Coeliakie bij jonge kinderen

Verdieping LabQuiz

Coeliakie bij jonge kinderen

Achtergrond

Coeliakie, ook wel glutenintolerantie genoemd, is een chronische ontsteking van de dunne darm bij genetisch gepredisponeerde individuen, veroorzaakt door een immunologische reactie tegen gluten, dat aanwezig is in tarwe, gerst en rogge. De prevalentie van coeliakie in de westerse wereld wordt geschat op zo'n 0,5-1% van de totale populatie, waarbij recente studies een toename van de prevalentie laten zien.1,2

Karakteristiek voor coeliakie is de chronische ontsteking van de mucosa van de dunne darm en de daaropvolgende vlokatrofie, diarree, malabsorptie en andere klinische uitingen. Coeliakie kan zich reeds op zeer jonge leeftijd ontwikkelen; in dat geval staan symptomen als chronische diarree, een opgezette buik en een achterblijven in gewichtstoename en groei op de voorgrond.

Het verband tussen de klinische verschijnselen en de aanwezigheid van gluten in de voeding werd in de jaren 50 van de vorige eeuw definitief aangetoond door de Nederlandse kinderarts W. Dicke, die kinderen gediagnosticeerd met coeliakie succesvol wist te behandelen met een glutenvrij dieet.3 Tot op heden is een glutenvrij dieet de enige effectieve methode om klinische symptomen bij coeliakiepatiënten te verminderen en de bijhorende antistoftiter te normaliseren.

Coeliakie ontstaat wanneer de glutamineresiduen van glutenpeptiden, vooral afkomstig van het gliadine-eiwit, door weefseltransglutaminase (tTGA) worden omgezet in glutaminezuur. De gedeamideerde glutenpeptiden die hierbij ontstaan, binden vervolgens zeer sterk aan de HLA-DQ2.5 of HLA-DQ8-moleculen van MHC-klasse II op het celmembraan van antigeenpresenterende cellen. T-lymfocyten herkennen het door glutenpeptiden gebonden HLA-complex, wat uiteindelijk leidt tot een immuunrespons met vorming van antistoffen tegen gliadine en tTGA.

Mede door deze inflammatoire reactie ontstaat een verhoogde intestinale permeabiliteit, waarbij zowel het transcellulaire als het paracellulaire transport van de glutenpeptiden stijgt en de immuunrespons verder toeneemt. Dit mechanisme impliceert dat er een sterk genetische component is bij het ontstaan van coeliakie; 90% van de patiënten is drager van genen coderend voor HLA-DQ2.5 en vrijwel alle overige patiënten zijn drager van het HLA-DQ8-haplotype.

Bepalingen

Het stellen van de diagnose 'coeliakie' begint doorgaans met het aantonen van antistoffen die specifiek zijn voor coeliakie. De 3 meest gebruikte testen zijn die op endomysium-antistoffen (EMA), tegen anti-tTGA-antistoffen en antistoffen gericht tegen gedeamideerde gliadinepeptiden (DGP). Daarnaast is er een prominente rol voor de HLA-typering. Hieronder lichten wij de verschillende testen nader toe.

Antistoffen tegen weefseltransglutaminase (anti-tTGA)

De serologische diagnostiek van coeliakie is gebaseerd op de detectie van EMA en tTGA-antistoffen van de IgA-klasse.4,5 Het tTGA is een intracellulair enzym dat aanwezig is in het endomysium van de darmwand en vrijkomt na celbeschadiging. Het enzym deamideert extracellulaire eiwitten met als doel herstel van de weefselschade, maar ook glutenpeptiden kunnen door het tTGA worden gedeamideerd.

Antistoffen tegen het tTGA worden in de meeste laboratoria kwantitatief bepaald middels een fluorescentie-enzym-immuunassay (FEIA). Hiertoe is recombinant humaan tTGA als substraat gecoat op een vaste ondergrond, zodat eventuele anti-tTGA-antistoffen in het patiëntmonster binden aan het substraat. Na het wegwassen van niet-gebonden antistoffen worden enzym-gelabelde antistoffen gericht tegen humane IgA-antistoffen (het conjugaat) toegevoegd, waarna zich een antilichaam-conjugaat-complex vormt. Na incubatie wordt het niet-gebonden conjugaat weggewassen en het gevormde complex geïncubeerd met een ontwikkelvloeistof. Het enzym dat in het conjugaat aanwezig is zorgt voor een omzetting van het substraat de ontwikkelvloeistof naar een fluorescerend product. Na het stoppen van deze reactie wordt de fluorescentie gemeten, waarbij het gemeten signaal evenredig is met de hoeveelheid anti-tTGA.

Endomysium-antistoffen (EMA)

Endomysium is de extracellulaire matrix tussen de gladde spiervezels van het maag-darmkanaal; deze extracellulaire matrix bevat een hoge concentratie tTGA. Met de EMA-test wordt in feite hetzelfde antigeen aangetoond als met de anti-tTGA-bepaling. EMA worden kwalitatief bepaald met een indirecte immuunfluorescentietest (IIF) op apenslokdarm of met humaan navelstrengweefsel als substraat. De IIF wordt uitgevoerd door patiëntmonsters met het substraat te incuberen. Na het wegwassen van de niet-gebonden antistoffen vindt incubatie plaats met anti-IgA dat gelabeld is met fluoresceïne-isothiocyanaat (FITC). In een tweede wasstap wordt het niet-gebonden conjugaat weggewassen. Tenslotte word de aanwezigheid van EMA beoordeeld met fluorescentiemicroscopie.

Een positieve uitslag van de EMA-test wordt beschouwd als zeer specifiek voor de diagnose 'coeliakie'.6 In tegenstelling tot de anti-tTGA-test wordt de EM- test echter niet geautomatiseerd uitgevoerd, en is deze daardoor onderhevig aan variatie in de interpretatie. Mede hierdoor is de EMA-test dan ook niet meer de eerste keus als screeningstest voor coeliakie. Aangezien een positieve uitslag van de anti-tTGA-bepaling grote implicaties heeft, wordt aanbevolen deze te bevestigen met een EMA-test. Door gebruik te maken van 2 onafhankelijke testtechnieken in 2 onafhankelijke monsters wordt de kans op fout-positieve uitslagen geminimaliseerd.

Antistoffen tegen gedeamideerd gliadinepeptide (anti-DGP)

Gliadines vormen samen met de glutenines de 2 voornaamste bestanddelen van gluten. Antistoffen tegen natief gliadine hebben echter beperkte waarde in de diagnostiek van coeliakie.7,8 In vivo worden gliadine-eiwitten door het tTGA gedeamideerd, waardoor ze efficiënt kunnen binden aan HLA-DQ2.5 of HLA-DQ8. Recentelijk is aangetoond dat IgG-antistoffen tegen DGP een specifieke en sensitieve maat voor coeliakie vormen, met name bij zeer jonge kinderen.9-11 DGP-antistoffen worden kwantitatief of semi-kwantitatief bepaald middels een ELISA of FEIA. De ELISA-techniek is eveneens een immuunassay zoals de FEIA en de IIF, maar de detectietechniek is colorimetrie in plaats van fluorescentie.

HLA-DQ2.5 en HLA-DQ8

Het ontstaan van coeliakie hangt nauw samen met de aanwezigheid van de MHC-klasse II-moleculen HLA-DQ2.5 of HLA-DQ8. In de algemene populatie is 30-35% drager van een van deze beide allelen, terwijl vrijwel alle coeliakiepatiënten dit HLA-type hebben.12 De negatief voorspellende waarde van HLA-DQ2.5/8 is dan ook nagenoeg absoluut.

Het HLA-DQ-type bestaat uit een combinatie van een α- en β-keten; de HLA-DQ2.5 heterodimeer wordt gevormd door de α-keten van DQA1*05 en de β-keten DQB1*02, terwijl de HLA-DQ8 dimeer wordt gevormd door DQA1*03 en DQB1*0302. De genetische informatie voor de α- en β-ketens is op chromosoom 6 gelokaliseerd en kan in het laboratorium met DNA-technieken, zoals single-strand conformation polymorphism (SSCP), worden getypeerd.

De diagnostiek van coeliakie

Bij kinderen met symptomen die kunnen wijzen op coeliakie, zoals chronische diarree, buikpijn, een opgezette buik of groeivertraging, dient de diagnose 'coeliakie' overwogen te worden.13 Voor het stellen van de diagnose heeft de Nederlandse Vereniging van Maag-Darm-Leverartsen in 2008 de richtlijn 'Coeliakie en dermatitis herpetiformis' gepubliceerd, gevolgd door de Europese 'ESPGHAN Guidelines for diagnosis of coeliac disease' in 2012 en de Amerikaanse 'ACG Clinical guidelines: diagnosis and management of celiac disease' in 2013.4,5,13

In de ESPGHAN-richtlijn zijn een aantal cruciale aanpassingen in de diagnostiek bij kinderen en adolescenten met tekenen van coeliakie opgenomen. Zo is er een beperktere rol voor het traditionele gebruik van dunnedarmbiopten en een prominentere rol voor serologische testen en HLA-typering. Er wordt onderscheid gemaakt tussen kinderen met symptomen van coeliakie en kinderen met een verhoogd risico op coeliakie. Een overzicht van het complete diagnostische algoritme is weergegeven in figuur 1 (voor kinderen met symptomen) en figuur 2 (voor asymptomatische kinderen).

Bij patiënten met symptomen wordt als eerste de anti-tTGA- IgA-titer bepaald (zie figuur 1). Is deze negatief zonder dat er sprake is van een IgA-deficiëntie, dan is coeliakie onwaarschijnlijk. Is deze verhoogd, dan is aanvullend onderzoek gewenst. Het soort vervolgonderzoek hangt grotendeels af van de hoogte van de anti-tTGA-IgA-titer. Bij een titer > 10 keer de bovengrens van normaal ('upper limit of normal') kan met een EMA-bepaling en een HLA-typering uit een tweede, onafhankelijk van de eerste afgenomen bloedmonster de diagnose 'coeliakie' worden gesteld, zonder dat een dunnedarmbiopt nodig is. De bovengrens van normaal wordt gedefinieerd als de grens tussen een dubieuze en positieve uitslag.

Voor en tijdens de diagnostische fase is het belangrijk dat de patiënt een gebruikelijk, glutenbevattend dieet blijft volgen om fout-negatieve antistoftiters te voorkomen.

Ook een IgA-deficiëntie kan zorgen voor fout-negatieve uitslagen. Omdat de prevalentie van IgA-deficiëntie relatief hoog is bij coeliakiepatiënten (2%), dient de anti-tTGA-IgA-test gepaard te gaan met een bepaling van het totaal IgA.14 Als er sprake is van een IgA-deficiëntie (IgA < 0,05 g/l), dan kan op aanwezigheid van tTGA- of DGP-antistoffen van de IgG-klasse getest worden. In de praktijk is het raadzaam de grens van 0,2 g/l aan te houden, omdat bij lage IgA-waarden de EMA-test en de anti-tTGA-test minder gevoelig zullen zijn.

Ook bij kinderen jonger dan 2 jaar kan de anti-tTGA-IgA-bepaling fout-negatief zijn. Voor deze groep patiënten wordt de voorkeur gegeven aan de DGP-IgG-test bij de initiële screening.10,11 Maar een anti-DGP-IgG-test kan volgens de ESPGHAN-richtlijn het dunnedarmbiopt niet vervangen.

Tot de hoogrisicogroep (zie figuur 2) worden kinderen zonder symptomen maar met een verhoogd risico op coeliakie gerekend, zoals kinderen met diabetes mellitus type1, kinderen met het syndroom van Down en eerstegraads familieleden van coeliakiepatiënten. De ESPGHAN-richtlijn raadt aan bij hen het diagnostisch traject te starten met een HLA-typering. Bij afwezigheid van het HLA-DQ2.5- of HLA-DQ8-haplotype is de diagnose 'coeliakie' zeer onwaarschijnlijk en kan verder onderzoek uitblijven. Als de uitslag positief is, dient getest te worden op de aanwezigheid van tTGA-IgA-antistoffen en de concentratie totaal IgA bepaald te worden. Bij een tTGA-IgA-titer < 3 keer de bovengrens van normaal en een negatieve EMA-uitslag kan de betrokkene het gebruikelijke dieet blijven volgen en volstaat een routinematige controle van de antistoftiters. Bij een tTGA-IgA-titer ³ 3 keer de bovengrens van normaal dient de patiënt te worden doorverwezen naar een kinderarts mdl, en is endoscopie met meerdere biopten aangewezen.

Hoe specifiek en sensitief zijn anti-tTGA, EMA en anti-DGP voor de diagnose 'coeliakie'?

Antistoffen gericht tegen tTGA, endomysium of DGP kennen elk een uitstekende sensitiviteit en specificiteit voor de diagnose 'coeliakie'. De exacte sensitiviteit en specificiteit varieert afhankelijk van de klasse antistof (IgA of IgG), de leverancier van de test en de gehanteerde testpopulatie.11,15 In een rechtstreekse vergelijking van EMA met anti-tTGA werden geen grote verschillen in specificiteit of sensitiviteit gevonden.6,8 De anti-tTGA-test heeft betere testeigenschappen dan de anti-DGP-test (IgG of IgA), maar bij kinderen jonger dan 2 jaar geniet de anti-DGP-IgG-test juist weer de voorkeur (tabel).11

Correleren tTGA IgA titers met de ernst van de ziekte?

In diverse studies is aangetoond dat er een duidelijke correlatie bestaat tussen de anti-tTGA-IgA-titer en de mate van histologische schade. Uit recente studie blijkt dat een anti-tTGA-titer van > 7 keer de bovengrens van normaal een positief voorspellende waarde van 99,7% heeft voor histologische schade (Marsh-stadium 0 of 1, zie uitlegkader).16 De sensitiviteit van anti-tTGA is daardoor ook lager in een vroeg stadium van de ziekte, wanneer de histologische schade aan de dunne darm nog beperkt is. In een dergelijke situatie is herhaald testen aangewezen.

De anti-tTGA-IgA-titer is tevens zeer bruikbaar bij het volgen van coeliakiepatiënten die een glutenvrij dieet volgen; de antistoftiter kan in dat geval immers snel dalen.17 Een plotselinge stijging of het niet dalen van de anti-tTGA-titer kan wijzen op bewuste of onbewuste dieetfouten.

Referentiewaarden, beslisgrenzen en testeigenschappen

Verschillende leveranciers hebben een test voor tTGA-IgA-antistoffen op de markt gebracht, maar deze testen zijn helaas niet onderling gestandaardiseerd naar volledige methodologische traceerbaarheid. Uit nationale externe kwaliteitsrondzendingen blijkt een duidelijke spreiding in de gemeten anti-tTGA-titers, wat directe consequenties heeft voor de keuze van het diagnostische pad (zie figuur 1 en 2). Sommige groepen bekritiseren dan ook het aanhouden van 10 keer de bovengrens van normaal als grenswaarde voor de beslissing om wel of geen dunnedarmbiopt te nemen zonder dat de gebruikte testen internationaal gestandaardiseerd zijn.18

Kosten

Het door Sanquin gehanteerde tarief voor de anti-tTGA-, EMA- of anti-DGP-bepaling bedraagt € 43,50. Het totale tarief voor een HLA-typering bedraagt € 101,48.

Valkuilen

EMA en tTGA-antistoffen worden gevonden bij coeliakiepatiënten die geen glutenvrij dieet volgen. Bij een verdenking op coeliakie is het daarom van belang pas met een glutenvrij dieet te starten nadat alle testen zijn ondergaan en de diagnose is gesteld. Vroegtijdig starten met een glutenvrij dieet kan leiden tot fout-negatieve uitslagen van de serologische testen of het biopt, waardoor de diagnose 'coeliakie' gemist kan worden. Coeliakiepatiënten hebben doorgaans een verminderde eetlust, waardoor de inname van gluten en de bijhorende antistoftiters laag kunnen zijn.

Ook dient men zich bij het testen op tTGA-IgA bewust te zijn van de mogelijkheid dat coeliakiepatiënten een IgA-deficiëntie hebben. De prevalentie van IgA-deficiëntie is relatief hoog onder coeliakiepatiënten (2%).14 In het laboratorium zal daarom bij een anti-tTGA-aanvraag tegelijkertijd het totaal IgA bepaald worden. Als er sprake is van een IgA-deficiëntie, dan kan zoals gezegd getest worden op tTGA- of DGP-antistoffen van de IgG-klasse.14

Kinderen met coeliakie die jonger zijn dan 2 jaar hebben vaak nog geen positieve titers in de anti-tTGA-IgA- en EMA-IgA-testen. Als alternatief kan dan getest worden op de aanwezigheid van DGP-antistoffen, waarbij DGP-antistoffen van het isotype IgG de beste diagnostische eigenschappen hebben.10,11

Voor het vervolgonderzoek geldt de aanbeveling om een tweede, onafhankelijk afgenomen bloedmonster te gebruiken om een eventuele monsterverwisseling te ondervangen. Aangezien de traceerbaarheid van patiëntmaterialen al is gewaarborgd door de algemene laboratoriumvoorschriften, kan na goed overleg tussen laboratorium en kliniek in individuele gevallen worden besloten het vervolgonderzoek op hetzelfde bloedmonster uit te voeren als de eerste test.

Tot slot is er een groeiende markt aan diverse thuistesten, waaronder testen voor coeliakie. Hoewel een dergelijke test in de handen van een getraind persoon soms goede resultaten oplevert, dient een resultaat verkregen met een thuistest te allen tijde te worden geverifieerd met een serologische test die word uitgevoerd door een gecertificeerd laboratorium.