Patiënten gekoloniseerd tijdens ziekenhuisopname in Roemenië

Carbapenemresistente bacteriën overgebracht naar Nederland

Klinische praktijk
Martine Hoogewerf
Andries E. Budding
Angelique M.E. Spoelstra-de Man
Jos Vloemans
Wouter Rozemeijer
Citeer dit artikel als
Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1124
Abstract
Download PDF
Leerdoelen
  • Wees bij overplaatsing van patiënten uit ziekenhuizen in bepaalde Europese landen bedacht op kolonisatie met bijzonder resistente micro-organismen en in het bijzonder carbapenemase-producerende bacteriën.
  • Bijzonder resistente micro-organismen zijn vooral te verwachten bij patiënten uit Italië, Griekenland, Cyprus, Roemenië, Bulgarije en wellicht diverse andere Oost- en Centraal-Europese landen.
  • Overleg met de arts-microbioloog of internist-infectioloog alvorens breedspectrumantibiotica te geven aan patiënten die een infectie ontwikkelen na overplaatsing vanuit een ziekenhuis in het buitenland.
  • Controleer bij opname van patiënten die met carbapenemase-producerende bacteriën gekoloniseerd zijn of de apotheek de beoogde reserve-antibiotica op voorraad heeft of met spoed kan bestellen, ook als de antibiotica op dat moment nog niet nodig zijn.
  • Geadviseerd wordt selectieve darmdecontaminatie te staken bij kolonisatie met zeer resistente micro-organismen, om het uitselecteren van deze micro-organismen te voorkomen.
  • Overleg met een arts-microbioloog over de juiste antibiotische profylaxe bij ingrepen waarvoor profylaxe geïndiceerd is wanneer de patiënt gekoloniseerd is met bijzonder resistente micro-organismen.
Uitleg

Amplified fragment length polymorphism (AFLP)

AFLP is een moleculaire typeringstechniek waarbij bacteriestammen op DNA-niveau met elkaar worden vergeleken. Het geïsoleerde bacteriële DNA wordt in stukjes geknipt met restrictie-enzymen. Door een PCR-reactie worden de DNA-fragmenten geamplificeerd. De lengte van deze fragmenten kan met capillaire-gelelektroforese worden gemeten. Genetisch identieke stammen vertonen een overeenkomst van 90-100% in de fragmentlengtes. De techniek is uitermate geschikt voor epidemiologische doeleinden, zoals het aantonen van uitbraken met identieke bacteriestammen in ziekenhuizen of verpleeghuizen.

Dames en Heren,

Recentelijk werden op 2 IC-afdelingen in Nederland 3 patiënten overgenomen van 2 verschillende IC’s in Boekarest, Roemenië. Deze patiënten bleken na een kortdurende opname in het buitenland gekoloniseerd te zijn met diverse, deels identieke, carbapenemase-producerende bacteriën (CPB). Aan de hand van deze casussen willen wij erop wijzen dat het belangrijk is rekening te houden met de mogelijkheid van kolonisatie met CPB bij patiënten die in het buitenland in een ziekenhuis opgenomen zijn geweest. Een kolonisatie met CPB heeft consequenties voor de infectiepreventiemaatregelen, maar ook voor de antibiotische behandeling van infecties en wellicht ook voor het staken van selectieve darmdecontaminatie (SDD) bij patiënten die opgenomen worden op een IC in Nederland.

Patiënt A, een 21-jarige man, werd overgeplaatst van een IC in Boekarest (Roemenië) naar de IC in het VU medisch centrum, na een opname van 3 dagen in Roemenië wegens een ernstig neurotrauma. Overname was geweigerd door andere IC’s in Nederland, mede omdat men daar isolatieproblemen voorzag.

Patiënt werd opgenomen in strikte isolatie. Na afname van materiaal voor inventarisatie- en SDD-kweken werd begonnen met SDD; hiervoor kreeg hij colistinesulfaat, tobramycine, amfotericine B lokaal in de mond-keelholte en enteraal, en systemisch cefotaxim. 1 dag na opname ontwikkelde hij piekende koorts. Als oorzaak hiervoor werd differentiaaldiagnostisch gedacht aan een sinusitis, een in het ziekenhuis opgelopen pneumonie (‘hospital-acquired pneumonia’, HAP) of een lijninfectie. Na afname van bloedkweken kreeg patiënt meropenem in verband met het risico op kolonisatie en infectie met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) na de opname in Roemenië.

Inmiddels groeide er in een sputumkweek een MRSA, waarop de strikte isolatie werd gecontinueerd. Tevens groeide uit dezelfde sputumkweek een multiresistente carbapenemase-producerende Acinetobacter baumannii, gekenmerkt door een OXA-23-gen dat werd aangetoond met PCR (tabel). Uit een SDD-kweek van materiaal dat was afgenomen uit de anus werd een multiresistente ‘extended’-spectrum-bètalactamase(ESBL)- en carbapenemase-producerende Enterobacter cloacae of asburiae (OXA-48-positief) gekweekt, en daarnaast 2 verschillende Klebsiella pneumoniae-isolaten. Het verschil tussen deze laatste 2 werd aangetoond met ‘amplified fragment length polymorphism’ (AFLP, zie uitleg); beide waren OXA-48-positief (figuur 1).1 Het enige overlappende antibioticum waar alle CPB gevoelig voor waren, was colistine.

Omdat de sepsis persisteerde en er een sterk vermoeden van een HAP bestond, werden de meropenem en vancomycine gecontinueerd en kreeg patiënt daarnaast colistine intraveneus en tobramycine via verneveling toegediend. De klinische toestand van patiënt verbeterde langzaam en na 10 dagen werd de toediening van antibiotica gestaakt.

Uit nieuwe SDD-kweken werden opnieuw enkele multiresistente isolaten gekweekt, waaronder een panresistente carbapenemase-producerende K. pneumoniae (OXA-48). Wij vreesden dat een van de eerder gekweekte K. pneumoniae-isolaten resistenter was geworden onder de antibiotische therapie, maar met AFLP werd aangetoond dat het hier een derde, afzonderlijk K. pneumoniae-isolaat betrof (zie figuur 1). Tevens werd een panresistente carbapenemase-producerende Providencia stuartii gekweekt (NDM-1; dit staat voor ‘New Delhi-metallo-bètalactamase-1’).

Vanwege de kolonisatie met diverse BRMO werd besloten om de SDD te staken, teneinde verdere selectie van deze micro-organismen te voorkomen. De klinische toestand van patiënt verbeterde tijdens de resterende IC-opname. Na enkele weken werd hij direct van de IC overgeplaatst naar een revalidatiekliniek, dus niet via een afdeling elders in ons ziekenhuis, om het risico op verspreiding van de BRMO te minimaliseren.

Patiënt B, een 27-jarige vrouw, was slachtoffer van een brand in een discotheek in Boekarest. Zij had ernstige brandwonden met een totaal verbrand lichaamsoppervlak van 50%, inclusief een inhalatietrauma. Voordat zij werd overgenomen door de brandwonden-IC van het Rode Kruis Ziekenhuis in Beverwijk was zij 7 dagen behandeld op dezelfde IC in Roemenië als patiënt A, weliswaar enkele maanden later.

Bij overplaatsing was patiënte hemodynamisch instabiel. Omdat zij koorts had en een infectie niet direct kon worden uitgesloten, werd begonnen met toediening van meropenem. Uit inventarisatiekweken werden een bijzonder resistente A. baumannii (OXA-23), Pseudomonas aeruginosa (VIM), P. stuartii (NDM-1) en K. pneumoniae (OXA-48) gekweekt; al deze bacteriën produceerden carbapenemase (zie de tabel). Patiënte bleef zodoende in strikte isolatie. Toepassing van SDD werd gestaakt gezien de kolonisatie met BRMO. De meropenem werd na een dag gestopt omdat er geen infectiefocus was gevonden.

De daaropvolgende dagen werd patiënte meerdere malen geopereerd om de huiddefecten te verkleinen. Een week na opname raakte zij in een diepe septische shock, waarbij zowel de P. aeruginosa als de P. stuartii uit bloedkweken werden gekweekt. Ondanks behandeling met meropenem in hoge dosering, colistine, tigecycline en het wisselen van de centrale lijn persisteerden de sepsis en de positieve bloedkweken. Toen patiënte opnieuw werd geopereerd bleek zij meerdere subcutane abcessen te hebben, waaruit zowel de P. aeruginosa als de P. stuartii werden gekweekt. Hierop volgde een uitgebreid débridement. Postoperatief werd begonnen met lokale toediening van colistine. Uiteindelijk werd zij 2 weken intraveneus met antibiotica behandeld. Na 2 maanden werd patiënte overgeplaatst naar een revalidatiekliniek in Brussel.

Patiënt C, een 31-jarige man, werd naar de brandwonden-IC van het Rode Kruis Ziekenhuis overgeplaatst vanuit een andere IC in Boekarest dan waar patiënt A en B waren opgenomen. Hij was 7 dagen eerder slachtoffer geworden van dezelfde brand als patiënt B. Hij had een licht inhalatietrauma en ernstige brandwonden opgelopen. Omdat patiënt in Roemenië koorts had gehad werd hij, na eerdere behandeling met meropenem en amikacine, behandeld met colistine en tigecycline intraveneus.

Bij overname leek er geen sprake te zijn van een infectie; de antibiotica werden gestaakt. Ook deze patiënt bleek gekoloniseerd met meerdere CPB, waaronder twee OXA-23-positieve A. baumannii-stammen die alleen nog gevoelig waren voor colistine en een OXA-48-positieve K. pneumoniae. Vanwege kolonisatie met Aspergillus fumigatus werd alleen de amfotericine B-component van de SDD gecontinueerd.

Patiënt onderging meerdere wondexcisies en huidtransplantaties. Het beloop werd gecompliceerd door een bacteriëmie vanuit een wondinfectie met een carbapenemase-producerende Enterobacter cloacae (OXA-48). Voor de wondinfectie werd hij operatief behandeld en kreeg hij ciprofloxacine intraveneus gedurende een week. Patiënt werd 6 weken na opname in Beverwijk overgeplaatst naar een revalidatiekliniek in Duitsland.

Beschouwing

Wij bespraken 3 patiënten die vóór overplaatsing naar Nederlandse ziekenhuizen opgenomen waren geweest op 2 verschillende IC’s in Boekarest, Roemenië. Zij bleken alle 3 gekoloniseerd te zijn met multipele bijzonder resistente micro-organismen, waaronder identieke carbapenemase-producerende bacteriën. Fenotypisch identieke stammen werden middels AFLP met elkaar vergeleken om eventuele klonale verspreiding van deze CPB op de IC’s in Roemenië te achterhalen. De resultaten laten zien dat er sprake is van klonale verspreiding van CPB tussen ziekenhuizen in Roemenië en dat patiënten, ook na kortdurende opname, gekoloniseerd kunnen raken met multipele BRMO. De ziektegeschiedenissen illustreren bovendien de diverse problemen die kunnen optreden als iemand wordt overgenomen uit een ziekenhuis in het buitenland.

Carbapenemresistentie in Roemenië

Naast kolonisatie met MRSA of ESBL-producerende Enterobacteriaceae komt kolonisatie met CPB steeds vaker voor. Het percentage K. pneumoniae-isolaten met resistentie tegen carbapenems is hoog in Italië en Griekenland, maar sinds 2014 stijgt dit percentage ook in Roemenië en Bulgarije (figuur 2).

Inmiddels zijn er vele Roemeense publicaties over de toenemende resistentieproblematiek verschenen. Op de IC’s worden veel infecties gezien met resistente A. baumannii (95% resistent tegen imipenem en 24% tegen colistine), K. pneumoniae (> 30% resistent tegen carbapenems) en P. aeruginosa-isolaten (54% resistent tegen meropenem, 44% tegen ceftazidim).2-5 Deze resistentieproblematiek wordt veroorzaakt door zelfmedicatie en overvloedig gebruik van breedspectrumantibiotica. Daarnaast is er veel ruimte voor verbetering van de infectiepreventiemaatregelen in Roemenië.4,5

Isolatie van patiënten

Het is om verscheidene redenen belangrijk om rekening te houden met de mogelijkheid van CPB-kolonisatie bij patiënten die uit het buitenland naar Nederland worden overgeplaatst, maar ook bij opname van patiënten die in de voorafgaande 2 maanden langer dan 24 h zijn opgenomen in een buitenlandse instelling.6

Verblijf in een buitenlands ziekenhuis heeft consequenties voor de isolatiemaatregelen. Behoudens MRSA-screening dient ook screening op multiresistente gramnegatieve staven plaats te vinden. Zolang deze screening nog niet is afgerond wordt een patiënt in isolatie verpleegd. Deze additionele isolatie brengt hogere kosten met zich mee. Patiënt A werd direct vanaf de IC naar een revalidatiekliniek ontslagen en niet via andere verpleegafdelingen in het ziekenhuis uit angst voor verspreiding van CPB. Hij was dus langer opgenomen op de IC dan strikt noodzakelijk. Zijn overname uit Roemenië was geweigerd door andere IC’s in Nederland, mede omdat isolatieproblemen werden voorzien. Het weigeren van overnames uit het buitenland wegens resistentieproblematiek is een ongewenste situatie.

Hoe behandelen?

Naast de isolatiemaatregelen is het van belang dat eventuele infectieuze problemen adequaat behandeld worden, ook als de uitslagen van de SDD- en inventarisatiekweken nog niet bekend zijn. Bij patiënten die afkomstig zijn van ziekenhuizen uit gebieden met een hoog percentage BRMO is het verstandig om bij infecties in overleg met de arts-microbioloog of internist-infectioloog breedspectrumantibiotica voor te schrijven. Raadpleeg voor resistentiepercentages in Europa de atlas van het European Centre for Disease Prevention and Control (http://atlas.ecdc.europa.eu/public/index.aspx?Instance=GeneralAtlas).

Als een infectie wordt veroorzaakt door CPB, is het advies de patiënt te behandelen met combinatietherapie (2 of 3 verschillende antibiotica) om een beter klinisch resultaat te bereiken. Dit houdt meestal in dat de patiënt een carbapenem krijgt, in combinatie met colistine, een aminoglycoside of tigecycline.7-9 De keuze is uiteraard ook afhankelijk van de minimale inhibitoire concentratie (MIC) van het micro-organisme voor deze antibiotica. Voor een goede uitkomst is het essentieel ten minste één antibioticum met in-vitroactiviteit tegen het gekweekte isolaat toe te voegen.

Bij CPB-kolonisatie is het ook belangrijk om al vóór het optreden van acute infectieuze problemen na te denken over een geschikte antibiotische behandeling. Wij adviseren om de ziekenhuisapotheker te raadplegen over de aanwezige reserve-antibiotica in het ziekenhuis en als die niet aanwezig zijn, na te gaan hoe snel over deze antibiotica kan worden beschikt en of dat tijdsbestek acceptabel is.

Een ander discussiepunt is het continueren van de SDD. Bij de patiënten die wij hier hebben besproken, besloten wij – conform de SWAB-richtlijn ‘Selectieve decontaminatie bij patiënten op de intensive care’ (www.swab.nl/richtlijnen) – de SDD te staken om de selectiedruk op BRMO te verminderen.

Het laatste punt is de empirische intraveneuze toediening van cefazoline bij patiënt A als antibioticaprofylaxe vóór een operatieve ingreep, terwijl de MRSA waarmee hij gekoloniseerd was hier niet gevoelig voor was. Goede communicatie met een arts-microbioloog is uitermate belangrijk wanneer patiënten die gekoloniseerd zijn met BRMO om welke reden dan ook antibiotica toegediend moeten krijgen.

Beleid in Nederland

Door de wereldwijd toenemende resistentieproblematiek zullen wij ook in Nederland vaker geconfronteerd worden met panresistente micro-organismen. Omdat de ontwikkeling van nieuwe antibiotica voorlopig op zich laat wachten, zijn een restrictief antibioticabeleid, het inmiddels voor elk ziekenhuis verplichte ‘antimicrobial stewardship’ en goede infectiepreventiemaatregelen van groot belang. Alle ziekenhuizen streven een zorgvuldige screening van risicopatiënten aan de poort na.

De WHO heeft in 2015 het Global Action Plan on Antimicrobial Resistance aangenomen.10 Nederland heeft hierin een voortrekkersrol. Belangrijk is de ‘one health’-aanpak: mens, dier en omgeving zijn geen gescheiden compartimenten, bacteriën en genen worden voortdurend uitgewisseld. Door effectieve maatregelen in de Nederlandse veehouderij is het antibioticagebruik de afgelopen jaren ruim gehalveerd, met als gevolg een afname van resistente bacteriën in de veehouderij. Er bestaat inmiddels een EU One Health Netwerk waarbij nationale en internationale actieplannen worden nagestreefd.

Dames en Heren, bij ziekenhuisopnames elders in Europa – ook als deze maar kort duren – kunnen patiënten gekoloniseerd raken met verschillende bijzonder resistente micro-organismen, waaronder carbapenemase-producerende bacteriën. Inventarisatiekweken en isolatiemaatregelen bij opname zijn van belang. Bij infectieuze problemen of antibioticaprofylaxe dient de keuze van de antibiotica mede af te hangen van de gekweekte pathogenen. Als kweekresultaten nog niet bekend zijn, moet overwogen worden om te starten met breedspectrumantibiotica. Bij kolonisatie met CPB is het verstandig om bij de apotheek te controleren of de beoogde reserve-antibiotica op voorraad zijn of met spoed besteld kunnen worden. Ten slotte adviseren wij om de selectieve darmdecontaminatie bij patiënten op de IC te staken bij kolonisatie met zeer resistente micro-organismen om het uitselecteren van deze micro-organismen te voorkomen.

Literatuur
  1. Savelkoul PHM, Aarts HJM, de Haas J, et al. Amplified-fragment length polymorphism analysis: the state of an art. J Clin Microbiol. 1999;37:3083-91 Medline.

  2. Lăzureanu V, Poroșnicu M, Gândac C, et al. Infection with Acinetobacter baumannii in an intensive care unit in the Western part of Romania. BMC Infect Dis. 2016;16(Suppl 1):95. Medlinedoi:10.1186/s12879-016-1399-0

  3. Bedreag OH, Rogobete AF, Luca L, et al. Incidence of pathogens infections in a Romanian Intensive Care Unit and sensitivity to antibiotics. A prospective single center study. Acta Medica Marisiensis. 2016;62:21-6. doi:10.1515/amma-2016-0001

  4. Timofte D, Dan M, Maciuca IE, et al. Emergence of concurrent infections with colistin-resistant ESBL-positive Klebsiella pneumoniae and OXA-23-producing Acinetobacter baumannii sensitive to colistin only in a Romanian cardiac intensive care unit. Eur J Clin Microbiol Infect Dis. 2015;34:2069-74. Medlinedoi:10.1007/s10096-015-2453-3

  5. Cucu A, Nica M, Ceausu N, Cioran N. Antimicrobial resistence profile in infectious disease hospital intensive care unit. Farmacia. 2014;62:767-76.

  6. WIP-richtlijn Ziekenhuizen - BRMO (Bijzonder resistente micro-organismen). Leiden: Werkgroep Infectiepreventie; 2013.

  7. Tumbarello M, Viale P, Viscoli C, et al. Predictors of mortality in bloodstream infections caused by Klebsiella pneumoniae carbapenemase-producing K. pneumoniae: importance of combination therapy. Clin Infect Dis. 2012;55:943-50. Medlinedoi:10.1093/cid/cis588

  8. Tzouvelekis LS, Markogiannakis A, Piperaki E, Souli M, Daikos GL. Treating infections caused by carbapenemase-producing Enterobacteriaceae. Clin Microbiol Infect. 2014;20:862-72. Medlinedoi:10.1111/1469-0691.12697

  9. Falagas ME, Lourida P, Poulikakos P, Rafailidis PI, Tansarli GS. Antibiotic treatment of infections due to carbapenem-resistant Enterobacteriaceae: systematic evaluation of the available evidence. Antimicrob Agents Chemother. 2014;58:654-63. Medlinedoi:10.1128/AAC.01222-13

  10. Global action plan on antimicrobial resistance. Genève: WHO; 2015.

Auteursinformatie

Onze Lieve Vrouwe Gasthuis, afd. Medische Microbiologie, Amsterdam.

Drs. M. Hoogewerf, arts-microbioloog.

VU medisch centrum, Amsterdam.

Afd. Medische Microbiologie en Infectiepreventie: dr. A.E. Budding, arts-microbioloog.

Afd. Intensive Care: dr. A.M.E. Spoelstra-de Man, intensivist.

Rode Kruis Ziekenhuis, afd. Brandwondencentrum, Beverwijk.

Dr. J. Vloemans, brandwondenarts.

Noordwest Ziekenhuisgroep, afd. Medische Microbiologie, Alkmaar.

Drs. W. Rozemeijer, arts-microbioloog.

Contact drs. M. Hoogewerf (m.hoogewerf@olvg.nl)

Belangenverstrengeling

Belangenconflict en financiële ondersteuning: ICMJE-formulieren met de belangenverklaring van de auteurs zijn online beschikbaar bij dit artikel.

Auteur Belangenverstrengeling
Martine Hoogewerf ICMJE-formulier
Andries E. Budding ICMJE-formulier
Angelique M.E. Spoelstra-de Man ICMJE-formulier
Jos Vloemans ICMJE-formulier
Wouter Rozemeijer ICMJE-formulier

Gerelateerde artikelen

Reacties

Hans
Rommes

SDD niet staken maar op de juiste wijze toepassen

Hoogewerf et al beschrijven in hun klinische les “Carbapenemresistente bacteriën (CPB) overgebracht naar Nederland” dat het hen niet lukte om bij hun drie patiënten darm dragerschap met bijzonder resistente micro-organismen (BRMO) en CPB door middel van selectieve darmdecontaminatie (SDD) te eradiceren1. Veel IC-patiënten hebben gastrointestinale dysfunctie met als gevolg vertraagde passage. Het decontamineren van hun darm kan lastig zijn en vraagt een systematische en rationele aanpak2. Het eerste wat moet gebeuren is het vervangen van potentieel gecontamineerd lichaamsvreemd materiaal zoals de neus-maagslang. De passage van het maagdarmkanaal moet worden gestimuleerd met behulp van prokinetica, parasympaticomimetica en laxantia. Dragerschap in oropharynx en darm met resistente micro-organismen zoals MRSA of BRMO vereist aanpassing van de SDD medicatie. MRSA dragerschap kan succesvol worden bestreden door aan de SDD medicatie vancomycine toe te voegen3. BRMO dragerschap met tobramycine resistente bacteriën kan worden bestreden door de tobramycine te vervangen door amikacine of paromomycine4. Bij de interpretatie van de gevoeligheidsbepalingen moeten de intensivist en microbioloog zich realiseren dat de  enteraal toegediende SDD-middelen zorgen voor faecesconcentraties die veel (10-100 keer) hoger zijn dan de concentraties die in het laboratorium worden gebruikt voor bepaling van het gevoeligheidspatroon. Hoogewerf et al adviseren de SDD te staken bij  BRMO dragers. Dit zal tot gevolg hebben dat de patiënt niet alleen drager van BRMO blijft maar ook nog dragerschap, kolonisatie en infectie met andere potentieel pathogene micro-organismen zal kunnen ontwikkelen. Het advies van Hoogewerf et al is niet gebaseerd op onderzoek, is irrationeel en moet niet worden opgevolgd. 

1.    Hoogewerf M, Budding AE, Spoelstra-de Man AM, Vloemans J, Rozemeijer W. Carbapenemresistente bacteriën overgebracht naar Nederland. Ned Tijdschr Geneeskd. 2017;161:D1124.

2.    Rommes JH, van Saene HKF. Infecties op de intensive care, een praktische handleiding. Utrecht: de Tijdstroom; 2016.

3.    de La Cal MA et al. Effectiveness and safety of enteral vancomycin to control endemicity of methicillin-resistant Staphylococcus aureus in a medical/surgical intensive care unit. J Hosp Infect. 2004;56:175-83.

4.    de La Cal MA et al. Survival benefit in critically ill burned patients receiving selective decontamination of the digestive tract: a randomized, placebo-controlled, double-blind trial. AnnSurg. 2005;241:424-30.

dr Hans Rommes Apeldoorn

dr Rick van Saene Liverpool UK

dr Durk Zandstra Bussum

Martine
Hoogewerf

In het artikel bespraken wij het staken van SDD bij patiënten die gekoloniseerd waren met carbapenemase-producerende bacteriën (CPB), niet het staken van SDD bij kolonisatie met andere BRMO (zoals MRSA of ESBL-producerende bacteriën). Alle gekweekte CPB waren resistent tegen tobramycine, sommigen ook tegen colistine (MIC’s ≥ 16 mg/L). Uiteraard waren alle stammen resistent tegen carbapenem antibiotica.

In de SWAB-richtlijn “Selectieve decontaminatie” uit 2014 (www.swab.nl/richtlijnen), wordt het gebruik van SDD/SOD ontraden bij kolonisatie met Enterobacteriaceae en Pseudomonas aeruginosa die resistent zijn voor tobramycine/gentamicine én carbapenem antibiotica. Theoretisch kunnen hogere intraluminale concentraties van de antibiotica in de SDD worden bereikt dan de gemeten MIC’s in het laboratorium. In diverse studies is echter aangetoond dat er onder gebruik van SDD toch resistentie voor colistine optreedt, vaak nog het enige antibioticum waar de CPB gevoelig voor zijn.

In een studie van Oostdijk et al wordt beschreven dat er onder toediening van SDD een toename werd gezien in het optreden van colistine-resistentie indien patiënten reeds intestinaal gekoloniseerd waren met tobramycine-resistente gramnegatieve bacteriën (1). Een Duitse studie beschrijft een uitbraak met een KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae waarbij er geen verschil werd gezien in bereiken van dekolonisatie tussen de patiënten die wel of geen SDD (gentamicine en colistine) kregen, wel een toename in optreden van resistentie voor gentamicine en colistine (2). Ook in een Nederlandse studie wordt beschreven dat SDD tot resistentie tegen de laatst beschikbare middelen kan leiden (3). Het lijkt dan ook logisch om bij CPB-kolonisatie (waarbij de isolaten ook resistent zijn voor tobramycine/gentamicine) het SDD/SOD gebruik te staken, teneinde uitselectie van panresistente stammen waarbij er geen behandelopties meer zijn voor de patiënt, te voorkomen.

Oostdijk EA, Smits L, de Smet AM, Leverstein-van Hall MA, Kesecioglu J, Bonten MJ. Colistin resistance in gram-negative bacteria during prophylactic topical colistin use in intensive care units. Intensive care medicine. 2013 Apr;39(4):653-60.

Lubbert C, Faucheux S, Becker-Rux D, Laudi S, Durrbeck A, Busch T, et al. Rapid emergence of secondary resistance to gentamicin and colistin following selective digestive decontamination in patients with KPC-2-producing Klebsiella pneumoniae: a single-centre experience. International journal of antimicrobial agents. 2013 Dec;42(6):565-70.

Halaby T, Al Naiemi N, Kluytmans J, van der Palen J, Vandenbroucke-Grauls CM. Emergence of colistin resistance in Enterobacteriaceae after the introduction of selective digestive tract decontamination in an intensive care unit. Antimicrobial agents and chemotherapy. 2013 Apr 29.

M. Hoogewerf

A. E. Budding

A.M.E. Spoelstra-de Man

J. Vloemans

W. Rozemeijer