Colon-obstructie door volvulus van sigmoïd of caecum

Dames en Heren,

Volvulus is na coloncarcinoom of stenose door diverticulitis de meest voorkomende oorzaak van een obstructie van het colon. 1,2 Toch heeft slechts 1 tot 7% van de patiënten met een ileus een volvulus van het colon.1,2 Een volvulus ontstaat door een steeldraai van een deel van het colon, in aanwezigheid van een mobiel en langgerekt mesenterium (figuur 1). Meestal betreft dit het sigmoïd, soms het caecum. Indien het ziektebeeld niet tijdig herkend en behandeld wordt, kan ischemie van het colon ontstaan met perforatie van de darm en fecale peritonitis als gevolg. Een dergelijke situatie resulteert in een verviervoudiging van de mortaliteit.3

De diagnose ‘volvulus’ is vaak tijdig te stellen, mits men bekend is met dit relatief zeldzame ziektebeeld. Volvulus heeft een klassieke presentatie met ileusklachten en een min of meer karakteristiek beeld op de buikoverzichtsfoto. Aan de hand van de ziektegeschiedenissen van 3 patiënten beschrijven wij de diagnostiek en therapie van een volvulus.

Patiënt A, een 41-jarige vrouw, kwam op de Spoedeisende Hulp (SEH) met een progressief bolle buik. Verder had zij klachten van misselijkheid en een verminderde eetlust, bovendien had zij sinds 5 dagen geen ontlasting en geen flatus meer gehad. Haar voorgeschiedenis vermeldde hypothyreoïdie waarvoor zij behandeld werd met levothyroxine.

Bij lichamelijk onderzoek zagen wij een niet-acuut zieke vrouw die weinig pijn leek te hebben. Zij had een opvallend gedistendeerd abdomen met spaarzame peristaltiek. Bij palpatie van het abdomen waren geen weerstanden voelbaar, noch waren er tekenen van peritoneale prikkeling aanwezig. Bij rectaal toucher vonden wij een lege rectumampul.

Haar hypothyreoïdie was goed gesuppleerd; in het laboratoriumonderzoek was de waarde van thyroïdstimulerend hormoon (TSH) niet afwijkend. Een buikoverzichtsfoto toonde het klassieke beeld van een sigmoïdvolvulus: het zogenaamde ‘koffieboon-teken’ (figuur 2). Terwijl de patiënt in knie-elleboog-houding lag, voerden wij een rectumcanule op, waarmee het colon volledig werd gedesuffleerd (ontlucht). Patiënte knapte op en werd ontslagen, met de bedoeling in een later stadium electief een sigmoïdresectie te verrichten.

Na 3 weken werd patiënte opnieuw opgenomen met dezelfde klachten. Ditmaal desuffleerden wij het uitgezette sigmoïd endoscopisch en lieten wij opnieuw een rectumcanule achter. Tijdens een operatie verwijderden wij 3 dagen later een verwijd sigmoïd met langgerekt mesenterium (figuur 3); vervolgens legden wij een primaire anastomose en een deviërend dubbelloops ileostoma aan. Het postoperatieve beloop was ongecompliceerd; na 2 maanden werd het ileostoma opgeheven.

Patiënt B, een 75-jarige man, kwam op de SEH met een pijnlijke, bolle buik en het uitblijven van ontlasting gedurende 5 dagen. Hij had geen klachten van misselijkheid of braken. De voorgeschiedenis vermeldde een coronaire bypassoperatie, hypertensie en insulineafhankelijke diabetes mellitus. In verband met een ferriprieve anemie had hij 3 jaar eerder een coloscopie ondergaan, waarbij een dolichocolon (lang colon) was gevonden.

Bij lichamelijk onderzoek hoorden wij ileusperistaltiek en zagen we een bolle buik, die niet drukpijnlijk was. Bij rectaal toucher werden geen afwijkingen gevonden. Laboratoriumonderzoek leverde, behoudens geringe leukocytose, geen bijzonderheden op. De buikoverzichtsfoto toonde een uitgezet colon, waarbij wij dachten aan een sigmoïdvolvulus. Dezelfde dag volgde endoscopie waarbij het ‘toffee-teken’ te zien was (figuur 4). We desuffleerden het colon en lieten een rectumcanule achter. Na verdwijnen van de volvulus en herstel van de patiënt besloten wij af te zien van een sigmoïdresectie, vanwege de comorbiditeit.

De patiënt werd 2 maanden later opgenomen met dezelfde klachten waarbij opnieuw endoscopische desufflatie van de volvulus plaatsvond. 2 dagen na desufflatie vond een sigmoïdresectie plaats; er werd een eindstandig colostoma aangelegd volgens een hartman-procedure vanwege een oedemateus en matig doorbloed colon. Het verdere beloop van de opname werd gecompliceerd door een fasciedehiscentie (platzbauch) en een pneumonie.

Patiënt C, een 47-jarige vrouw, had sinds 5 dagen koliekachtige pijn onder in de buik. Sinds 1 dag bestond er toename van de klachten met daarbij misselijkheid en braken. Bij onderzoek op de SEH zagen wij een matig zieke, pijnlijke vrouw met een bolle buik en bij auscultatie was er ileusperistaltiek. De buik was diffuus geprikkeld. Bij rectaal toucher werden geen afwijkingen gevonden. Bloedonderzoek en staande thoraxfoto waren niet afwijkend. De buikoverzichtsfoto toonde een sterk uitgezet colon met een maximale diameter van 16,5 cm (figuur 5).

Met het vermoeden van een sigmoïdvolvulus trachtten wij het colon te desuffleren met een rectaal ingebrachte canule; dit bleef zonder resultaat. Hierop besloten wij een spoedlaparotomie te verrichten waarbij we een volvulus van het caecum aantroffen. Na detorderen van het caecum vond een ileocaecale resectie plaats en werd een primaire anastomose aangelegd. Het postoperatieve beloop was ongestoord.

Etiologie en klinische presentatie volvulus

De ziektegeschiedenissen betreffen 3 voorbeelden van colon-obstructie door een volvulus. Patiënten A en B hadden een sigmoïdvolvulus, waarbij obstructie van het sigmoïd ontstaat als gevolg van een steeldraai rond de mesenteriale as van het sigmoïd, hetgeen mogelijk is bij een hypermobiel mesenterium (zie figuur 1). De factoren die een rol spelen bij het ontstaan van een sigmoïdvolvulus zijn grotendeels verworven. Sigmoïdvolvulus treedt vaker op bij oudere, geïnstitutionaliseerde of chronisch geobstipeerde personen.1,2,4

Er zijn sterke geografische verschillen in vóórkomen van sigmoïdvolvulus. In West-Afrika wordt 20% tot 50% van de colon-obstructies veroorzaakt door een sigmoïdvolvulus.5,6 In de Verenigde Staten wordt slechts 3,4% van alle darmobstructies veroorzaakt door een sigmoïdvolvulus.1

Patiënt C had het een volvulus van het caecum. Hoewel de pathogenese hiervan minder uitvoerig beschreven is in de literatuur is het caecum na het sigmoïd de meest voorkomende lokalisatie van colonvolvulus, met een prevalentie van 10 tot 40%.7 Het mechanisme berust op torsie of hyperflexie van een vergroot, hypermobiel caecum en kan het gevolg zijn van een congenitale malrotatie. In de anamnese dient men te vragen naar symptomen passend bij obstructie-ileus, zoals buikpijn die al dan niet gepaard gaat met misselijkheid, braken of het uitblijven van defecatie. De buikpijn is veelal krampend van aard. Kenmerkend bij lichamelijk onderzoek zijn een opgezette buik en hoogklinkende peristaltiek bij auscultatie. Als gevolg van de torsie van het colon kan ischemie en, in een later stadium, perforatie optreden. Het lichamelijk onderzoek dient dan ook gericht te zijn op tekenen van peritonitis en symptomen van sepsis.

Beeldvormend onderzoek

Anamnese, lichamelijk onderzoek en buikoverzichtsfoto volstaan bij 2/3e van de patiënten om tot de juiste diagnose te komen.4,8 Typisch voor een sigmoïdvolvulus is het koffieboon-teken op een buikoverzichtsfoto, zoals bij patiënt A (zie figuur 2). Hierbij komen beide darmlissen samen in een vernauwing aan de basis van de strangulatie. In de literatuur zijn geen gegevens bekend over sensitiviteit en specificiteit van een buikoverzichtopname bij de diagnosestelling van volvulus.

Caecumvolvulus is op een buikoverzichtsfoto herkenbaar aan een uitgezet caecum (‘komma-teken’), een dunnedarmileus en afwezigheid van gas elders in het colon. Het caecum bevindt zich vaak niet op de gebruikelijke plaats.9

Afwezigheid van deze karakteristieke röntgenkenmerken sluit een volvulus echter niet uit; diagnostische twijfel is met name bij caecumvolvulus niet ongebruikelijk.7,10 In retrospectie voldeed de buikoverzichtsfoto van patiënt C grotendeels aan de genoemde criteria en werd ten onrechte een poging tot desufflatie gedaan.

Vertraging bij het stellen van de juiste diagnose vergroot de kans op het optreden van complicaties zoals ischemie of perforatie van het getordeerde colon. Bij ernstige vertraging bij de patiënt werd bij 95% een gangreneus colon gevonden.6

Wanneer op basis van conventioneel radiologisch onderzoek de diagnose niet zeker gesteld kan worden gaat de voorkeur uit naar een CT-scan. CT verschaft tevens informatie over vulling van de mesenteriale vaten, pneumatosis intestinalis of andere oorzaken van colonobstructie zoals een tumor of diverticulitis.

Primaire behandeling: meestal endoscopische desufflatie

Wanneer de diagnose ‘colonobstructie door volvulus’ is gesteld moet de obstructie zo spoedig mogelijk worden verholpen. Het is aanbevolen om met endoscopie het colon te desuffleren en de volvulus te detorderen, mits er geen peritoneale prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn. Endoscopische behandeling is succesvol bij 68 tot 78% van de patiënten.4,11 Bij het klassieke endoscopische beeld van een volvulus vernauwt het lumen van het colon zich in een draaiing, die lijkt op de wikkel van een toffee (toffee-teken, zie figuur 4). Wanneer endoscopische behandeling niet beschikbaar is, is desufflatie door een rectaal ingebrachte canule een alternatief.4 Deze techniek mist het diagnostisch voordeel van endoscopie, maar heeft niet het theoretische nadeel dat het colon verder uitzet door insufflatie tijdens endoscopie. Wanneer er wel peritoneale prikkelingsverschijnselen aanwezig zijn, en er dus een vermoeden op ischemie of perforatie bestaat, is er een indicatie voor spoedresectie van het sigmoïd. Dit geldt tevens wanneer er sprake is van sepsis.

Endoscopische behandeling van caecumvolvulus is beschreven, maar wordt ontraden vanwege het lage succespercentage van circa 25%.7,10 Bij een caecumvolvulus bestaat de primaire behandeling uit een ileocaecale resectie. Een stroomdiagram voor de behandeling staat vermeld in figuur 6.

Recidiefkansen en chirurgische behandeling bij sigmoïdvolvulus

In de bovenstaande ziektegeschiedenissen werden patiënten A en B kort na ontslag heropgenomen met een recidief-sigmoïdvolvulus. In de literatuur worden recidiefkansen van 55-90% genoemd.3,12 Van de patiënten met gangreneuze volvulus (zie kader uitleg) heeft 21% een eerdere episode van volvulus doorgemaakt.13 De mortaliteit van gangreneuze volvulus is hoger dan van niet-gangreneuze volvulus, en wordt geschat op 27-42%.13,14 Om deze redenen is chirurgische behandeling geïndiceerd, ook na geslaagde endoscopische desufflatie. Echter, bij patiënt B besloten wij af te zien van een sigmoïdresectie; in deze beslissing speelde zijn comorbiditeit een rol. Bij patiënt A werd na desufflatie wel semi-electieve resectie van het sigmoïd uitgevoerd.

De chirurgische behandeling van sigmoïdvolvulus bestaat uit resectie van het aangedane colon. Bij een spoedresectie is de keuze tussen een primaire anastomose of een hartmann-procedure, volgens gangbare chirurgische opvatting, afhankelijk van de conditie van de patiënt (shock, peritonitis) en de vitaliteit van het colon (gangreen, mate van dilatatie). Na geslaagde desufflatie heeft het de voorkeur enkele dagen te wachten voor men een sigmoïdresectie uitvoert. Hierdoor kan het oedeem in de wand van het colon afnemen en kan de microcirculatie herstellen. De termijn hiervoor bedraagt, enigszins arbitrair gekozen, 2-5 dagen.4 De mogelijkheid tot het verrichten van een primaire anastomose bij electieve resectie zou hiermee worden vergroot. Retrospectieve vergelijkende studies laten geen verschil zien in mortaliteit tussen resectie met primaire anastomose en met hartmann-procedure, ook niet bij de subgroepen met niet-gangreneuze volvulus of gangreneuze volvulus.8,13,14

Dames en Heren, volvulus veroorzaakt obstructie van het colon door een steeldraai rondom de mesenteriale as van het sigmoïd, of zeldzamer van het caecum. De patiënt heeft meestal verschijnselen van een ileus. Bij tekenen van peritoneale prikkeling dient men bedacht te zijn op ischemie of perforatie van het colon. Een buikoverzichtsfoto volstaat vaak voor het stellen van de diagnose, maar afwezigheid van het koffieboon-teken of komma-teken mag het stellen van de juiste diagnose niet vertragen. Bij de behandeling van sigmoïdvolvulus dient men onderscheid te maken tussen gangreneuze en niet-gangreneuze sigmoïdvolvulus. De initiële behandeling van niet-gangreneuze volvulus bestaat uit endoscopische desufflatie en opheffen van de volvulus. Gezien de hoge recidiefkans na geslaagde endoscopische behandeling is semi-electieve resectie van het sigmoïd aangewezen, 2 tot 5 dagen na desufflatie. Acute sigmoïdresectie is geïndiceerd wanneer endoscopische behandeling niet succesvol is én bij aanwijzingen voor gangreneuze volvulus.

Caecumvolvulus is ongeschikt voor endoscopische behandeling en is een indicatie voor acute ileocaecale resectie. Goede samenwerking tussen maag-darm-leverartsen en chirurgen is van groot belang voor een optimale behandeling van patiënten met een volvulus.

Uitleg

• Gangreneuze volvulus Volvulus waarbij het aangedane weefsel van het colon necrotisch is als gevolg van ischemie. Hierdoor kan perforatie van het colon ontstaan. De patiënt heeft peritoneale prikkelingsverschijnselen en ter behandeling is hier een spoed-sigmoidresectie geïndiceerd.

• Niet-gangreneuze volvulus Volvulus waarbij het aangedane weefsel nog vitaal is. De patiënt heeft geen peritoneale prikkelingsverschijnselen . De behandeling bestaat uit endoscopische desufflatie, 2 tot 5 dagen later gevolgd door electieve sigmoïdresectie vanwege een grote kans op een recidief.

Leerpunten

• Een volvulus veroorzaakt obstructie van het colon door een steeldraai rondom de mesenteriale as van het sigmoïd of, zeldzamer, van het caecum

• Het is een betrekkelijk zeldzaam ziektebeeld en heeft bij gecompliceerd beloop een mortaliteit van 40%

• Bij een derde van de patiënten wordt de afwijking niet herkend op een buikoverzichtsfoto; door vertraging dreigt ischemie en perforatie van het colon

• Behandeling van een niet-gangreneuze sigmoïdvolvulus bestaat uit endoscopische desufflatie, 2 tot 5 dagen later gevolgd door electieve sigmoïdresectie vanwege een grote kans op een recidief

• Behandeling van een gangreneuze sigmoïdvolvulus bestaat uit spoed-sigmoïdresectie

• Behandeling van een caecumvolvulus bestaat uit een ileocaecale resectie