Coma en hypothermie door een antidepressivum

De oorzaken van coma en hypothermie zijn divers. De analyse van patiënten met een coma en hypothermie vraagt dan ook een gestructureerde en multidisciplinaire aanpak. Een belangrijk onderdeel hiervan is een goede (hetero-)anamnese met aandacht voor het cognitief functioneren. Cognitieve stoornissen geven een verhoogd risico op auto-intoxicaties. We beschrijven de ziektegeschiedenis van een 68-jarige patiënte met een coma en hypothermie als gevolg van een onbedoelde auto-intoxicatie met een tricyclisch antidepressivum (TCA).

Ziektegeschiedenis

Patiënte, een 68-jarige Vietnamese vrouw met in de voorgeschiedenis hypothyreoïdie en benigne paroxismale positieveranderingsduizeligheid (BPPD), werd door ambulancepersoneel op de grond aangetroffen in haar woning. Zij droeg een fleecepyjama; in de kamer waar ze lag was het warm. Patiënte reageerde niet op aanspreken. De avond ervoor had ze nog telefonisch contact gehad met haar dochter; toen waren er geen bijzonderheden. Patiënte was niet bekend met alcohol- of drugsgebruik en volgens haar dochters was patiënte niet depressief of suïcidaal. Ze gebruikte calciumcarbonaat/colecalciferol, desloratidine, levothyroxine en omeprazol. Er werden geen lege pillenstrips gevonden.

Bij de opvang op de SEH had patiënte een open ademweg, een zuurstofsaturatie van 100% bij kamerlucht en een ademfrequentie van 14 keer/minuut. Bij auscultatie hoorden we zacht ademgeruis bij een oppervlakkige ademhaling, zonder bijgeluiden. Ze was bradycard (56 slagen/minuut) en normotensief (136/90 mmHg). De capillaire hervullingstijd was 3 seconden. Bij onderzoek van het hart en het abdomen vonden wij geen afwijkingen. De score op de Glasgow-comaschaal (GCS) was 1-2-1. De pupillen waren isocoor, niet verwijd en reageerden beiderzijds niet op licht. De voetzoolreflex was beiderzijds indifferent. De glucoseconcentratie in het bloed was 9,7 mmol/l. De rectaal gemeten temperatuur was 27,6 °C. Daarop begonnen wij direct met externe opwarming met een ‘bairhugger’. Er was geen sprake van een urineretentie of spaarzame peristaltiek.

Het bloedonderzoek liet geen afwijkingen zien, behalve een verhoogde concentratie van vrij T4 en amylase (tabel 1). Op het ecg zagen wij een verlengde QRS-duur van 122 ms, zonder andere aanwijzingen voor een geleidingstoornis. Een CT-scan van de hersenen met angiografie liet geen verklaring zien voor het klinisch beeld.

Tabel 1

Laboratoriumuitslagen van patiënte

Vanwege de GCS-score van 1-2-1 en de potentieel bedreigde ademweg intubeerden wij patiënte. De intubatie verliep ongecompliceerd; de hemodynamiek bleef onveranderd. Patiënte werd opgenomen op de afdeling Intensive Care (IC), waar zij verder gecontroleerd werd opgewarmd. De volgende dag was ze wakker en alert (E4M6Vtube) en kon ze gedetubeerd worden.

Gedurende de opname op de IC van 3 dagen verrichtten wij uitgebreide diagnostiek naar de oorzaak van de hypothermie en coma. Een elektro-encefalogram (eeg) en MRI-scan van de hersenen lieten geen afwijkingen zien, wat een cerebrale oorzaak onwaarschijnlijk maakte. Ook vonden wij geen metabole- of endocriene oorzaak. De verhoogde amylaseconcentratie in het bloed duidden wij als een medicatie-geïnduceerde pancreatitis.1 Vanwege het onbegrepen ziektebeeld verrichtten wij een toxicologische screening. Een ‘drugs of abuse’(DOA)-analyse in de urine was negatief en de ethanolspiegel was onmeetbaar laag. Met de systematische toxicologische identificatieprocedure (STIP), gevolgd door een kwantitatieve bepaling met ‘liquid chromatography-tandem mass spectrometry’ (LC-MSMS), werd een toxische concentratie van amitriptyline aangetoond: 706 µg/l (therapeutische range: 50-150 µg/l).

Bij navraag bij de huisarts bleek dat de amitriptyline 10 jaar eerder was voorgeschreven gedurende een periode van 2 jaar. Dochter vertelde dat patiënte sinds een jaar cognitief achteruitging en dat patiënte haar medicatie in de verkeerde potjes bewaarde. Ondanks de geheugenproblemen, had patiënte zelf de regie over de medicatie. Bij gebrek aan een andere plausibele verklaring, concludeerden wij dat de intoxicatie het gevolg was van onjuist medicatiegebruik door het verminderd cognitief functioneren.

Op de IC werd patiënte delirant. Zij werd daarom overgeplaatst werd naar de afdeling Geriatrie. Daar klaarde het delier langzaam op en na een opnameduur van 9 dagen kon patiënte worden ontslagen.

Bij de poliklinische controle 6 weken na de opname kon er geen betrouwbare cognitieve analyse worden verricht, omdat het beeld nog steeds verbeterde. De poliklinische controles daarna werden door patiënte afgezegd uit angst voor covid-19. Na 6 maanden was de situatie stabiel. Patiënte en dochter zagen af van verdere cognitieve diagnostiek.

Beschouwing

Differentiaaldiagnose

De differentiaaldiagnose van hypothermie is breed (tabel 2).2 Gezien de GCS-score van 1-2-1 stond een cerebrale oorzaak hoog in onze differentiaaldiagnose; aanvullende diagnostiek liet echter geen verklaring zien op cerebraal gebied. Ook een myxoedeemcoma en sepsis stonden hoog in onze differentiaaldiagnose. Deze diagnoses werden echter onwaarschijnlijk gezien de uitslagen van het bloedonderzoek: een verlaagde concentratie van TSH, een verhoogde concentratie van vrij T4 en niet afwijkende ontstekingsparameters. Uiteindelijk bleek er sprake te zijn van een intoxicatie met een TCA.

Tabel 2

Differentiaaldiagnose van hypothermie op de SEH

Intoxicatie met een tricyclisch antidepressivum

Het klinisch beeld van een intoxicatie met een TCA is uiteenlopend; het kan gepaard gaan met veel verschillende symptomen en er kunnen veel orgaansystemen zijn aangedaan.3,4 Bij onze patiënte dachten wij aanvankelijk niet aan een intoxicatie met een TCA, omdat er geen TCA op het opgevraagde medicatieoverzicht stond. Bovendien vertoonde patiënte geen symptomen van het vaak voorkomende anticholinerge toxidroom, zoals onrust, urineretentie en mydriasis, of de beruchte cardiovasculaire symptomen als ritmestoornissen en hypotensie. De laatstgenoemde symptomen waren bij patiënte alleen al te verwachten als gevolg van de hypothermie. Er zijn echter patiënten met een TCA-intoxicatie beschreven die cardiaal en hemodynamisch stabiel bleven terwijl de intoxicatie leidde tot depressie van het centrale zenuwstelsel (CZS), met uitval van hersenstamreflexen als gevolg. Wel was er bij 2 van de 3 patiënten sprake van een aanzienlijk verbreed QRS-complex, iets wat bij onze patiënte niet in die mate werd gezien.3,5,6 Retrospectief was de geringe verlenging van de QRS-duur bij onze patiënte mogelijk het gevolg van de intoxicatie. De behandeling van patiënten met een TCA-intoxicatie is ondersteunend; bij cardiale geleidingsstoornissen wordt natriumbicarbonaat voorgeschreven.7

Risicofactoren

Het is bekend dat hypothermie vaker ontstaat bij patiënten met een neurodegeneratief beeld.8 Bij onze patiënte is echter afgezien van verdere diagnostiek naar een cognitieve stoornis. De omgevingsfactoren lijken bij onze patiënte slechts een kleine rol te hebben gespeeld in het ontstaan van de hypothermie, gezien de kleding en warme kamertemperatuur.

Vermoedelijk was demping van het CZS als gevolg van de TCA-intoxicatie de voornaamste oorzaak van het coma en de hypothermie bij onze patiënte. Bijkomend kan het (onjuiste) gebruik van andere medicatie een rol hebben gespeeld, waarbij met name de inname van desloratidine kan hebben bijgedragen aan het coma. De bloedspiegel van desloratidine kon echter niet worden bepaald.

Daarnaast kan er bij patiënte sprake zijn geweest van een polymorfisme van het CYP2C19- of het CYP2D6-enzym. Deficiënties van deze enzymen leiden respectievelijk tot een verminderde omzetting van amitriptyline in nortriptyline en een verminderde omzetting van deze stoffen in een inactief metaboliet. Hierdoor zijn de spiegels van deze actieve stoffen relatief hoog, met een risico op toxiciteit als gevolg. De prevalentie van het CYP2C19- en CYP2D6-polymorfisme is relatief hoog onder patiënten van Aziatische afkomst. Bij onze patiënte is echter geen genotypering uitgevoerd.

Conclusie

Deze casus laat zien dat de gestructureerde analyse van een patiënt met een onbegrepen coma en hypothermie een onverwachte oorzaak kan onthullen. Naast primair neurologische- of metabole oorzaken, moet er ook aan een intoxicatie worden gedacht. Door alert te zijn op pre-existente cognitieve stoornissen kan de zorgverlener op het spoor komen van een onbedoelde auto-intoxicatie, ook wanneer een kenmerkend toxidroom ontbreekt. Daardoor kunnen complicaties worden voorkomen.