De standaard 'Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar' van de Jeugdgezondheidszorg

Klinische praktijk
F.J.M. van Leerdam
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2000;144:598-3
Abstract
Download PDF

Samenvatting

- De standaard ‘Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar’ van de Jeugdgezondheidszorg (JGZ) wijst alle betrokkenen op het belang van de opsporing van met name perceptieve gehoorverliezen, geeft JGZ-werkers handvatten voor onderbouwde verwijzingen en geeft aanbevelingen voor verbeteringen in het vervolgtraject.

- Verwijzen vanwege gehoorstoornissen heeft steeds als vraagstelling: ‘Is er een perceptief gehoorverlies?’ Het vroegtijdig opsporen hiervan en het aanbieden van gehoorrevalidatie zijn essentieel voor de ontwikkeling van het kind met een perceptief gehoorverlies. Altijd moet worden nagegaan wat er met verwijzingen is gebeurd.

- Screeningsmethoden in de JGZ zijn de Ewing-test/‘Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screener’(CAPAS)-methode en audiometrie. In elke leeftijdscategorie zijn er risicogroepen betreffende het gehoor.

- De problemen bij de zuigelingen zijn: het hoge percentage fout-positieve uitslagen (als gevolg van geleidingsverliezen) bij de Ewing-/CAPAS-test, behandeling van geleidingsverliezen zonder uitsluiting van perceptief verlies en het ontbreken van interdisciplinaire afspraken voor het vervolgtraject en noodzakelijke terugkoppeling.

- Kinderen met een perceptief gehoorverlies moeten vóór de leeftijd van 18 maanden opgespoord zijn.

- Toekomstige neonatale screening kan ervoor zorgen dat aangeboren perceptieve verliezen al kort na de geboorte worden aangetoond. Echter, ook na de screening kan slechthorendheid ontstaan.

- Aandacht voor slechthorendheid zal bij ieder consult met individuele kinderen noodzakelijk blijven.

Zie ook de artikelen op bl. 589 en 594.

Een Jeugdgezondheidszorg(JGZ)-standaard geeft wetenschappelijk onderbouwde richtlijnen voor een uniforme uitvoering van een landelijk preventieprogramma en geeft de huidige stand van zaken binnen de beroepsgroep weer. De standaard betreft vooral de onderzoeksmethode en criteria voor controle en verwijzing binnen de JGZ, en doet aanbevelingen over de stappen na verwijzing. De individuele situaties, wensen en verantwoordelijkheden van het kind en de ouders vormen steeds het uitgangspunt van beleid. De standaarden worden opgesteld door werkers in de JGZ, al dan niet in samenwerking met andere betrokken beroepsgroepen. In dit artikel wordt de eerste JGZ-standaard van de JGZ-Adviesraad-Standaarden besproken; deze betreft de vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen bij kinderen van 0-19 jaar.1

Belang van de standaard

De standaard wijst alle betrokkenen op het belang van het zo vroeg mogelijk opsporen van perceptieve gehoorverliezen bij kinderen van 0-19 jaar, geeft werkers in de JGZ handvatten voor beter onderbouwde verwijzingen en vormt een aanzet tot verbeteringen in het vervolgtraject.

Samenvatting: zie volgende bladzijde.

belang van de vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen

Goed kunnen horen is een basisvoorwaarde voor de spraak- en taalontwikkeling. In een periode van minder horen verliest het jonge kind de belangstelling voor geluid. Deze belangstelling komt niet automatisch terug als het gehoor weer verbeterd is. Bij een perceptief gehoorverlies dient zo vroeg mogelijk begonnen te worden met gehoorstimulatie.

De rijping van het auditieve systeem heeft maar een aantal jaren de kans. Indien deze rijping bij kinderen met een gehoorstoornis niet met vroege gehoorrevalidatie wordt bevorderd, zullen daarna de mogelijkheden voor uitgroei zeer beperkt zijn.12 Gehoorverlies kan gevolgen hebben voor de cognitieve, intellectuele en sociaal-emotionele ontwikkeling van een kind en leiden tot contactuele stoornissen, afwijkend gedrag, leerproblemen, spanningen in het gezin en een verstoring van de ouder-kindrelatie. Slechthorendheid kan lang bestaan voordat ze ontdekt wordt doordat kinderen zelden klachten uiten omdat zij onvoldoende beseffen wat normaal horen is. Vanwege de consequenties van gehoorverlies wordt belang gehecht aan het zo vroeg mogelijk opsporen en herkennen van perceptieve gehoorverliezen.1 De prevalentie van een dergelijk verlies bedraagt naar schatting 0,1. Perceptieve gehoorverliezen zijn meestal aangeboren, maar kunnen ook pas na het eerste levensjaar ontstaan, bijv. door meningitis.3

In Nederland is de preventieve zorg voor kinderen van 0-3 jaar en van 4-19 jaar gescheiden en ondergebracht bij aparte instanties, respectievelijk de thuiszorgorganisaties (consultatiebureauarts) en de Gemeentelijke Geneeskundige Diensten (schoolarts).

screeningsmethoden en risicogroepen per leeftijdscategorie

Zuigelingen

De eerste screening op gehoorstoornissen, door middel van Ewing-onderzoek of onderzoek met de ‘Compacte Amsterdamse paedo-audiometrische screener’ (CAPAS), vindt plaats bij zuigelingen met een leeftijd tussen 9 en 13 maanden. Bij deze methoden maakt men gebruik van de oriëntatiereflex van de zuigeling, die bij goed gehoor zal proberen de geluidsbron te lokaliseren. Dit onderzoek, uitgevoerd volgens richtlijnen van de Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind, wordt bij onvoldoende resultaat 3 keer aangeboden.4 Een onvoldoende score op het derde, uitgebreidere onderzoek (aangeduid met ‘Verwijzingsonderzoek(VWO)/CAPAS-III’) leidt tot verwijzing naar de huisarts met de vraag of deze perceptief verlies kan uitsluiten. Gezien de lage specificiteit van de test alsmede de lage prevalentie van perceptieve verliezen kan de trapsgewijze opzet van driemaal screenen niet worden gemist. Het is belangrijk na een verwijzing te volgen wat er met het betreffende kind gebeurt. Als er vóór de eerste screening al twijfel bestaat over het gehoor, dient een zuigeling direct te worden verwezen.

Peuters (15 maanden-3 jaar)

Er zijn geen geschikte instrumenten om het gehoor van peuters te onderzoeken in de JGZ. Het is daarom belangrijk dat de consultatiebureau- en jeugdartsen speciaal letten op het gehoor van peuters, op geleide van taal, spraak en sociaal-emotionele ontwikkeling. Bij twijfel over het gehoor van peuters verdient het, net als bij zuigelingen, sterke aanbeveling te verwijzen naar de huisarts ter uitsluiting van perceptief gehoorverlies; verwijzing wordt ook geadviseerd indien een langdurig geleidingsverlies een bedreiging voor de ontwikkeling vormt.1

Kleuters (4-5 jaar)

Bij kinderen ouder dan 4,5 jaar wordt het gehoor gescreend met behulp van toonaudiometrie (screenings- en/of drempelaudiometrie). Over de momenten waarop het gehooronderzoek in de leeftijdsfase van 4-19 jaar moet plaatsvinden, bestaat in Nederland geen consensus.4 In de praktijk vinden in het algemeen controle en verwijzing volgens de richtlijnen plaats.1 Een kind bij wie een gehoorverlies wordt vermoed of vastgesteld, wordt verwezen ter uitsluiting van perceptief verlies; ook verwijst men als een langdurig geleidingsverlies een bedreiging voor de ontwikkeling vormt. Steeds dient men na te gaan wat er met verwijzingen is gebeurd.

Bij de overdracht aan de schoolarts adviseert de consultatiebureauarts om (a) aan kinderen die niet op het consultatiebureau zijn verschenen een audiogram aan te bieden op de leeftijd van 4,5 jaar, met extra aandacht voor de spraak- en taalontwikkeling en eventuele gedrags- en/of concentratieproblemen en (b) specifieke aandacht te hebben voor de algehele ontwikkeling (inclusief het gehoor) van kleuters met spraak-, taal- en/of communicatiestoornissen en kleuters die een onvoldoende score hadden bij het VWO/CAPAS-III. Deze laatste groep zou op het consultatiebureau een speciale follow-up moeten krijgen, omdat het belangrijk is te weten wat er met deze kinderen in het vervolgtraject gebeurt.

In de Nederlandse JGZ wordt ervan uitgegaan dat minstens één screeningsaudiogram in de kleuterperiode noodzakelijk is,4 bij voorkeur in samenhang met een periodiek gezondheidsonderzoek (PGO) gericht op de spraak- en taalontwikkeling.

Kinderen van 6-11 jaar

Onderzoek dat het belang van een screeningsaudiogram in verband met de cognitieve en sociaal-emotionele ontwikkeling aantoont, ontbreekt. Het advies luidt om alleen op indicatie een gehoortest af te nemen.1

Kinderen van 12-19 jaar

In verband met beroepskeuze en de toename van gehoorstoornissen door lawaaibeschadiging is het belangrijk specifieke aandacht te geven aan het gehoor bij adolescenten. De wijze en vorm van deze aandacht staan momenteel ter discussie.5-7

beschouwing

Het belang van een vroege opsporing en behandeling van perceptieve gehoorstoornissen is evident.12

Hoog percentage fout-positieve uitslagen bij Ewing-/ CAPAS-onderzoek

Door de toegenomen middenoorproblematiek is het aantal onvoldoende reagerende kinderen bij het VWO/CAPAS-III toegenomen van 2 in de jaren 1976-1979 tot 7 eind jaren tachtig en gedurende de jaren negentig.14 8 Indien het CAPAS-onderzoek nog jaren gecontinueerd zal worden, moet men onderzoeken hoe het percentage onvoldoende reagerende kinderen omlaag gebracht kan worden. De lage voorspellende waarde van een positieve uitslag van de Ewing-/ CAPAS-methode vereist goede uitleg aan ouders van kinderen die onvoldoende scoren bij het onderzoek, en aan gezondheidswerkers, om de acceptatie en uitkomsten van de screening op een hoog niveau te houden.1

Behandelen van geleidingsverliezen terwijl perceptieve verliezen niet worden uitgesloten

Veel kinderen die men doorverwijst ter uitsluiting van perceptief verlies worden behandeld wegens hun geleidingsverliezen zonder dat er onderzoek naar perceptief verlies wordt uitgevoerd. Een bijkomend probleem is het ontbreken van consensus over de behandeling van otitis media met effusie.38-10 Dit mag echter geen reden zijn om te stoppen met het opsporen van kinderen met een gehoorstoornis, waardoor zij eventueel noodzakelijke diagnostiek en behandeling mislopen. Perceptief verlies dient altijd te worden uitgesloten, zo mogelijk voordat naar oplossingen van een eventueel tevens bestaand geleidingsverlies wordt gezocht. Regionale samenwerking en afspraken tussen JGZ, huisartsen, KNO-artsen en audiologische centra zijn nodig om de opsporing van perceptieve verliezen te verbeteren en consensus te bereiken over een eventuele behandeling van otitis media.1

Ontbreken van regionale interdisciplinaire afspraken over het vervolgtraject

De follow-up van verwezen kinderen verschilt plaatselijk. Ook lopen de handelwijzen van huisartsen en KNO-artsen uiteen: afwachten, behandelen met trommelvliesbuisjes of adenotomie, of verwijzen naar een audiologisch centrum. Na verwijzing naar en behandeling door de KNO-arts is herhaling van de gehoortest, bij gebrek aan mogelijkheden, niet overal in Nederland gebruikelijk. Dit betekent dat bij een aantal verwezen kinderen met gemengd gehoorverlies een onderliggend perceptief gehoorverlies niet tijdig wordt ontdekt.1

Screenen op (perceptieve) gehoorverliezen is alleen zinvol als het leidt tot nadere diagnose en zo nodig interventie

De JGZ-werker moet extra aandacht besteden aan het opvolgen van verwijsadviezen (deze worden door ouders niet altijd opgevolgd). Dit vereist goede voorlichting door het consultatiebureau aan ouders over het belang van vroege opsporing en interventie bij slechthorendheid en over de uitslag van het verwijsonderzoek en de consequenties daarvan. Ook moet de JGZ over de resultaten van de vervolgonderzoeken van alle verwezen kinderen beschikken, hetgeen onder andere een sluitend administratief systeem vereist.1

Samenwerking op basis van duidelijke afspraken met alle partijen is belangrijk. Daarom is het goed dat zowel de huisartsen als de JGZ nu een standaard hebben en de KNO-artsen een standpuntennota.1 8911 Dit geeft de mogelijkheid om de verschillen van inzicht tussen de verschillende beroepsgroepen helder te krijgen en te werken aan overbrugging van die verschillen. Met het onlangs door de besturen van alle betrokken beroepsgroepen geaccordeerde landelijke standpunt ‘Het beleid bij kinderen na een onvoldoende Ewing/CAPAS-III’ is hiermee een begin gemaakt. Per regio moeten deze landelijke afspraken worden geïmplementeerd. Hiertoe dienen afspraken met huisartsen en KNO-artsen te worden gemaakt over door- en terugverwijzing, diagnostiek en terugrapportage.

Bij elke verwijzing hoort een duidelijke vraagstelling aan de huisarts dan wel de KNO-arts, inclusief alle beschikbare informatie over voorgaande onderzoeken en het functioneren van het kind. Bij een verwijzing op basis van een onvoldoende uitslag van het VWO/CAPAS-III geldt alleen de uitslag van dit onderzoek als criterium voor verwijzing. Afwezigheid van risicofactoren betekent geenszins dat een perceptief verlies kan worden uitgesloten. Regionaal dient men inzicht te hebben in het gehele traject van opsporing in de JGZ tot en met eventuele behandeling in de tweede of derde lijn. Uitgangspunt is dat kinderen met perceptief verlies vóór de leeftijd van 18 maanden opgespoord moeten zijn; bij alle kinderen met een onvoldoende uitslag van het VWO/ CAPAS-III moet een perceptief verlies worden uitgesloten dan wel aangetoond.1

Na 6 jaar is screenen op gehoorstoornissen niet zinvol meer

Screenen op gehoorstoornissen door middel van audiometrie is zinvol op de kleuterleeftijd; na de leeftijd van 6 jaar is het niet langer zinvol om te screenen op gehoorstoornissen. Wel heeft het zin om specifieke aandacht aan het gehoor te blijven besteden, met name in de adolescentenleeftijd.4-7 Bij elke verwijzing hoort een duidelijke vraagstelling aan de huisarts dan wel de KNO-arts. De jeugdarts dient te weten wat er met de verwezen kinderen is gebeurd.

toekomstige ontwikkelingen

Neonatale screening

Men verwacht dat binnen 3-5 jaar een universele neonatale gehoorscreening in Nederland kan worden ingevoerd. Het grote voordeel hiervan is dat geleidingsverliezen een veel minder grote rol spelen op het moment dat de screening plaatsvindt en dat perceptieve verliezen dan kort na de geboorte kunnen worden opgespoord. Op dit moment is al een speciaal traject voor neonatale gehoorscreening bij zuigelingen op neonatale intensive-care-units ontwikkeld.

Standaarden in de JGZ zullen elke 3-5 jaar worden bekeken, waarbij zal worden nagegaan of een standaard aangepast moet worden.12 De standaard ‘Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar’ zal bij invoering van de neonatale gehoorscreening aan de nieuwe situatie worden aangepast.

Ook na de screening op gehoorstoornissen kan slechthorendheid ontstaan; bij later ontstane geleidingsstoornissen, maar ook bij later ontstane perceptieve verliezen (bijvoorbeeld na meningitis of de bof) en bij tijdens de screening gemiste gevallen van perceptief verlies (fout-negatieve uitslagen). Tussen de screeningsmomenten dient per individueel kind actie te worden ondernomen als de ouders klachten hebben en als spraak, taal, communicatie, gedrag, anamnese of onderzoeksbevindingen daartoe aanleiding geven. Ook hiervoor zijn een goede interdisciplinaire samenwerking en terugkoppeling over de aanpak per individueel kind essentieel.1

conclusie

Perceptief gehoorverlies is schadelijk voor de ontwikkeling van een kind. Vroegtijdige opsporing en gehoorrevalidatie zijn van essentieel belang. Vanaf de leeftijd van 9 maanden worden zuigelingen onderzocht met de Ewing-/CAPAS-methode. Bij een onvoldoende score wordt de test opnieuw aangeboden. Na een derde onvoldoende testuitslag volgt verwijzing met de vraag: ‘Is er een perceptief gehoorverlies?’ Terugrapportage naar de verwijzer is van belang. Op de kleuterleeftijd worden kinderen onderzocht met audiometrie. Ook hier zijn een duidelijke vraagstelling en een betrouwbare terugrapportage essentieel voor een goede begeleiding van kind en ouder. Bij oudere kinderen wordt het gehoor onderzocht op indicatie. Bij adolescenten is het in verband met beroepskeuze van belang specifieke aandacht te geven aan het gehoor.

De overige leden van de werkgroep JGZ-standaard ‘Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar’ waren: mw. A.M.W.Bulk-Bunschoten (Landelijke Federatie van Consultatiebureauartsenverenigingen); mw.drs.M.A.de Bruin-van Leeuwen (Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg); mw.S.Bruijns (werkgroep Vereniging van Verpleegkundig Beroepsbeoefenaren in de Maatschappelijke Gezondheidszorg, tak Ouder- en Kindzorg); dr.G.W.van Deelen (Nederlandse Vereniging voor Keel-, Neus- en Oorheelkunde); dr.J.A.H. Eekhof (Nederlands Huisartsen Genootschap, tot 22 juni 1998); mw.T.L.Filedt Kok-Weimar (Nederlandse Vereniging voor Jeugdgezondheidszorg); dr.R.A.Hirasing (TNO Preventie en Gezondheid); mw.drs.M.A.Kauffman-de Boer (Nederlandse Stichting voor het Dove en Slechthorende Kind); dr. J.A.P.M.de Laat (Leids Universitair Medisch Centrum, Audiologisch Centrum); mw.dr.A.M.Oudesluys-Murphy (Nederlandse Vereniging voor Kindergeneeskunde); dr.T.Zuidema (Audiologisch Centrum Amsterdam).

Literatuur
  1. Leerdam FJM van, redacteur. JGZ-Standaard Vroegtijdigeopsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar. Houten: Bohn Stafleu Van Loghum;1998.

  2. Feenstra J, Zanten GA van. Technieken voorgehoorscreening. Logopedie en Foniatrie 1989;61:82-5.

  3. Leerdam FJM van, Hirasing RA. De zintuigen. Bijblijven1997; 13:27-37.

  4. Hirasing RA, Dijk C van, Wagenaar-Fischer MM, et al.Gehooronderzoek in de Jeugdgezondheidszorg. Utrecht: Nederlandse Verenigingvoor Jeugdgezondheidszorg; 1991.

  5. US Preventive Services Task Force. Guide to clinicalpreventive services. 2nd ed. Baltimore: Williams & Wilkins;1996.

  6. Passchier-Vermeer W. Het gehoor van jongeren enblootstelling aan geluid. Leiden: NIPG-TNO; 1989.

  7. Chorus AMJ, Kremer A, Oortwijn WJ, Schaapveld K.Slechthorendheid in Nederland, achtergrondinformatie bij eenknelpuntennotitie publicatienr 95.076. Leiden: TNO Preventie enGezondheid; 1995.

  8. Eekhof JAH, Ek JW, Weert HCPM van, Spies TH, Hufman PW,Hoftijzer NP, et al. NHG-standaard Slechthorendheid. Huisarts Wet1997;40:70-8.

  9. Lisdonk EH van de, Appelman CLM, Bossen PC, Melker RA de,Dunk JHM, Weert H van. NHG-standaard Otitis media met effusie. Huisarts Wet1991;34:426-9.

  10. Admiraal RJC, Engel JAM, Lem GJ van der, Zanten GA van.De rol van de KNO-arts bij het slechthorende kind. Ned Tijdschr KNO-Heelkd1998;4:58-73.

  11. Rosenfeld RM. An evidence-based approach to treatingotitis media. Pediatr Clin North Am 1996;43:1165-81.

  12. Hirasing RA, Leerdam FJM van, Zaal MA van. Methodiek voorde ontwikkeling van JGZ-Standaarden. Leiden: TNO Preventie en Gezondheid;1998.

Auteursinformatie

TNO Preventie en Gezondheid, divisie Jeugd, Gezondheid(szorg) 0-19 jr, Postbus 2215, 2301 CE Leiden.

F.J.M.van Leerdam, jeugdarts-wetenschappelijk medewerker.

Verantwoording

Mede namens de leden van de werkgroep Jeugdgezondheidszorgstandaard 'Vroegtijdige opsporing van gehoorstoornissen 0-19 jaar', waarvan de leden aan het eind van dit artikel worden genoemd.

Gerelateerde artikelen

Reacties