaal geleidelijk afnemen. De pompfunctie wordt hierdoor optimaal ondersteund.34 Volgens de wet van Laplace is bij gelijke trekkracht van het verband de druk distaal al hoger dan op het dikkere proximale gedeelte van het been. Voor een effectief drukverschil is grotere trekkracht distaal echter vaak nodig.

De Contouren van het been moeten met opvulmateriaal afgerond worden. Bij induraties, insufficiënte venae perforantes, ulcera en flebitiden is vaak extra druk nodig. Die wordt verkregen door het aanbrengen van op maat geknipte, uitstekende pelottes waarvan de randen zijn afgeplat om randoedeem te voorkomen.24

Het verband mag niet insnoeren of afzakken. Cirkelvormige slagen moeten vermeden worden, omdat ze aan de proximale rand te veel druk geven en aan de distale rand te los zitten. Als het verband schuin op het been wordt aangebracht, worden beide zijden van het verband gelijk belast en wordt ‘vanzelf’ de vorm van het been gevolgd. Door toeren te overkruisen ontstaat een stevige maar buigzame buis, die als een uitwendige fascie om het been ligt.

Om een goede spierpompfunctie te verkrijgen is optimale mobiliteit in de gewrichten noodzakelijk. Het verband mag niet te dik zijn, zodat normaal schoeisel kan worden gedragen.

De kans op allergisch contacteczeem ten gevolge van verbandmateriaal moet minimaal zijn.

Conclusie

CVI vormt een groot socio-economisch probleem en dit zal, als gevolg van de snel toenemende vergrijzing, alleen maar groter worden.11 Compressietherapie neemt een belangrijke plaats in bij de behandeling van deze aandoening maar kan ook van nut zijn om ontstekingsprocessen aan de extremiteiten en oedemen van andere origine sneller te doen verdwijnen (zie tabel 2). Het effect van compressietherapie is onder andere door veneuze drukmeting, meting van de stroom in de V. femoralis en voetvolumetrie aangetoond. De veneuze capaciteit van oppervlakkige en diepe venen neemt af. Daarnaast heeft deze behandelingsvorm ook invloed op de microcirculatie.

Op grond van de huidige gegevens kan men onzes inziens bij de behandeling van oedeem het best gebruik maken van niet-elastisch of (ambulant) compressieverband met korte lengterek, gezien de hoge arbeidsdruk en de lage rustdruk. Door de lage rustdruk bestaat er geen gevaar voor een belemmering van de arteriële instroom bij het liggen. Juist hierom is ook deze keuze van belang bij de behandeling van de oudere patiënt. De nabehandeling dient te geschieden door het aanbrengen van een elastische therapeutische kous.2

Toch zijn er nog een aantal niet beantwoorde vragen met betrekking tot compressietherapie. Zo is nog niet bekend welke druk een (elastisch of niet-elastisch) compressieverband op de veneuze vaten exact uitoefent. Over de optimaal uit te oefenen druk bestaat nog geen consensus, terwijl ook de controverse elastischniet-elastisch nog niet is opgelost. Verder is de rol die de druk van het interstitium speelt nog grotendeels onduidelijk. Hopelijk zal op deze vragen in de nabije toekomst een antwoord komen.

Zeker is dat ambulante compressietherapie, uitgevoerd door ervaren personen, een goedkope en efficiënte behandeling is en bovendien een belangrijke schakel in het preventieve beleid. Dit geldt met name voor veneuze ulcera, die gemakkelijk kunnen recidiveren.