Complexe basiszorg

Marlies van Wolfswinkel
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2016;160:B1263

Marlies van Wolfswinkel is in opleiding tot internist-infectioloog in het Erasmus MC. Zij werkte eerder onder meer in Malawi en Sierra Leone. In de periode september-december 2015 was zij in Suriname om zich in het Academisch Ziekenhuis Paramaribo verder te ontwikkelen in de infectieziekten (mvanwolfswinkel@gmail.com).

Vannacht is Sergio opgenomen. 17 jaar, hiv-positief en nu een Pneumocystis jiroveci-pneumonie. Zijn moeder stierf aan aids, maar hoe hij geïnfecteerd is, is onzeker. Het zou een late presentatie van een verticale transmissie kunnen zijn, maar bij deze jongen, kwetsbaar en matig intelligent, soms weken wegblijvend uit het huis van zijn vader, vermoeden we dat hij misbruikt is.

De zorg voor patiënten als Sergio is complex. Het arsenaal aan antiretrovirale middelen is beperkt in Suriname. Het land lijkt op dit gebied een beetje tussen wal en schip te zijn gevallen; te rijk voor steun van internationale organisaties maar niet rijk genoeg om zelf nieuwere middelen in te kopen. Op eerstelijnsbehandeling kan bij therapieontrouw snel resistentie ontstaan en daarna zijn er nog maar weinig behandelopties. De te verwachten compliantie speelt daarom een belangrijke rol in de afweging om wel of niet te starten. Sergio kreeg enkele maanden geleden de uitslag dat de hiv-test positief was, maar hoewel zijn CD4-getal laag was, werd gezien zijn zwerfgedrag en no-shows op de polikliniek, besloten eerst te proberen om zijn sociale situatie en ziekte-inzicht te verbeteren. Helaas kregen ook de maatschappelijk werkers geen vat op hem.

Samen met de zaalarts ga ik bij hem langs. Wij zien een cachectische, benauwde jongeman, die met zijn stakige benen opgetrokken op zijn ziekenhuisbed zit. Hij lijkt vooral te genieten van de aandacht van het personeel. Zo houdt hij voortdurend in de gaten wie er op de gang loopt. Iedere keer dat de zaalarts of ik langslopen roept hij: ‘Doktér! Doktér kom eens!’. Dan volgt er een grijns en een meestal triviale vraag: ‘Hoe laat is het?’. Ongezien passeren blijkt onmogelijk.

Aanvankelijk reageert hij goed op de co-trimoxazol, maar dan stapelen de problemen zich op. Een gedissemineerde histoplasmose. Profuse bloederige diarree met een Shigella in de bloed- en feceskweek met een niet te corrigeren trombocytopenie. De eerste 10 dagen blijft hij ons onvermoeibaar toeroepen vanaf zijn bed, maar dan blijft het plotseling stil. Hij gaat hemodynamisch achteruit. Alle bedden op de IC-afdeling van het Academisch Ziekenhuis Paramaribo zijn bezet. Het enige beschikbare bed is in Nickerie, 4 h rijden vanaf Paramaribo. Daarvoor is hij te zwak.

De volgende ochtend hoor ik dat hij is overleden. Een week eerder verloren we 3 patiënten zoals hij: piepjong, hiv-positief en ontzettend ziek. Er rust in Suriname nog een enorm taboe op hiv. Ondanks adviezen van behandelaars om een voorlichtingscampagne te beginnen over het feit dat hiv, mits op tijd ontdekt, een behandelbare ziekte is, wordt dit tot op heden niet gedaan. Er is angst dat deze mildere boodschap de verspreiding juist in de hand werkt. De huidige aanpak lijkt in elk geval weinig vruchten af te werpen: de hiv-prevalentie in Suriname is een van de hoogste van Zuid-Amerika.

Vertrouwd en nieuw

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hans
van der Spoel

Collega Van Wolfswinkel beschrijft een situatie zoals die in het begin van de HIV-epidemie in Nederland ook vaak voorkwam: ontbreken van therapeutische opties en non-compliance (destijds veelal een iv-drugsgebruiker). Indien een dergelijke patiënt verslechterde, was er dus geen behandelmogelijkheid en volgde dus geen overplaatsing naar de IC; er werd zo nodig overgegaan op een palliatieve behandeling. Een vergelijkbaar ziektebeloop heeft ook plaatsgevonden bij de door haar beschreven patiënt, al beschrijft ze niet hoe hij is overleden. Wat ik niet begrijp is dat, terwijl hij "hemodynamisch achteruit" gaat, er is gezocht naar een IC-bed. Immers, er zijn geen therapeutische opties meer voor zijn acute aandoeningen én hij komt door zijn non-complicance ("... ook de maatschappelijk werkers [kregen] geen vat op hem") niet in aanmerking voor anti-retrovirale therapie. Waarom dan gezocht naar een IC-bed? 

Hans van der Spoel, intensivist, medio jaren '80 AIOS interne geneeskunde in het OLVG