Cognitieve effecten en psychotische effecten na stopzetting van chronisch cannabisgebruik

Klinische praktijk
J.G.C. van Amsterdam
J.W. van der Laan
J.L. Slangen
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 1998;142:504-8
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Onderzoek naar cognitieve effecten en psychotische effecten van cannabisgebruik die resteren nadat alle actieve cannabinoïden het lichaam hebben verlaten, wordt bemoeilijkt door verschillende factoren, zoals langzame eliminatie van actieve cannabinoïden, onvoldoende mogelijkheden tot toezicht op de onthouding van gebruik, gebrek aan de juiste controlegroepen en optredende ontwenningsverschijnselen.

Resterende cognitieve effecten werden waargenomen in enkele tests, niet alle, na langdurig en zwaar cannabisgebruik. De effecten waren over het algemeen beperkt van omvang.

De samenhang tussen cannabisgebruik, psychotische effecten en schizofrenie was onduidelijk; het kon zijn dat cannabis de patiënt verlichting bood, maar het leek er ook op dat cannabis tot schizofrenie leidde bij jongeren met een (erfelijke) aanleg om schizofrenie te ontwikkelen en de symptomen versterkte bij patiënten met schizofrenie bij wie antipsychotische behandeling niet aansloeg.

Als blijvende effecten van chronisch cannabisgebruik zijn in de literatuur genoemd: verminderd cognitief presteren; ontwikkeling van cannabisafhankelijkheid; uitlokken en versterken van psychotische symptomen bij schizofrene patiënten; luchtwegklachten zoals chronische bronchitis; verhoogd risico op kanker in de mond- en nekstreek.

Dit artikel richt zich op de vraag: ‘Leidt het chronisch gebruik van cannabis ook nadat hiermee gestopt is tot blijvende (resterende) mentale gezondheidsproblemen?’. Resterend effect is hier gedefinieerd als een effect dat gemeten wordt nadat alle biologisch actieve cannabinoïden (inclusief de actieve metabolieten) het lichaam verlaten hebben. Deze definitie is van belang, omdat er veel onderzoeken zijn uitgevoerd zonder dat een abstinentieperiode van tenminste enkele dagen in acht is genomen. Vanwege de hoge lipofiliteit accumuleert namelijk een belangrijk deel van de cannabinoïden in het vetweefsel. De vetdepots fungeren als reservoir waaruit de cannabinoïden (inclusief actieve metabolieten) langzaam diffunderen. Ze veroorzaken de lange eliminatiehalfwaardetijd van ongeveer 72-98 uur bij chronische gebruikers.1 Hierdoor kunnen enkele dagen na het stoppen met cannabisgebruik nog cognitieve effecten worden waargenomen, die beschouwd moeten worden als acute effecten, niet als resterende effecten, van de nog in het lichaam aanwezige cannabinoïden.

Storende factoren bij het onderzoek naar resterende cognitieve effecten

Probleem bij onderzoeken naar neuropsychologische effecten van langdurig cannabisgebruik is de controle op het feitelijke gebruik van cannabis en het gebruik van andere drugs voorafgaande aan de testperiode en op de feitelijke onthouding tijdens de abstinentieperiode. Juist onder cannabisgebruikers treedt polydrugsgebruik op.2 De abstinentie die voor het onderzoek nodig is, vormt uiteraard ook een probleem, omdat plotselinge onthouding van zwaar cannabisgebruik een afhankelijkheidssyndroom opwekt gekarakteriseerd door slapeloosheid, rusteloosheid en geïrriteerdheid dat het testresultaat beïnvloedt.

Met betrekking tot de vergelijking van de cognitieve effecten bij gebruikers en niet-gebruikers worden in de literatuur de volgende storende factoren genoemd:3 eerder bestaande verschillen in psychisch disfunctioneren en in basaal neuropsychologisch functioneren (niet samenhangend met cannabis); verschillen in karakterstructuur en persoonlijkheid; geslachtsverschillen (zware gebruikers zijn vaker mannen dan vrouwen); individuele ontvankelijkheid/gevoeligheid, levensstijl, ouderlijk milieu, leergedrag, inkomen, sociale status, intelligentie, opleiding et cetera; verschillen in psychiatrische stoornissen.

cognitieve effecten

De oudere onderzoeken, waarvan door Wert en Raulin45 een overzicht is gegeven, zijn vaak methodologisch zwak, onvoldoende gedocumenteerd en voor meerdere uitleg vatbaar.3 Van de 24 door ons geselecteerde onderzoeken wezen slechts 3 op enige afname in cognitief presteren ten gevolge van chronisch cannabisgebruik. De meeste onderzoeken rapporteerden geen of verwaarloosbare afnamen.36

In de laatste 10 jaar zijn er eigenlijk maar 3 onderzoeken met goed gematchte controlepersonen uitgevoerd.3 78 Schwartz et al. onderzochten in een kleine groep van 10 cannabisgebruikers en 9 goed vergelijkbare controlepersonen het effect (en de reversibiliteit daarvan) van langdurig cannabisgebruik op het kortetermijngeheugen.8 Twee dagen na het stoppen met cannabisgebruik presteerden de gebruikers nog steeds slechter dan de niet-gebruikers in de Benton-visueleretentietest en de Wechsler-geheugentest. Bij 5 andere neuropsychologische geheugentests werden geen verschillen gevonden (Buschke-selectievegeheugentest, het onthouden van cijfers en de codering van cijfers, het tekenen van complexe figuren, het herinneren van gepaarde woorden en een kortetermijngeheugentest na afleiding). Zes weken na gecontroleerde abstinentie (controle via urinetest) was het prestatieverschil tussen gebruikers en niet-gebruikers weliswaar afgenomen, maar nog steeds aanwezig.8 Dit resultaat duidt volgens de auteurs duidelijk op een blijvend effect van chronisch cannabisgebruik.

In een onderzoek van Block en Ghoneim werden na een ongecontroleerde 24-uursabstinentieperiode (geen urinetest) de prestaties van 144 cannabisgebruikers en 72 niet-gebruikers met elkaar vergeleken.3 Naast zware cannabisgebruikers (? 7 joints per week gedurende 6,2 jaar) waren in het onderzoek ook matige gebruikers (5-6 joints per week gedurende 5,8 jaar) en lichte gebruikers (1-4 joints per week gedurende 5,5 jaar) opgenomen. De gebruikers en controlepersonen werden zorgvuldig gematcht op basis van intellectuele prestaties, die zij vóór het gebruiken van cannabis geleverd hadden.

Zwaar cannabisgebruik hing samen met lagere rekenkundige en verbale vaardigheden en een prestatieafname bij de Buschke-test. Er werd geen effect gezien in andere tests, zoals tekstinterpretatie, keuze van het beste synoniem voor een bepaald woord, het onthouden en reproduceren van een tekst, het combineren van samenhangende woorden en twee psychomotorische tests. Matig cannabisgebruik hing merkwaardig genoeg samen met betere prestaties, maar deze verbetering was statistisch niet significant ten opzichte van de niet-gebruikers. De vermindering in kwantitatief denkvermogen en verbale expressie in de groep van zware gebruikers werd niet als alarmerend gezien, omdat de effecten klein waren en gemakkelijk gecompenseerd konden worden. De auteurs concludeerden dat de relatie tussen zwaar cannabisgebruik en afname in prestatie eerder correlationeel dan oorzakelijk was. Voorts konden de waargenomen verschillen het gevolg zijn van demografische factoren, waar niet voor gecontroleerd was, zoals opleiding en medische en socio-economische status. Zware cannabisgebruikers konden naar school zijn gegaan terwijl zij onder invloed waren (van cannabis) en de acute effecten konden uiteindelijk het intellectuele niveau nadelig hebben beïnvloed. Bovendien gebruikten mannen vaker dan vrouwen (80 versus 30) en was er waarschijnlijk polydrugsgebruik, zodat enig effect niet noodzakelijk aan cannabisgebruik was toe te schrijven.

In een recent onderzoek van Pope en Yurgelun-Todd werden twee groepen studenten met elkaar vergeleken.7 De ene groep bestond uit 65 zware cannabisgebruikers, die gemiddeld 29 dagen voorafgaande aan het onderzoek gerookt hadden en bij wie cannabinoïden in de urine waren aangetroffen; de andere groep bestond uit 64 lichte gebruikers, die gemiddeld 1 dag en op niet meer dan 3 van de afgelopen 30 dagen gerookt hadden en bij wie in de urine geen cannabinoïden werden aangetoond. Na een gecontroleerde onthoudingsperiode (via continue observatie) van slechts 19 uur moesten de proefpersonen een aantal psychologische tests uitvoeren, zodat effecten konden worden gemeten op algemeen intellectueel functioneren, abstractievermogen, concentratie, mondelinge uitdrukkingsvaardigheid en leervermogen (verbale en visuele informatie). Ten opzichte van lichte gebruikers voerden de zware gebruikers alleen de aandachtvragende taken slechter uit. Ook als er rekening gehouden werd met storende factoren, zoals het eerder bestaande cognitieve presteren en het gebruik van alcohol en andere drugs in de twee groepen, bleef dit verschil aanwezig. In hun conclusie vroegen de auteurs zich af of het slechter presteren te wijten was aan de aanwezigheid van drugsresiduen in het brein, aan een afkickeffect of mogelijk zelfs aan een neurotoxisch effect. Gezien de langzame eliminatie van actieve cannabinoïden moet inderdaad gezegd worden dat een abstinentieperiode van 19 uur erg kort is. Derhalve is niet uitgesloten dat het gevonden effect te maken heeft met nog in het lichaam aanwezige cannabisresiduen. De gevonden cognitieve effecten waren overigens niet groot in vergelijking met de geconstateerde interindividuele spreiding in de prestaties. Tenslotte was er kritiek op de matching van de groepen in dit onderzoek.9

In een longitudinaal cohortonderzoek van 5 jaar onderzochten Scheier en Botvin de gevolgen van drugsgebruik (sigaretten, alcohol, cannabis of polydrugsgebruik) vroeg in de puberteit.10 De resultaten gaven aan dat vroegadolescent drugsgebruik kleine, maar statistisch significante negatieve langetermijneffecten had op ‘selfmanagementstrategieën’ in de sfeer van het cognitief en affectief functioneren. Dit recente klinische onderzoek gaf aan dat chronisch cannabisgebruik (4 jaar) als onderdeel van polydrugsgebruik het cognitieve presteren negatief beïnvloedde, maar het kon uiteraard de effecten niet relateren aan alleen het gebruik van cannabis.

In een recent overzichtsartikel over blijvende neuropsychologische effecten concludeerden Pope et al. dat literatuurgegevens wijzen op een ‘drug-residue’-effect ten aanzien van het concentratievermogen, psychomotorische taken en het kortetermijngeheugen in de eerste 12-24 uur na stopzetting van cannabisgebruik.6 Zij stellen dat er vooralsnog onvoldoende bewijs is voor een aanhoudend drugseffect in de zin van een centraal toxisch effect, dat persisteert nadat alle actieve drugsresiduen het lichaam hebben verlaten.

Wij sluiten ons op grond van het hier gerapporteerde literatuuronderzoek bij deze conclusie aan. Temeer omdat kan worden vastgesteld dat:

In onderzoeken waar soms een afname in cognitief functioneren gevonden werd, in het merendeel van de tests geen effect gezien werd.

Specifieke tests in het ene onderzoek wel een afname in cognitief functioneren lieten zien, maar in andere onderzoeken in het geheel niet.

De gebruikte methoden weinig zuiver waren en per onderzoek verschilden: er zijn nogal wat oudere onderzoeken uit ontwikkelingslanden waarin men gebruikmaakte van proefpersonen met een zeer beperkte opleiding; soms waren zij analfabeet. Het gebruik van bijzondere groepen, zoals analfabeten en gevangenen, roept de vraag op of de resultaten generaliseerbaar zijn naar beter opgeleide groepen cannabisgebruikers in de geïndustrialiseerde maatschappij.3

psychotische effecten

Onderzoeken over psychotische effecten van cannabisgebruik werden recentelijk besproken door Thomas.11 ‘Cannabispsychose’ wordt gekarakteriseerd door een mix van affectieve en schizofrenieachtige symptomen en is moeilijk te onderscheiden van schizofrenie. Acute psychosen tijdens vol bewustzijn zijn zowel na het gebruik van een grote hoeveelheid cannabis als na eenmalig gebruik waargenomen. Ook is een hoge prevalentie van algemene psychopathologische aandoeningen onder cannabisgebruikers geconstateerd, hoewel daarbij is opgemerkt dat bij de niet-gebruikende vrienden psychische stoornissen in dezelfde mate voorkwamen.12

Het ‘amotivationeel syndroom’ heeft betrekking op het verlies in werklust en wedijver dat bij reguliere cannabisgebruikers vaak wordt waargenomen. Het ‘syndroom’ omvat een afname in drijfveren, ambitie, communicerend vermogen en vermogen om complexe plannen uit te voeren, en dit gaat gepaard met het optreden van verveling, apathie, verminderd concentratievermogen, slecht beoordelingsvermogen, introvertheid en een progressief verlies van inzicht. Binnen 2-4 weken na het stoppen met het gebruik van cannabis waren deze functies overigens weer normaal geworden,13 en laboratoriumonderzoeken hebben geen bewijs voor een ‘amotivationeel syndroom’ kunnen leveren.

Het terugkeren van symptomen, waargenomen tijdens intoxicatie, zonder dat er verdere blootstelling aan de drug is, wordt ‘flashback’ genoemd. Gelet op het hoogfrequente gebruik van cannabis zijn er maar weinig gevallen van flashbacks beschreven, de meeste in oudere onderzoeken (meer dan 25 jaar geleden). Sindsdien is er geen alarmerende melding meer gedaan.

Tennant en Groesbeck vonden onder Amerikaanse soldaten een verhoogde frequentie van schizofrenie van 1 op 1000 tot 38 op 1000 en zij suggereerden dat dit te wijten was aan cannabisgebruik.13 Later werd een relatie tussen cannabisgebruik en schizofrenie onderzocht in een prospectief follow-uponderzoek van Andreasson et al., die de keuringsgegevens van 45.570 recruten onderzochten op psychische stoornissen.14 Over een periode van 15 jaar was op het tijdstip van de keuring het relatieve risico om schizofrenie te ontwikkelen 3,0 voor de groep die ooit 11-50 maal cannabis gebruikt had en 6,0 voor de zware cannabisgebruikers (> 50 maal gebruik) ten opzichte van niet-gebruikers. Ook na correctie voor andere psychiatrische aandoeningen en voor variaties in de sociale afkomst was deze relatie aanwezig. Toch werd dit onderzoek op een aantal punten door anderen bekritiseerd.15 17 De schizofrenie hield mogelijk verband met onderliggende, eerder bestaande verschillen in persoonlijkheid en met het gebruik van andere drugs. Nadere analyse van een kleinere groep dienstplichtigen liet dit inderdaad zien.18 Psychotische of schizofrene patiënten gebruikten 2-4 maal meer cannabis dan gezonde controlepersonen.19 De verklaring is onduidelijk. Mogelijk biedt cannabis de patiënt enige verlichting. Niet uitgesloten is dat cannabisgebruik tot schizofrenie leidt. Sommige onderzoeken toonden aan dat cannabis de symptomen van schizofrenie versterkt. Patiënten die cannabis gebruikten, vertoonden statistisch significant vaker wanen en hallucinaties en bezochten vaker een psychiatrische kliniek dan niet-gebruikers.20 Overigens dient bij dit onderzoek opgemerkt te worden dat de groepen niet voldoende goed vergelijkbaar waren. Knudsen en Vilmar zagen bij 10 schizofrene patiënten die klinisch afdoende met antipsychotica behandeld werden psychotische episoden optreden na cannabisgebruik.21

In een Frans onderzoek werd bij 92 patiënten (met bipolaire depressie, schizofrenie en schizoaffectief syndroom volgens criteria van de Diagnostic and statistical manual of mental disorders (DSM) III-R) onderzocht of er een relatie was tussen de psychose en het gebruik van drugs.22 Omdat bijna de helft van de patiënten meerdere drugs tegelijk gebruikte, was een relatie moeilijk vast te stellen. De Nederlandse groep van Linszen stelde onlangs vast dat een psychotische ‘relaps’ vaker en eerder optrad bij cannabisgebruikende schizofrene patiënten dan bij niet-gebruikende schizofrene patiënten.23 Ook hier werden de resultaten beïnvloed door een hoger alcoholgebruik in de cannabisgebruikende groep. De volgende factoren leken het beloop van schizofrenie ongunstig te beïnvloeden: cannabisgebruik in het verleden, voortzetting van het cannabisgebruik, het niet kunnen omgaan met stress en het niet aanslaan van de behandeling.24

beschouwing

Er zijn veel storende factoren die het moeilijk maken om een resterende vermindering van cognitief presteren als gevolg van langdurig en zwaar cannabisgebruik vast te stellen. Omdat cannabisgebruikers ook regelmatig andere drugs gebruiken, is het vaak moeilijk om de effecten van cannabis te onderscheiden van die van andere drugs. Voorts bemoeilijkt de lange eliminatiehalfwaardetijd van cannabinoïden het bepalen van resterende effecten van chronisch cannabisgebruik tijdens de onthoudingsfase. In bijna alle onderzoeken zijn resterende effecten op cognitief presteren onderzocht na een onthoudingstijd die niet lang genoeg was. Bovendien voelt de cannabisgebruiker zich tijdens de onthoudingsperiode niet op zijn gemak en kan hij of zij zich daardoor minder goed concentreren. Een goede matching van de cannabisgroep met de controlegroep is erg moeilijk als het gaat om relevante variabelen, zoals socio-economische en psychosociale kwetsbaarheid, intellectueel niveau, opleiding, geslacht, persoonlijkheidsprofiel, eerder bestaande psychopathologische aandoeningen, levensstijl en gezondheidsgraad. Afname in cognitief presteren na cannabisgebruik kan verband houden met factoren die voorafgaan aan, samengaan met en het gevolg zijn van (chronisch) drugsgebruik. Het is moeilijk om met de beschikbare neuropsychologische tests, met hun lage gevoeligheid en selectiviteit, de bijdrage van elk van deze drie groepen van factoren te bepalen. Er zijn weinig specifieke effecten gevonden en als ze gevonden werden, zoals met de Buschke-test, bleken ze in een deel van de onderzoeken die ook de Buschke-test gebruikt hebben, niet op te treden.

In geen van de onderzoeken is de matching van cannabisgebruikers en niet-gebruikers helemaal goed gelukt. De tijd tussen cannabisgebruik en test (lengte van de onthouding) is vrijwel altijd te kort geweest om er zeker van te kunnen zijn dat de actieve bestanddelen (inclusief metabolieten) niet meer in het lichaam aanwezig zijn. In 3 gecontroleerde onderzoeken kon niet worden aangetoond dat zwaar cannabisgebruik leidde tot blijvende cognitieve effecten.37 8 Als al effecten aanwezig waren, waren ze gering. Er is voorts geen experimenteel bewijs voor het bestaan van een ‘cannabispsychose’ of een ‘amotivationeel syndroom’. Indien aanwezig, waren beide waarschijnlijk toe te schrijven aan de activiteit van resterende cannabinoïden in het lichaam, eerder bestaande psychologische en psychiatrische stoornissen van de gebruiker of aan het gebruik van andere drugs. Ze kunnen niet beschouwd worden als een gevolg van chronisch cannabisgebruik.

Wel zijn er aanwijzingen dat cannabis bij gepredisponeerde jonge individuen een psychose kan uitlokken en het beloop van een reeds ontwikkelde schizofrenie negatief kan beïnvloeden. Deze conclusie is overigens niet nieuw. De Indian Hemp Drug Commission kwam bijna 100 jaar geleden reeds tot dezelfde conclusie op basis van een hoorzitting, waar vele deskundigen werden gehoord.25 De commissie concludeerde dat het gebruik van cannabis niet leidde tot enige persistente psychiatrische afwijking en dat eventuele negatieve effecten eerder bij de gebruiker zelf (predispositie) dan bij de cannabis gezocht moesten worden.

conclusie

In de literatuur is geen rechtvaardiging te vinden voor de stelling dat cannabisgebruik irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt. Een uitzondering moet gemaakt worden voor tot schizofrenie gepredisponeerde jongeren. Bij hen kan het gebruik van cannabis een psychose uitlokken en frequenter doen optreden.

Dit onderzoek is uitgevoerd in opdracht van de Inspectie voor de Gezondheidszorg van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport.

Literatuur
  1. Johansson E, Halldin MM, Agurell S, Hollister LE,Gillespie HK. Terminal elimination plasma half-life of delta1-tetrahydrocannabinol (delta 1-THC) in heavy users of marijuana. Eur J ClinPharmacol 1989;37:273-7.

  2. Kuipers H, Stam H, Ouwehand AW, Cruts G, Spruit IP.Cannabisgebruikers nader beschouwd. Peilstations-resultaten en LADIS-gegevensopnieuw bekeken. Utrecht: Trimbosinstituut, 1996:1-39.

  3. Block RI, Ghoneim MM. Effects of chronic marijuana use onhuman cognition. Psychopharmacology (Berl) 1993;110:219-28.

  4. Wert RC, Raulin ML. The chronic cerebral effects ofcannabis use. I. Methodological issues and neurological findings. Int JAddict 1986;21:605-28.

  5. Wert RC, Raulin ML. The chronic cerebral effects ofcannabis use. II. Psychological findings and conclusions. Int J Addict1986;21:629-42.

  6. Pope jr HG, Gruber AJ, Yurgelun-Todd D. The residualneuropsychological effects of cannabis: the current status of research. DrugAlcohol Depend 1995;38:25-34.

  7. Pope jr HG, Yurgelun-Todd D. The residual cognitiveeffects of heavy marijuana use in college students. JAMA1996;275:521-7.

  8. Schwartz RH, Gruenewald PJ, Klitzner M, Fedio P.Short-term memory impairment in cannabis-dependent adolescents. Am J DisChild 1989;143:1214-9.

  9. Scheier LM, Botvin GJ. Cognitive effects of marijuana.JAMA 1996;275:1547.

  10. Scheier LM, Botvin GJ. Effects of early adolescent druguse on cognitive efficacy in early-late adolescence: a developmentalstructural model. J Subst Abuse 1995;7:379-404.

  11. Thomas H. Psychiatric symptoms in cannabis users. Br JPsychiatry 1993;163:141-9.

  12. Weller RA, Halikas JA. Marijuana use and psychiatricillness: a follow-up study. Am J Psychiatry 1985;142:848-50.

  13. Tennant jr FS, Groesbeck CJ. Psychiatric effects ofhashish. Arch Gen Psychiatry 1972;27:133-6.

  14. Andreasson S, Allebeck P, Engstrom A, Rydberg U. Cannabisand schizophrenia. A longitudinal study of Swedish conscripts. Lancet1987;2:1483-6.

  15. Johnson BA, Smith BL, Taylor P. Cannabis andschizophrenia. Lancet 1988;1:592-3.

  16. Negrete JC. Cannabis and schizophrenia. Br J Addict1989;84:349-51.

  17. Johnson BA. Psychopharmacological effects of cannabis. BrJ Hosp Med 1990;43:114-6, 118-20, 122.

  18. Andreasson S, Allebeck P, Rydberg U. Schizophrenia inusers and nonusers of cannabis. A longitudinal study in Stockholm County.Acta Psychiatr Scand 1989;79:505-10.

  19. Regier DA, Boyd JH, Burke jr JD, Rae DS, Myers JK, KramerM, et al. One-month prevalence of mental disorders in the United States.Based on five Epidemiologic Catchment Area sites. Arch Gen Psychiatry1988;45:977-86.

  20. Negrete JC, Knapp WP, Douglas DE, Smith WB. Cannabisaffects the severity of schizophrenic symptoms: results of a clinical survey.Psychol Med 1986;16:515-20.

  21. Knudsen P, Vilmar T. Cannabis and neuroleptic agents inschizophrenia. Acta Psychiatr Scand 1984;69:162-74.

  22. Verdoux H, Mury M, Besançon G, Bourgeois M. Etudecomparative des conduites toxicomaniaques dans les troubles bipolaires,schizophreniques et schizoaffectifs. Encephale 1996;22:95-101.

  23. Linszen DH, Dingemans PM, Lenior ME. Cannabis abuse andthe course of recent-onset schizophrenic disorders. Arch Gen Psychiatry1994;51:273-9.

  24. Martinez-Arevalo MJ, Calcedo-Ordonez A, Varo-Prieto JR.Cannabis consumption as a prognostic factor in schizophrenia. Br J Psychiatry1994;164:679-81.

  25. Indian Hemp Drug Commission. Report of the Indian HempDrug Commission, 1894:1893-4.

Auteursinformatie

Rijksinstituut voor Volksgezondheid en Milieu, Laboratorium voor Effectenonderzoek en Laboratorium Geneesmiddelen en Medische Hulpmiddelen, Postbus 1, 3720 BA Bilthoven.

Dr.J.G.C.van Amsterdam en dr.J.W.van der Laan, farmacologen.

Universiteit, vakgroep Psychofarmacologie, Utrecht.

Prof.dr.J.L.Slangen, psychofarmacoloog.

Contact dr.J.G.C.van Amsterdam

Verbeteringen

Gerelateerde artikelen

Reacties

J.M.A.
van Gerven

Leiden, maart 1998,

Het artikel van Van Amsterdam et al. (1998:504-8) is gebaseerd op een rapport dat zij in opdracht van het ministerie van Volksgezondheid, Welzijn en Sport (VWS) samenstelden. Dit rapport zal gebruikt worden bij het beleid dat ten aanzien van cannabis zal worden gevolgd en bij de voorlichting die hierover wordt gegeven.

Men mag aannemen dat beleidsmakers enigszins opgelucht zullen zijn door de conclusie dat in de literatuur geen bewijs is te vinden voor het ontstaan van irreversibele neuropsychologische schade door cannabisgebruik. Merkwaardig genoeg zou het oordeel zeker anders zijn geweest als het om de beoordeling van een nieuw geneesmiddel was gegaan, waarvoor het ministerie van VWS ook verantwoordelijk is.

De auteurs van het rapport beperken zich tot neuropsychologische effecten die na stoppen van cannabisgebruik blijven bestaan, maar voor gebruikers zijn natuurlijk alle effecten van belang die langer dan een avondje duren. Door de lange halveringstijd blijven de cognitieve effecten van cannabis nog dagen na het gebruik aantoonbaar. Een geneesmiddel zonder vitale indicatie dat zo lang het functioneren beïnvloedt, zou zeker niet zonder meer worden geaccepteerd. Het is de vraag of mensen die alleen in het weekend cannabis gebruiken, zich realiseren dat dit nog een flink deel van de week kan doorwerken ‐ bij een geneesmiddel zou hiervoor minstens met een gele sticker moeten worden gewaarschuwd.

In de literatuur is door methodologische tekortkomingen geen eenduidig antwoord te vinden op de vraag of cannabis onherstelbare schade veroorzaakt. Het College ter beoordeling van geneesmiddelen zou in zo'n geval vragen om meer onderzoek. Het gebrek aan bewijs is geenszins geruststellend, vooral omdat diverse onderzoeken (die ook door de auteurs van het rapport worden aangehaald) wel degelijk suggereren dat cannabis irreversibele effecten kan hebben. Cannabis wordt veel gebruikt in de adolescentie en er zou meer bekend moeten zijn over de invloed op het zich ontwikkelende brein, voor het middel in deze groep vrijgegeven zou kunnen worden.

Het meest verontrustend is toch wel de verhoogde kans op uitlokking van psychosen door cannabis bij jongeren met een aanleg voor schizofrenie.1 Schizofrenie en aanverwante stoornissen komen zeer frequent voor, in Nederland bij minstens 2-4/1000 personen,2 en de gevolgen voor de volksgezondheid zijn enorm. Het is mogelijk dat degenen die psychotisch worden na cannabisgebruik uiteindelijk toch schizofrenie zouden hebben gekregen, maar cannabis hangt in elk geval samen met een grotere kans op recidieven.1 Patiënten die psychotisch worden door cannabis hebben niet veel aan het instemmende citaat uit het rapport, dat eventuele negatieve effecten van cannabis eerder bij de gebruiker zelf dan bij cannabis moeten worden gezocht. Een niet essentieel geneesmiddel met zelfs een geringe kans op een psychose bij een deel van de gebruikers zou onherroepelijk van de markt worden gehaald, temeer omdat het geen zin heeft te waarschuwen tegen gebruik bij aanleg voor schizofrenie.

Uiteraard zijn er beperkingen aan de vergelijking tussen geneesmiddelen en genotmiddelen, maar uit het oogpunt van de volksgezondheid zijn er meer overeenkomsten dan verschillen. Misschien wordt het tijd dat koffieshops bijsluiters bij hun waren verpakken.

J.M.A. van Gerven
H.J. Gijsman
R.J. Verkes
A.F. Cohen
Literatuur
  1. Linszen DH, Dingemans PM, Lenoir ME. Samenhang tussen gebruik van cannabis en recidief/exacerbatie van psychose bij patiënten met schizofrenie. [LITREF JAARGANG="1995" PAGINA="502-7"]Ned Tijdschr Geneeskd 1995;139:502-7.[/LITREF]

  2. Bijl RV, Zessen G van, Ravelli A. Psychiatrische morbiditeit onder volwassenen in Nederland: het NEMESIS-onderzoek. II. Prevalentie van psychiatrische stoornissen. [LITREF JAARGANG="1997" PAGINA="2453-60"]Ned Tijdschr Geneeskd 1997;141:2453-60.[/LITREF]

J.G.C.
van Amsterdam

Bilthoven, maart 1998,

De reactie van Van Gerven et al. zien wij als een bevestiging van en een aanvulling op ons artikel. De auteurs onderschrijven ons standpunt dat cannabis de symptomen bij schizofrene patiënten negatief kan beïnvloeden en geven in dit kader een zinvol signaal.

De auteurs brengen de conclusie van ons artikel in verband met het gebruik van cannabis als geneesmiddel. Wij vinden dit een wat ongelukkige keuze, omdat het leggen van een dergelijk verband niet aan ons gevraagd is en geen doel van onderzoek was. Wij rapporteerden dat de resterende cognitieve effecten van cannabis over het algemeen beperkt van omvang zijn. Dit betekent echter niet dat wij het gebruik van cannabis als geneesmiddel aanbevelen of anderzins als positief zien.

Van Gerven et al. stellen voorts dat er meer bekend zou moeten zijn over de invloed van cannabis op het zich ontwikkelende brein. Naar onze mening ontwikkelt het brein zich echter niet meer tijdens de adolescentie, of doelen zij hiermee op de vorming van de persoonlijkheid? Wij menen dat blootstelling aan cannabisproducten de persoonlijkheid niet beïnvloedt, althans niet op fysiologische wijze. Wel is het aan te nemen dat het merendeel van de gebruikers zich verbonden voelt met een bepaalde ‘scene’, waarin actoren aanwezig zijn die mede vormend zijn voor gedrag en persoonlijkheid.

Tot slot is het niet aan ons om een oordeel te geven over het beleid inzake de verkoop van cannabisproducten; dit laten wij over aan de politiek.

J.G.C. van Amsterdam
J.W. van der Laan
J.L. Slangen
K.F.
Gunning

Rotterdam, maart 1998,

De conclusie van de farmacologen Van Amsterdam et al., dat in de literatuur geen rechtvaardiging is te vinden voor de stelling dat cannabisgebruik irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt, is niet in overeenstemming met de inhoud van het artikel.

In de eerste plaats schrijven zij in de samenvatting dat in enkele tests blijvende effecten zijn waargenomen. Er is dus wel rechtvaardiging te vinden in de literatuur voor de stelling dat cannabisgebruik irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt.

Voorts wijzen zij op de langzame eliminatie van cannabisproducten als gevolg van hun hoge lipofiliteit, waardoor accumulatie optreedt in de vetdepots. Hieronder vallen ook de sterk vethoudende organen als hersenen, beenmerg en testikels. Men kan aannemen dat de gevonden cognitieve effecten gevolgen zijn van veranderingen in hersencellen door de aanwezigheid van cannabis. Verdwijnt alle cannabis, dan zouden ook de genoemde effecten moeten verdwijnen, tenzij een aantal hersencellen de door cannabis veroorzaakte schade niet overleeft, waardoor blijvende effecten kunnen worden verklaard.

De meeste hersencellen zullen echter weer normaal kunnen gaan functioneren als alle cannabis is verwijderd. Hoe lang dit herstel nog mogelijk is, is onzeker. Sommige auteurs schatten de periode waarin de genoemde effecten nog kunnen verdwijnen op ruwweg 4 jaar. Mocht dit zo zijn, dan zal men pas 4 jaar na staking van alle cannabisgebruik kunnen vaststellen of deze effecten blijvend zijn of niet. Een onthoudingsperiode van enkele dagen zou dan veel te kort zijn om de irreversibiliteit van bepaalde cannabiseffecten vast te kunnen stellen.

Tenslotte wijzen de auteurs er terecht op hoe moeilijk dit onderzoek is, hoe moeilijk het is goed gematchte controlepersonen te vinden en dezen te vergelijken met gebruikers. Men zou de gebruiker op verschillende momenten met zichzelf kunnen vergelijken: voor cannabisgebruik, tijdens gebruik, kort na staking en 4 jaar na staking van cannabisgebruik, om een indruk te krijgen van mogelijke veranderingen in cognitief presteren, ontwikkeling van afhankelijkheid, psychose, luchtwegklachten et cetera.

Of genoemde cognitieve en psychotische effecten als blijvend zijn vast te stellen of niet, wij moeten rekening blijven houden met de lichamelijke effecten van cannabis, zoals de veranderingen in hersenmetabolisme die door prof. Nora Volkow, Stonybrook University, New York, zijn aangetoond door middel van positron-emissietomografie.1 Haar laatste bevindingen zijn besproken op 20-21 maart 1998 op de International Conference on Marihuana and Medicine in New York University Medical Center.

K.F. Gunning
Literatuur
  1. Volkow ND, Mullani NA, Bendriem B. Positron emission tomography instrumentation: an overview. Am J Physiol Imaging 1988;3:142-53.

J.G.C.
van Amsterdam

Bilthoven, april 1998,

Gunning betwijfelt onze conclusie dat er geen rechtvaardiging te vinden is voor de stelling dat cannabis irreversibele neuropsychologische effecten teweegbrengt. Wij handhaven deze conclusie. Immers, de literatuur geeft in dezen een inconsistent beeld en indien dergelijke effecten al aanwezig waren, dan waren ze gering van omvang.

Vanwege de afwezigheid van prominente gedragseffecten stellen wij voorts dat cannabis geen irreversibele effecten induceert op het niveau van het hersenmetabolisme van neurotransmitters. Het door Gunning aangehaalde artikel van Volkow et al. uit 1988 beschrijft overigens geen onderzoek naar effecten van cannabis en biedt derhalve geen ondersteuning voor de opvatting van briefschrijver. De recente bevindingen van Volkow zijn niet gepubliceerd en deze kunnen wij derhalve niet beoordelen.

J.G.C. van Amsterdam
J.W. van der Laan
J.L. Slangen