Dames en Heren,
Recentelijk werden op 2 IC-afdelingen in Nederland 3 patiënten overgenomen van 2 verschillende IC’s in Boekarest, Roemenië. Deze patiënten bleken na een kortdurende opname in het buitenland gekoloniseerd te zijn met diverse, deels identieke, carbapenemase-producerende bacteriën (CPB). Aan de hand van deze casussen willen wij erop wijzen dat het belangrijk is rekening te houden met de mogelijkheid van kolonisatie met CPB bij patiënten die in het buitenland in een ziekenhuis opgenomen zijn geweest. Een kolonisatie met CPB heeft consequenties voor de infectiepreventiemaatregelen, maar ook voor de antibiotische behandeling van infecties en wellicht ook voor het staken van selectieve darmdecontaminatie (SDD) bij patiënten die opgenomen worden op een IC in Nederland.
Patiënt A, een 21-jarige man, werd overgeplaatst van een IC in Boekarest (Roemenië) naar de IC in het VU medisch centrum, na een opname van 3 dagen in Roemenië wegens een ernstig neurotrauma. Overname was geweigerd door…
Artikelinformatie
Citeer dit artikel als
SDD niet staken
SDD niet staken maar op de juiste wijze toepassen
Hoogewerf et al beschrijven in hun klinische les “Carbapenemresistente bacteriën (CPB) overgebracht naar Nederland” dat het hen niet lukte om bij hun drie patiënten darm dragerschap met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) en CPB door middel van selectieve darmdecontaminatie (SDD) te eradiceren1. Veel IC-patiënten hebben gastrointestinale dysfunctie met als gevolg vertraagde passage. Het decontamineren van hun darm kan lastig zijn en vraagt een systematische en rationele aanpak2. Het eerste wat moet gebeuren is het vervangen van potentieel gecontamineerd lichaamsvreemd materiaal zoals de neus-maagslang. De passage van het maagdarmkanaal moet worden gestimuleerd met behulp van prokinetica, parasympaticomimetica en laxantia. Dragerschap in oropharynx en darm met resistente micro-organismen zoals MRSA of BRMO vereist aanpassing van de SDD medicatie. MRSA dragerschap kan succesvol worden bestreden door aan de SDD medicatie vancomycine toe te voegen3. BRMO dragerschap met tobramycine resistente bacteriën kan worden bestreden door de tobramycine te vervangen door amikacine of paromomycine4. Bij de interpretatie van de gevoeligheidsbepalingen moeten de intensivist en microbioloog zich realiseren dat de enteraal toegediende SDD-middelen zorgen voor faecesconcentraties die veel (10-100 keer) hoger zijn dan de concentraties die in het laboratorium worden gebruikt voor bepaling van het gevoeligheidspatroon. Hoogewerf et al adviseren de SDD te staken bij BRMO dragers. Dit zal tot gevolg hebben dat de patiënt niet alleen drager van BRMO blijft maar ook nog dragerschap, kolonisatie en infectie met andere potentieel pathogene micro-organismen zal kunnen ontwikkelen. Het advies van Hoogewerf et al is niet gebaseerd op onderzoek, is irrationeel en moet niet worden opgevolgd.
1. Hoogewerf M, Budding AE, Spoelstra-de Man AM, Vloemans J, Rozemeijer W. Carbapenemresistente bacteriën overgebracht naar Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1124.
2. Rommes JH, van Saene HKF. Infecties op de intensive care, een praktische handleiding. Utrecht: de Tijdstroom; 2016.
3. de La Cal MA et al. Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical/surgical intensive care unit. J Hosp Infect. 2004;56:175-83.
4. de La Cal MA et al. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. AnnSurg. 2005;241:424-30.
dr Hans Rommes Apeldoorn
dr Rick van Saene Liverpool UK
dr Durk Zandstra Bussum
SDD staken bij CPB-kolonisatie
In het artikel bespraken wij het staken van SDD bij patiënten die gekoloniseerd waren met carbapenemase-producerende bacteriën (CPB), niet het staken van SDD bij kolonisatie met andere BRMO (zoals MRSA of ESBL-producerende bacteriën). Alle gekweekte CPB waren resistent tegen tobramycine, sommigen ook tegen colistine (MIC’s ≥ 16 mg/L). Uiteraard waren alle stammen resistent tegen carbapenem antibiotica.
In de SWAB-richtlijn “Selectieve decontaminatie” uit 2014 (www.swab.nl/richtlijnen), wordt het gebruik van SDD/SOD ontraden bij kolonisatie met Enterobacteriaceae en Pseudomonas aeruginosa die resistent zijn voor tobramycine/gentamicine én carbapenem antibiotica. Theoretisch kunnen hogere intraluminale concentraties van de antibiotica in de SDD worden bereikt dan de gemeten MIC’s in het laboratorium. In diverse studies is echter aangetoond dat er onder gebruik van SDD toch resistentie voor colistine optreedt, vaak nog het enige antibioticum waar de CPB gevoelig voor zijn.
In een studie van Oostdijk et al wordt beschreven dat er onder toediening van SDD een toename werd gezien in het optreden van colistine-resistentie indien patiënten reeds intestinaal gekoloniseerd waren met tobramycine-resistente gramnegatieve bacteriën (1). Een Duitse studie beschrijft een uitbraak met een KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae waarbij er geen verschil werd gezien in bereiken van dekolonisatie tussen de patiënten die wel of geen SDD (gentamicine en colistine) kregen, wel een toename in optreden van resistentie voor gentamicine en colistine (2). Ook in een Nederlandse studie wordt beschreven dat SDD tot resistentie tegen de laatst beschikbare middelen kan leiden (3). Het lijkt dan ook logisch om bij CPB-kolonisatie (waarbij de isolaten ook resistent zijn voor tobramycine/gentamicine) het SDD/SOD gebruik te staken, teneinde uitselectie van panresistente stammen waarbij er geen behandelopties meer zijn voor de patiënt, te voorkomen.
Oostdijk EA, Smits L, de Smet AM, Leverstein-van Hall MA, Kesecioglu J, Bonten MJ. Colistin resistance in gram-negative bacteria during prophylactic topical colistin use in intensive care units. Intensive care medicine. 2013 Apr;39(4):653-60.
Lubbert C, Faucheux S, Becker-Rux D, Laudi S, Durrbeck A, Busch T, et al. Rapid emergence of secondary resistance to gentamicin and colistin following selective digestive decontamination in patients with KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae: a single-centre experience. International journal of antimicrobial agents. 2013 Dec;42(6):565-70.
Halaby T, Al Naiemi N, Kluytmans J, van der Palen J, Vandenbroucke-Grauls CM. Emergence of colistin resistance in Enterobacteriaceae after the introduction of selective digestive tract decontamination in an intensive care unit. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2013 Apr 29.
M. Hoogewerf
A. E. Budding
A.M.E. Spoelstra-de Man
J. Vloemans
W. Rozemeijer