Complicaties van acute rinosinusitis worden niet voorkómen door antibiotica*

Hansen et al verrichtten een fraai onderzoek naar het vóórkomen van de complicaties van acute rinosinusitis (ARS) in Nederland. Hun interpretatie en presentatie van de resultaten deel ik echter niet.

Het doel van het onderzoek wordt duidelijk geformuleerd in de samenvatting en in de laatste alinea van de inleiding: ‘het in beeld brengen van epidemiologische data’. Gaandeweg lijken de auteurs echter een andere weg in te slaan en stellen ze (pas in de beschouwing) dat ‘De vraag was of het lage gebruik van antibiotica in Nederland leidt tot meer complicaties’. Vervolgens wordt becijferd dat de incidentie van complicaties in Frankrijk vergelijkbaar is met die in ons land. Dat het gebruik van antibiotica in Frankrijk hoger is wordt niet onderbouwd, maar leidt de auteurs wel tot de conclusie ‘dat antibiotische behandeling van ARS in de huisartsenpraktijk geen rol speelt bij het voorkómen van complicaties’. De eerdere opmerking dat ‘gezien de beperkingen geen harde conclusies uit de data kunnen worden getrokken’ raakt hierdoor helaas wat ondergesneeuwd. De dringende aanbeveling om bij immuungecompromitteerde patiënten wél zo snel mogelijk met antibiotica te beginnen is erg verwarrend en lijkt gebaseerd op het feit dat een van de twee onderzochte patiënten met diabetes mellitus overleed aan de complicatie. In tegenspraak met hun conclusie lijkt de bevinding dat patiënten met chronische rinosinusitis en patiënten die nasale chirurgie hebben ondergaan  oververtegenwoordigd waren in het onderzoek; de auteurs suggereren dat bevestiging in ander onderzoek wellicht kan leiden tot een strategie waarbij deze patiënten bij een ARS laagdrempeliger worden behandeld.

Dat complicaties ook vóórkomen bij patiënten die wel antibiotica krijgen voorgeschreven kan en mag niet tot de conclusie lijden dat antibiotica niet bijdragen aan het voorkómen van complicaties van ARS! Dat ‘banale’ verwekkers van ARS ondervertegenwoordigd waren in het onderzochte cohort moge illustreren dat het hier een sterk geselecteerde populatie betreft: patiënten met bijvoorbeeld een fulminante of resistente verwekker, een bijzondere presentatie of een relevante voorgeschiedenis.

Dat het voorschrijven van antibiotica niet bijdraagt aan het voorkómen van complicaties bij een acute rinosinusitis is met dit onderzoek niet aangetoond en zou dan ook niet in de conclusie en de titel dienen te worden genoemd.

Zelf geef ik sterk de voorkeur aan de titel van hetzelfde artikel in Family Practice: ‘Complications of acute rhinosinusitis in The Netherlands’ - niet meer en niet minder.

Bart van Pinxteren, huisarts

De auteurs presenteren in hun interessante artikel in de paragrafen intracraniele en orbitale complicaties gegevens over de centrale tendens (gemiddelde) en spreiding(standaarddeviatie). De standaarddeviatie is in dit verband alleen nuttig als de verdeling standaard normaal is. (1) De lezer kan zelf vaststellen of dit het geval is. Bij een scheve verdeling is het gemiddelde kleiner dan 2 x de standaarddeviatie. (2) Bij de berekening leidt, dit tot een negatieve waarde voor de ondergrens en dat is bij de gepresenteerde waarden onmogelijk. Volgens dit criterium zijn in de paragraaf intracraniele complicaties de eerste 5 standaarddeviaties en in de paragraaf orbitale complicaties de eerste twee standaarddeviaties afkomstig uit een scheve verdeling. De presentatie van de gegevens is dus niet informatief voor de lezer. Exacte berekening van het betrouwbaarheidsinterval is mogelijk met een andere maat voor centrale tendens, de mediaan. Er  zijn verschillende tabellen beschikbaar om het betrouwbaarheidsinterval te berekenen. Voor n=6-100 kan men in het  boek van Gardner  een tabel raadplegen. (3)Op de site van Knight is een tabel beschikbaar ( http://www.math.unb.ca/~knight/utility/MedInt95.htm geraadpleegd op 190220110) voor n=6-120.

In tabel 2 wordt  vermeld dat 11 volwassen patiënten  1+5+2+1= 9 orbitale complicaties hadden en dat 21 kinderen 22 orbitale complicaties hadden en  tel  13+7+2+1= 23 in de betreffende kolom.   In de eerste kolom worden 2 te weinig geteld en in de tweede kolom 2 teveel, waarvan 1 mogelijk wordt verklaard door de auteurs ivm een dubbele complicatie. Er blijft dus respectievelijk een onverklaard rekenkundig verschil van 2 en 1. Arturo Knol, huisarts n.p.                                           

 J.Peacock en S.Kerry, Presenting medical statistics from proposal to publication. A step-by-step guide. Oxford University Press, Oxford 2007

Douglas G Altman, J Martin Bland Detecting skewness from summary information BMJ 1996;313:1200

Martin J Gardne, Douglas G Altman Statistics with Confidence.  1998 BMJ Books Londen

Geachte collega Knol,

Hartelijk dank voor uw oplettendheid en reactie.

U stelt dat het vermelden van de mediaan informatiever was geweest dan het gemiddelde. Hieronder vindt u deze waarde voor de door u genoemde variabelen. Zoals u hieruit kunt opmaken is met name de leeftijd in de orbitale groep scheef verdeeld. Bij de andere variabelen is het verschil tussen gemiddelde en mediaan minder uitgesproken.

Intracraniele complicaties

Leeftijd

Gemiddelde    35,9 jaar

Mediaan          27,4 jaar

SD                  24,8

Duur AB door HA totaal

Gemiddelde    4,5 dagen

Mediaan          4,0 dagen

SD                  3,3

Duur AB door HA kinderen

Gemiddelde    5,0 dagen

Mediaan          5,0 dagen

SD                  5,7

Duur AB IV totaal

Gemiddelde    32,2 dagen

Mediaan          31,0 dagen

SD                  18,5

Duur AB IV volwassenen

Gemiddelde    28,1 dagen

Mediaan          29,0 dagen

SD                  19,2

Orbitale complicaties

Leeftijd

Gemiddelde    17,4

Mediaan          10,4 jaar

SD                  20,2

Duur AB door HA totaal

Gemiddelde    7,5 dagen

Mediaan          5,0 dagen

SD                  5,7

Voorts wees u ons op een numerieke onjuistheid in tabel 2. Hieronder de juiste cijfers:

Tabel 2

Kind

Volw

Totaal

Percentage

Cellulitis orbitae

13

1

14

44%

Preseptale cellulitis

6

6

12

38%

Subperiostaal abces

2

2

4

13%

Orbitaal abces

1

1

2

6%

Totaal

22

10

32

100%

Tot slot vonden wij bij het nogmaals doorlezen van de tekst nog een onjuistheid: De minimumleeftijd in de orbitale groep is 6 maanden en niet 6 jaar.

Met collegiale hoogachting,

Fleur Hansen