Chirurgisch verwijderen van invaliderende neurogene heterotope ossificaties van de heup

Klinische praktijk
A. van Ooij
J.A.P.A.C. van Kollenburg
C. Pons
G.H.I.M. Walenkamp
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2005;149:37-4
Abstract
Download PDF

Samenvatting

Twee mannen, 24 en 52 jaar oud, kregen neurogene heterotope ossificaties van de heup na een cervicale dwarslaesie respectievelijk een beademingsperiode op de Intensive Care na een darmoperatie. De stijfheid gaf problemen met zitten en algemene dagelijkse levensverrichtingen; de tweede, nog ambulante patiënt, had ook problemen met lopen. CT-onderzoek gaf goed inzicht in de lokalisatie van de ossificaties. Na chirurgische resectie konden beide patiënten beter en langer zitten zonder lage rugpijn en bij de tweede patiënt was het lopen veel verbeterd. Met postoperatieve indometacinemedicatie werd geen lokaal recidief gezien. Chirurgische verwijdering van neurogene heterotope ossificaties van de heup kent een aantal mogelijke per- en postoperatieve complicaties, waaronder beschadiging van omliggende structuren en infectie. Toch is het gezien de verbeterde beweeglijkheid en mogelijkheden voor zelfverzorging een zinvolle ingreep bij deze invaliderende aandoening.

Ned Tijdschr Geneeskd 2005;149:37-41

Inleiding

Neurogene heterotope ossificatie (NHO) is een frequente complicatie bij patiënten met een traumatische dwarslaesie of een traumatisch hersenletsel. Hierbij treden spontaan ossificaties op rond perifere gewrichten. Ook kan NHO optreden na een langdurige periode van beademing op de Intensive Care. In de literatuur wordt een frequentie aangegeven van 16 tot 53 bij een traumatisch myelumletsel.1-3 Hierbij kan de uitbreiding van de ossificatie variëren van slechts zeer gering (meestal wordt de afwijking bij toeval gevonden op een röntgenfoto) tot een massale periarticulaire ossificatie met ernstige functiebeperkingen. In het ergste geval treedt er een volledige verstijving (ankylose) op (dit gebeurt bij 3-8 van de dwarslaesiepatiënten), waarbij de heup een voorkeurslokalisatie is.1 2 4 De lokalisatie van de NHO is bij een dwarslaesie altijd distaal van het niveau van de parese.

Oorzaak en pathogenese van NHO zijn niet bekend; er zijn enkel theorieën over de ontstaansmechanismen. Wel zijn er verschillende risicofactoren die een verband hebben met NHO. Zo maakt de ernst van de neurologische uitval meer uit voor het ontstaan van NHO dan de lokalisatie van de parese. Verder worden complicaties zoals drukulcera, urineweginfecties, nierstenen, diepe veneuze trombose en hevige spasticiteit steeds meer in verband gebracht als mogelijke risicofactor voor het verkrijgen van NHO.2 NHO ontstaat in de eerste 6 maanden na het trauma, maar sporadische gevallen zijn beschreven waarbij de NHO-vorming pas enkele jaren na het trauma begint.2

De klinische verschijnselen doen denken aan een ontstekingsreactie van de weke delen. Lokaal zijn er roodheid, zwelling, warmte, verminderde beweeglijkheid en een vaak opvallende veneuze tekening.1 2 4 Deze lokale verschijnselen worden begeleid door verhoging van de lichaamstemperatuur.1 Enkele dagen na het begin wordt een vaste massa palpabel. De beweeglijkheid van het aangedane gewricht gaat geleidelijk achteruit.

De diagnose wordt gesteld op geleide van deze verschijnselen en wordt bevestigd door een verhoging van de activiteit van alkalische fosfatase in het bloed. Deze verhoging komt door het ossificatieproces, en de waarde daalt vervolgens binnen 5 maanden weer tot normaal. Eén week na het ontstaan van de verhoogde serumactiviteit van alkalische fosfatase zijn er ook röntgenologisch verkalkingen zichtbaar.

De uitgebreidheid van de NHO kan al in een vroeg stadium op röntgenfoto’s worden afgelezen. Deze verkalkingen ontstaan vanuit het bindweefsel. Later kunnen de spieren ook bij het proces betrokken raken en necrotiseren, waarna uiteindelijk ossificatie optreedt.2

Operatief kunnen de ossificaties bij NHO worden verwijderd, waardoor de bewegingsvrijheid van het gewricht wordt vergroot. Dit bevordert de zit- en stafunctie. Hierbij is wel een aantal complicaties beschreven, voornamelijk infecties en bloedingen.1 2 5 Ook is er na een operatie kans op een recidief.2 5

Aan de hand van 2 patiëntenvoorbeelden schetsen wij in dit artikel de problematiek van de late NHO en belichten wij de effecten van een operatieve behandeling.

ziektegeschiedenissen

Patiënt A, een 24-jarige gezonde jongeman, liep bij duiken in ondiep water een incomplete tetraplegie op door een compressiefractuur van Cv. De fractuur werd behandeld met een voorsteplaatfixatie van Civ-Cv-Cvi en autologe bottransplantatie met een spaan uit de bekkenkam. Na enkele weken was er bij opname in het revalidatiecentrum slechts een geringe motoriek aanwezig in de armen en was er geen motorische functie van de benen. De tastzin en het houdingsgevoel waren intact. De pijn- en temperatuurszin waren dubieus aanwezig. De revalidatie werd al snel belemmerd door het optreden van een ernstige NHO van de heupen, zich uitstrekkend van de trochanter major naar het os ilium (figuur 1a). De waarde van alkalische fosfatase steeg tijdens opname van 157 naar 1065 U/l; bij ontslag na 9,5 maand was deze weer gedaald tot 294 U/l. Er trad een opvallende verbetering van de arm- en handfunctie op, terwijl ook de beenfunctie gedeeltelijk terugkwam met een kracht graad 4 volgens de Medical Research Council in de extensoren en graad 2-3 in de flexoren, zowel in boven- als onderbeen beiderzijds. Aan de benen was er een hyperreflexie en een positieve uitslag volgens Babinski beiderzijds.

De heupfunctie werd beperkt door een zichtbare en palpabele botmassa aan de voorzijde van beide heupen. Links was de passieve flexie tot 25° en rechts tot 40° mogelijk vanuit een volledige extensie. Beide heupen vertoonden nog een geringe ab- en adductie, de rotaties waren met 40° exo- en 10° endorotatie nog redelijk goed mogelijk. Door de beperkingen kon de patiënt slechts met moeite zitten, met sterke delordosering van de lumbale wervelkolom en sterk onderuitgezakt. Hij had pijn in de rug na een hele dag zitten en ook na langer liggen. ’s Morgens had hij pijn in de heupen. Hij moest zich regelmatig uit de rolstoel tillen om de rugpijn onder controle te houden. Hij kon zijn voeten niet bereiken en had daardoor hulp nodig bij de verzorging van het onderlichaam. De transfers waren moeilijk door de beperkte heupfunctie. Staan was mogelijk, evenals 50 m lopen met een rollator.

Röntgenologisch waren er forse ossificaties aan de voorzijde van de heupen aanwezig, vooral goed zichtbaar bij het CT-onderzoek (zie figuur 1b). Ruim een jaar na het ongeval was de serumactiviteit van alkalische fosfatase 125 U/l. De technetiumbotscan liet beiderzijds een verhoogde opname zien rond de heupen.

Anderhalf jaar na het ongeval werd besloten tot resectie van de ossificaties en werd de patiënt in twee sessies aan beide heupen geopereerd. Ter voorkoming van het ontstaan van nieuwe ossificaties werd postoperatief 2 weken oraal indometacine 25 mg 3 dd gegeven. Als profylaxe tegen veneuze trombose kreeg patiënt acenocoumarol. Na de operatie ging het goed en werd 90° heupflexie aan beide kanten bereikt (zie figuur 1c). Een drukneuropathie van de N. peroneus links, opgetreden door de postoperatieve ligging in bed in het zweefrekverband, werd behandeld met een operatieve decompressie, 3 maanden na het verwijderen van de NHO. De functie van de N. peroneus herstelde bevredigend. Bij ontslag uit het revalidatiecentrum, 6 maanden na de heupoperaties, was patiënt tevreden over het resultaat van de behandeling. Hij kon vooral weer veel beter zitten en had geen pijn meer in de rug. Bij een telefonisch interview, 4,5 jaar na de operaties, was hij zeer tevreden over het bereikte resultaat. Hij kon de hele dag zitten zonder rugpijn met de heupen in 90° flexie en hij had geen moeite met de transfers, waarbij hij kon staan. Zijn loopfunctie was niet wezenlijk verbeterd. Hij kon zijn onderlichaam goed verzorgen; alleen het knippen van de teennagels lukte niet, door beperking van de handfunctie.

Patiënt B, een 52 jaar oude man, onderging een ileocaecale resectie nadat bij een voorgaande appendectomie een carcinoma in situ was gevonden. Het postoperatieve beloop werd gecompliceerd door naadlekkage en multiorgaanfalen, waarvoor langdurige beademing op de Intensive Care noodzakelijk was. Patiënt herstelde, maar de revalidatie werd sterk gehinderd door uitgebreide NHO van de rechter heup en een voetheffersparese aan dezelfde zijde. De patiënt kon hierdoor niet goed en lang zitten en ook het lopen was door de stijve heup fors bemoeilijkt. Hij had geen pijn in de heup, maar ondervond wel problemen bij de verzorging van het onderlichaam en de benen.

Bij het lichamelijk onderzoek was de rechter heup ankylotisch in 20° flexie. Het röntgenonderzoek toonde uitgebreide ossificaties aan de voor- en achterzijde van het heupgewricht, zich uitstrekkend van het trochantergebied van het femur tot het os pubis aan de voorzijde en tot het os ilium aan de achterzijde (figuur 2). De linker heup toonde slechts geringe ossificaties. De CT-scan gaf een goed inzicht in de locatie van de ossificaties (zie figuur 2c). De 3-fasen-technetium-99m-botscan toonde een verhoogde ‘uptake’, passend bij NHO.

Patiënt werd 2 jaar na de eerste darmoperatie aan de heup geopereerd. Eerst werd via een voorste toegang de voorzijde van het heupgewricht bereikt en werd de botbalk tussen het femur en het os pubis grotendeels verwijderd. Hierna was er nog geen beweeglijkheid van de heup. De patiënt werd na sluiten van de wond op de zijde gelegd en via een achterste benadering werden 2 botbalken gevonden. De eerste botbalk liep vanaf de tip van de trochanter major omhoog naar het bekken, de tweede vanaf het trochantergebied over de achterzijde naar het os ischii. De N. ischiadicus lag tegen deze laatste botbalk aan en was hierdoor gecomprimeerd. Nadat de twee botbalken waren verwijderd, was er direct een vrijwel normale beweeglijkheid van de heup in alle richtingen. De botbalken werden zo ver mogelijk tot op het os ilium en het os ischii verwijderd, ook om de N. ischiadicus te decomprimeren (zie figuur 2d). Na de operatie kreeg patiënt 3 weken profylaxe met indometacine. Bij controle een jaar na de operatie was er een vrijwel maximale heupbeweeglijkheid. De flexie-extensie bedroeg 110-0-10°, de abductie-adductie 60-0-40° en de exorotatie-endorotatie 50-0-0°. Patiënt was zeer tevreden, kon weer goed lopen en zelfs weer fietsen. Hij kon zijn onderlichaam, zelfs de tenen, helemaal zelf verzorgen. De voetheffersparese bleef onveranderd. Op de röntgenfoto waren de ossificaties niet teruggekomen.

beschouwing

Een ankylotische of sterk in beweeglijkheid beperkte heup geeft bij dwarslaesiepatiënten veel problemen, vooral als de ankylose dubbelzijdig is. Hierbij kan een patiënt óf zeer moeilijk zitten, óf zeer moeilijk zichzelf verzorgen, afhankelijk van de flexiestand van de heup. Deze problemen zijn ook op nog ambulante patiënten van toepassing. Bij enkelzijdige problematiek kan betrokkene bij een flexiestand van 40° of meer in de verstijfde heup heel redelijk in een heupstoel zitten. Dit is veel moeilijker bij een kleinere flexiehoek. Vooral bij dwarslaesiepatiënten, die de gehele dag afhankelijk zijn van hun zitfunctie, valt met het verwijderen van de ossificaties rond het heupgewricht een grote winst te bereiken.6 De bereikte winst aan beweeglijkheid maakt in onze ervaring een normale zitfunctie weer goed mogelijk en maakt ook de transfers veel gemakkelijker, zoals bij patiënt A.

De operatieve behandeling kent enkele complicaties. Na het verwijderen van de NHO resteert veelal een holte, die zich met bloed vult en die gemakkelijk postoperatief kan infecteren. Dit risico is groter als er al eerder infecties in dit gebied zijn geweest of als er nog decubitus aanwezig is.2 Andere complicaties zijn het optreden van een fractuur of het beschadigen van de grote bloedvaten bij het verwijderen van de calcificaties. De A. en V. femoralis liggen soms dicht bij de calcificaties. De N. ischiadicus moet bij niet-paraplegische patiënten zorgvuldig gespaard worden, maar kan al een verminderde functie hebben door de NHO zelf, zoals bij patiënt B het geval was. Ook kan met de operatie onvoldoende beweeglijkheid teruggewonnen worden of kan de beweeglijkheid opnieuw verminderen door opnieuw optredende calcificaties.7 8 Dit kan bij de meeste patiënten voorkomen worden met indometacineprofylaxe. Van indometacine is bekend dat het de vorming van ectopisch bot tegengaat.5-7 9 10 Ter voorkoming van periarticulaire verkalkingen na het inbrengen van een totale heupprothese heeft men wel kortdurende röntgenbestraling toegepast;10 11 wij deden dit niet.

De winst van het verwijderen van de NHO is vooral te vinden in verbetering van de zitfunctie en van de hygiëne van het onderlichaam en de benen, in het bijzonder van de voeten. Het is voor de patiënten van wezenlijk belang niet of minder afhankelijk te worden van anderen. Bij de niet-paraplegische patiënten is tevens de verbetering van de loopfunctie van groot belang, evenals het voorkómen van vervroegde instabiliteit en artrose van de andere gewrichten van de benen ten gevolge van de ankylose van de heup.

Het moment voor de operatieve verwijdering van de NHO is nog onduidelijk. Bekend is dat wanneer de verkalkingen röntgenologisch zijn uitgerijpt, dat wil zeggen een trabeculaire structuur hebben gekregen, deze verwijderd kunnen worden. Deze uitrijping duurt meestal tenminste een jaar na het ontstaan.7-9 Het is zeer waarschijnlijk ook van belang dat de serumwaarde van alkalische fosfatase is genormaliseerd.12

conclusie

Het verwijderen van neurogene heterotope ossificaties rond het heupgewricht bij een sterk beperkte of afwezige beweeglijkheid is een dankbare operatie. De verbetering van de zitfunctie, de mogelijkheid zelfstandig te worden in de verzorging en, bij niet-paraplegische patiënten, de verbetering van het looppatroon zijn belangrijke winstpunten. De operatieve behandeling is niet ingewikkeld, maar de operateur moet een goede kennis hebben van de lokale anatomische kenmerken en van de toegangsmogelijkheden.9 Soms is multidisciplinaire samenwerking nodig, bijvoorbeeld als een zenuw in de botmassa is gefixeerd of als er een probleem is met resterende defecten, al of niet geïnfecteerd. De kans op complicaties is reëel aanwezig, maar deze kunnen naar onze ervaring goed opgelost en meestal voorkomen worden. Er is onzes inziens dan ook geen reden om patiënten met deze invaliderende aandoening niet te opereren.

Belangenconflict: geen gemeld. Financiële ondersteuning: geen gemeld.

Literatuur
  1. Guastavino V, Dijs H, Herheyen G, Driessens M. Peri-articulaire ossificaties. Acta Belg Med Phys 1990;13:69-72.

  2. Kuijk AA van, Geurts AC, Kuppevelt HJ van. Neurogenic heterotopic ossification in spinal cord injury. Spinal Cord 2002;40:313-26.

  3. Verhaar JAN, Asbeck BS van. Fysiotherapie en revalidatiegeneeskunde. In: Verhaar JAN, Linden AL van der. Orthopedie. Houten: Quintessens; 2001. p. 67-77.

  4. Garland DE, Blum CE, Waters RL. Periarticular heterotopic ossification in head-injured adults. Incidence and location. J Bone Joint Surg Am 1980;62:1143-6.

  5. Ippolito E, Formisano R, Caterini R, Farsetti P, Penta F. Operative treatment of heterotopic hip ossification in patients with coma after brain injury. Clin Orthop 1999;(365):130-8.

  6. Sodemann B, Persson PE, Nilsson OS. Nonsteroid anti-inflammatory drugs prevent the recurrence of heterotopic ossification after excision. Arch Orthop Trauma Surg 1990;109:53-6.

  7. Moore TJ. Functional outcome following surgical excision of heterotopic ossification in patients with traumatic brain injury. J Orthop Trauma 1993;7:11-4.

  8. Frischhut B, Stockhammer G, Saltuari L, Kadletz R, Bramanti P. Early removal of periarticular ossifications in patients with head injury. Acta Neurol (Napoli) 1993;15:114-22.

  9. Pélissier J, Petiot S, Bénaïm C, Asencio G. Prise en charge des paraostéoarthropathies neurogénes (POAN) chez le traumatisé crânio-encéphalique: étude de la littérature. Ann Réadapt Méd Phys 2002;45:188-97.

  10. Kienapfel H, Koller M, Wüst A, Sprey C, Merte H, Engenhart-Cabillic R, et al. Prevention of heterotopic bone formation after total hip arthroplasty: a prospective randomised study comparing postoperative radiation therapy with indomethacin medication. Arch Orthop Trauma Surg 1999;119:296-302.

  11. Melamed E, Robinson D, Halperin N, Wallach N, Keren O, Groswasser Z. Brain injury-related heterotopic bone formation: treatment strategy and results. Am J Phys Med Rehabil 2002;81:670-4.

  12. Taly AB, Nair KP, Jayakumar PN, Ravishankar D, Kalaivani PL, Indiradevi B, et al. Neurogenic heterotopic ossification: a diagnostic and therapeutic challenge in neurorehabilitation. Neurol India 2001;49:37-40.

Auteursinformatie

Academisch Ziekenhuis, afd. Orthopedie, Postbus 5800, 6202 AZ Maastricht.

Hr.dr.A.van Ooij en hr.dr.G.H.I.M.Walenkamp, orthopedisch chirurgen; hr.J.A.P.A.C.van Kollenburg, co-assistent.

Revalidatie Centrum Hoensbroeck, Hoensbroek.

Hr.C.Pons, revalidatiearts.

Contact hr.dr.A.van Ooij (avoo@sort.azm.nl)

Gerelateerde artikelen

Reacties