Communicatieve stoornissen bij kinderen; ervaringen met multidisciplinaire poliklinische diagnostiek

Klinische praktijk
S.M. Goorhuis-Brouwer
F.W.J. Albers
H.P. Wit
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:17-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Communicatieve stoornissen bij kinderen kunnen worden veroorzaakt door onvoldoende gehoor, maar ook door andere factoren die de spraaktaalontwikkeling in negatieve zin beïnvloeden, zoals mentale retardatie, onvoldoende taalstimulatie en anatomische defecten aan de spraakorganen.

De spraaktaalontwikkeling kan gezien worden als een symptoom. Daarom is een multidisciplinaire diagnostische aanpak noodzakelijk om een adequate behandeling mogelijk te maken.

In Nederland is er een grote variëteit aan diagnosen en behandelingen. Een kind met een communicatieve stoornis wordt doorgaans door 5 specialisten gezien en het interval tussen de signalering door de ouders en de definitieve diagnose, waarna men met therapie kan beginnen, bedraagt soms bijna 3 jaar. Daarnaast krijgen veel kinderen een logopedische behandeling.

Om dit proces op een positieve manier te beïnvloeden is men in het Academisch Ziekenhuis Groningen een prospectief onderzoek met een protocollair multidisciplinair programma begonnen. De eerste resultaten laten zien dat bij 89 van 209 kinderen bij wie een communicatieve stoornis werd vermoed al na één bezoek aan de polikliniek een diagnose werd gesteld.

Communicatieve stoornissen bij kinderen manifesteren zich veelvuldig als stoornissen op het gebied van de gehoor- en (of) de spraaktaalfunctie: op basis van een niet goed gehoor of een onvoldoende spraak- en taalontwikkeling verloopt het contact met de omgeving niet optimaal. Wat communicatieve stoornissen betreft, gaf de hulpverlening aanvankelijk de meeste aandacht aan dove en slechthorende kinderen.1 Wanneer geschreven of gesproken werd over communicatieve stoornissen kon de (onder)titel zijn: ‘Hoorstoornis, auditieve perceptie en taalstoornis’,2 of: ‘Communicatie door spraak en taal, ook met een slecht gehoor’.3

Halverwege de jaren zeventig werd op de consultatiebureaus in Nederland een standaard voor gehoorscreening ingevoerd,4 teneinde kinderen met een verminderd gehoor tijdig te kunnen opsporen en op die manier te voorkomen dat de spraaktaalontwikkeling niet goed verloopt.

Sinds het begin van de jaren tachtig wordt ook omgekeerd het signaleren van een niet goed verlopende spraaktaalontwikkeling van belang geacht om eventuele gehoorstoornissen op te sporen.56 Weliswaar worden gehoorstoornissen soms al vroeg ontdekt doordat ouders merken dat een kind onvoldoende alert reageert op geluiden in de omgeving, of doordat er bij de gehoorscreening op het consultatiebureau twijfels zijn gerezen omtrent het gehoor , maar toch blijkt bij veel kinderen de onvoldoende spraaktaalontwikkeling het eerste signaal te zijn dat er iets niet in orde is met het gehoor van het kind. Men meldt kinderen die voor hun leeftijd onvoldoende spreken derhalve ook vaak aan bij een KNO-arts of een audiologisch centrum, vanuit de verwachting dat zij minder goed horen.

Doordat zoveel kinderen met een onvoldoende spraaktaalontwikkeling aangemeld werden, groeide het inzicht in de diversiteit van ontwikkelingsproblemen op spraaktaalgebied en in de factoren die de spraak- en taalontwikkeling beïnvloeden. Neurologische problemen, een zwakke of onvoldoende intelligentie en ontoereikende omgevingsfactoren blijken, naast het gehoor, een belangrijke rol te spelen. Ook zijn er kinderen die een spraaktaalprobleem hebben zonder dat daar een duidelijke oorzaak voor is aan te wijzen: de kinderen met een specifieke taalstoornis of dysfatische ontwikkeling.78 Naast het gehoor dienen dus ook andere aspecten van het kind onderzocht te worden.

Dit illustreert dat kinderen met communicatieve stoornissen als één diagnostische entiteit dienen te worden beschouwd, gezien de nauwe samenhang tussen stoornissen van de gehoorfunctie en stoornissen van de spraaktaalontwikkeling.

kwetsbaar door communicatieve stoornis

Kinderen met communicatieve problemen zijn om tenminste vier redenen kwetsbare kinderen:

In de eerste plaats kunnen zij hun probleem zonder specifieke hulp niet overwinnen. Zo werd aangetoond dat kinderen zonder hulp stabiel blijven in hun taalontwikkeling.9 Anders gezegd: wanneer kinderen op 3-jarige leeftijd een zwakke taalontwikkeling hebben, hebben zij zonder hulp op 5-jarige leeftijd relatief gezien nog steeds een even zwakke taalontwikkeling. Hetzelfde geldt omgekeerd voor een sterke taalontwikkeling.

In de tweede plaats speelt de communicatieve ontwikkeling een belangrijke rol bij het totale ontwikkelingsproces. Horen, spreken, waarnemen, denken en contact leggen beïnvloeden elkaar voortdurend. Een niet goed verlopende communicatieve ontwikkeling heeft een negatieve uitwerking op andere ontwikkelingsaspecten. Vooral leerproblemen en sociaal-emotionele problemen kunnen het gevolg zijn van een niet goed onderkende en onvoldoende gerevalideerde communicatieve handicap.710-12

In de derde plaats vindt het opvoedingsproces tussen ouders en kinderen voor een groot gedeelte via horen en spreken plaats. Door een niet goed verlopende communicatieve ontwikkeling van het kind kunnen er allerlei misverstanden tussen de ouders en het kind ontstaan, die uiteindelijk kunnen leiden tot (ernstige) opvoedingsproblemen.5 1314

In de vierde plaats is de communicatieve ontwikkeling voor een groot gedeelte gebonden aan de eerste levensjaren. Dit heeft te maken met het bijzondere vermogen van de hersenen om in interactie met en gestimuleerd door de omgeving neurale circuits te ontwikkelen.1516 Dit leidt tot een functioneel auditief systeem (auditieve analyse en synthese, auditief geheugen) en tot een functioneel klanksysteem (klankvorming, woordvorming, woordbegrip, zinsbegrip, zinsvorming).

huidig beleid voor kinderen met communicatieve stoornissen

In Nederland bestaat een grote diversiteit aan zorg- en hulpverleningsinstellingen ten behoeve van kinderen met een communicatieve handicap.3 De opvang en begeleiding van dove en slechthorende kinderen wordt gereguleerd door de audiologische centra, de doveninstituten en de scholen voor kinderen met hoorproblemen en ernstige spraaktaalmoeilijkheden. Deze instellingen zijn voor de ouders en verwijzers van kinderen bij wie een verminderd gehoor wordt vermoed, duidelijk als zodanig herkenbaar.

Voor kinderen echter bij wie de onvoldoende spraaktaalontwikkeling zich manifesteert als een eerste signaal van een mogelijk niet goed verlopende ontwikkeling kenmerkt het beleid zich door onoverzichtelijkheid. Deze kinderen worden aangemeld bij audiologische centra, bij KNO-artsen, bij teams voor vroegtijdige onderkenning (VTO), bij regionale instellingen voor ambulante geestelijke gezondheidszorg (RIAGG's), bij afdelingen Kinderneurologie en Kinderpsychiatrie, bij afdelingen Stem- en Spraakstoornissen van academische ziekenhuizen, bij revalidatie-instellingen en bij vrijgevestigde logopedisten.17 De verschillende disciplines dan wel instellingen blijken vaak verschillende opvattingen te hebben met betrekking tot de classificatie van de problemen en er is verschil van inzicht betreffende de aard en de inhoud van de therapie.717 Dit is niet alleen een nationaal, maar ook een internationaal gegeven.18

waarom zoveel onduidelijkheid rond spraak- en taalproblemen?

Of een kind normaal leert spreken hangt van veel factoren af.719 Deze factoren kunnen medisch zijn, maar ook psychosociaal (tabel 1). Aan de hand van een aantal voorbeelden illustreren wij in het navolgende hoe een niet bij de leeftijd passende spraaktaalontwikkeling kan ontstaan op basis van te onderscheiden oorzaken.

Slechthorendheid

Kinderen die minder goed horen, kunnen ook woorden en klanken minder goed waarnemen. Zij missen bepaalde klanken of woordelementen, of nemen deze vervormd waar. Dit komt in hun eigen taalgebruik ook naar voren: de uitspraak is vaak minder gedifferentieerd dan bij leeftijdgenootjes, klanken worden weggelaten en er treden klankverwisselingen op. Ook het taalbegrip ontwikkelt zich in onvoldoende mate.

Als voorbeeld staan in tabel 2 de spontaan geuite zinnen van een meisje van 4 jaar en 0 maanden met beiderzijds perceptieve gehoorverliezen van 40 dB over de hele toonschaal.

Psychomotorische retardatie

Kinderen met een aangeboren verminderd leervermogen kunnen ook de taal als systeem minder goed leren. Het taalgebruik van kinderen met een psychomotorische retardatie is vaak in overeenstemming met hun niet-verbale cognitieve ontwikkeling. Als voorbeeld volgt de beschrijving die een jongen van 14 jaar met een niet-verbaal ontwikkelingsniveau van ongeveer 4 jaar gaf van een verhaal dat in een aantal plaatjes was uitgebeeld:

hier gaat ie lifte, mag niet

daar zit politie en burgemeesterwagen ook

gaat ie weer lifte, dan mag die mee

dan gaat ie bovenop en de politie heb band lek.

Afwijkingen aan de spraakorganen

Elke spraakklank vereist een specifieke instelling van de spraakorganen. Bij een /m/ zijn de lippen gesloten, bij de /s/ wordt door de tong een vernauwing aangebracht in de mondholte et cetera. In tabel 3 staan de uitgesproken zinnen van een meisje van 4 jaar met een congenitaal te kort palatum molle. Zij kan daardoor in onvoldoende mate orale druk opbouwen om klanken helder, goed gedifferentieerd en zonder neusklank uit te spreken.

versnipperde deskundigheid

De verschillende personen (al dan niet verbonden aan een instelling) bij wie ouders terechtkunnen met een kind met een niet goed verlopende spraaktaalontwikkeling overzien meestal slechts een deel van de onderliggende problematiek van het spreken.

Medici

Medici zoeken naar organische oorzaken. Wanneer er geen anatomische afwijkingen van de spraakorganen zijn, het kind goed hoort en er ook geen neurologische afwijkingen lijken te zijn, kan de arts concluderen dat het kind ‘normaal’ is. Er wordt dan meestal een afwachtende houding aangenomen. De ouders worden soms naar huis gestuurd met mededelingen als ‘aan zijn oren ligt het niet’ en ‘met deze hersenen moet uw kind kunnen leren spreken’.

Pedagogen en psychologen

Pedagogen en psychologen zoeken naar de relatie tussen taal en denken en analyseren de ouder-kindinteractie. Deze disciplines zijn meestal minder afwachtend dan de medische discipline. Regelmatig worden gronden gevonden om met therapieprogramma's te beginnen. Soms wordt een oudercursus aangeraden waarbij ouders leren op een meer taalstimulerende manier met hun kind om te gaan. Soms adviseert men een taaltraining van het kind door de logopedist; meestal gaat het hierbij om algeheel zwak functionerende kinderen. Men hoopt dan via de taaltraining ook het totale cognitieve functioneren te stimuleren.

Logopedisten

Logopedisten onderzoeken het taalontwikkelingsniveau van een kind en beoordelen of dit in overeenstemming is met de kalenderleeftijd. Wanneer dit niet het geval is, wordt er van een spraaktaalprobleem gesproken. Vaak worden spraaktaalproblemen en logopedie in één adem genoemd. Dat is niet zo vreemd, omdat een aantal kinderen met spraaktaalproblemen gebaat is bij logopedische therapie. Dit geldt echter niet voor alle kinderen met spraaktaalproblemen. Onvoldoende behandelingsresultaat na soms langdurige logopedische therapie resulteert dan in het verzoek om nadere diagnostiek.

Ook bestaat er tussen de verschillende hulpverleners geen consensus over variaties met betrekking tot een ‘normale spraak- en taalontwikkeling’. Schattingen omtrent de prevalentie van taalstoornissen bij kinderen lopen dan ook uiteen van 1-19,20 afhankelijk van de gehanteerde criteria en (of) definities.

Het gevolg is dat ouders zich met hun kind melden bij gemiddeld 5 hulpverleners voordat een diagnose wordt gesteld. De duur van dit traject bedraagt soms bijna 3 jaar.1721 Tijdens of na dit traject krijgen veel kinderen een logopedische behandeling. In Nederland wordt 40 van de verstrekking ‘logopedie’ besteed aan kinderen met communicatieve stoornissen,22 in de VS en het Verenigd Koninkrijk kan dit zelfs oplopen tot 70. 18 De behandelduur bij de logopedist varieert van 2 weken tot 23 maanden.22

Concrete informatie over de doelmatigheid van logopedie bij kinderen met taalstoornissen, in de vorm van vergelijkende onderzoeken waarbij kosten en effecten worden vergeleken, is niet beschikbaar.1822 Ook informatie over de doelmatigheid van andere therapievormen ontbreekt.7

Voor kinderen die problemen hebben met horen of spreken is deze situatie ongewenst. Wanneer tussen het moment van signaleren en het moment van diagnosestelling 3 jaar kan liggen, gaat voor de kinderen veel kostbare tijd verloren: juist de voorschoolse periode is de kritische en gevoelige periode voor de ontwikkeling van het luisteren (op basis van een goed gehoor) en voor het leren van taal.1516

geprotocolleerde multidisciplinaire diagnostiek

Gezien het feit dat horen en spreken onlosmakelijk met elkaar zijn verbonden en dat op basis van de vragen van de verwijzers twijfels omtrent gehoor en spraaktaalontwikkeling vaak in één zin worden vermeld, is er binnen de afdeling KNO van het Academisch Ziekenhuis te Groningen sinds oktober 1995 een spreekuur voor kinderen bij wie men vragen heeft aangaande horen en (of) spreken.

Alle kinderen bij wie men een verminderde gehoorscherpte en (of) een onvoldoende spraaktaalontwikkeling vermoedt, worden achtereenvolgens protocollair onderzocht door een KNO-arts, een orthopedagoog, een audioloog, een logopedist en een audiometrist. In één onderzoeksochtend worden zodoende gegevens verkregen over de medische uitgangspunten, het gehoor, het taalniveau en de algehele ontwikkeling. Op basis van deze gegevens wordt een behandelstrategie voorgesteld, die het volgende kan inhouden:

Medische en (of) audiologische behandeling. Deze behandeling is bedoeld voor kinderen met een spraaktaalstoornis die voor een groot gedeelte te verklaren is uit een medische oorzaak, bijvoorbeeld slechthorendheid (perceptief dan wel conductief), chronische adenotonsillitis, congenitaal te kort palatum molle. Het kan ook voorkomen dat op basis van de medische bevindingen verwijzing naar een andere medisch specialist, bijvoorbeeld naar een kinderneuroloog of een kinderpsychiater, nodig wordt geacht.

Pedagogische begeleiding. Deze begeleiding is bedoeld voor kinderen met een spraaktaalstoornis die voor een groot gedeelte te verklaren is uit pedagogische factoren. Hierbij kan gedacht worden aan kinderen met intellectuele tekorten en aan kinderen uit sociaal zwakke gezinnen. Hulp voor deze groep kan veelal gezocht worden binnen het reguliere of het speciale onderwijs. De specifieke didactische aanpak op school kan eventueel aangevuld worden met hulp van de schoollogopedist.

Curatieve logopedie. Deze behandeling is bedoeld voor kinderen bij wie de spraaktaalstoornis niet te verklaren is door medische of pedagogische oorzaken. Het lijkt bij hen voldoende dat alleen het spreken extra aandacht krijgt.

Eerste resultaten

Op basis van ervaringen met 209 kinderen in de leeftijd 2-6 jaar die volgens het beschreven protocol werden onderzocht,23 werden de volgende diagnostische resultaten verkregen (tabel 4). In 89 van de gevallen was het mogelijk om met een eenmalig multidisciplinair onderzoek het kind onder te brengen bij een duidelijke diagnostische categorie. Van de kinderen hadden 53 (25) een onderliggend medisch dan wel audiologisch probleem: geleidingsverliezen door otitis media met effusie (10), chronische adenotonsillitis (8), perceptieve gehoorverliezen (3) of kinderpsychiatrische problemen (4).

Van de kinderen hadden 47 (23) een onderliggend pedagogisch probleem (mentale retardatie en (of) ontwikkelingsvertraging op basis van onvoldoende stimulatie vanuit de omgeving); 58 (28) hadden een opzichzelfstaand communicatief probleem in de vorm van een onvoldoende spraak- en taalontwikkeling bij een goed gehoor (dysfatische ontwikkeling).

Van de kinderen hadden 27 (13) geen communicatief probleem; zij vielen binnen de normen (gemiddelde tot laaggemiddelde scores) van de gehanteerde taaltests,2425 en vertoonden geen problemen in de medische of pedagogische sfeer.

Bij 24 kinderen (11) was de diagnose nog niet met zekerheid te stellen en was uitgebreider onderzoek noodzakelijk (herhalen en uitbreiden van delen van de diagnostische procedure).

conclusie

Multidisciplinaire diagnostiek lijkt een effectieve manier om kinderen met communicatieve stoornissen snel en gericht in het juiste therapiekanaal te krijgen. Ook in eerdere publicaties hebben wij dit reeds betoogd.1419 Onnodig lange perioden tussen signalering en diagnostiek kunnen op deze manier voorkomen worden. Kinderen krijgen daardoor meer kans om in de gevoelige periode het luisteren en het spreken optimaal te ontwikkelen.

Op basis van het feit dat kinderen met communicatieve problemen gemiddeld 5 hulpverleners bezoeken voordat een juiste diagnose gesteld is, lijkt de veronderstelling gerechtvaardigd dat multidisciplinaire diagnostiek die direct aansluit op de signalering van het probleem geen duurdere verstrekking is en zal leiden tot een effectievere en doelmatiger zorg.

In een prospectief wetenschappelijk onderzoek zal de afdeling KNO-Communicatieve Stoornissen van het Academisch Ziekenhuis Groningen de doelmatigheid van multidisciplinaire diagnostiek nader evalueren. Tevens zullen daarbij criteria voor het stellen van de indicatie voor een bepaalde vorm van therapie nader ontwikkeld of aangescherpt worden.

Literatuur
  1. Goorhuis-Brouwer SM, Joustra K. Visie ontwikkeling van eenschool voor kinderen met hoor- en spraaktaalmoeilijkhedenabstract. Symposium Gehoord en Gesproken, Drachten, 19 mei 1995.Drachten: De Skelp, 1995.

  2. Bamford J, Saunders E. Hearing impairment, auditoryperception and language disability. Studies in disorders of communication.Londen: Whurr, 1985/1992.

  3. Graeff WPM, Laat JAPM de, Veen PH van der. Audiologischecentra en kinderen met spraak-/taalmoeilijkheden. Utrecht: Federatie vanNederlandse Audiologische Centra, 1991.

  4. Ewing A, Ewing EC. Hearing impaired children under five. Aguide for parents and teachers. Manchester: Manchester University Press,1971.

  5. Ridder JG de. VTO-taalsignaleringsinstrument 0-3 jaar.Lisse: Swets en Zeitlinger, 1990.

  6. Goorhuis-Brouwer SM. Minimum spreeknormen: praktischediagnostiek. Tijdschrift voor Logopedie en Foniatrie 1985;57:62-3.

  7. Goorhuis SM, Schaerlaekens AM. Handboek taalontwikkeling,taalpathologie en taaltherapie bij Nederlandssprekende kinderen. Utrecht: DeTijdstroom, 1994.

  8. Njiokiktjien CH. Gedragsneurologie van het kind.Amsterdam: Suyi, 1987.

  9. Zink I. Follow-up onderzoek van de taalverwerving bijnormale kinderen proefschrift. Leuven: Faculteit GeneeskundeLeuven, 1995.

  10. Cantwell D, Baker L. Psychiatric disorders in childrenwith speech and language retardation. Arch Child Psychiatry 1980;37:423-7.

  11. Silva PA, Williams S, McGee R. A longitudinal study ofchildren with developmental language delay at age three: later intelligence,reading and behaviour problems. Dev Med Child Neurol 1987;29:630-40.

  12. Rutter M, Mawhood I. The longterm psychological sequelaeof specific developmental disorders of speech and language. In: Rutter M,Casaer P, editors. Biological risk factors in childhood psychopathology.Cambridge: Cambridge University Press, 1991.

  13. Verhulst FC. Taal- en spraakstoornissen. In:Sanders-Woudstra JAR, Witte HFJ de. Leerboek kinder- en jeugdpsychiatrie.Assen: Van Gorcum, 1985.

  14. Goorhuis-Brouwer SM. Gesprekspartners?Taalontwikkelingsstoornissen als pedagogisch probleem, een verkenning.Utrecht: De Tijdstroom, 1988.

  15. Neville HJ. Developmental specificity in neurocognitivedevelopment in humans. In: Kandel ER, Schwartz JH, Jessell TM. Principles ofneural science. New York: Elsevier, 1991:219-29.

  16. Fletcher P, Hall D. Specific speech and languagedisorders in children: correlates, characteristics and outcomes. Londen:Whurr, 1992.

  17. BOSK/FOSS nota. Kinderen met stoornissen in de spraak- en/of taalontwikkeling. Diagnostiek en beleid. Den Haag: BOSK/FOSS,1993.

  18. Enderby P, Emerson J. Does speech and language therapywork? Londen: Whurr, 1995.

  19. Goorhuis-Brouwer SM, Dikkers FG, Wijnberg-Williams BJ.Bij kinderen met een vermoedelijk geïsoleerde spraak-taalstoornis vaaktevens medische of cognitieve problemen.Ned Tijdschr Geneeskd1995;139:73-6.

  20. Winter M de, Balledux M, Mare J. Opsporing vantaalstoornissen. In: Jeugdgezondheidszorg tegen het licht. Evaluatiejeugdgezondheidszorg voor kinderen van nul tot schoolgaand. Den Haag: VUGA,1992.

  21. Bakker E. Hulpverlening aan kinderen mettaalontwikkelingsstoornissen en hun ouders doctoraalscriptie.Maastricht: Rijksuniversiteit Limburg, 1996.

  22. Goorhuis-Brouwer SM, TenVergert EM, Douw KPH. Logopedieen taalstoornissen bij kinderen; een nadere blik op de verstrekkinglogopedie. Med Contact 1997;52:449-50.

  23. Goorhuis-Brouwer SM, TenVergert EM. Indicatiestelling totlogopedie bij taalstoornissen: aanzetten tot een geprotocolleerde diagnostiekvan taalstoornissen bij jonge kinderen. Med Contact 1997; 52:451-2.

  24. Schaerlaekens AM, Zink I, Ommeslaeghe K van. Reynelltaalontwikkelingsschalen. Handleiding. Nijmegen: Berkhout, 1993.

  25. Groenhuis M, Goorhuis-Brouwer SM. Diagnostischespreeknormen. Ondergrenzen van de normale taalontwikkeling tussen 1;0 en 4;0jaar. Tijdschrift voor Logopedie en Foniatrie1991;63:204-6.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. KNO-Communicatieve Stoornissen, Postbus 30.001, 9700 RB Groningen.

Mw.dr.S.M.Goorhuis-Brouwer, orthopedagoog-spraakpatholoog; prof. dr.F.W.J.Albers, KNO-arts; prof.dr.ir.H.P.Wit, fysicus-audioloog.

Contact prof.dr.F.W.J.Albers

Gerelateerde artikelen

Reacties